第一篇：巢湖學院教職工醫療補助及大病救助實施辦法

巢湖學院文件 校字〔2016〕12號

關于印發《巢湖學院教職工醫療補助 及大病救助實施辦法(試行)》的通知

各院（部）、校直各單位：

《巢湖學院教職工醫療補助及大病救助實施辦法（試行）》已經校長辦公會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。

特此通知。

巢湖學院 2016年1月25日

（此件主動公開）

巢湖學院教職工醫療補助

及大病救助實施辦法(試行)

為切實保障廣大教職工身體健康和醫療康復，進一步完善學校醫療補助和大病救助工作，根據上級文件精神，結合學校實際，制定本辦法。

一、組織領導

學校成立以校長為主任，分管校長為副主任，工會、人事處、財務處、后勤管理與基建處及校醫院等部門負責人為成員的“學校教職工醫療補助及大病救助工作委員會”。委員會下設“醫療補助及大病救助工作辦公室”（下稱醫助辦），負責教職工醫療補助、大病救助日常管理與服務工作，醫助辦設在后勤管理與基建處。

二、對象和范圍

（一）醫療補助及大病救助對象

醫療補助及大病救助對象為學校正式在編在崗教職工（含人事代理人員）和退休教職工。

（二）下列情況可以享受醫療補助或大病救助 1.教職工在我校門診定點醫院或校醫院發生的且符合職工醫保診療、用藥目錄的門診醫藥費用；在醫保定點醫院住院治療經巢湖市醫保中心按職工醫療保險有關政策報銷后，屬于醫保范圍以內的自付部分醫藥費用。

2.教職工發生下列情況可以享受大病救助：（1）經二甲及以上醫保定點醫院確診患有下列各種疾病：各種惡性腫瘤；重大器官移植術或造血干細胞移植術；慢性腎功能衰竭透析患者；急性或亞急性重癥肝炎；良性腦腫瘤；心臟瓣膜手術、心臟起搏器安裝術；再生障礙性貧血；白血病；癱瘓、肢體缺失；雙目失明；Ⅲ度燒燙傷；重度感染性疾病。（2）發生重大創傷，或患有不在上述病種之列但確屬重大疾病，且自付和自費醫藥費用達到本人年工資30%的。

3.離休、退休副廳及以上干部按有關政策執行。4.經確認，凡屬見義勇為所發生的醫療費用，經市醫保中心核報后的剩余部分，實報實銷。

5.經確認，因公受傷所發生的醫療費用，經市醫保中心報核報后的剩余部分，實報實銷。

6.經公安機關認定，無責任人的意外傷害所發生的醫療費用經市醫保中心核報后屬于醫保范圍的自付部分，可按實際類別報銷。

7.屬國家乙類以上傳染病嚴控病種的住院醫藥費經市醫保中心核報后的剩余部分，以及后續門診治療復查費用，實報實銷。

（三）下列情況不得享受醫療補助或大病救助 1.冒名頂替，偽造或篡改病史、單據，以及其他各種欺騙、作弊行為的。

2.因酗酒、吸毒，打架、斗毆，自殺、自殘、自傷以及犯罪或拒捕造成傷殘所發生的醫藥費用。

3.違章駕駛機動車或其他交通工具，或負主要及以上責任的交通事故所發生的醫藥費用。

4.正常健康體檢、療養、特殊護理。義牙（鑲牙）、義眼、假肢。以及與原發性疾病無關的康復性治療、物理治療及其他康復醫療行為及用品。

5.整容、美容、健美等非疾病治療行為。非功能性矯形整形手術、變性手術（但經公安機關認定，因無責任人的意外傷害所致的矯形手術、外科整形〈功能恢復〉手術不在此限）。各種減肥、增胖、增高項目。各種預防和保健性診療項目（如單純性的功能性檢查），各種醫療咨詢和醫療鑒定。

6.其他經學校認定不得享受補助的。

三、門診醫療補助

（一）門診醫療補助標準

教職工在我校門診定點醫院或校醫院發生的且符合職工醫保診療、用藥目錄的醫藥費用，全年累計超過1000元以上的部分，按以下比例給予補助：

1.教授（正高）、在職廳級干部95%； 2.退休教職工90%； 3.其他教職工85%。

上述補助年最高限報額8000元。補助情況實行校內公示制度。

（二）醫保個人賬戶

教職工醫保個人賬戶內的資金用于個人自購非處方藥、社區醫療就診等，其醫藥費用既不扣除也不能報銷，但憑有-4-

效憑據可納入門檻費基數核算。

（三）門診定點醫院

巢湖市：安醫大巢湖附屬醫院（原巢湖市一院）、合肥市第八人民醫院（原巢湖市二院）、合肥市骨科醫院（原巢湖市骨科醫院）。

合肥市：合肥市第一、二、四、六人民醫院。安徽省：安徽醫科大學第一、二附屬醫院，安徽省立醫院，安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽省胸科醫院（原肺科醫院）。

（四）門診就診與轉診

門診檢查超過600元的單項檢查需經醫助辦批準（急診及危重病可先就醫后補辦）。需要在學校門診定點醫院以外的醫院就醫的，應憑定點醫院副主任醫師以上提出書面轉診意見并經醫院門診部簽章確認后，經“醫助辦”簽署意見報委員會主任批準后方能辦理報銷。

（五）異地門診

外出（包括出差、探親、旅游等）、進修人員及未辦理異地安置的退休人員，在異地發生緊急救治（急性病）或慢性疾病急性發作，需提供相關證明材料，方可予以報銷。慢性疾病未經轉診發生的異地醫院門診醫療費用不予報銷。

（六）異地安置退休人員

在醫保中心確定的異地定點醫院發生的符合醫保范圍的門診醫藥費用，可予以報銷。

（七）“特殊病”門診

-5-經醫保中心辦理了特殊病申請手續的，在醫保指定的“特殊病”門診就診時的醫藥費，在醫保規定的限額內自付部分（包括門檻費）按實報銷，超出部分仍按門診費用類別報銷。

（八）藥店購藥

非特殊情況（危重疾病搶救除外），在藥店自行購藥費用不予報銷。

（九）門診醫療補助的報銷

憑定點醫院門診收款收據、有效完整病歷、檢查報告單以及異地就醫轉診單等材料原件、復印件辦理報銷手續，并填寫《巢湖學院教職工醫療補助及大病救助報銷單》。

四、住院醫療補助

（一）住院醫療補助標準

教職工在醫保定點醫院（異地安置退休人員在醫保中心確定的異地定點醫院）住院治療的醫藥費用，在經過醫保報銷后，屬于醫保范圍自付部分（包括門檻費）的醫藥費，按以下比例給予補助：

1.教授（正高）、在職廳級干部95%； 2.退休教職工90%； 3.其他教職工85%。

上述補助年最高限報額20000元。

（二）住院轉診

需轉至異地（合肥、巢湖以外）醫院住院治療的，應經市醫保中心批準，并在“醫助辦”辦理備案手續（急診及危重病可先就醫后補辦）。

（三）住院醫療補助的報銷

憑治療醫院提供的出院記錄（小結）、醫藥費用明細清單及醫藥費市醫保結算清單等材料原件、復印件，并填寫《巢湖學院教職工醫療補助及大病救助報銷單》辦理報銷手續。

五、大病醫療救助

教職工發生符合享受大病救助的情況，經市醫保中心和學校報銷后，個人自付的累計醫療費用達到本人年工資30%的，按1-20000元報75%；20001-100000元報80%；100001元以上報95%的比例，分類給予補助。大病醫療救助額度不設上限。

六、報銷辦理

報銷手續原則上應由病人本人辦理，特殊情況可由病人親屬代為辦理，但需有病人本人的簽名。

（一）報銷時間

1.門診醫療補助費報銷：每年1月辦理報銷上一年度費用。

2.住院醫療補助費報銷：經市醫保中心報銷后一個月內辦理報銷手續。

3.大病救助醫療費報銷：視具體情況，實時報銷。

（二）報銷程序

1.本人填寫《巢湖學院教職工醫療補助及大病救助報銷單》并附相關材料；

2.經所在部門負責人簽署意見后，報“醫助辦”按《辦法》的有關規定進行審核后報委員會審批；

3.各項審批結束后，赴財務處辦理醫藥費結算與支付。

七、本辦法自公布之日起執行，由“醫助辦”負責解釋。

第二篇：天柱縣城鎮職工大病醫療救助實施辦法

天柱縣城鎮職工大病醫療救助實施辦法（試行）

第一條 為提高醫療保險水平，妥善解決基本醫療保險參保人員中，少數大病人員醫療費用超出基本醫療基金支付封頂線的醫療費問題，使其獲得更多的醫療救助，進一步完善我縣職工醫療保險制度，結合上級有關精神，根據《天柱縣城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法（試行）》（天府發[2004]26號）和《天柱縣城鎮職工基本醫療保險制度實施細則（試行）》（天府辦發[2004]173號）等文件規定，特制定本實施辦法。

第二條 大病醫療救助保險范圍為參加基本醫療保險的城鎮所有用人單位及其在職職工、退休人員。

第三條 本實施辦法所稱大病是指：

1、各種原因引起的呼吸肌麻痹（中樞性、周圍性），需呼吸機治療者；

2、各種原因引起的單個或多個器官重度衰竭；

3、各種中、晚期腫瘤（包括白血病、再障血友病等）；

4、各種原因引起的尿毒癥需透析者；

5、各種原因引起的皮膚大瘡松懈癥；

6、II度以上大面積燒傷（大于60%以上），工（公）傷除外；

7、糖尿病合并嚴重合并癥（如酮癥酸中毒、高滲性錯迷惑或肢體壞疽等）；

8、重癥胰腺炎；

9、各種原因引起的彌漫性腹膜炎或敗血癥、膿毒血癥；

10、關節置換、脊椎手術需鋼板等內固定者；

11、各種門脈高壓所至的食道胃低靜脈曲張破裂大出血；

12、經醫療保險專家鑒定小組認定的其他疑難重癥疾病;

13、每次住院醫療費超過基本醫療保險統籌基金支付限額(2萬元)以上的各種疾病;第四條 大病醫療保險由縣醫療保險經辦機構負責辦理具體業務。第五條 大病醫療救助基金由用人單位和參保人員（含退休人員）按每人每年100元繳納，用人單位和參保人員各負擔50元，一次性繳納。用人單位交納大病醫療救助基金來源按《天柱縣城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法（試行）》（天府發[2004]26號）第二章第二條執行。

第六條 大病醫療救助基金不設立個人帳戶，由縣醫療保險經辦機構單獨列帳，納入財政專戶管理，接受縣財政、審計部門的監督。

第七條 大病醫療救助基金支付范圍和標準：

1、參加基本醫療保險人員在參加大病醫療保險后，所患疾病符合基本醫療保險基金支付范圍，超出基本醫療保險最高支付限額（即2萬元）以上的醫療費；

2、大病醫療救助基金最高支付限額為十萬元，超出部分由患者本人自付；

3、大病醫療費在基本醫療保險最高支付限額（2萬元）以上，十萬元以下部分，由大病醫療救助基金支付90%，個人自付10%；

4、參保人員在住院期間，按照《天柱縣城鎮職工基本醫療保險用藥管理暫行辦法的通知》（天人勞社發[2005]4號）、《天柱縣城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施暫行規定的通知》（天人勞社發[2005]2號）的有關規定，應由基本醫療保險支付部分費用的檢查、治療和用藥，所需費用先由個人自付20%，其余80%按上款規定納入大病醫療救助基金支付；

第八條 參保人員應在本縣定點醫療機構就醫。因病情需要轉往縣外就醫的，需有就醫的醫院簽署建議書，并經醫療保險經辦機構批準，方可轉縣外就醫。就醫終結后，持有關診斷證明、病歷、票據、醫療費用結算清單，到醫療保險經辦機構按規定審核報銷。

第九條 用人單位和參保人員未繳納大病醫療救助基金的，不得享受大病醫療救助待遇。

第十條 本實施辦法由縣醫療保險行政管理部門負責解釋。

第十一條 本實施辦法與《天柱縣城鎮職工基本醫療保險制度實施辦法（試行）同時實施。

第三篇：大病醫療救助政策

大病醫療救助政策

一、什么是城鄉困難居民大病醫療救助？

答：城鄉困難居民大病醫療救助，是對患有重大疾病并造成醫療和家庭生活困難的城鄉居民，給予限額資金救助，享受醫療優惠政策；對特殊困難群體（包括城市低保對象、農村低保對象、農村五保對象、城鎮特困職工及其家庭成員）給予醫前救助，并資助其分別參加城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療制度。

二、什么條件能夠申請大病醫療救助？

答：凡具有本市常住戶口，患有指定病種，并符合下列條件之一的城鄉居民，均可申請大病醫療救助：

（一）城市居民最低生活保障對象或持有《德州市特困職工證》的特困職工及其家庭成員；

（二）農村居民最低生活保障對象（以下簡稱農村低保對象）、五保對象；

（三）按照有關規定報銷、減免、補助有關醫療費用后，個人實際承擔的本住院醫療費用超過家庭年收入的居民。

三、什么條件不屬于大病醫療救助承擔范圍？ 答：有下列情形之一的，不屬于大病醫療救助承擔范圍：

（一）未經定點醫院批準，在非定點醫院住院治療發生的醫療費用；

（二）在河南省城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險規定的診療項目目錄、藥品目錄、醫療服務設施目錄以外發生的醫療費用；

（三）不能提供定點醫院的診斷病歷、診斷證明、住院憑證，以及應提供而不提供有關醫療費用報銷、減免、補助憑證的；

（四）隔發生的住院醫療費用；

（五）門診治療發生的醫療費用；

（六）因賭博、吸毒、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、交通肇事、醫療事故等不屬于本辦法規定救助范圍發生的醫療費用；

（七）因不可抗拒自然災害等因素造成大范圍急、危、病人搶救治療及疫情和大規模傳染病所導致的醫療費用；

（八）市、縣（市、區）政府確定的其他不予救助的情形。

四、城鄉困難居民大病醫療救助都有哪些申請和審批程序？

答：城鄉困難居民大病醫療救助的申請、審批程序為：

（一）救助對象向戶籍所在地村（居）民委員會提出書面申請，并提供下列有關材料：1.居民身份證和戶口簿；2.《城市居民最低生活保障證》或《農村居民最低生活保障證》、《農村五保供養證》、《德州市城鄉困難居民大病醫療救助證》；3.定點醫院對規定救助病種的診斷病歷、住院憑證、住院醫療費憑證、醫療費優惠減免憑證；4.有關醫療保險機構報銷憑證；5.有關部門、單位及社會幫困資助情況證明材料。

（二）村（居）民委員會接到申請后，應對申請人提交申請材料的真實性和申請人家庭收入的情況進行調查核實，并將調查核實意見提交村（居）民代表會議進行民主評議；

（三）經村（居）民代表會議民主評議后，由村（居）民代表會議提出民主評議意見，并對符合條件的申請人在村（居）務公開欄內予以公示，公示期不少于3日；

（四）對公示無異議的，由村（居）民委員會提出初審意見，并將其他材料一并報鄉（鎮）人民政府、街道辦事處審核；

（五）鄉（鎮）人民政府、街道辦事處對村（居）民委員會報送的材料進行審核，并將審核意見和其他材料報縣（市、區）民政部門審批；

（六）縣（市、區）民政部門對鄉（鎮）人民政府、街道辦事處報送的材料進行審查。對符合條件的，填寫批準意見和救助金額，發放由市民政局、衛生局統一印制的《德州市城鄉困難居民大病醫療救助證》，并送同級財政部門復核；對不符合救助條件的，應及時通知申請人并說明理由。

大病醫療救助金由縣（市、區）民政部門直接發放到救助對象，有條件的地方可通過財政集中支付發放。

第四篇：大病醫療救助申請書匯總

大病醫療救助申請書范文匯總

[導讀]：下面是幾篇大病醫療救助申請書范文的整理，希望能幫到大家。大病醫療救助申請書其實就是申請書的一種，因為主題和申請目的不同而不同，書寫申請書時注意講清楚患者病況，申請原因以及現階段家庭情況等即可，此外，要寫清楚患者身份、地址等。范文如下：

【摘要】下面是幾篇大病醫療救助申請書范文的整理，希望能幫到大家。大病醫療救助申請書其實就是申請書的一種，因為主題和申請目的不同而不同，書寫申請書時注意講清楚患者病況，申請原因以及現階段家庭情況等即可，此外，要寫清楚患者身份、地址等。范文如下：

第一，患者已身故，申請書如何寫？

患者已身故，家庭欠下巨額醫療費用需要申請救助的，這種情況與上面不同的是患者已死亡，不能執行申請的行為，因此申請人要寫家庭某成員，不能再寫患者姓名。比如下面一則案例：

相關資料：

小劉的公公于2009年3月查出患有胃癌,經治療無效后逝世.期間治療費用達十來萬.現由于小劉夫妻二人工資不高,而債務壓的他們喘不過氣來,故申請城鄉困難人員醫療救助.民政處工作人員要求他們寫大病救助申請書，申請人那里該寫誰著實讓小劉困惑了，咨詢專家后專家給出以下格式：

申請書

XX民政部門：

本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于X年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請人：你自己的名字（不是公公的）申請時間：x年x月x日

第二、自己給自己申請，如何寫

申請書

梁河縣民政部門：

我叫xxx，男，漢族，現年23歲，xx縣人，現居住于xx縣xxx村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到xx縣醫院和xxx醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！此致

敬禮！

申請人：xxx

申請時間：x年x月x日

第三、特殊情況還可申請法律援助，法援律師可代寫申請書

對于一些情況比較特殊而自己確實無力寫好申請書的，可以申請法律援助，法援律師可以幫忙寫這份申請書。只要法律援助中心受理了你的案件，那么是不收取任何費用的。

對于那些極為貧困的家庭，大病救助無疑是雪中送炭，但卻有很多人不會寫大病救助申請書，本文整理一些案例范文供大家參考。

第五篇：大病醫療救助申請書

大病醫療救助申請書

為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。下面是小編收集到的大病醫療救助申請書，歡迎大家借鑒和參考。

大病醫療救助申請書1

__街道(社區)：

我叫___，男(女)__年__月出生。原系___公司職工，__年__月退休后移交到__街道__社區。__年__月患尿毒癥，每周透析__次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

附：醫院診斷證明和醫藥費收據

申請人：___

大病醫療救助申請書2

ZZ市民政部門：

本人___，女，__族，現年__歲，家住___村。

我于20**年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經遵義醫學院、重慶西南醫院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20**年9月5日住進遵義醫學院，并于20**年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村，沒有什么經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，后續治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：___

申請時間：

大病醫療救助申請書3

尊敬的領導：

我叫___，家住_____(你的情況)。因家庭____(說你的困難)，已于__年__月被批準為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應的治療，而我(寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難)，特向國家申請醫療救助金。

申請人：___

申請日期：

大病醫療救助申請書4

__A民政局領導：

我叫DDF。男，漢族，現年23歲，_s縣人，現居住于__g村,我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20**年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!

申請人：

申請日期：

大病醫療救助申請書5

尊敬的領導：

我叫__，家中5口人。現住農村。房屋是19__年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，19__年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于19__年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。妻子，王__，19__年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐__，19__年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫唐__，19__年生。現已出嫁。住河北小區_樓_門_室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。請求政府根據《農村低保》給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：___

__年__月__日

大病醫療救助申請書6

尊敬的領導：

你好!我是__市__街__社區居民__，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。

現在生活舉步維艱。

我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們全家期待著您的佳音.此致

敬禮!

申請人：

20__年_月_日