第一篇：辦理異地就醫知情同意書

北京市基本醫療保險跨省異地就醫住院

醫療費用直接結算知情同意書

北京市基本醫療保險參保人員：

為保障您的知情同意權，在您決定辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案前，請務必仔細閱讀下述相關內容，在確認已完全知情，并簽字同意后再辦理手續。

一、相關政策和規定

1.基本醫療保險跨省異地就醫住院費用直接結算（以下簡稱直接結算）是指符合本市基本醫療保險規定的異地安置退休、長期派駐外地工作、異地長期居住及轉外就醫的參保人員（以下簡稱參保人員），在自主選擇辦理直接結算備案后，可在本人備案選定的外省（直轄市、自治區）基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）出院結算時，通過醫療保險信息系統聯網直接結清當次住院醫療費用。

2.參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構直接結算的住院醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍）；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額和結算期等執行本市醫療保險政策；直接結算的醫療保險范圍內費用，按日平均累計計算待遇。

3.參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，原則上可直接結算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城鎮職工參保人員異地就醫發生的住院醫療費用、本市參保人員因患精神疾病在異地精神病定點?？漆t院或綜合醫院精神科病房就醫發生的住院醫療費用、以及本市參保人員異地門（急）診就醫發生的門診特殊病、家庭病床、急診留觀等住院類醫療費用不可直接結算。

二、相關注意事項

1.參保人員需持社會保障卡在所屬轄區經辦機構辦理直接結算備案。參保人員只可在異地可直接結算定點醫療機構范圍內，選擇本人的直接結算備案定點醫療機構。已完成備案的參保人員，若備案的異地居住地、定點醫療機構、本人的聯系電話等信息發生變更，或轉外就醫參保人員在異地醫療期間如需再次轉院或入院（異地轉診人員出院結算后，當次直接結算備案信息自動失效）實行直接結算時，需再次向所屬轄區經辦機構申請辦理直接結算備案。

2.參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構住院就醫執行就醫地相關流程。辦理入院登記、出院結算等手續時，需主動出示社會保障卡，實名就醫。

3.參保人員在異地直接結算備案定點醫療機構出院結算時，原則上應采取直接結算方式進行結算，參保人員只需與醫療機構結清應由個人負擔的費用，屬于醫療保險基金支付的費用，由就醫地經辦機構審核后與醫療機構結算。

4.參保人員因故需全額結算費用的，醫療保險基金支付的費用按原規定流程手工報銷。

5.參保人員異地就醫期間，應遵守就醫地醫療保險相關規定，對于有嚴重違規行為的，可暫停直接結算，并依據本市醫療保險相關規定進行處理。

以上相關內容本人或被委托人確認已完全知情，并同意辦理直接結算備案。

參保人或被委托人簽字：

簽字日期：

第二篇：吉林異地就醫即時結算知情同意書海南-吉林社會醫療

附件1：

吉林省異地就醫即時結算知情同意書（海南?。?/p>

根據相關政策規定，我們對辦理海南省異地就醫即時結算的相關事宜進行了歸納（包含但不限于以下內容，如您欲了解更詳盡政策，請全面查閱相關文件）。在您決定是否選擇海南省異地就醫即時結算之前，請盡可能仔細閱讀以下內容，它可以幫助您了解選擇該項待遇后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論，或者請吉林省社會醫療保險管理局相關工作人員給予解釋，幫助您做出決定。

1、首次辦理海南省異地就醫即時結算手續的，自辦理完畢后1個月內為待遇審核期，異地居住人員診斷明確的慢性病常規門診用藥、治療，享受異地就醫待遇，住院待遇不開通。如突發疾病可按照急診有關規定執行。待遇審核期滿后，異地住院待遇開通。

2、首次辦理海南省異地就醫即時結算手續的，自辦理手續后，6個月內不得變更，滿6個月后享受待遇的地點一個自然內可以在參保地（吉林省）和居住地（海南省）之間自由變更兩次。

3、變更居住地或未參加吉林省社會醫療保險管理局復審的，再次辦理時視同首次辦理。

4、海南省發生的門診費用: 個人先行全額墊付費用后，持相關報銷材料回吉林省社會醫療保險管理局進行報銷，按吉林省醫療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇。

5、海南省發生的住院費用：直接使用海南省社會保險事業局發放的異地就醫結算憑證進行住院治療，出院時在醫院即時結算。參保人員在醫院結算時，按海南省醫療保險“三個目錄”及吉林省省直待遇支付標準享受待遇，繳納由應個人負擔的費用，其余應由基金支付的費用由吉林省社會

第三篇：異地就醫辦理流程

異地就醫備案審批

一、轉診轉院

因本市技術和設備條件不能診治的危重疑難患者，需轉市外定點醫療機構住院治療的，由當地最高級別醫療機構（附件1）主治醫師以上填寫《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》（以下簡稱《轉診轉院審批表》），經醫療機構醫療保險辦公室審核、分管院長審查簽字并加蓋醫療機構公章后，報參保地醫療保險經辦機構（人社所，下同）備案審批。病情危急的，可以由定點醫療機構開具《轉診轉院審批表》先行轉診轉院，自入院之日起3個工作日內到醫療保險經辦機構補辦備案手續。

二、急診住院

參保人員因公出差、探親或準假外出時，因急、危重病在異地定點醫療機構急診住院的，須在入院后3個工作日內向所在單位報告，由單位出具書面證明到參保地醫療保險經辦機構辦理急診住院備案手續。

三、異地安置人員住院

已辦理異地安置審批手續的異地居住退休人員和長期居外工作人員，在居住地本人選定的定點醫療機構住院時，應在入院3日內通知參保單位，單位在其入院5個工作日內出具書面證明到參保地醫保經辦機構辦理住院備案手續。轉居住地以外定點醫療機構住院治療的，單位需持個人選定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明，到參保地醫保經辦機構辦理轉診轉院備案手續。異地就醫備案自醫療保險經辦機構辦理備案之日起，有效時限為60天。在轉診有效期內因各種原因轉入醫療機構不能收住院的，可在轉入地選擇一家我市協議醫院或當地三級定點醫院住院治療，亦可到轉入地以外的我市協議醫院或三級定點醫院住院治療，住院后即時告知參保單位，由單位在入院3日內到參保地醫保經辦機構書面辦理轉診醫院變更備案手續。

已辦理轉診轉院備案手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可由參保單位出具復診證明，提供當時手術住院病歷復印件到參保地醫保經辦機構辦理登記備案；器官移植患者和癌癥放化療患者需短期內多次復診的，可辦理一次性復診備案手續，有效期為180天。

第四篇：醫保異地就醫如何辦理

醫保異地就醫如何辦理？

[導讀]：醫保異地就醫手續分兩種類型，一種是針對以用人單位形式參保的參保人，另一種是針對老年居民、未成年人、學生等為主體的參保人的。具體辦理政策有什么不同呢？看以下的詳細內容：

序號 人員類別 攜帶資料 辦理地點

攜帶專項資料（與類別對應）基礎資料及相關手續

1.單位在職人員 ①《工作單位辦理異地就醫證明表》

②異地分支機構營業執照（復印件）或者政府部門開具的駐外機構相關證明材料 ③參保單位與參保人勞動合同（有效期限半年以上）①近期小一寸免冠彩色照片 ②《廣州市社會醫療保險異地就醫記錄冊》 廣州市醫保二級經辦機構

2.退休人員 ①《異地就醫居住地證明表》或當地派出所（街道、居委會、村委會）開具暫住半年以上的證明或暫住證復印件或與申請異地就醫地相同的異地戶口簿復印件 ②單位證明

3.本市勞務派遣機構 ①勞務派遣機構與被派遣機構的相關勞務派遣協議（復印件）②被派遣機構在廣州經營的營業執照（復印件）

③申報異地就醫的參保人所在分支機構的相關異地營業執照（復印件）④勞務派遣機構與參保人的勞動合同（有效期限二年以上）

⑤被派遣機構出具的與參保人事實勞動關系證明

⑥《工作單位辦理異地就醫證明表》

⑦職業中介機構的營業執照（復印件）等相關證明本市職業中介機構 ①《工作單位辦理異地就醫證明表》

②異地分支機構營業執照（復印件）

③參保單位與參保人勞動合同（有效期限半年以上）

④職業中介機構的營業執照（復印件）等相關證明

注：單位申辦異地就醫需提供《異地就醫電子版批量導入表》的報盤文件，報盤文件可在廣州市醫療保險網下載或到市醫保二級經辦機構服務窗口索取。

第五篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

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