第一篇：病歷查閱復印申請表

邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）

病歷查閱復印申請審批表

依照《精神衛生法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》的有關規定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人，姓名：

身份證：，與患者關系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進行復印或查閱。

醫務科意見：

醫務科印章、批準人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關系證明）

邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）

病歷查閱復印申請審批表

依照《精神衛生法》、《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》的有關規定，患者：

身份證號碼：

或其委托代理人姓名：

身份證：，與患者關系：

申請將該患者自

****年**月**日至

年

日在邵陽市寶慶精神病醫院（老年病醫院）住院的病案號為

的病歷客觀資料進行復印或查閱。

醫務科意見：

醫務科印章、批準人（簽名）：

****年**月**日

備注：

實際復印病歷資料

項，共計

頁。

病歷復印人簽字：

****年**月**日

（委托代理人必須出具：

1、患者的委托代理書，2、身份證，3、與患者關系證明）

第二篇：病歷查閱復印申請書

病歷查閱復印申請書

按照《醫療事故處理條例》的有關規定，患者___________________身份證號碼：）或其代理人__________________（身份證號碼：）申請將該患者自 年 月 日至

年 月 日在我院住院的病案號為的病歷資料中的下列部分：

□

1、門診病歷?！?/p>

2、住院志。□

3、體溫單?！?/p>

4、醫囑單。□

5、化驗單（檢驗報告）?！?/p>

6、醫學影像檢查資料。□

7、特殊檢查同意書。□

8、手術同意書?！?/p>

9、手術及麻醉記錄單?！?/p>

10、病理資料?！?/p>

11、護理記錄。

查閱復印給__________________（患者本人或經書面授權委托的代理人）用于____________________________________目的，并同意按照規定繳納復印費用?；颊?法定監護人/委托代理人簽名：

（附身份關系證明材料、委托書和身份證復印件）

日期： 年 月 日 時 分 醫務科意見：

醫務科印章、批準人（簽名）日期： 年 月 日 時 分

備注：

實際復印病歷資料______________項，共計______________頁。

第三篇：病歷查閱復印申請書

病案查閱復印申請書

按照《醫療事故處理條例》的有關規定，患者（或其代理人）(身份證號)申請將該患者自 年 月 日至 年 月 日在醫院住院的病案號為 的病歷資料中的下列部分：

□

1、門診病歷 □

2、住院志 □

3、體溫單 □4．醫囑單 □

5、護理記錄 □

6、化驗單 □

7、醫學影像檢查資料 □

8、其它資料

查閱、復印給(患者本人或書面委托的代理人)用于 目的，并同意按照規定繳納復印費用。

患者／委托代理人／簽名

(附身份關系證明材料、委托書和身份證復印件)日期： 年 月 日

辦公室意見：

印章、批準人(簽名)： 日期： 年 月 日

實際復印病歷資料 項，共計 頁。

病歷復印人簽字： 日期： 年 月 日

第四篇：查閱復印病歷資料申請書2014

復印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

********醫院醫務科：

現委托 前往你科辦理 病歷（病案號：）資料復印手續，請予辦理。

委托人身份證號： 代理人身份證號：

委托人簽名：

年 月 日

……………………………………………………………………………….…

復印/查閱病歷資料申請書

*********醫院醫務科：

患者 現（曾）在你院 科治療，入院日期： 年 月 日，住院號（病案號），現因需要，申請復印/查閱該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單 4.醫 囑 單 5.化驗單（檢驗報告）6.醫學影像檢查資料 7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術同意書 9.手術及麻醉記錄單 10.病理報告 11.護理記錄 12.出院記錄 請予批準。備注：

申請人： 與患者關系：

年 月 日

經治醫師意見（在院病人申請復印病歷資料時請經治醫師簽署）： 醫務科：所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。

經治醫師簽名： 年 月 日

醫務科審批意見：

同意復印/查閱上述第 共 項資料。請留存相關證明復印件。

審批人簽名： 年 月 日

實際復印病歷資料共計 項 頁。

病歷復印人簽字： 年 月 日

病歷資料查閱復印說明

1．申請復印病歷資料，申請人務必提供復診卡或出院小結，以便核查。咨詢電話:******* 2．申請查閱、復印病歷資料須符合國家衛生計生委和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》（國衛醫發〔2013〕31號）之規定，辦理有關手續，查閱復印有關內容。

附：《醫療機構病歷管理規定》（2013版）部分條例：

第十五條 除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

第十七條 醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條 醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

相關證明粘貼處

第五篇：關于病歷查閱和復印的有關規定

關于住院病歷查閱和復印的有關規定

為加強住院病歷管理，進一步規范住院病歷查閱和復印流程，依據《中華人民共和國侵權責任法》和衛生部《醫療機構病歷管理規定》，對住院病歷查閱和復印做如下規定：

第一條 各臨床科室和病案室要嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第二條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

第三條 醫務人員應當對患者的隱私保密，泄露患者隱私或未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，承擔侵權責任。

第四條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管?；颊叱鲈汉螅^要在規定的時間內將住院病歷交到質控科。經質控科檢查后，及時交病案室集中、統一保存與管理。

第五條 患者本人或其代理人在住院期間或出院后要求復印病歷時，不得拒絕、推諉。

第六條 我院只受理以下人員提出的復印病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人；

(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險機構。

第七條 在住院期間要求復印病歷資料的，由所在病區主任負責受理申請；出院后要求復印病歷資料的，由申請人攜帶相關證明到病案室辦理。

第八條 受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第九條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，由醫務處負責審查公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，并予以協助。

第十條 受理復印病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

第十一條 住院期間復印病歷資料的，由病區主任安排專門人員攜帶病歷資料，與申請人一同到病案室進行復印，復印后病案室在復印的病程記錄最后蓋章“以上病歷內容已經復印 復印人簽名”。復印后立即將病歷資料帶回并交相關人員保管；出院后復印病歷的，由醫務處通知病案室，在申請人在場的情況下復印病歷。

復印的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案室加蓋證明印記。

第十二條 復印的病歷資料包括：住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

第十三條 醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

第十四條 本規定由醫務處負責解釋。第十五條 本規定自2010年8月1日起施行。