第一篇：產科病例討論

婦產科病歷討論1 病史摘要：

女性，31歲，工人，因―停經25+2周，發現血壓升高1月余，全身皮膚瘙癢1周，發現雙胎6天‖，于2001年3月26日13時50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停經后有較重的早孕反應，3月后反應自行消失，停經3+個月訴自覺胎動。孕3+月第一次產前檢查，測血壓為110/70 mmHg。孕4月時產前檢查發現血壓升高，為135／90mmHg，無自覺癥狀，予口服降壓藥治療。3月18日無明顯誘因感胸腹部皮膚瘙癢。3月20日復查B超示―宮內孕，雙活胎‖。患者感全身皮膚瘙癢，于3月26日收入我院。平素月經規則，孕4產0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期測血壓收縮壓200 mmHg，全身水腫，行引產術(具體不詳)，產后1周血壓恢復正常。第三次妊娠為異位妊娠，曾行輸卵管修補術。既往體健，否認肝炎、腎臟病史。

查體：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓155／85 mmHg。神清, 胸前區及腹部皮膚可見紅色小丘疹，有抓痕。五官正常，頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹正中有一長約10 cm的陳舊性手術疤痕，軟、無壓痛及反跳痛，肝、脾捫不清楚，移動性濁音(一)，腎區無叩痛，腸鳴音正常，水腫(++)。子宮較孕月大，宮高25 cm，腹圍98 cm，胎心率158／154次／分，無宮縮。外陰經產式，肛查未作。骨盆外測量：24—27—21—8(cm)。

輔助檢查：血常規：白細胞11.1×109／L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.23，血紅蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常規：尿蛋白(+++)，白細胞0～2／HP。24小時尿蛋白定量3.54克。

生化檢查：谷丙轉氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，膽汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超檢查：宮內雙活胎，胎方位ROP／LSP，雙頂徑61／58 mm。

入院予以相應治療后，27＋1周時患者出現尿少(400 ml／24小時)、氣促等癥狀，血壓控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可聞及少量濕羅音，心界不大，心率80～90／分，律齊，心尖區、肺動脈瓣區有I～Ⅱ級收縮期雜音。移動性濁音(±)。水腫(+++)。血紅蛋白進行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，總膽固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纖維蛋白原濃度7.68 g／L。眼底檢查：高血壓視網膜病變，動脈痙攣期。心電圖：竇性心動過速。腹部B超：膽囊炎性改變，少量腹水。4月5日復查B超：胎方位ROP／LOP，雙頂徑68／64mm。分析思考與討論：

1、診斷，診斷依據是什么？應與哪些疾病相鑒別？

2、治療原則是什么？

3、終止妊娠的時機、方式是什么？

參考答案： 1 診斷：⑴ G4P0＋3 27＋1周宮內孕 ROP/LOP雙活胎

⑵ 重度妊高征

⑶ 妊娠期腎病綜合征

⑷ 妊娠肝內膽汁淤積癥

⑸ 珍貴兒

診斷依據：重度妊高征：孕期血壓升高，尿蛋白(+++)，水腫(++)，肝腎功能損害，眼底改變

妊娠期腎病綜合征：有―三高一低‖表現（高脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥）

妊娠肝內膽汁淤積癥：全身皮膚瘙癢癥狀，TBA升高，ALT亦升高

2．治療原則：解痙、降壓、擴容、利尿、護肝、降膽酸、促胎肺成熟及胎兒生長；控制出入水量，防止心力衰竭發生；預防感染；小劑量肝素改善高凝狀態。動態監測肝腎功能、凝血功能、電解質，防止并發癥。鑒于胎兒珍貴，在嚴密觀察積極治療的同時繼續妊娠。3．終止妊娠的時機：在保證母親安全的前提盡量延長孕周。本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net，婦產科病歷討論2 病歷摘要：

患者31歲，因人工流產術后反復陰道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停經39天，陰道流血5天在當地醫院查尿HCG（+），B超檢查示―宮腔內未見明顯胚囊‖，診斷為：先兆流產，給予保胎治療無效，行清宮術，僅刮出少許組織，未送病理檢查。此后患者仍有惡心、嘔吐等反應。11月7日再次B超檢查，提示―宮內見孕囊‖，考慮為漏刮，再次行人工流產，刮出組織見絨毛，術后3天血凈。術后18天（11月25日）開始出現陰道流血，B超檢查未見異常，行第三次清宮，未見組織，之后陰道流血仍未凈，時有時無，時多時少，于2004年1月30日到另一家醫院檢查，B超檢查示―子宮內膜不光滑，宮內回聲不均勻‖，尿HCG（+），行第四次清宮，未刮出組織。20天后再次出現陰道流血，量少于月經，查尿HCG（—），予抗感染、止血治療后，陰道流血量減少，10天后陰道流血量再次增多，B超檢查提示：―宮腔內4.4cm×3.6cm異常回聲‖，行宮腔鏡檢見―絮狀物‖，取出送病理檢查，結果為―血凝塊‖。此后陰道流血仍淋漓不凈，遂轉入我院。月經史、婚育史：14歲5~7/28天，經量中，無痛經，24歲結婚，G6P0，人工流產1次，藥物流產2次，自然流產3次（約孕40天流產）

檢查身體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓110/70mmHg。心、肺、腹未見異常。婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道通暢，見少量暗紅色血液；宮頸光滑；宮體前位，6周孕大小，質中，活動；雙側附件未見異常。輔助檢查：盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質回聲，突向宮腔，與肌壁界限不清，內膜線可見，雙卵巢未見占位性病變。血HCG＜10U/L。血常規、肝腎功能未見異常。

分析思考：

1.討論該病人的診斷

2.為明確診斷還應做哪些檢查？ 3.治療措施？

病案討論答案 簡要病史 人工流產術后反復陰道流血6月

因漏刮和陰道出血反復清宮4次，宮腔鏡檢查1次 尿HCG由陽性轉為陰性

B超檢查提示：―宮腔內4.4cm×3.6cm異常回聲 ‖ 宮腔鏡檢見―絮狀物‖

病理檢查，結果為―血凝塊‖ 一般情況和全身體檢未見異常 婦檢

–

外陰已婚未產式

–

陰道通暢，見少量暗紅色血液 –

宮頸光滑

–

宮體前位，6周孕大小，質中，活動 –

雙側附件未見異常

–

盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質回聲，突向宮腔，與肌壁界限不清，內膜線可見，雙卵巢未見占位性病變

–

血HCG＜10U/L

初步診斷

l

陰道流血待診 –

妊娠組織殘留？

–

胎盤部位滋養葉細胞腫瘤？ –

功能失調性子宮出血？

檢查結果

l

超聲

–

未見異常血流 l

宮腔鏡

–

子宮頸無異常

–

子宮前位，宮腔深8.5cm –

宮底部可見一不全縱隔，約3cm長，將宮腔分為兩部分 –

左側宮腔未見異常

–

右側宮腔見一白色纖維組織樣絮狀物，約4cm3cm2cm大小，表面不規則。

最后診斷

妊娠組織殘留伴機化 子宮畸形：縱隔子宮 l

混淆因素

–

多次清宮未刮出組織 –

第一次宮腔鏡結果不明

–

B超未發現子宮縱隔，并提示子宮內占位病灶位于肌壁間

鑒別診斷（1）

l

滋養細胞腫瘤 –

陰道不規則出血，包括流產后 –

子宮較正常增大 –

HCG陽性或陰性

–

彩色多普勒：血流豐富，血管集中粗大，呈紅藍相間，并可有血竇形成病程半年，B超病灶無增大，血流不豐富；HCG由陽性轉為陰性，因此，滋養細胞腫瘤可能性小

滋養細胞腫瘤

l

繼發于葡萄胎、流產和足月產的絨癌分別占69.1%、15.2%和15.7% l

潛伏期

–

繼發于葡萄胎后潛伏期在1年內的占總數的1/4 –

流產和足月產后潛伏期在1年內的占總數的1/2 l

臨床癥狀

–

陰道持續不規則出血 –

大出血 –

轉移癥狀

滋養細胞腫瘤診斷

―凡產后、流產后，尤其是葡萄胎后陰道有持續性不規則出血，子宮復舊不好，較大且軟，血或尿HCG呈持續陽性，應考慮絨癌的可能‖

足月產或流產后尿HCG持續陽性超過2個月或一度陰性又轉為陽性者，應高度懷疑有絨癌的可能

鑒別診斷（2）

l

功能失調性子宮出血

–

流產后內分泌功能紊亂可出現不規則出血 –

通過激素檢測

但超聲檢查提示宮內占位，因此，排除之。

治

療

l

雌孕激素序貫治療后撤退性出血

l

宮腔鏡下子宮縱隔切除術+清宮術

本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net，婦產科病歷討論3 病歷摘要： 病員廖××,34歲,農民,孕2產1＋1,末次生產13年前,末次流產9年前(取環絕育),末次月經89年7月3日。因下腹痛伴腹部包塊進行性長大2＋月，于89年7月21日入院。病員入院前2+月開始感下腹脹不適，自己捫及下腹包塊約雞蛋大小，未作特殊檢查和處理，以后感腹脹進行性加重，自覺包塊生長迅速，同時伴食欲明顯減退，體重減輕。一月前月經延后一周來潮，初始量較多同平時，但減少后持續不盡，成淋漓狀，無腹痛及其他不適，半月前當地醫院診刮（刮宮情況不詳），醫生說：―量少無特殊異常‖，術后仍有少量陰道流血，用一般止血藥無效，故來我院診治。

既往無心、肝、腎病史,無結核病史,其母患直腸癌已基本治愈。月經17歲初潮，5／28～30，量中，無痛經。

查體：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，貧血貌。神清，無水腫征象，右鎖骨上可捫及活動質硬淋巴結，心肺未發現異常，腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥氏點內側深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質中，整個下腹補捫及約5＋月大小包塊，囊實不均，上界不清，不活動，不規則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結節、融合。輔助檢查：血常規:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，帶核。肝腎功均正常。HbsAg陰性。血沉43mm/h。陰道細胞學巴氏I級。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常規：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性。病檢：送檢腹水查見大量淋巴細胞及少許上皮細胞，未見腫瘤細胞。心電圖:正常。

腹部B超:子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態尚可，整個盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊實性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結節狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結灶，但不能完全排除轉移灶，建議定期復查。

分析思考與討論：

1、臨床特點?

2、尚需作哪些檢查？

3、診斷與鑒別診斷？

4、治療措施？

病案討論答案 1．臨床特點： ⑴ 生育期女性，病程較短； ⑵ 腹脹痛伴腹部包塊進行性長大2＋月，食欲減退，體重減輕。陰道不規則出血1＋月； ⑶ 無心、肝、腎臟病史,無結核史,其母患直腸癌已治愈； ⑷ 月經17歲初潮，5／28-30，量中，無痛經，G2P1，絕育9年； ⑸ 查體： 體溫37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，貧血貌。無水腫，右鎖骨上淋巴結活動、質硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥氏點內側深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。

婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動，質中，整個下腹部捫及約5＋月大小包塊，囊實不均，上界不清，不活動，不規則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結節、融合。⑹ 實驗室檢查：

血常規:Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝腎功正常，HbsAg陰性，血沉43mm/h 陰道細胞學巴氏I級

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常規：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性 病檢：送檢腹水查見大量淋巴細胞及少許上皮細胞，未見腫瘤細胞。心電圖正常

―B‖超：子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態尚可，整個盆腔稍偏右探及

12×10×8.6囊實性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結節狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結灶，但不能完全排除轉移灶，建議定期復查。

2．尚需作哪些檢查 ⑴ 腫瘤標記物檢查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、類固醇激素； ⑵ 再次抽腹水查找癌細胞 ⑶ 查大便常規、潛血；

⑷ 胃鏡、纖維結腸鏡； ⑸ CT掃描； ⑹ 腫瘤的放射免疫顯像； ⑺ OT試驗； ⑻ 腹腔鏡檢。

3．診斷及鑒別診斷 ⑴ 卵巢癌：

盆腔內包塊，生長快、質地不均勻，腹部脹痛伴陰道內流血，血性腹水，消瘦、體重降低，后陷凹有融合結節。尚有待于進一步病理診斷。⑵ 盆腹腔結核：

盆腔包塊，體重進行性下降，腹部疼痛，腹水（常為淡黃色），后陷凹觸痛結節，腹水中查見大量淋巴細胞，未見癌細胞。但該病人無結核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于進一步檢查 ⑶ 子宮內膜異位癥：

盆腔包塊進行性增大，疼痛（部分破裂），婦檢：包塊壓痛、粘連，后陷凹有觸痛結節，極少出現腹水。但該病人無痛經史，貧血，大量血性腹水不支持該診斷。

⑷ 胃腸道腫瘤：

患者有直腸癌家族史，右下腹包塊，食欲下降，腹部脹痛，腹水。尚有待于進一步診斷。⑸ 子宮肌瘤惡變：

盆腔包塊增大迅速，疼痛，陰道不規則流血，晚期腹腔內轉移可出現血性腹水、低熱、重度貧血或惡病質。但該病人無子宮肌瘤病史，腹水內未查見癌細胞。⑹ 轉移瘤：

患者盆腔內包塊可能系其它部位的腫瘤（如胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤）轉移到卵巢繼續生長，有待于進一步檢查確診。4．治療措施(1)剖腹探查：術中取腹水進一步查癌細胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包塊組織送冰凍檢查，確定進一步手術方案。冰凍報告為：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。

(2)行細胞減滅術：盡量切除原發病灶及轉移灶，使腫瘤殘余灶直徑在1.5－2.0cm以下。包括全子宮＋雙附件＋大網膜＋蘭尾＋盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，必要時還包括腸道及膀胱部分切除。

（3）化療：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

?CP方案：CTX 500mg/m2 iv，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重復一次。?紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化療：在用藥前12小時及6小時口服地塞米松20mg；30分鐘前肌肉注射苯海拉明50mg,靜脈推注西咪替丁300mg預防可能發生的過敏反應。腹腔化療：

優點：使藥物在一定時間內保持較高濃度與腫瘤直接接觸；全身毒副作用低；加大腹腔化療的劑量增加抗腫瘤效果；有利于肝轉移的治療。方法：留管法和單穿法

藥物選擇：分子量大、水溶性高；對腹膜刺激小；直接或通過代謝殺死腫瘤細胞。常用藥物有5－FU、DDP、平陽霉素、塞替哌等。

化療療程數：取決于腫瘤的臨床分期、殘留灶大小、病理組織類型和腫瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年內化療選擇6療程，晚期選擇9療程。停止化療后1年內每月復查血清CA125、陰道B超及婦科檢查一次，第二年2－3月復查一次，以后每半年一次。本文來源于中國婦產科網http://www.china-obgyn.net,

第二篇：產科病例分析

一、某初產婦，27歲，停經28周，因陰道流血１天收入院。患者于１日前無明顯誘因出現陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內口，為前置胎盤。該孕婦現接受期待療法治療。

請綜合以上資料，為該孕婦確定2個主要的護理診斷，并制定相應的護理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關。2．有感染的危險：與孕婦貧血有關。護理措施：

① 絕對臥床休息，左側臥位、吸氧；保證營養；保持衛生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監測陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現規律宮縮8小時，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經檢查，未發現頭盆不稱。

(1)此產婦目前產程進展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項可能的護理診斷并制定相應的護理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強宮縮（2）①有胎兒受損的危險：與活躍期停滯有關 ②有感染的危險：與胎膜早破有關

護理措施：一般護理（營養、水分、鎮靜、糾酸）；加強宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點）

三、孕婦，35歲，孕2產0，平素月經規律，周期為28－31天，持續3-5天，末次月經為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫院檢查發現，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結晶．孕婦及其丈夫異常慌張，不知到底發生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請根據上述情況找出兩個主要的護理診斷，并制定相應的護理措施。1．可能的護理診斷：

①有感染的危險：與胎膜早破、細菌病毒上行性感染有關；②潛在并發癥：早產、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護理措施：住院待產；絕對臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監測胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規；當破膜超過12小時，及時使用抗生素預防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護理。

四、30歲初產婦，足月臨產，產程進展順利．宮口開全１小時后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉胎頭，低位產鉗助產娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項護理診斷或合作性問題，并制訂護理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產道撕裂；

②潛在并發癥：失血性休克；③有感染的危險：與手術操作、出血及全身抵抗力下降有關。

護理措施：產房觀察2小時監測生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環境，產婦平臥、保暖、吸氧；及時建立良好的靜脈輸液通路；協助醫生止血；遵醫囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應；心理護理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個主要的護理診斷。（2）該孕婦目前應接受哪些護理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項。（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關知識 有母兒受傷的危險：與子癇發作時病人意識喪失有關 焦慮：與擔心高血壓及其對母兒的影響有關（2）

1、臥床休息，以左側臥位為宜

2、指導病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質的攝入

3、硫酸鎂的用藥護理

4、重度妊高征患者，保持病情穩定、預防子癇發生，為分娩做好準備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫護活動盡量集中；②準備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時監測以下指標：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應隨時備好10%葡萄糖酸鈣，及時給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產史為：G-4-P-0，孕期檢查均正常。現孕39周，10小時前開始出現規律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強度較弱，持續20～30秒，間隔5～7分鐘。經檢查，未發現頭盆不稱表現。請回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項可能的護理診斷并制定相應的護理目標和措施。

某孕婦,27歲 ,停經34周,孕產史為:G-3-P-1。曾經早產一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發陰道流血2小時,無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發生了什么事情。請根據上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個主要的護理診斷或合作性問題,并針對每一護理診斷(或合作性問題)制定相應的護理目標及主要的護理措施。

第三篇：產科疑難危重病例討論制度

***醫院

產科疑難危重病例討論制度

一、產科疑難危重病例討論范疇：入院3天內不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協作搶救病例；涉及需再次手術治療病例；住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。

二、產科疑難危重病例討論，由婦產科舉行，同時可邀請其他科室參與。科室疑難危重病例討論由科主任或副主任以上專業技術任職資格的醫師主持，科室全體醫護人員或相關人員參加。需多科室聯合討論的由科主任提出，報醫務科同意，由醫務科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應充分做好準備工作。負責主治的治療組應盡可能全面收集與患者病情相關資料。必要時提前將有關病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由主管醫師簡明介紹病情及診療經過。相關醫師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由主管醫師負責記錄和登記。

五、產科疑難危重病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業技術職務、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫師發言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。經治組醫師必須將討論內容認真記載在科室《疑難魏總病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內容整理后附病歷上，經主持人簽字后，歸入病歷。《疑難危重病例討論記錄本》中討論內容要與病歷記錄相符。

***醫院

第四篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發病機制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內血糖的濃度是如何調節的？ 3．試分析低血糖癥發病的生化機制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現高血糖與糖尿的生化機制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質代謝紊亂？試分析糖尿病時出現酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機制。

3．1型和2型糖尿病的發病機制有何不同？ 4.如何預防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區別？ 2.急性胰腺炎的發生與脂類代謝有何關系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關系。

病例討論6：痛風的病因和發病機制 【討論提綱】

1.試述正常人體內嘌呤代謝的特點及其調節。2.試分析痛風的病因和發病原理。3．如何預防痛風。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質代謝的關系 【討論提綱】

1.試述體內血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環特點及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質腐敗產物與肝昏迷的關系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內物質代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進癥的物質代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第五篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發熱原因，進一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確。患者心包引流液減少，膿液較前稀薄，血常規示血象好轉，血培養、心包積液培養、痰培養均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發熱，考慮療程不夠，繼續原抗生素鞏固抗感染，并復查血培養、心包引流液培養及痰培養，及時根據培養結果調整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎。化膿性心包炎為嚴重并發癥，致死率高。大量心包積液發現后馬上行心包置管引流術，治療及時有效。患者心包引流液每天約200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關專科（心外科），建議請上級醫院專科醫生會診，必要時轉院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據血培養、心包引流液培養、痰培養結果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯合抗感染。患者感染重，病程長，結合復查血常規考慮治療有效，繼續原抗生素抗 感染。若仍發熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白。化膿性心包炎發病率少，缺乏經驗，建議請擁有心外科的上級醫院專科醫生會診。

蓓：同意主管醫生目前診斷，治療是及時正確的。患者感染嚴重，目前仍反復發熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯合泰能廣譜強力抗致病菌。患者全身一般情況差，警惕泌尿系感染、菌群失調等可能。若使用二聯抗生素足療程后仍有發熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復查床邊胸片示肺內感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質紊亂，診斷明確。從血培養、心包引流液培養、痰培養結果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復查胸片示肺內病灶增多，仍有發熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關。故予加用泰能聯合抗感染。指示多次留取血培養、心包引流液培養、痰培養，及時根據痰培養結果調整抗生素，多與檢驗科細菌室工作人員聯系，若心包引流液及血培養有多種致病菌生長均應都培養，并完善胸部CT。患者心包引流液雖較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導是否行心包切開引流術。患者病情危重，存在致命性并發癥，預后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預后，必要時轉院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現空洞，針對肺內膿腫，應重視健側臥位利引流。患者肺部干羅音減少，血象好轉，萬古霉素及泰能抗感染有效。化膿性心包炎引流最重要，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術治療、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰發作時建議使用減輕心臟負荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養心肌細胞治療。