第一篇：醫療機構執業地址變更申請報告

醫療機構執業地址變更申請報告

尊敬的領導：

您好！我是雷鋒鎮真人橋村楓樹鋪衛生所負責人雷琳，我衛生所現租賃在一棟修建于80年代的土磚房內，由于房屋年代已久，屬于危房，衛生條件欠缺。另：此房屋坐落在319國道旁，319國道拓寬，房屋將在征拆范圍內，懇請領導批準。

新地址：雷鋒鎮真人橋村張家灣，房屋占地面積80平方米，建筑面積70平方米，共5間，該地點地處319國道旁，交通便捷，不在征拆范圍內。

特此報告，敬請批準。

雷琳 2014.8.11

第二篇：醫療機構變更執業地址需提交的材料

醫療機構變更執業地址需提交的材料

1.執業登記機關同意變更執業地址的批復；

2.《醫療機構申請變更登記注冊書》；

3.《醫療機構執業許可證》正、副本原件及復印件；

4.醫療機構場所的房屋產權證明，租用的醫療用房提供房屋產權證明和房屋租賃合同（或房屋租賃證）；

5.選址方位圖、建筑設計平面圖和科室布局平面圖；

6.驗資證明或資產評估報告（門診部以下機構可省略）；

7.人員名錄和人員資格證明材料（同執業登記要求）；

8.醫療機構規章制度、技術操作規程；

9.建設項目環境影響報告表和環保部門審批意見（一級醫療機構提供）；

10.放射科（X光室）申請《放射診療許可證》的相關材料（開設相關診療科目的醫療機構提供）；

11.醫療機構消毒供應室驗收申請材料（一級醫療機構提供）

12.消防部門出具的驗收意見（按照消防部門有關規定須進行消防驗收的醫療機構提供）；

13.所在地衛生行政部門的初審意見。

第三篇：醫療機構變更法定代表人申請報告

醫療機構變更法定代表人申請報告

洛陽市衛生局：

我單位為XX社區衛生服務站，地址在洛陽市洛龍區龍X小區1號樓，所有制形式為：私人經營，經營性質：非營利性醫療機構；法定代表人為XXX，使用面積300平方米，固定資產100萬元。原醫療機構執業許可證登記號為410311001225,有效期2007年11月5日—2008年12月31日，診療科目為預防保健科、全科醫療科、中醫科。

因社區衛生服務站經營需要，經投資合作雙方協商一致，我單位法定代表人由原法定代表人XX變更為新法定代表人XXX，其余各項均不變，相關材料一并附上，特申請辦理醫療機構執業許可證法定代表人變更，請予以審批。

原法定代表人： 新任法定代表人：

XX社區衛生服務站 2008年1月31日

第四篇：醫療機構執業許可證申請報告

醫療機構執業許可證申請報告

XXXXXX衛生局：

XXXXXXXXX門診部，位于XXXXXXXXXX，注冊資金XXXX萬元，已于XXXX年XXXX月辦理了醫療機構執業許可證，此證有效期限已到，特申請換證，請辦理為謝！

XXXXXXXXXXXXX

XXXX年XXXX月XXXX日

第五篇：關于變更經營地址的申請報告

關于變更經營地址的

申 請 報 告

益陽市赫山區食品藥品監督管理局：

我益陽市赫山區銀晟藥號原經營地址為衡龍橋鎮水口廟村陳淑良門面，現因門面租賃合同時間到期，特申請變更藥店經營地址，擬變更地址為：衡龍橋鎮白石塘松樹橋陳冬華6號門面。

特此報告！此致

敬禮

益陽市赫山區銀晟藥號

2010年4月12日

無違規經營假劣藥品的聲明

益陽市赫山區食品藥品監督管理局：

我益陽市赫山區銀晟藥號自開業至今守法經營，無違法經營或未辦結未執行的違法經營事件，如不屬實愿意承擔所有法律責任。

特此聲明！

益陽市赫山區銀晟藥號

2010年4月12日

自我申報材料保證聲明

益陽市赫山區食品藥品監督管理局：

我益陽市赫山區銀晟藥號申報的材料保證真實，如有不實之處，我店愿承擔法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

特此聲明！

益陽市赫山區銀晟藥號

2010年4月12日

益陽市赫山區銀晟藥號位置設置圖

濘 湖

松樹橋

★銀晟藥號

快活嶺