第一篇：自費藥品告知書

自費藥品（檢查）使用知情告知書

患者 住院號 因 病在我科治療，因病情需要，建議使用 藥元，特此告知。

該自費藥品（檢查）已與患者或授權代理人交流，同意應用該治療項目。

患者或代理人簽名（章）：

經治醫師： 日期：

品（檢查），該藥品（檢查）不屬于醫保報銷支付，大約共需

第二篇：自費告知書

附件：

三臺縣新型農村合作醫療

自費醫藥診療項目使用告知書 姓名： 科室： 床號： 病歷號： ：

您好！根據您的病情治療需要，需使用以下合作醫療報銷范圍外的自費醫藥診療項目，特此告知： 1 23、4、5、對使用以上自費項目的相關事項醫務人員已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自費項目，并愿承擔相應的醫藥診療費用。

患者（代理人）簽字：

（如系代理人請注明與患者的關系）

年 月 日

第三篇：自費藥物使用告知書

自費藥物使用告知書 ___________病員家屬： 該病員因疾病原因需要使用部分自費藥物，費用不得報銷。為保證醫療質量和醫療安全，對于住院病人使用自費藥物者，一律到院內藥房或本院自費藥房購買，不得自帶藥物。所有自費藥物憑發票經護士確認后方可使用。謝謝您的配合。患者家屬知曉以上情況，同意使用自費藥物并認同上述規定，簽字：____________ 關系：____________ 談話醫師：_________ 日期：___年__月__日

第四篇：使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書

使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

尊敬的患者：

根據患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費藥品/醫用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據醫保有關規定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費、大病統籌和社會基本醫療保險、新型農村合作醫療的報銷范圍，須由您個人承擔。您可以選擇是否使用，醫院出具的自費收據不作為報銷憑據。特此告知。使用此藥品和醫用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。關于藥品和醫用耗材的不良后果詳見具體的使用說明書。

您此次使用自費藥品、耗材費為_______________元（大寫__________________________）。

我已向患者解釋過此同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

經治醫師簽字：_______________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點：

我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。

患者簽字：__________________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 特殊情況下，患者的監護人、近親屬、授權委托人請在此處簽字：

簽字：__________與患者關系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時間： 年 月 日____時____分 簽字地點： 本告知同意書一式兩份，醫院和患者雙方各持一份。

第五篇：自費藥品知情同意書[定稿]

新型合作醫療

自費藥品使用知情同意書

科室住院號床號姓名年齡性別擬診為：該目錄之外的藥品與衛生材料不在報銷范圍之內，但在住院診治過程中根據病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人簽名

授權代理人簽名

與患者的關系

醫師簽名

年月日