第一篇：養老院入住協議參考

乙方：敬老院（以下簡稱乙方）

丙方：院民（以下簡稱丙方）

丁方：村（居）民委員會（以下簡稱丁方）

根據國務院《農村五保供養工作條例》和重慶市人民政府關于

貫徹《農村五保供養工作條例》的實施意見的規定，為切實做好五保供養工作，維護五保供養、托養對象合法權益，經甲、乙、丙、丁四方協商，就丙方入住乙方事宜，訂立如下協議：

一、甲方的權利和義務

1、將五保供養工作列入重要議事日程定期研究，加強敬老院建設，增添必要的設施設備，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服務工作，確保集中供養五保對象入住安全；

2、按照農村五保供養政策的相關規定，建立五保、托養對象集中供養專帳，按時將五保供養金、管理服務經費劃撥敬老院，定期與不定期地檢查敬老院帳目；

3、建立五保、托養老人集中供養的管理運行機制，與丁方建立五保供養、托養聯系制度；

4、處理敬老院管理、建設中的有關問題；

5、按照規定配備敬老院管理服務人員。

二、乙方的權利和義務

1、為入住敬老院院民提供相應的生活起居、文化娛樂、健康訓練、醫療保健等服務設施和場所，保障丙方生活環境舒適、潔凈；

2、建立完善的管理規章和服務流程，為入住者提供相應服務。積極發展院辦經濟，不斷提高供養人員的生活水平；

3、對入住者實行試住一個月制度，凡不適應新的生活環境，要求回原居住地的，經乙方勸導無效或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作秩序或其他供養對象正常生活的，乙方有權終止協議，并通知丁方接回原居住地供養；

4、不接收精神病、傳染性疾病患者入院。

5、入住院民在入住期間患重大疾病，應及時通知丁方。有義務根據新型農村合作醫療和城鄉醫療救助政策，協助丁方為丙方辦理相關手續。

6、下列款項、物品由乙方按規定統一管理使用。

①上級下撥的五保供養金；

②社會各界人士、社會組織、單位向敬老院捐贈的物品、款項；③院民接受社會各界人士、社會組織、單位捐贈的款項物品。

7、為保證院民有購買日用品的能力，丙方每月的養老保險金歸自己支配，乙方不再向丙方發放零花錢。

9、乙方根據丙方入住時的身體狀況建立健康檔案。

三、丙方的權利和義務

1、提交入住乙方的書面申請和一周內經區縣級以上醫院的體檢表，簽訂入住協議。享有乙方提供的所有服務的權利，有參與敬老院民主管理的權利，并有出院的自由；

2、所在村組的耕地、經濟林、宅基地等歸所在村民小組集體所有；

3、遵守院內各項管理制度，外出必須向管理人員請、銷假。遵守紀律，服從管理，積極參加敬老院組織的義務勞動；

4、講文明禮貌，不打人罵人，不說粗話臟話，自覺遵守公共道德。講團結互助，自覺遵守作息時間，不得影響他人生活。講究清潔衛生，不隨地吐痰，不亂丟雜物，不亂倒污水，不隨地大小便，共同維護居住環境；

5、維護集體榮譽，不做有損敬老院形象的事，不說有損敬老院聲譽的話。愛護集體財產，不得損壞公共財物；

6、閑雜物品不得帶入敬老院，貴重物品可交敬老院工作人員代為保管，凡自己保管發生丟失責任自負；

7、未經乙方同意，不得擅自在房間內安裝其它設備或改變電源線路，不得擅自生火煮飯和取暖；

8、在院生活時，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活動造成的任何意外事故或傷亡，乙方概不負責，一切后果自負。患突發性疾病應服從乙方安排，生前有權決定去逝后回原居住地以及遺物處置的權利。

9、在外欠款自行承擔。

10、去逝后決定由處理后事。

四、丁方的權利和義務

1、有探視丙方的權利和義務。同意作為丙方供養期間的擔保人；

2、丙方去逝后，必須實行火化。一旦接到乙方通知后，應及時安排人員根據入住者去逝后要求處理安葬等事宜。逾時不到者，由此所造成開銷、責任均由丁方全部承擔。若親屬要求乙方為其舉辦喪事，其費用由親屬承擔。

3、對不能適應新的生活環境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院規章制度約束自己，嚴重影響到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后應及時接回原居住地供養；

4、丙方去逝后，如有現金或銀行存款，應用于喪葬費用，剩余部分，則歸敬老院所有；

5、協助做好入住五保對象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保戶生活。

6、同意丙方去逝后由安葬，并承擔相應費用。

四、本協議一式四份，甲、乙、丙、丁四方各執一份，享

有同等的法律效力。

五、本協議經甲、乙、丙、丁四方自簽定之日起生效。

甲方：鄉鎮（街道）人民政府（蓋章）

年月日乙方：敬老院（蓋章）

年月日丙方：院民簽字（捺印）

年月日丁方：村（居）委會（蓋章）

年月日

第二篇：養老院入住協議

同心養老院入住協議書

甲方：同心養老院（以下簡稱甲方）

乙方（入住老人）：

（以下簡稱乙方）丙方（老人法定監護人）：

（以下簡稱丙方）

為弘揚中華民族尊老愛老的傳統美德，甲方開辦同心養老院幫助乙方度過一個愉快溫馨的晚年，為明確甲乙丙各方權利義務，特定立以下條款，以共同恪守。

一、收費標準及結算方式

1、乙方入住前需交納1個月費用給甲方作為抵押金，終止時如無違背相關規定情況甲方需如數返還乙方。

2、能自理老人

元/月；需半護理老人世間

元/月；需全護理老人

元/月；夫妻間

元/月；個人包房

元/月。抵押金

元。（注：護理等級及收費根據乙方身體狀況隨時調整）

3、乙方需在每月30日前以現金方式交付下月所需費用，逾期不交者，甲方每日向乙方收取滯納金15元。

4、居住時間不足15天按半月計算，滿15天但不足1個月的則按全月計算。乙方因自身原因連續一周不在養老院居住，甲方每日身乙方返還伙食費10元。一周以內按原額收費。

5、乙方在養老院病故，甲方及時通知丙方，丙方必須及時趕到，由丙方負責處理善后工作，甲方向乙方收取臨終陪護費、凈身費、穿衣費、事后消毒費等各項雜費1000元整。

二、具體事項

1、甲方為乙方提供生活、起居、膳食、護理等服務，并為乙方提供正常的用水用電。如乙方有其它需要時需另行收費，乙方一切日常用品費用自理。

2、乙方入住前需進行個人身體健康檢查。認真填寫入住登記表并將檢查報告交由甲方保管。如隱瞞病情出現后果，由乙方和丙方承擔一切責任。

3、乙方入住后，如發現乙方患有傳染病、精神分裂癥、老年癡呆證、嚴重皮膚病或因身體、性格原因不適宜居住者，或不服從甲方管理者，乙方應無條件與甲方終止協議。

4、如乙方不能按時繳納有關費用，甲方有權終止協議并不再對乙方進行看護。

5、乙方不準攜帶貴重物品或錢款、手機等。如有攜帶自行保管，遺失由乙方和丙方負責。

6、乙方每日三餐在養老院內飲用，自行在外用餐后果自負。消化系統衰弱老人因丙方控視攜帶食物令老人形成病變或因老人暴飲暴食造成不良后果，甲方不承擔責任。

7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應按價賠償。如與同室老人或工作人員發生矛盾不得打罵他人，造成后果由乙方或丙方負責。

8、能走動的老人外出需向護理人員請假。因自身失誤走失，甲方不承擔責任，造成傷亡后果由丙方承擔。

9、自理老人如因自身原因發生跌碰損失，甲方不負責任；半護理老人需護理時可及時和工作人員溝通，由自身原因導致的跌碰損失，甲方不負責任。

10、全護老人因病長期臥床難免造成病理性褥瘡，發現后甲方應及時通知丙方為老人醫治，費用由丙方負擔。

11、乙方重病或病危時，甲方及時通知丙方，丙方及時超到并由丙方負責就醫治病。乙方因病、自盡或神智突發異常造成傷亡事故，甲方不承擔責任。

12、乙方在居住期間患病需用藥或送醫院治療時，丙方在接到甲方通知后應及時趕到，陪同乙方外出診治，費用由乙方或丙方承擔。

13、若乙方病重或突發重大疾病（如心臟病、心腦血管病等）丙方接到通知后未及時趕到或因丙方貽誤搶救時間而導致乙方病情加重或死亡，由乙方或丙方負責。如甲方因通訊等其他客觀原因或因乙方擅自更改聯系方式等原因無法通知丙方，一切后果由乙方或丙方負責。

14、乙方如要回家，需經甲方同意并聯系到丙方后方可離開，私自回家所發生的一切后果由乙方自行承擔。

15、乙方故逝后，其家屬須在1周內前來處理善后事宜，逾期甲方不再保留乙方物品，如給甲方造成損失，丙方須給予賠償。

三、協議未盡事宜，三方可協商解決或補充條款。

四、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份并在協議終止時交還甲方。

五、本協議自簽字之日起生效。

甲方（簽章）

乙方（簽章）

電話：

現住址：

****年**月**日

****年**月**日

丙方（簽章）電話： 現住址：

****年**月**日

第三篇：養老院入住協議范本

養老院入住協議

養老院入住協議

甲方（養老服務機構）：法定代表人：地址：

電話：

乙方（入住老人）姓名：

性別

家庭住址

丙方

姓名：

性別：

與乙方關系：住址：

手機號：

鑒于：

1、甲方是成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養老服務；

2、乙方經實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業養老服務，并愿意向甲方支付相應費用；

3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人。

4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。

為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自愿達成以下協議條款，供各方遵照履行。

第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。

（2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。

（3）自理能力測評

甲方根據乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：

①生活自理的老人（1200元/月）②生活半自理的老人（1500元/月）③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。

第二條 服務地點

1、甲方提供養老服務的地點為：礬山鎮礬礦花圃五巷9號

第三條 服務項目及質量標準

1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務。

2、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變

更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。

第四條 收費

1、養老服務費用

（1）根據本合同第一條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月元，計每年元。

（2）所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。

（3）上述養老服務費的支付時間為。

第五條 甲方的權利、義務

1、甲方的權利

（1）按照本合同約定收取相關費用；

（2）按照公示的管理制度對乙方進行管理；

（3）為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間；

（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。

2、甲方的義務

（1）按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；

（2）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全；

（3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求；

（4）當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯系人；、（5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。

第六條 特別約定

1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

（1）如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯系120。

（2）由此發生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由

乙方負擔，丙方承擔連帶責任。

2、特殊情形責任的負擔

（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。

（2）本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。

3、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任

第七條合同期限

經協商，確定本合同期限為年（月），從年月日起

至年月日止。

第八條生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

甲方法定代表人（簽字）：

日期：

乙方（簽字、蓋章或者按手印）：

日期：

丙方：我已認真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關費用時承擔連帶責任。

（簽字或者蓋章）：

日期：

第四篇：入住養老院申請書

入住養老院申請書

>入住養老院>申請書一：老人入住敬老院>申請書>>（157字）

XXX鎮人民政府：

本人名叫XXX，女，71歲，是XXXXXX村人，收養1個女兒（現已外嫁）。2005年，XXX鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批準我為五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

>入住養老院申請書二：入住養老院申請書>>（214字）

***領導：

我叫***，現年**歲，是**街***號的居民，于***年退休，每月退休金共計元，由于我沒有子女，沒有老伴，每月的退休費很難維持生活，依靠政府低保救濟。最近，我的身體多病，自已很難再照顧自已了，現申請到敬老院生活，能夠在敬老院里與其他老人共同生活，有專門的人員來照顧我們的起居，使自已能夠安渡晚年，這是共產黨的政策好啊。

現正式提出申請，請領導能夠給予批準，非常地感謝。

附：本人收入>證明

本人戶籍證明

申請人：***

年月日

>入住養老院申請書三：入住養老院申請書>>（143字）

XXX鎮人民政府：

本人名叫XXX，男，7XX歲，是XXXXXX村人。XX年，XXX鎮人民政府考慮到我年老，家庭困難的實際情況，批準我為五保供養對象。我現在孤身一人，無勞動能力，無生活來源，生活能基本自理，身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。

此致

敬禮

申請人：

XX年XX月XX日

第五篇：養老院入住須知

入住須知

宜興市新街九馨養老護理服務中心為長者提供全生命周期的持續照料，實現長者不同生命周期品質尊嚴的生活目標。為方便各位長者及家屬了解入住流程后的相關規定，請認真閱讀本須知：

一、入住須知

1.入住長者/監護人必須如實介紹自身/長者的身體情況和潛在病情，不得隱瞞。入院前須全面進行體格檢查，自查自報、自負責任。2.入住長者須持本人身份證和監護人身份證及復印件、健康報告各一份，到行政處填寫 《入住意向信息表》，預約健康評估時間和地點（養老護理服務中心或家中，視長者身體狀況而定）。

3.由家屬或監護人護送長者來本院辦理入院手續，簽訂《長者住養服務協議書》《入住安全告知書》后方能入住。在入住協議上簽字，需要有可靠的擔保人（指親屬、子女或單位負責人），擔保人必須按照協議承擔相應的義務和責任。

4.長者在入住期間，（長者和家屬）須主動配合醫療康復、護理人員的工作，遵守養老護理服務中心的規章制度。

5.入院時請勿攜帶貴重物品，院方不提供代保業務，如遇特殊情況須和本院另行協商。如私自委托他人管理，后果自負。

6.入住期間，長者的衣物由本院代為清洗，考慮到每人衣物材料各不相同，避免讓長者的衣物受損，本院對以下衣服不負責清洗：（1）羽絨服；（2）絲織品；（3）羊絨制品。

7.在院內不準：私自修改房內的設施，私拉亂接電源。禁止長者使用明火蚊香、電熱毯、電爐、電水壺等電器，不準在公共場合抽煙。（本院有指定的吸煙區）

8.入住長者和家屬親友來本院后，必須服從本院的管理，家屬親友不得無故留宿本院。愛護公共設施，如損壞公物由責任人或監護人 按價賠償。

9.入住期間，請勿私自帶長者外出。如需帶長者外出，須先向養老護理服務中心提交外出申請單后，方可帶長者外出。

10.凡入住本院的長者及其家屬，請認真細致閱讀本須知，不明確的內容向本院工作人員咨詢。

二、繳費須知

1．根據長者入住選擇的房間、護理級別，收取生活和護理費用。辦理退院時，當月不足15天（含15天）的按半個月收費；當月入住16天（含16天）的按全月收費。有特殊服務需求的另行收取特殊服務費。

2.每月 5 號繳納生活費用，如長者/監護人拖欠費用，視為自行解約，造成的一切后果由簽約人（監護人）負責。

3.每月交納的費用，如乙方原因不在養老護理服務中心內連續住宿10天（含10天）以上的，餐費及護理費按天數退還，床位費和空調費不予退還。

4.首次入住長者，院方提供生活用品，詳見《物品領用清單》（喝水杯、防滑拖鞋、梳子、剃須刀及特殊用品由入住者自備），離院時院方提供的物品可帶出院外。

5.冬夏兩季空調費必須一次性繳納，每年共9個月（冬季11月～來年3月，夏季6月至9月），如中途退院，當月的不退，其他按整月退空調費。

6.入住時須交需繳納醫療押金作為長者發病時的應急啟用費。離院時按收據扣除費用后無息退款。

三、特別聲明：凡有下列情況之一的長者不能入院 1．在發病期間，或患有傳染疾病；

2．患有嚴重精神病，危及到自身或其他入院長者健康安全的；

3．不適應集體生活，入院后發現傳染病者必須退院。