第一篇：湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南(2011)

湘衛農衛發〔2011〕1號

湖南省衛生廳關于印發《湖南省鄉鎮衛生院 管理年活動考核評價指南》（2011年版）的通知

各市州衛生局：

2010年7月，我廳下發了《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發〔2010〕6號），決定在2008至2010年開展鄉鎮衛生院管理年活動的基礎上，將此項活動延續到2012年，原《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》已經不能適應當前醫改政策和農村衛生事業發展的要求。為客觀評價管理年活動的進展情況和取得的成效，我廳對《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》進行了修訂，現將《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》（2011年版）印發給你們，請你們按照新的考核評價指南要求，切實履行各自職責，繼續加強組織領導，重新制定活動方案，全面落實五項制度，嚴格實施分類指導，定期開展監督檢查，認真組織考核驗收，并做好總結表彰工作，促進鄉鎮衛生院管理年活動不斷深入。

二O一一年一月十八日

湖南省鄉鎮衛生院管理年活動 考核評價指南（2011年版）

為扎實有效開展鄉鎮衛生院管理年活動，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》（湘衛農衛發〔2008〕2號）和《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發〔2010〕6號）要求，修訂《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》。

一、公共衛生服務管理

嚴格執行衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》和《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類基本公共衛生服務工作。

（一）建立居民健康檔案

1、以0-36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。農村居民健康檔案規范化電子建檔率達到50%。

2、健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理，加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

（二）健康教育

1、制定本機構健康教育年度計劃，有具體執行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內容應包含所有公共衛生服務項目，3 不少于12種；設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。

2、針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

（三）預防接種

1、規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證（卡）管理。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100%，建證率≥95%。

2、為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，單苗接種率大于95%。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規劃疫苗查漏補種。2005年1月1日以后出生兒童預防接種信息實行計算機管理，信息錄入率≥95%。

3、在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95%。

4、發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

（四）傳染病防治

1、規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病（麻疹、風疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達100%。

2、做好散發疫情的處理，協助疾控機構開展暴發疫情處理。

3、在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

（五）兒童保健

1、配備一名以上專職或兼職兒童保健專干。

2、為轄區內0-36月兒童建立健康檔案，免費發放兒童保健手冊。對新生兒進行2次以上隨訪，進行全面健康檢查、母乳喂養和科學育兒等保健指導。兒童保健手冊建檔率≥80%。

3、開展兒童保健系統管理，至少分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育和心理行為發育評估，進行輔食添加、傷害預防、常見病防治、母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統管理率≥30%。

4、開展兒童生長發育監測及評價；對早產兒、低出生體重兒、中重度營養不良、單純性肥胖、缺鐵性貧血、活動期佝僂病、出生缺陷等患兒進行專案管理。

（六）孕產婦保健

1、為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

2、開展孕期一般體格檢查、產前檢查、高危孕產婦篩查與追蹤管理、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80%，住院分娩率達98%以上，高危孕產婦管理率達100%。禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。

3、產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后訪視不少于3次，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握轄區65歲及以上常住農村居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年開展1次65歲及以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發現的慢病患者納入慢病管理進行規范化管理。

（八）慢性病管理

1、對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

2、高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

3、為轄區內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

（十）應急管理

制定并落實轄區內突發公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與信息收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

（十一）人力配置

規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并按工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。

（十二）村衛生室管理

制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導。并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。

（十三）有條件的鄉鎮衛生院，要積極探索鄉村衛生服務一體化管理。

二、臨床診療服務管理

（一）醫療質量管理

1、院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

2、學習、執行醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），7 并有相應專用登記本，相關人員知曉率100%。

3、在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

4、執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛生院抽檢病歷總數不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛生院不超過10份）合格率100%，病歷優良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%，門診病歷書寫率達100%。

5、加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。

6、加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。

（二）醫療安全管理

1、按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每月一次）。

2、層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

3、制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療 糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時。

（三）“三基”訓練

1、建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

2、每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。

3、隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。

4、隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。

5、臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

（四）護理管理

1、根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

2、健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

3、建立健全并執行護理管理核心制度（執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手 9 術室工作制度、醫療文件管理制度等）。

4、結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

5、每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。

6、護理工作基本用房、用物和設施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務需求。

（五）中醫藥管理

1、鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的10%以上。

2、鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

3、鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

4、提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。

5、在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術3項以上。

（六）臨床用藥管理

1、國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基 10 本藥物的合理使用。

2、抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

3、嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。

4、加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100%。

5、有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

（七）臨床用血管理

1、落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

2、開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

（八）消毒隔離

1、有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。

2、醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

3、可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料齊全。

4、傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

5、按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

（九）醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級 12 專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。

1、制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。

2、加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

3、學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

4、充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

三、財務及資產管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》和《基層醫療衛生機構財務制度》。

（一）財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

（二）院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施經費支出一支筆簽批制度。

（三）實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

（四）專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

（五）加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報 13 請上級衛生行政部門審批。

（六）大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

（七）藥品、材料、設備等物資采購，應按規定實行公開招標，規范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。

（八）加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

（九）嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行計算機收費的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

（十）加強經營管理，制定切實可行的年度業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在40%以內，沒有實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在65%以內），年度收支有結余，并按制度規定進行分配，即40%用于職工福利和獎勵基金；60%用于事業發展基金。

（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和年度績效考核。堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資、津貼發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金發放由 14 縣衛生局根據目標管理方案和績效考核結果確定。

四、新型農村合作醫療管理

（一）基礎工作

1、設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排工作用房和辦公設施。

2、按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

（二）醫療費用控制工作

1、開展醫務人員合作醫療政策培訓，臨床醫生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。

2、醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

3、認真執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和住院率等指標。

4、參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。

5、無偽造醫療文書及相關報銷結算材料、串換藥品或診療項目、門診掛床住院等嚴重違規行為。

（三）費用補償審核工作

1、嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

2、住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

（四）門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，開展門診統籌補償，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

五、人員及執業管理

（一）人才培養

1、人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90%以上。

2、制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

3、完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。

4、制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

（二）依法執業

1、定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

2、按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

3、衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經當 地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。

4、執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審核批準，并有批文備查。

5、按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

6、不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

7、各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

8、從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

9、護理人員取得《護士執業證書》，持證上崗率達100%，其他衛生技術人員取得相應資質。

六、服務行為管理

（一）醫德醫風

按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥90%，病人對醫療服務滿意度≥90%。

（二）服務態度

醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

（三）服務流程

門（急）診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

（四）服務環境

1、衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

3、院內廁所干凈整潔，通風良好。

4、床單元設施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

5、落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。

6、積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作。

七、運行機制管理

（一）在縣市區衛生局的指導下，制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

（二）嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。

（三）分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤并。

（四）落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，年度財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

湖南省衛生廳辦公室

2011年2月21日印發

（共印70份）

第二篇：湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南

湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南

（待審稿）

為做好鄉鎮衛生院管理年活動考核評價工作，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發[2010]6號）要求，修訂《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》。

鄉鎮衛生院管理年活動考核評價實行分級負責制，省衛生廳負責考核評價市州衛生局，市州衛生局負責考核評價縣市區衛生局，縣市區衛生局負責考核評價鄉鎮衛生院。

第一部分 縣市區衛生局對鄉鎮衛生院的考核評價

縣市區衛生局負責對鄉鎮衛生院的管理年活動開展情況進行考核評價。考核評價設總分值1000分。其中第一階段50分，第二階段900分，第三階段50分。

縣市區衛生局按照下列工作指標要求，結合實際制定具體考評辦法。制定具體考評辦法時，以保持各階段總分值不變為原則，區別對待中心衛生院、一般衛生院的職責、功能和規模等情況，對工作指標進行細化、拓展或整合、刪減，提出具體工作要求，并自行確定各指標分值。

一、第一階段工作（50分）

（一）成立管理年活動領導小組，院長為第一責任人，認真

履行職責。指定專（兼）職人員負責具體工作。

（二）按照有關要求，結合實際，制定本院管理年活動實施方案，內容、措施具體，目標、任務明確。

（三）召開本院管理年活動啟動會議，全面動員和安排，所有職工知曉管理年活動的目標和要求。

（四）通過橫幅、板報、宣傳欄、電子屏幕等形式開展管理年活動宣傳。

（五）及時上報本單位管理年活動進展、成效和基本經驗。資料齊全、歸檔管理。

二、第二階段工作（900分）

（一）公共衛生服務管理

嚴格執行衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》和《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類公共衛生服務。

1、建立居民健康檔案

（1）以0-36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。2010年居民健康檔案建檔率≥10％，2011年老年人等重點人群的健康檔案建檔率≥50%，其他人群≥30%；健康檔案合格率≥60％。

（2）健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理。2010

年健康檔案使用率≥30%，并加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

2、健康教育

（1）制定本機構健康教育計劃，工作總結，有具體執行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內容應包含所有公共衛生服務項目）不少于12種；設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。

（3）針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

3、預防接種

（1）規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證（卡）管理。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100％，建證率≥95%。

（2）為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，單苗接種率大于95％。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規劃疫苗查漏補種。2005年1月1日以后出生兒童預防接種信息實行計算機管理，信息錄入率≥95%。

（3）在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95％。

（4）發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控

制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

4、傳染病防治

（1）規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病（麻疹、風疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的采樣率達100%。

（2）做好散發疫情的處理；協助疾控機構開展暴發疫情處理。

（3）在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

5、兒童保健

（1）為轄區內0-36月兒童建立《嬰幼兒保健手冊》，對新生兒進行2次隨訪，進行母乳喂養和新生兒護理等保健指導。嬰幼兒保健手冊建冊率≥80%，新生兒訪視率城市≥60%。

（2）開展兒童保健系統管理，分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統管理率≥30%。

（3）開展兒童生長發育監測及評價；做好低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒等體弱兒的管理。

6、孕產婦保健

（1）為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

（2）開展孕期一般體格檢查、產科檢查、高危孕產婦篩查、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80%，住院分娩率達98%以上，高危孕產婦管理率達100%，禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科建設，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。

（3）產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。

7、老年人保健

（1）掌握轄區65歲及以上常住居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

（2）每年開展1次65歲以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發現的慢病患者納入慢病管理進行規范管理。

8、慢性病管理

（1）對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

（2）高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

（3）為轄區內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

（4）對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4

次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥90%。

9、重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

10、應急管理：制定并落實轄區內公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

11、人力配置：規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。

12、村衛生室管理：制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導，并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。

13、有條件的鄉鎮衛生院，要積極探索鄉村衛生服務一體化管理。

（二）臨床診療服務管理

1、醫療質量管理

（1）院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

（2）學習、執行醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制

度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），并有相應專用登記本，相關人員知曉率100%。

（3）在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

（4）執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛生院抽檢病歷總數不超過20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛生院不少于10份）合格率100%，病歷優良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%。

（5）加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。

（6）加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。

2、醫療安全管理

（1）按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每月一次）。

（2）層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

（3）制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100%，有專用本登記，記錄全面、處理及時。

3、“三基”訓練

（1）建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

（2）每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核，有考卷和記錄可查。

（3）隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。（4）隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。（5）臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

4、護理管理

（1）根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

（2）健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

（3）建立健全并執行護理核心制度，包括執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫療文件管理制度等，有記錄可查。

（4）結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

（5）每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。

（6），護理工作基本用房、用物和設施齊全，能滿足病人基本護理服務需求，并規范實用，定位擺放，整齊清潔。

5、中醫藥管理

（1）鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的10%以上。（2）鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

（3）鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

（4）提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。

（5）在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術3項以上。

6、臨床用藥管理

（1）國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床用藥指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。

（2）抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

（3）嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。

（4）加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負

責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100%。

（5）有藥品不良反應報告處理制度，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

7、臨床用血管理

（1）落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

（2）開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

8、消毒隔離

（1）有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。

（2）醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

（3）可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料料齊全。

（4）傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

（5）按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

9、醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、全省衛生系統對口湘西衛生扶貧工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。

（1）制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。（2）加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

（3）學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

（4）充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

（三）財務及設備設施管理

1、財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

2、院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況進行分析，嚴格實施支出經費一支筆簽批制度。

3、實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

4、專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

5、加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報請上級衛生行政部門審批。

6、大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

7、藥品、材料、設備等物資采購，按規定應公開招標的項目實行公開招標，規范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。

8、加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

9、嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行軟件管理的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

10、加強經營管理，制定切實可行的業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（一般衛生院藥品收入比例為60%；中心衛生院的藥品收入比例為55%），收支有結余，并按《醫院會計制度》規定進行分配，即40%的職工福利和獎勵基金；60%的事業發展基金。年業務收入在100萬元（含100萬）以上的鄉鎮衛生院每年按總業務收入

5%-8%提取事業發展基金。

11、制定公平、公開、合理的績效分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和考核。、堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金原則上由縣衛生局根據目標管理方案內容考核發放。

（四）新型農村合作醫療管理

1、基礎工作

（1）設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排有工作用房和辦公設施。

（2）按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

2、醫療費用控制工作

（1）開展醫務人員合作醫療政策培訓，醫務人員人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。

（2）醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

（3）執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和床日費用等指標。

（4）參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。

（5）成立費用控制領導小組，醫務人員掌握好住院指征，杜絕掛套資金。

3、費用補償審核工作

（1）嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

（2）住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

4、門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

（五）人員及執業管理

1、人才培養

（1）人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90%以上。

（2）制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

（3）完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。（4）制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

2、依法執業

（1）定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

（2）按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

（3）衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經當地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。

（4）執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審核批準，并有批文備查。

（5）按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

（6）不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

（7）各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

（8）從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

（9）護理人員取得《護士執業證書》，護士持證上崗率達100%。其他衛生技術人員取得相應資質。

（六）服務行為管理

1、醫德醫風

（1）按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥80%，病人對醫療服務滿意度≥80%。

2、服務態度

醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

3、服務流程

門（急）診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

4、服務環境

（1）衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

（2）服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

（3）院內廁所干凈整潔，有良好的通風。

（4）病房床單元設施齊全。包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

（5）落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。（6）積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作。

（七）運行機制管理

1、在縣市區衛生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

2、嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。

3、分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤并。

4、落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

5、定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

三、第三階段工作（50分）

（一）開展自查自評，并對檢查評價結果在全院進行通報和講評。

（二）對檢查評價中發現的問題，制定整改方案和整改措施，責任到人，限期整改到位，并進行復核評價。

（三）寫出總結匯報材料，及時上報縣市區衛生局。

（四）召開管理年活動總結會議。總結經驗，表彰先進。

（五）結合整改情況，進一步修訂和完善各項規章制度、工作程序、服務流程和各項管理措施，建立衛生院規范管理和服務質量持續改進的長效機制。

四、考核結果評價辦法

（一）活動結束時對所有鄉鎮衛生院開展管理年活動情況進行檢查考核。考核結果總分值≥850分的衛生院為管理年活動優秀單位，750分≤總分值＜850分的為合格單位，總分值＜750分的為不合格單位。

（二）對評為優秀的衛生院給予表彰獎勵；對評為不合格的衛生院要限期整改，并進行復檢，復檢不合格的，追究院長責任。

第二部分 市州衛生局對縣市區衛生局的考核評價

市、州衛生局對縣市區衛生局組織實施鄉鎮衛生院管理年活動整體工作進行考核評價。包括兩個方面：縣市區衛生局的組織實施工作情況和轄區內鄉鎮衛生院自身管理年活動開展情況。

對縣市區衛生局組織實施工作情況的考核評價設總分值100分，其中鄉鎮衛生院管理年活動組織實施工作80分（第一階段15分，第二階段45分，第三階段20分），鄉鎮衛生院日常監督

管理工作20分。

對轄區內鄉鎮衛生院自身管理年活動開展情況考核采取隨機抽查被考縣市區鄉鎮衛生院總數的30%的方法進行，并根據第一部分評價指標要求制定具體的考核評價辦法。

市州衛生局對縣市區衛生局組織實施工作進行檢查考核時，按照下列工作指標要求，并以總分值和各階段分值保持不變為原則，結合實際，制定具體的考核評分辦法。

一、鄉鎮衛生院管理年活動組織實施工作（80分）

（一）第一階段工作（15分）

1、加強領導。成立以衛生局局長為組長，分管局長、相關科（股）室負責人及直屬醫療衛生機構負責人為成員的管理年活動領導小組，下設辦公室，負責組織鄉鎮衛生院管理年活動的督導、檢查、評價和情況綜合、信息通報等工作。

2、制定方案。根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和本指南要求，結合本地實際，制定轄區內鄉鎮衛生院管理年活動的具體實施方案和評分辦法，要求內容、措施具體，各階段的目標、任務明確，操作性強。

3、組建專家庫。成立鄉鎮衛生院管理年活動督導專家庫，專家庫的成員以直屬醫療衛生機構相關專業人員為主，開展對鄉鎮衛生院的公共衛生、臨床診療、財務等方面的指導、檢查。

4、宣傳發動。開展宣傳活動，營造活動氛圍，使轄區內鄉鎮衛生院職工明確開展管理年活動的目的、意義、內容和要求。

5、編寫簡報。及時收集轄區內鄉鎮衛生院管理年活動開展情況，了解動態信息，定期編寫活動簡報（包括文字和圖像資料，原則上一月一期），并及時逐級綜合上報。

（二）第二階段工作（45分）

1、自查摸底。對轄區內鄉鎮衛生院的基本現狀進行全面摸底，客觀分析本轄區內鄉鎮衛生院管理的現狀，找準問題、差距和不足，提出改進措施。

2、建章立制。組織鄉鎮衛生院建立健全各類人員崗位責任制、工作規范和工作流程。

3、夯實基礎。按照“三嚴”要求，強化醫務人員“三基”訓練，廣泛開展“理論知識競賽”或“技能操作比武”等活動，掀起鄉鎮衛生院技能練兵的熱潮，促進基層醫務人員苦練基本功，夯實基礎。

4、組織指導。根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》和本指南中對鄉鎮衛生院的考核評價內容，組織直屬醫療衛生單位逐條逐項指導鄉鎮衛生院改善管理，規范鄉鎮衛生院功能職責范圍內的各項工作。將縣直醫療衛生機構的組織、指導、管理職能的履行情況納入年終目標管理考核內容。

5、交流與講評。編發信息快報，及時交流活動情況。組織鄉鎮衛生院召開管理年活動例會，定期對活動進展情況進行總結、交流和講評。原則上要求一季度一次。

6、督辦與檢查。開展經常性的監督檢查，發現問題及時整

改。年中和年末各開展一次統一集中的考核評價。

7、執行“五項制度”。述職制度、專家指導制度、碰頭會議制度、信息直報制度和行政督查制度。

（三）第三階段工作（20分）

1、檢查驗收。對鄉鎮衛生院管理年活動實施情況進行檢查、考核和綜合評價。

2、總結表彰。組織檢查驗收后，進行整改完善，寫出總結匯報，逐級上報至省衛生廳。召開轄區內管理年活動總結表彰會議或經驗交流會議，宣傳、推廣好的經驗、先進典型，對表現突出的先進單位和優秀個人給予表彰獎勵。

二、對鄉鎮衛生院的日常監督管理工作（20分）

認真執行《湖南省鄉鎮衛生院管理辦法》，落實對鄉鎮衛生院的監督管理責任。

（一）堅持公益性質，明確功能定位，實行“四統一”管理，即統一管理、統一經營、統一核算、統一分配。無變賣、領辦或變相承包和分散經營等現象。

（二）按照相關規定，逐年增加對鄉鎮衛生院的經費投入，各種項目經費配套落實到位，并落實鄉鎮公衛辦人員工作待遇。

（三）在全縣范圍內，按照公開、競爭、擇優的原則，公開選拔和聘任鄉鎮衛生院院長，并實行任期目標管理責任制和任期綜合考評制。

（四）依法依規審批符合條件的衛生院開展跨等級、跨類別

手術項目，及時清理、注冊登記、審批核發鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》及醫務人員執業資質證等，鄉鎮衛生院名稱規范統一。

（五）按照《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》要求，對鄉鎮衛生院財務管理實行財務人員委派制或審計制。

（六）制定鄉鎮衛生院衛生技術隊伍建設規劃，合理調配轄區內醫療衛生技術人力；制定優惠政策，吸引優秀人才和醫學院校大學畢業生到鄉鎮衛生院工作；按質按量按時完成國家項目培訓計劃，并加強各類專業技術人員的在職培訓，設立人員培訓專項資金，其經費額度達到標準要求。

（七）直接組織、指導和實施屬于鄉鎮衛生院功能職責范圍內的，但尚沒有能力開展的管理工作等。

（八）衛生行政部門規定的其他工作。

三、考核結果評價辦法

（一）檢查縣市區衛生局工作得分≥85分和抽查衛生院合格率≥80%的為優秀；檢查縣市區衛生局工作得分＜75分，或者是衛生院抽查合格率＜70%的為不合格。對評為不合格的縣市區，限期整改，重新抽檢。

（二）市州衛生局對獲得優秀的縣市區衛生局和表現突出的鄉鎮衛生院給予表彰和獎勵，并采取多種形式進行宣傳報道；對不合格單位要限期整改。

第三部分 省衛生廳對市州衛生局的考核評價

省衛生廳對市州衛生局組織實施鄉鎮衛生院管理年活動的整體工作進行考核評價。包括兩個方面：縣市區衛生局的組織實施工作情況和轄區內鄉鎮衛生院管理年活動開展情況。每個市州抽查2個縣市區衛生局，被抽查的縣市區同時隨機抽取6所鄉鎮衛生院。

省衛生廳對縣市區衛生局組織實施工作的檢查考核，按照第二部分工作指標要求制定具體的考核評分辦法。對鄉鎮衛生院的抽檢工作按照第一部分工作指標要求制定具體的評分辦法。

被抽縣市區衛生局工作得分≥85分和抽查衛生院合格率≥80%的市州為優秀；被抽縣市區衛生局工作得分＜75分，或抽查衛生院合格率＜70%的市州為不合格。對評為不合格的市州，限期整改，重新抽檢。

省衛生廳對獲得優秀的市州衛生局給予表彰獎勵。同時將鄉鎮衛生院管理年活動開展情況做為省衛生廳對各市州衛生局進行考核的重要內容，由省衛生廳組織相關人員進行考核。

第三篇：湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南.2011.09.22

湘衛農衛發〔2011〕1號

湖南省鄉鎮衛生院管理年活動 考核評價指南（2011年版）

為扎實有效開展鄉鎮衛生院管理年活動，根據《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動方案》（湘衛農衛發〔2008〕2號）和《關于繼續開展鄉鎮衛生院管理年活動的通知》（湘衛農衛發〔2010〕6號）要求，修訂《湖南省鄉鎮衛生院管理年活動考核評價指南》。

一、公共衛生服務管理

嚴格執行衛生部《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》和《湖南省基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目考核指導標準（試行）》，全面落實9類基本公共衛生服務工作。

（一）建立居民健康檔案

1、以0-36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點為轄區內常住居民建立統一規范的健康檔案，定期開展健康調查，掌握轄區居民健康狀況，合理有效利用居民健康檔案資料。農村居民健康檔案規范化電子建檔率達到50%。

2、健康檔案信息及時更新并逐步實施計算機管理，加強以電子健康檔案為核心的信息化建設，提高鄉鎮衛生院信息化建設水平。

（二）健康教育

1、制定本機構健康教育計劃，有具體執行措施。提供健康教育資料（包括電子資料），內容應包含所有公共衛生服務

項目，不少于12種；設置健康教育固定宣傳欄，內容每季度更新1次。

2、針對急性傳染病、艾滋病、結核病、高血壓、糖尿病等疾病防治和孕產婦、兒童、老年人等重點人群開展健康教育，結合各種衛生日開展主題宣傳活動，每年開展專題講座不少于4次。

（三）預防接種

1、規范設置預防接種門診，實行兒童預防接種證（卡）管理。為居住滿3個月的0－6歲兒童建立預防接種證（卡），建卡率100%，建證率≥95%。

2、為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，單苗接種率大于95%。建立健全接種證查驗證制度，認真開展14歲以下兒童的免疫規劃疫苗查漏補種。2005年1月1日以后出生兒童預防接種信息實行計算機管理，信息錄入率≥95%。

3、在疾控機構的指導下，開展疫苗強化免疫接種和群體性接種工作，強化免疫接種率和群體性接種率≥95%。

4、發現預防接種疑似異常反應，及時向轄區疾病預防控制機構報告，并協助疾病控制機構進行調查處理。

（四）傳染病防治

1、規范設置傳染病診室，對發現的傳染病病例和疑似病例按照國家有關規定進行登記、報告和管理。免疫規劃疫苗相關疾病（麻疹、風疹、流腦、乙腦、15歲以下乙肝、AFP病例）的

采樣率達100%。

2、做好散發疫情的處理，協助疾控機構開展暴發疫情處理。

3、在疾控機構指導下，對轄區肺結核病人和艾滋病病人進行規范管理。

（五）兒童保健

1、配備一名以上專職或兼職兒童保健專干。

2、為轄區內0-36月兒童建立健康檔案，免費發放兒童保健手冊。對新生兒進行2次以上隨訪，進行全面健康檢查、母乳喂養和科學育兒等保健指導。兒童保健手冊建檔率≥80%。

3、開展兒童保健系統管理，至少分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時進行體格檢查、生長發育和心理行為發育評估，進行輔食添加、傷害預防、常見病防治、母乳喂養等健康指導，兒童健康管理率≥60%；兒童系統管理率≥30%。

4、開展兒童生長發育監測及評價；對早產兒、低出生體重兒、中重度營養不良、單純性肥胖、缺鐵性貧血、活動期佝僂病、出生缺陷等患兒進行專案管理。

（六）孕產婦保健

1、為轄區所有孕產婦建立《孕產婦保健手冊》，早孕建冊率≥30%。

2、開展孕期一般體格檢查、產前檢查、高危孕產婦篩查與追蹤管理、預防出生缺陷和孕期保健知識的指導，孕期健康服務5次，產前健康管理率≥80%，住院分娩率達98%以上，高危孕

產婦管理率達100%。禁止截留高危孕產婦，杜絕孕產婦死亡。同時加強產科，具備剖宮產資質的鄉鎮衛生院剖宮產率控制在25%以內。

3、產婦出院后1周內開展家庭訪視，產后訪視不少于3次，產后42天開展產婦健康檢查，產后訪視率≥80%。

（七）老年人保健

1、掌握轄區65歲及以上常住農村居民基本情況，并登記管理。老年居民健康管理率≥50%。

2、每年開展1次65歲及以上老年人健康體檢，體檢表完整率≥95%。發現的慢病患者納入慢病管理進行規范化管理。

（八）慢性病管理

1、對轄區內35歲及以上常住居民第一次就診時為其測量血壓，已建健康檔案的高血壓患者健康管理率≥90%。

2、高血壓患者每年至少進行1次較全面健康檢查，對高血壓患者進行規范化管理，高血壓患者規范管理率≥50%。管理人群血壓控制率≥10%。

3、為轄區內35歲以上Ⅱ型糖尿病高危人群每年查驗空腹和餐后血糖1次，已建檔人群中糖尿病患者健康管理率≥50%，管理人群血糖控制率≥10%。

4、對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次健康檢查，4次隨訪管理，已建檔人群中糖尿病患者規范管理率≥90%。

（九）重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理，建立健康檔案；在專業機構指導下對居家的重性精神疾病患者進行4次隨訪和康復指導，對重性精神疾病患者每年進行1次健康檢查。

（十）應急管理

制定并落實轄區內突發公共衛生事件應急預案，協助有關部門完成突發公共衛生事件的監測調查與信息收集、報告，協助及時處理突發公共衛生事件。

（十一）人力配置

規范鄉鎮衛生院公衛辦設置，按標準科學合理配置人力，并按工作要求及時統籌調配從事公共衛生服務人員，確保基本公共衛生服務工作落實到位。

（十二）村衛生室管理

制定并落實村衛生室管理方案，定期召開鄉村醫生例會，完成鄉村醫生培訓任務，加強對村衛生室基本公共衛生服務等業務指導。并按照有關要求，落實鄉村醫生從事公共衛生服務績效考核及勞務補助發放工作。

（十三）有條件的鄉鎮衛生院，要積極探索鄉村衛生服務一體化管理。

二、臨床診療服務管理

（一）醫療質量管理

1、院長為醫療質量管理第一責任人，明確1名專職或兼職管理人員具體負責醫療質量監管工作。

2、學習、執行醫療質量安全管理核心制度（醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、談話告知制度等），并有相應專用登記本，相關人員知曉率100%。

3、在市、縣級衛生行政部門指導下，學習、執行醫療質量管理措施和醫療質量分析講評制度，定期開展醫療環節質量檢查、講評、通報，整改措施落實。

4、執行湖南省《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范與管理規定》，醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。隨機抽查在架病歷或病案（中心衛生院抽檢病歷總數不少于20份，其中死亡病歷至少1份，無死亡病例的查C、D型病例，其他衛生院不超過10份）合格率100%，病歷優良率≥85%，入、出院診斷符合率≥80%，處方合格率≥90%，門診病歷書寫率達100%。

5、加強手術病例醫療質量管理。手術前后診斷符合率≥90%，無菌手術切口甲級愈合率≥90%，無菌手術切口感染率≤1%。

6、加強門（急）診管理，配齊常用急救藥品、器材，并使其保持良好的備用狀態。門診就診登記記錄填寫齊全，門診病歷書寫率達100%，門診處方書寫率達100%。

（二）醫療安全管理

1、按照有關法律法規要求，針對醫療安全方面的薄弱環節，經常開展醫療服務安全教育，定期開展醫療質量和醫療服務安全分析（每月一次）。

2、層層簽訂醫療質量、醫療安全責任狀，將醫療質量與醫療安全責任分解到人，實行責任制和責任追究制。

3、制定并落實醫療事故防范預案和處理預案，及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失行為。報告率100%，有專用本登記，記錄全面，處理及時。

（三）“三基”訓練

1、建立“三基”培訓制度和考核獎懲措施，制定“三基”培訓計劃，有具體的培訓安排和培訓記錄。

2、每1-2月組織一次“三基”理論考試，每季度或半年組織一次“三基”技能考核。

3、隨機抽查醫護人員“三基”理論考試合格率≥80%。

4、隨機抽查醫護人員“三基”技能考核合格率≥80%。

5、臨床醫師能熟練掌握并規范使用《湖南省農村和社區衛生適宜技術培訓手冊》中農村適宜技術10項以上。

（四）護理管理

1、根據衛生院規模和臨床需要，合理配備護理人力（開放床位使用數與病房護士之比為1:0.4），滿足臨床需求。

2、健全的護理組織管理體系。明確一名院領導負責護理管理工作，實行院長領導下的總護士長或護士長二級管理或一級管理負責制，負責護理工作全面管理。其中，中心衛生院設專職護士長，其他衛生院可酌情配備一名專（兼）職護士長，護士長資質符合要求，并保證其行使職權。

3、建立健全并執行護理管理核心制度（執行醫囑制度、查對制度、交接班制度、分級護理制度、護理缺陷登記報告討論制度、住院病人管理制度、護士會議制度、物品藥品和器械管理制度、手術室工作制度、醫療文件管理制度等）。

4、結合實際，制定并落實護士崗位責任制和各項護理工作流程、工作標準、常見病多發病護理常規以及常用護理技術操作程序等。

5、每月定期開展院內護理質量檢查和評價。基礎護理合格率≥90%，搶救物品完好率100%，無菌物品消毒滅菌合格率100%，護理服務滿意率≥95%。

6、護理工作基本用房、用物和設施齊全，定位擺放，整齊清潔，滿足病人基本護理服務需求。

（五）中醫藥管理

1、鄉鎮衛生院的中醫藥人員占醫藥人員總數的10%以上。

2、鄉鎮衛生院至少設一個中醫科室。

3、鄉鎮衛生院設中藥房和中藥庫，中藥飲片數量250種以上。

4、提供基本的中醫醫療服務，能運用中醫藥理論處理常見病、多發病、慢性病。

5、在醫療臨床及康復保健服務中運用中醫藥適宜技術3項以上。

（六）臨床用藥管理

1、國家基本藥物管理

嚴格執行《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，全面落實《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，加強基本藥物管理，促進國家基本藥物的合理使用。

2、抗菌藥物使用管理

嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》。門診處方和住院醫囑嚴格控制抗菌藥物聯合使用，提倡單用，兩種以上慎用（頭孢三代及以上，兩種抗生素聯用須業務院長或者科室主任同意并簽字），三種以上禁用。

抽查病歷10份，對抗菌藥物的選用、改用、停用必須有分析記錄。

外科圍手術期用藥必須按抗菌藥物臨床合理使用指導原則要求執行，特殊情況必須有科主任簽字并在病歷中記錄。

3、嚴格掌握糖皮質激素臨床使用適應癥。分別抽查10份門診處方和10份病歷，合格率達90%。

4、加強特殊藥品的管理

落實毒性藥品（含中藥毒性藥物）、麻醉藥品、精神藥品和放射性藥品等特殊藥品管理制度，明確高年資醫護人員專管，使用需專用處方，有特殊藥品處方權醫師和藥學人員簽字樣本備案。

對麻醉藥品和第一類精神藥品購買、貯存和使用有專人負

責、專賬、專柜、專冊、專處方五專項目，且各項記錄完整。抽查20張特殊藥品處方，特殊藥品使用合格率達100%。

5、有藥品不良反應報告處理制度，安排專人負責，及時填寫藥品不良反應報告單，上報有關部門，并詳細記錄。

（七）臨床用血管理

1、落實臨床用血申請、登記制度，執行輸血前檢驗和核對制度，執行輸血技術操作規范，規范和保存所有臨床輸血文件及記錄。

2、開展安全用血法規、臨床輸血技術培訓。

（八）消毒隔離

1、有一名院領導負責分管消毒隔離工作，并指定專（兼）職人員負責具體工作，職責明確。按照《醫院感染管理辦法》和《消毒技術規范（2009年版）》要求制定消毒隔離各項工作制度，有資料可查。

2、醫務人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度和手衛生規范，按要求配備流水洗手池及洗手設備，按標準做好各類物品的清潔，更換和常規消毒。無菌物品保管符合要求。

3、可重復使用的醫療用品必須堅持做到一人一用一清潔一消毒。消毒藥械、一次性醫療器械和器具采購渠道正規，相關憑證和資料齊全。

4、傳染病門診、手術室、產房和消毒供應室等布局合理，設施和工作流程符合感控要求。物品整齊清潔，擺放有序。

5、按規定做好醫療廢物處置，一次性注射器、輸液器等醫療器械和醫用垃圾必須消毒、毀形、焚燒處理。

（九）醫療受援工作管理

受援工作包括下派衛生科技特派員指導鄉鎮衛生院工作、二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作、招聘執業醫師到貧困地區鄉鎮衛生院工作、省市醫療機構衛生專業技術人員晉升中高級專業技術職務下鄉鎮醫療機構服務半年等。

1、制定受援工作計劃，完善并執行受援工作制度。

2、加強支援人員組織管理，主動支持支援人員開展工作，積極創造條件，妥善安排支援人員的工作和生活。并將支援人員的考勤及考核情況如實、及時上報支援單位和上級衛生行政部門。

3、學習借鑒支援單位先進的管理經驗，采納支援人員提出的合理化建議，規范醫療衛生服務質量管理和醫務人員執業行為。

4、充分利用支援人員的醫療技術優勢，科學合理安排跟班學習人員，開展相關培訓，推廣適宜技術，提高業務水平。

三、財務及資產管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》和《基層醫療衛生機構財務制度》。

（一）財務機構、會計、出納的設置符合規定要求。

（二）院長熟悉財務管理，能根據財務報表對本院經營狀況

進行分析，嚴格實施經費支出一支筆簽批制度。

（三）實行統一收費制度。衛生院及實行統一管理的下設分院、門診部均納入統一收費管理（實行獨立核算的分院參照執行），一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

（四）專項資金專款專用，無擠占、挪用現象，充分發揮資金效益。大額經費支出按規定程序報批、使用。

（五）加強舉債管理，嚴格控制借貸發展。確需舉債的，需報請上級衛生行政部門審批。

（六）大型基建項目和設備購置項目必須經過可行性論證，并履行審批手續。

（七）藥品、材料、設備等物資采購，應按規定實行公開招標，規范進貨渠道。未出現使用假劣藥品和不合格的設備、器材（耗材）等情況。

（八）加強設備設施管理。定期維護、保養，保持正常運轉。符合報廢條件的，要履行報廢手續，及時報廢。

（九）嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準，實行計算機收費的衛生院要為患者提供費用查詢服務。

（十）加強經營管理，制定切實可行的業務指標及財務收支預算計劃，業務收入保持合理增長，適當控制藥品收入比例（實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在40%以內，沒有實行基本藥物制度的鄉鎮衛生院控制在65%以內），收支有結余，并按制度規定進行分配，即40%用于職工福利和獎勵基金；60%用于事業發展基金。

（十一）制定公平、公開、合理的績效考核和分配方案。對全院職工開展服務質量、工作數量、工作效率和服務態度等進行月度和績效考核。堅持按勞分配、績效優先、兼顧公平的分配原則，重技術、重實績、重責任、重貢獻，向關鍵崗位和優秀人才傾斜。不得將個人收入與醫療服務收入直接掛鉤，嚴禁工資、津貼發放的隨意性，不得虧損發放獎金與補助。院長的績效工資與獎金發放由縣衛生局根據目標管理方案和績效考核結果確定。

四、新型農村合作醫療管理

（一）基礎工作

1、設立合作醫療工作機構，配備工作人員，安排工作用房和辦公設施。

2、按照規范設置合作醫療專用補償兌付窗口、合作醫療政策宣傳欄、補償公示欄、投訴舉報箱、補償程序流程圖。

（二）醫療費用控制工作

1、開展醫務人員合作醫療政策培訓，臨床醫生人手一冊并能熟練掌握和使用《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》。

2、醫務人員對《目錄》外用藥和自費診療項目告知簽字認可制度知曉和執行率100%。

3、認真執行與縣級新農合管理部門簽定的定點醫療機構服

務協議，完成和落實相關費用控制指標，包括次均住院費用和住院率等指標。

4、參合農民藥品費用和診療項目費用可報銷比例達100%。

5、無偽造醫療文書及相關報銷結算材料、串換藥品或診療項目、門診掛床住院等嚴重違規行為。

（三）費用補償審核工作

1、嚴格執行合作醫療費用補償初審、復核、兌付的程序和流程，實行計算機信息化管理。

2、住院費用報銷資料收集齊全，包括參合住院病人身份證、合作醫療證、出院證明、住院醫藥費發票、住院費用詳細清單。

（四）門診統籌工作

認真按照新農合門診統籌的有關規范、制度和要求，開展門診統籌補償，建立門診臺賬制度，嚴格報賬審核程序，規范診療服務行為。

五、人員及執業管理

（一）人才培養

1、人員配備基本合理，滿足工作需要。衛生技術人員占職工總數的90%以上。

2、制定人才培養和梯隊建設5年規劃，并逐年實施到位。有計劃地選拔培養相關專業人員。

3、完成上級下達的選派衛生技術人員參加培訓的任務。

4、制定激勵和約束機制，鼓勵在崗人員積極參加在崗繼續

教育、學歷教育、外出培訓學習以及其他方式的學習等。

（二）依法執業

1、定期開展衛生管理法律、法規、規章、規范和常規的培訓學習，原則上為每季度或半年一次，并進行考試考核。

2、按照《醫療機構執業許可證》和《母嬰保健技術服務執業許可證》依法核準的執業地點、診療科目執業，無違規異地執業、超診療范圍執業。

3、衛生院的名稱符合規定要求，下設分院和門診部必須經當地衛生行政部門設置審批和執業登記許可。

4、執行《湖南省各級綜合醫院手術分類及批準權限規范》，無擅自跨等級、跨類別開展手術項目。跨等級、跨類別手術經過當地衛生行政部門的審核批準，并有批文備查。

5、按照《醫師外出會診管理暫行規定》，規范外請醫師的會診行為，手續齊全，責任明確。

6、不得使用非衛生技術人員從事診療活動。暫未取得執業資質的人員只能在已經取得相應資質的人員指導下工作。

7、各類醫療專業人員必須取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，嚴格按照所注冊執業地點、執業類別和執業范圍執業，無跨類別、跨專業執業現象。

8、從事母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》。

9、護理人員取得《護士執業證書》，持證上崗率達100%，其他衛生技術人員取得相應資質。

六、服務行為管理

（一）醫德醫風

按照《醫務人員醫德規范及實施辦法》要求，對全院干部職工開展職業道德教育和培訓，規范執業行為。醫務人員無索、拿、卡、要紅包、禮品、回扣等行為。滿意度調查：本鄉鎮居民對衛生院服務滿意度≥90%，病人對醫療服務滿意度≥90%。

（二）服務態度

醫務人員著裝整潔、規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。主動、熱情、周到、耐心服務，服務用語文明、規范。尊重服務對象的知情同意權和選擇權。

（三）服務流程

門（急）診和住院部布局合理，根據衛生院規模，合理設置門（急）診診室、掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口，服務環節簡化，服務流程合理、便捷。

（四）服務環境

1、衛生院標牌、各種服務標識、指示牌規范、清楚、醒目，符合要求。

2、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，垃圾、煙頭等及時清掃，車輛停放整齊。門診配備候診椅等；輸液室干凈明亮，一人一椅，輸液裝置清潔便捷，排列整齊；診查室、治療室等私密性良好，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開。

3、院內廁所干凈整潔，通風良好。

4、床單元設施齊全，包括病床、枕被及床頭柜等設施。提供熱水、開水，較好地解決住院病人及陪護人員吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題。

5、落實保潔制度，室內整潔，室外清潔，保持良好的院容院貌。

6、積極創造條件，做好衛生院的綠化、美化、亮化工作。

七、運行機制管理

（一）在縣市區衛生局的指導下，制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。

（二）嚴格實行統一經營管理、統一核算分配，無租賃、承包、變賣和分散經營問題。

（三）分院和門診部納入統一管理范圍，嚴格控制下設分院和門診部數量，對不符合規劃設置要求的予以撤并。

（四）落實院務公開制度。按照有關要求及時公開建設項目安排、發展規劃及大額度資金使用情況，財務預決算情況，崗位設置、崗位聘用、解聘、辭聘的標準及程序，績效考核和薪酬分配方案，領導班子廉政建設情況等。

（五）定期召開職工會議或職代會，審議重大決策，通報工作情況，聽取職工意見和建議。

南省衛生廳辦公室

2011年2月21日印發

（共印70份）

第四篇：鄉鎮衛生院管理年活動整改措施

鄉鎮衛生院管理年活動整改措施

結合國家中醫藥管理局醫院管理年督導組對江蘇省中醫院的工作指導檢查，該院針對存在的不足，認真分析醫療管理工作各環節存在問題，特制定如下整改措施：

一、在全院職工中強化學習。在醫院管理層和臨床科室主任中加強醫療法律、法規、部門規章的學習，做到依法辦院，依法行醫，持證上崗。

二、加強病歷質量管理，規范病歷書寫。發揮專家組作用-，加強檢查力度。對高風險科室和存在薄弱關節的重點科室進行跟蹤監控。繼續加強終末病歷管理，強化相應的病歷監控程序和制度，強化量化考核。定期組織病歷規范書寫交流，不斷提高病歷書寫質量。

三、進一步落實核心制度。通過組織人員參與查房，抽查運行病歷，規范交接班記錄等進一步落實各項核心制度。重點強化疑難討論、術前討論的制度化，內容的規范化，內涵深度化。檢查結果與科室、個人的業績掛鉤。

四、規范抗生素的合理應用。加強業務培訓，請專家講解抗生素應用指南，制訂抗生素應用的規范。對外科系統、婦產科等相關科室的預防性抗生素應用進行臨床指導；逐步建立和完善單病種的治療方案。

五、強化三基培訓。督促科室對各級醫師進行x線讀片、心電圖、心肺復蘇等培訓。對突發事件的醫療隊針對性培訓呼吸機使用，心肺復蘇等。醫院繼續推動“青苗培養計劃”，加強對各級醫師的三級考

核。

六、強化醫患溝通制度。以開展醫院管理年活動為契機，加強醫患溝通，和諧醫患關系。規范溝通要求和提出溝通的方法及技巧，即：“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。

七、注理基礎管理。進一步明確臺帳記錄具體規范。落實基礎臺帳的工作要求和責任人。醫務處明確專人進行定期抽查。

八、加強各級醫護人員的服務意識，杜絕故意拖延時間的現象，急診檢查力爭做到及時，準確，報告30分鐘內完成。

九、與院計算機中心及財務處共同對his系統工作流程進行分析。加強對臨床醫務人員的操作培訓，計算機工作人員堅持學入臨床一線，加強巡視，加強監控。

十、進一步明確責任追究制度，將有關處罰落實到相關責任人，如實記錄在醫師檔案。對多次犯醫療差錯引發糾紛的醫務人員建立警示制度，依次給予全院通報，經濟處罰，直至責令離崗培訓。涉及醫療事故的相關責任人，依照醫院有關條例從重處罰。

第五篇：鄉鎮衛生院管理年活動簡報

鄉鎮衛生院管理年活動簡報

第1期

嘉禾縣鄉鎮衛生院管理年活動全面啟動

隨著新農合制度和鄉鎮衛生院基礎設施建設在我縣的不斷深入發展，鄉鎮衛生院的發展開始大闊步前行，為進一步改善和提升鄉鎮衛生院公共衛生服務和基本醫療服務水平，使之更好的適應新農合工作發展和人民群眾日益增長的醫療需求，縣衛生局決定從今年年底開始啟動嘉禾縣鄉鎮衛生院管理年活動，目的在于加強鄉鎮衛生院的軟件建設，逐步建立科學、規范的醫院管理制度，實現鄉鎮衛生院可持續發展。2008年12月24日，嘉禾縣衛生院管理年活動動員大會在縣衛生局一樓召開，全縣縣級醫療衛生單位負責人，17個鄉鎮衛生院及礦醫院班子成員參加了會議，會上下發并宣讀了管理年活動實施方案，李英局長在會上就活動開展進行了動員講話，局長與王宏書記分別作了重要講話，各鄉鎮衛生院院長向大會遞交了鄉鎮衛生院管理年活動責任狀。會后，縣人民醫院的專家就如何規范醫療文書制作進行了講座。

我縣開展鄉鎮衛生院管理年活動，將緊緊圍繞“服務規范、業務增長、運行安全、能力增強”這一工作目標，在活動開展中彰顯四大特點：一是真抓實干。在活動動員大會上 局長一再強調，管理年活動要做到“真、實、硬“，即活動不能流于形式，要認認真真抓措施，要實實 在在出成效，結出硬茬的成果。為抓好這項工作，局里成立了活動領導小組，設立了辦公室，配備專職人員，成立了鄉鎮衛生院管理年活動專家技術指導小組，要求各鄉鎮衛生院相應成了由一把手負總責的領導及工作機構。局機關也進行了責任分解，明確了各股室的工作職責。整個活動共分三個階段，即動員宣傳階段，組織實施階段和總結評價階段，時間從今年12月底開始至2011年上半年結束，并在活動結束后，進行驗收評估，以便及時總結經驗，向全縣推廣應用。活動開展期間，局將進一步制定和完善相關制度，如制定活動考核細則，加大師資培訓和技術指導力度，加強“三基”訓練和考核工作，建立健全督查督導制度，并通過廣泛采取隨機抽查、模擬評審、自查自糾，通報整改等方式，進一步健全管理年活動工作機制，使各項措施能真正幫助鄉鎮衛生院解決發展中存在的問題。推進衛生院不斷發展。二是重點突出。這次鄉鎮衛生院管理年活動規模大、涉及單位多、涉及工作廣，可以說是以點帶面，縱橫交錯，全面覆蓋了衛生工作的各個環節，其中重點要抓好六大方面，即公共衛生服務管理、臨床診療服務管理、財務會計管理、新型農村合作醫療管理、人員及執業管理、醫德醫風和院容院貌管理工作。而這六大塊工作又被細分成上百項工作標準，再分解到了工作考核細則中，以便一一落實，其中一些工作要重點突出，這些工作往往所占分值較大，如果這些重點突出的工作沒有抓好落實，將直接影響被考核單位的考評分值，如新農合和醫療安全管理等工作則不受所設分值限制，發現一例 違規扣除相應分值，如扣完所占分值，則從總分中扣除。三是把握細節。這次活動是一次全面提升鄉鎮衛生院軟件建設能力的重要契機，除了抓好宏觀工作外，對于各項細節工作也不能忽視，因為細節決定成敗，許多工作在考評分值雖占分不多，但非常關鍵，局里也將著重在考核各大塊工作時把握細項工作的考評，以全面客觀地進行考評。如服務行為管理中則要求對病人的基本生活進行護理和照顧，連解決住院病人及家屬吃飯難、上廁所難和洗澡難的問題也被納入考評的范圍，而只有這樣從細節著手，才能使鄉鎮衛生院的管理水平實現質的飛躍。四是獎罰分明。為更好的保障管理年活動順利開展，衛生局制定活動考核細則，活動期間將進行3次考評，考核結果總分值≥850分的衛生院為管理年活動優秀單位，750分≤總分值＜850分為合格單位，總分值＜750分的為不合格單位。局里設立專項獎勵資金30萬元，并根據3次考評結果，給予優秀單位和院領導一定的經濟獎勵，并作為評先評優的依據，這次活動將嚴格執行責任追究制，并首次引入引咎辭職制，以強化領導責任，推進工作順利進行。對評為不合格的衛生院將追究院領導的相關行政責任，并責令限期整改，直到達標為止。對考核評估分值少于600分的衛生院給予全縣通報批評，免除主要領導的職務。

第2期

嘉禾縣鄉鎮衛生院管理年活動具體考核內容

為深入開展我縣鄉鎮衛生院管理年活動，根據省、市鄉鎮衛生院管理年活動的要求及部署，結合《攸縣鄉鎮衛生院管理年活動實施方案》，制定了管理年活動考核細則，主要內容如下：

一、公共衛生服務管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院公共衛生服務管理規定（試行）》，重點落實以下工作：

1、按照要求配齊鄉鎮公衛辦人員、業務用房和設備，落實公共衛生工作經費，確保正常下鄉工作日。

2、建立門診日誌和傳染病登記制度，及時收集、登記、核實并按法律規定和疫情網絡直報要求報告傳染病疫情，杜絕漏報。

3、組織并落實轄區內免疫規劃工作，預防接種卡、證、冊齊全，接種率達到規定指標。

4、做好結核病、艾滋病等傳染病防治工作，建立流動登記制度，落實治療督導。

5、做好轄區內婦幼衛生工作，及時建立孕產婦保健、兒童保健相關表、卡、冊，定期上報婦幼衛生報表，按規定完成孕產婦產前檢查、產后訪視和兒童體格檢查工作。開展或協助開展婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產前診斷工作，落實高危孕產婦的管理，執行分級住院分娩、搶救和轉診、轉院制度。

6、開展多種形式的健康教育活動，積極開展衛生知識宣教，指導開展愛國衛生工作，協助縣衛生監督所做好轄區內的公共衛生監督管理。

7、實施以公共衛生服務為重點的鄉村衛生服務管理一體化，履行對村衛生室的指導、管理和考核職責，協助做好鄉村醫生從事公共衛生服務勞務補助發放工作。

二、臨床診療服務管理 重點落實以下工作：

1、建立醫療質量管理組織機構，院長為醫療質量管理第一責任人，全面負責醫療質量工作；業務副院長具體負責，對醫療質量行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作，實行醫療質量責任追究制。每季度組織臨床診療工作監督檢查，針對存在問題，落實改進措施，并有記錄資料可查。

2、執行診療護理規范、常規，建立并落實各級各類人員崗位責任制，重點落實首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、談話告知制度等十三項醫療質量安全管理核心制度，并裝訂成冊，人手一份。

3、開展醫務人員“三基”訓練，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。各衛生院必須建立每周定期業務學習制度，每1-2個 月進行一次三基考試考核。講課內容、簽到登記及考試考核試卷應存檔備查。

4、認真落實《鄉村醫療機構醫療文書書寫規范及管理規定》，規范醫療文書書寫，醫療文書書寫要及時、準確、完整、規范，建立健全病歷全程質量控制、評價、反饋制度，組織落實病案管理制度。要重點加強在架病歷的實時監控與管理，每季度組織對各臨床醫師病歷進行抽查、分析、評比、通報。

5、執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，按藥品通用名書寫處方，每季度組織對各臨床醫師處方開展點評工作，登記并通報不合理處方。

6、建立健全防范、處理醫療事故的預案，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。采取一切措施，堅決杜絕醫療責任事故發生，盡量減少醫療技術事故發生。及時上報醫療糾紛、醫療事故和重大醫療過失事件，對醫療糾紛事故相關責任人要追究相應的行政和經濟責任。

7、執行門（急）診診療、搶救常規和操作規程，配齊常用急救藥品、器材，門（急）診診療要及時、有效，認真落實首診責任制。

8、在臨床護理工作中始終貫穿“以病人為中心”的服務理念，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病情變化，提供康復和健康指導，保障患者安全和護理工作質量。

9、合理用藥，合理檢查。重點加強抗菌藥物使用管理，執行抗菌藥物臨床應用基本原則和分級使用原則。嚴禁濫用藥物、無指征聯合用藥和超療程用藥。落實貴重藥品、分級使用藥物、特殊檢查必須經上級醫師及家屬簽字制度。規范麻醉、精神藥品的使用和保管，防止濫用或超劑量使用麻醉、精神藥品以及保管不善而流入社會的不良現象發生。

10、加強中醫藥醫療服務管理。按照《鄉鎮衛生院中醫藥服務管理基本規范》的要求，重點加強中醫科、中藥房的建設與管理，嚴格遵守國家有關中醫診斷治療原則、技術標準和操作規范，提供基本中醫醫療服務和中醫康復醫療服務。執行《醫院中藥飲片管理規范》，加強醫院中藥飲片質量管理，保障臨床用藥安全、有效。

11、制定臨床輸血管理制度，落實臨床用血申請、登記和核對制度，嚴格執行輸血技術操作規范，保存臨床輸血有關記錄。

12、加強院內感染管理，重點加強對手術室、產房、檢驗科、口腔科、消毒供應室等感染控制重點科室的管理。嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。做好日常消毒供應工作，加強無菌物品的保管。認真抓好醫療廢物處臵和一次性注射器、輸液器消毒毀形工作。

13、加強對急、危重癥患者的管理，提高急、危重癥患者搶救成功率。落實首診醫生負責制，提高急診科(室)能力，做到專業設臵、人員配備合理，搶救設備設施齊全、完好，醫務人員相對固定，急診會診隨叫隨到，確保生命綠色通道暢通。

三、財務會計管理

執行《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》，重點落實以下工作：

1、分開設臵會計、出納，服從鄉鎮衛生院財會核算站的業務管理。嚴禁醫院、科室設立賬外賬和“小金庫”。

2、實行統一收費制度，衛生院及下設分院、門診部均納入統一收費管理，一切收入、支出均納入財務管理和會計核算。各類憑證內容完整，手續齊備，真實合法，無白條入賬，無坐支行為。

3、建立科學決策機制，提高醫院經濟管理水平，加強財務監管，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。建立健全院務公開制度，科學民主決策。

4、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗，重點降低非生產性成本支出。

5、加強經營管理，拓展業務范圍。業務收入不得低于經濟自然增長比例。控制藥品收入比例，收支有結余，每年按總收入的8％提取事業發展基金，不得出現內經營虧損。

6、加強綜合績效考核，突出服務質量、職業道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁將醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。

7、嚴格執行國家有關藥品、醫用耗材集中招標采購制度和規定，將應招標藥品、醫用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫用耗材。

8、嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格，禁止私立收費項目、分解項目、比照項目收費及重復收費。

9、向社會公開收費項目和標準。在醒目位臵通過多種方式如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，自覺接受群眾監督。

10、嚴格執行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過書面形式告知患者，并提供住院費用清單。

11、接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。

四、新型農村合作醫療管理

執行《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，保證合作醫療規范有序運行，重點落實以下工作：

1、按照要求設臵工作機構，配備信息錄入員、專職審核員，安排工作用房和辦公設備。設臵規范的補償兌付窗口、宣傳欄、補償公示欄和投訴舉報箱，公開收費項目和標準。

2、定期或不定期召開院務會或職工會議，宣傳合作醫療政策，研究、通報本院合作醫療工作運行情況。

3、在醒目處懸掛《攸縣新型農村合作醫療定點醫療機構》匾牌。

4、建立健全規章制度，工作制度、人員職責和辦事程序上墻。

5、嚴格執行《攸縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，不得將醫院醫療點病人、門診病人納入合作醫療補償范圍。

6、嚴格掌握出入院標準，不得誘導病人住院，延長住院時間，不得無指針收治住院、掛床住院。

7、嚴格規范醫療文書書寫，醫療文書書寫要及時、準確、完整、規范。

8、嚴格按照縣衛生局核定的醫療機構執業許可范圍從事執業活動，嚴禁超范圍執業；執行《湖南省手術分級與批準權限管理規定》，不得開展跨類別、跨等級的手術項目。

9、落實入出院登記制度、住院首診醫生負責制，杜絕冒名頂替等套取合作醫療基金現象發生。

10、堅持合理用藥。加強抗菌藥物使用管理，執行抗菌藥物臨床使用基本原則和分級使用原則，嚴禁濫用藥物，嚴禁無指針聯合用藥。

11、堅持合理收費。嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格，嚴禁擅自設立收費項目，不得分解項目、比照項目收費和重復收費。

12、嚴格執行住院患者費用一日清單制度，患者出院時需提供詳細的總費用清單。

13、嚴格執行《湖南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，控制醫藥費用不合理增長，提高參合農民可報銷費用比例，執行目錄外用藥和自費診療項目告之簽字認可制度，參合住院農民自費藥品和自費診療項目費用控制在住院費用的5%以內，可報銷費用比例達到95%以上。

14、按照《關于進一步規范新農合定點醫療機構補償結算程序的通知》要求，嚴格執行費用補償審核程序，規范審核報銷資料，嚴格執行“即生即補”制度。

15、執行與縣合辦簽訂的定點醫療機構服務協議，完成和落實相關費用控制指標。

五、人員及執業管理

1、人員實行編制管理，因事設崗，按崗定人，各類人員配備符合要求，新進衛生技術人員應統一公開招考，擇優錄用。

2、制定人才培養和梯隊建設5年規劃，建立繼續教育制度并組織實施，加強技術骨干培養。

3、實施績效考核制度，對全體職工進行月份和考核，重點考核職工的服務質量、工作效率和服務態度等。

4、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規和規章，每季度組織全院職工和鄉村醫生學習醫療衛生法律法規和醫療衛生工作規章制度，在院內醒 目區域制作相關法律法規及規章制度宣傳欄。按照《醫療機構執業許可證》依法核準的診療科目執業，依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》及《護士管理辦法》等法律法規的行為并予以通報。

5、執行《湖南省手術分級與批準權限管理規定》，加強醫療技術和人員資格準入。嚴格對大型醫用設備、器官摘除手術、介入技術、人工關節等高新技術的臨床應用管理，嚴禁超范圍、超手術分級管理權限開展手術，切實維護患者生命健康權益。

6、嚴禁非衛生技術人員從事診療活動。臨床醫師必須具備執業資格，母嬰保健技術服務的人員取得《母嬰保健技術考核合格證書》，護理人員取得《護士執業證書》，其他衛生技術人員取得相應資質。醫師嚴格按照所注冊地點、執業類別和執業范圍執業。

六、醫德醫風和院容院貌管理

1、加強醫院文化建設。開展精神文明創建和廉潔行醫進醫院活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，樹立服務觀念，強化人文理念。

2、執行醫德考評制度，加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育。認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。

3、嚴禁醫務人員索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。實行藥品集中招標采購制度，積極探索藥品集中配送工 作，嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

4、嚴格執行《醫療廣告管理辦法》，嚴禁發布違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

5、提高服務意識，維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。改善服務態度，杜絕生、冷、硬、頂、推等現象。

6、建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

7、完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處臵患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。

9、優化流程，簡化環節，合理調整科室布局。加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例，努力提高工作效率，縮短患者各種等候時間。

10、加強勞動紀律，醫護人員上班著裝規范，佩戴統一胸牌，堅守工作崗位。

11、服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目、易懂。配備候診椅，門診診斷床有隔簾或屏風相對隔開，配齊病床、枕被及床頭柜等床單元設施，提供熱水、開水，解決患者及其陪護人員就餐、上廁所、洗澡等生活問題。

12、抓好本院職工及家屬的計劃生育工作，堅決杜絕違法生育現象，同時抓好整治“兩非”工作。積極開展“平安醫院”創建活動，排查醫療衛生安全隱患和消防、易燃、易爆等生產安全隱患，確保衛生院安全運行。

第3期

二○○九年全縣衛生工作會議召開

3月13日，在衛生局五樓會議室隆重召開了2009年全縣衛生工作會議，會議回顧總結了2008年的衛生工作，安排部署了2009年的衛生工作任務，縣領導談湘旭、彭新立出席會議，并作了重要講話，縣政府辦副主任鄧小榮在出席臺就座。衛生局局長唐俊雄作了題為《用科學發展觀統攬全局，努力推進衛生事業全面健康發展》的主題工作報告，會議由黨委書 主持，局黨委全體成員出席了會議。局長在報告中指出：2008年，在縣委、縣政府的正確領導下，在縣人大、縣政協的大力支持下，堅持以“三個代表”重要思想為指導，落實科學發展觀，衛生各項工作取得新的成績。新農合工作平穩推進，基礎設施大幅改善，公衛職能有效發揮，醫療水平不斷提高，突發事件處臵有力，行風建設逐步加強。2009年全縣衛生工作的指導思想：堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入學習實踐科學發展觀，緊扣縣委、縣政府 “繼續解放思想，推進科學跨越”工作主題，以全面深入開展“醫院管理年”活動為主弦，平穩推進新型農村合作醫療，全面履行公共衛生職能，不斷提升醫療服務水平，努力改善基礎設施，推動衛生事業健康發展，為攸縣經濟社會全面發展提供保障。主要工作目標是2010年新農合參合率穩定在95%以上，“五苗”全程合格接種率達到85%以上，新生兒乙肝疫苗首針及時接種率達到85%以上，無重大傳染病疫情發生。孕產婦死亡率控制在30/10萬以上，新生兒、嬰幼兒死亡率控制在“兩綱”規定范圍內，住院分娩率達到90%，衛生監督覆蓋率達到85%，無重大群體性食物中毒事件發生，開展好鄉鎮衛生院管理年活動，進一步提高醫療服務質量。扎實做好國債項目建設工作，根據上述要求，2009年要切實抓好五個方面工作：一是貫穿一條主線，行風建設是醫療衛生工作的生命線，要將行風建設貫穿于衛生工作的始終，必須做到嚴明勞動紀律，改善服務態度，規范收費行為，治理商業賄賂。二是抓好兩項建設。要在基礎設施建設上有新舉措，在人才隊伍建設上有新突破。三是突出三個關鍵，以制度建設推動新農合工作，以規范管理改善醫療業務工作，以健全機制提高突發公共衛生事件處臵能力。四是強化四種職能，加強疾控、婦幼、法制及愛衛紅會工作。五是規范五項工作，即抓好財務管理、辦公文秘、計劃生育、綜治維穩工作。

今年是醫療衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，面對這一挑戰大于過去，機遇多于從前的形勢，唐局長要求大家一是要正確認清形勢，牢牢把握衛生發展機遇，充分認識衛生事業的重要地位和作用，牢牢把握衛生發展的難得機遇。二是要突出工作重點，推動衛生工作全面進步，牢記“信心比黃金和貨幣更重要”，勇立潮頭，突出抓好四個重點工作，必須高度重視醫療安全，必須規范運行農合工作，必須全面到位公衛工作，必須緊抓行風建設工作。三是要加強領導，強化責任，確保各項工作落到實處。要通過加強領導，轉變行風，強化考核，力爭抓出成效，創樹典型，努力推動全縣衛生事業全面發展。

縣領導談湘旭、彭新立在會上充分肯定了過去一年，我縣衛生工作所取得的成績。政協副主席彭新立指出，衛生系統與群眾關系密切，工作量大、責任重，過去一年的成績來之不易。對新一年的衛生工作有四點期望，一是實現一個互利共盈的理念。二是破解一個改革中心難題。三是深化一項具體工作，真正抓出實效。四是進一步建設好一支衛生管理隊伍。談湘旭副縣長最后強調，一要牢記神圣使命，人民群眾對醫療服務需求不斷加大，促使我們要牢記使命和責任，努力保障廣大人民群眾。二要把握機遇。強化三種理念即創新發展的理念，質量效益的理念，人才興通的理念。三要加快衛生事業發展。加快基礎建設，加大管理力度，匡正醫德醫風，努力推進醫療機構軟硬件變革，全面加快衛生發展步伐。四要明確目標。二級醫院要繼續鞏固３年來醫院管理年活動所取得的成果，總結經驗，進一步探索醫院發展的新思路，鄉鎮衛生院要以鄉鎮衛 16 生院管理年活動為契機，來規范醫院管理，提高業務水平，改善服務態度，提升服務能力。

大會表彰了2008衛生工作先進單位和個人，我縣鄉村醫生 榮獲“全國優秀鄉村醫生”稱號，大會轉交了由衛生部授予的榮譽證書，并向他表示了衷心的祝賀。會上各單位負責人向大會遞交了2009年各項工作責任狀，全縣各縣直醫療衛生單位、鄉鎮衛生院、駐嘉禾及廠礦場醫院、民營醫院、城關個體協會的主要負責同志，全縣各鄉鎮的鄉村醫生代表以及局機關全體同志共計140余人參加了會議。

縣局召開2009年全縣防保工作會議

3月14日上午，2009年全縣防保工作會議在局一樓隆重召開，全縣各醫療衛生單位、公衛辦負責人，防疫專干、婦幼專干參加了會議，會議由 同志主持，副局長作大會主題報告，他指出，過去一年防保工作取得了很大的進步和成績，但也存在一些諸如公衛辦職能未充分發揮、專干不專、培訓流于形式等問題，2009年的防保工作任務要努力做到，一是穩定防保工作隊伍；二是加大防保業務經費保障力度；三是落實責任制，實行分片包干；四是強化督查和獎懲制落實；五是扎實做好“三基”工作與麻診疫苗強化免疫規劃工作；六是抓好健康檢查工作。縣疾控工作主任符三乃、縣婦幼保健院院長賀春英在會上分別就今年的疾控、婦幼的具體工作任務進行了講解，唐俊雄局長最后強調，目前的防保任 務職責越來越大，擔子越來越重，另外，今年又是鄉鎮衛生院管理年活動方案實施年，各衛生院領導必須高度重視、必須克服誤區、端正認識、認真研究、提升水平，各衛生院不能只重醫療、輕預防，不能把公衛工作與醫療工作分工，要相互提高，互相補充；婦幼及防疫專干應該愛崗敬業、專人專管，要做到強化責任，業務精通，工作嚴謹；工作務必要真抓實干，公衛工作要實行規范化管理，要突出工作重點，對《鄉鎮衛生院管理年活動考核細則》中的重點更要從嚴考核，要以鄉鎮衛生院管理年活動為契機，全面推動我縣公共衛生事業健康發展。

另外，會議當天下午還組織了各婦幼、防疫專干進行了業務培訓，從而進一步提高了公衛工作人員的業務水平，更好地為基層衛生服務。

第4期

鄉鎮衛生院管理年活動第一輪督查情況通報

自2008年12月底召開鄉鎮衛生院管理年活動動員會議以來，各鄉鎮衛生院緊緊圍繞“服務規范、業務增長、運行安全、能力增強”的工作目標，積極開展鄉鎮衛生院管理年活動。4月7日至9日，縣衛生局組織了第一輪督查，4月21日至22日省衛生廳、市衛生局采取實地查看、聽取 18 匯報、查閱資料和考試考核等方式對25家鄉鎮衛生院的管理年活動進行了督查。現將督查情況通報如下：

一、省市督查組對我縣管理年活動的評價

省市督查組認為我縣鄉鎮衛生院管理年活動開展得較好，總體概括為：啟動較早，組織嚴密，方案細化，目標明確，資料齊全，獎懲有力，主要特色為：對院長有具體考核指標，設立了30萬元獎勵基金和在基層辦點、分片包干，并提出了存在的問題：有些衛生院無專門傳染病診室、疫情報告和登記不規范、休弱兒童管理不到位、高危截留、剖宮產率高、核心制度執行不到位、農合兌付點無意見箱等。同時，建議我縣加強業務培訓，對固定資產的管理和衛生院收支財務管理。

二、管理年活動的基本情況

本次督查17所鄉鎮衛生院，中心衛生院4所、一般衛生院13所。前三名是皇圖嶺中心衛生院（864分），第二人民醫院（834分）和丫江橋中心衛生院（814.5分），后三名是鐘佳橋衛生院（737分），賈山衛生院（727分）和湖南坳衛生院（709分）。從督查情況來看，大部分衛生院認識到位，高度重視，成立了鄉鎮衛生院管理年活動領導小組，召開了全院動員大會，結合本單位的實際，制定2009年鄉鎮衛生院管理年活動方案，明確工作任務和目標。各衛生院切實加強了公共衛生服務管理，提高了臨床診療服務能力，規范了新農合、財務會計工作，醫德醫風、院容院貌進一步改善，依法依規執業意識進一步加強，醫療服務水平進 一步提高，取得了一定的成效。皇圖嶺中心衛生院在開展管理年活動過程中，以強化公衛工作為著力點，大力引進人才，用活人才，全面提升醫院核心競爭力；同時，強化服務意識，轉變服務理念，開展人性化、誠信服務，打造出自身特色的醫院服務文化，在醫院管理、醫療質量、服務質量以及公共衛生服務管理等方面邁上新的臺階。二醫院將管理年活動提出的6個方面64條重點內容細化分解到醫務、護理、藥劑、財務等各職能科室，任務分解做到有目標、有要求、有檢查安排、有重點評價；醫務部門重點加強“三基三嚴”培訓，多次聘請外院專家對醫護人員授課、培訓。丫江橋衛生院以鄉鎮衛生院管理年活動為契機，努力把領導工作、責任制度、管理工作、組織學習落實到位，確保管理年活動順利進行；醫院注重“三基三嚴”培訓，加強對重點科室核心制度執行情況的督查，推進了醫院管理規范化、標準化、制度化建設。黃豐橋中心衛生院以抓好醫療安全為重點，強化醫療質量管理，制定了多項醫療質量管理制度及崗位職責，狠抓核心制度的落實。但少部分衛生院管理年活動力度不夠，只停留在口頭，未采取實際措施，賈山衛生院醫療質量管理不到位，病歷書寫不規范、不及時，核心制度未落實，存在嚴重濫用抗生素、中成藥，甚至無指證用藥，對新農合工作認識不夠，存在公用費用支出嚴重超標和把醫療點擅自承包給鄉村醫生等問題。湖南坳衛生院管理缺位，有執業資質的人員分配在醫療點上，院本部存在無證上崗現象，致使衛生院婦幼工作未開展、疾病控制工作未完全到位。

三、管理年活動存在問題

（一）醫政方面。主要是核心制度落實不到位，醫患糾紛有所下降但仍時有發生，醫務人員業務培訓不平衡，有些衛生院沒有進行一次培訓，醫院感染控制措施不到位。

（二）婦幼和疾病控制方面。主要是基礎資料不完善，分片人員下鄉時間不足，防疫婦幼專干下村時間不足，農村住院分娩限階政策執行不到位，剖宮產率高和存在高危截留現象。

（三）新農合方面。主要是相關制度公示未上墻，無舉報投訴箱，無指征收住院、超標準收費、抗生素使用不合理和掛床住院。

（四）財務管理方面。主要是國有資產管理不到位，衛生院支出控制不嚴，《湖南省鄉鎮衛生院財務管理辦法》學習不夠。

（五）行政管理方面。主要是未掛牌上崗，醫療點承包，環境衛生差，信息未及時上報管理年活動辦公室，超范圍執業和無證人員上崗。

四、管理年活動二季度工作重點

各鄉鎮衛生院要認真對照《攸縣鄉鎮衛生院管理年活動方案》的評分細則，針對各自存在的問題，認真研究，切實整改到位，并重點在如下幾個方面下功夫。

（一）每月至少開展一次醫務人員的三基培訓和考試考核，要有講稿資料，簽名簽到表和考試試卷。

（二）切實落實核心制度，確保醫療質量安全。

（三）努力提高控制醫院感染意識，落實相關防范措施。

（四）下村下鄉時間要保證到位，包片人員要切實做好指導、整改工作。

（五）完善防疫婦幼工作的基礎資料，建立健全疫情上報和登記制度。

（六）嚴格控制剖宮產率，禁止高危孕產婦截留和農村住院分娩限價超標。

（七）財務支出要嚴格控制，主要是限制衛生院非生產性支出，盈余資金要用于衛生院的長足發展。

（八）衛生院要加強新農合自律管理，農合辦要進一步加大查處力度。

（九）開展集中治理醫患糾紛專項行動，依法按規開展醫療活動，打擊“醫鬧”行為。

（十）以“5〃12”護士節為契機，組織護理人員進行業務培訓，提高護理人員的業務素質。

省衛生廳為民辦實事督查組來嘉禾督查衛生三項工作

4月21日至22日，省衛生廳為民辦實事督查組一行12人在市衛生局副局長龍國峰的陪同下來攸督查新農合、項目建設和鄉鎮衛生院管理年活動等三項工作的開展情況，這支由省廳人事處、湘雅醫院、省婦保院的相關領導及專家組成的督查組首先到三醫院、新市、上云橋、蓮塘坳、石羊塘、黃豐橋、淥田等部分鄉鎮衛生院展開督查，專家督查組認真聽 取了各衛生院的三項衛生工作開展情況匯報，實地察看了鄉鎮衛生院國債項目建設現場，查閱了各衛生院開展鄉鎮衛生院管理年及新農合工作的相關資料，對各項工作中存在的問題當場進行了指導。

4月22日上午，在衛生局三樓會議室進行了督查意見反饋，縣衛生局局長唐俊雄在會上向督查組匯報了今年以來我局新農合、項目建設及鄉鎮衛生院管理年活動工作的開展情況。省衛生廳專家督查組對我縣三項衛生工作開展取得的成績予以充分的肯定。對部分衛生院的鄉鎮衛生院管理年活動等方面的工作也予以了贊揚，同時專家組成員對我縣婦幼、疾控、護理、醫療、新農合、財務等方面提出了意見與建議。最后，衛生廳領導在會上強調，要進一步規范醫院管理，加大新農合宣傳力度，進一步完善新農合補償制度。要重視解決職工住房問題，解決衛生院設備老化、缺失的問題，重點抓好山區衛生院國債項目建設。

鄉鎮衛生院管理年活動第一輪督查情況通報會召開

4月28日上午鄉鎮衛生院管理年活動第一輪督查情況通報會在衛生局五樓會議室召開，參加此次會議的有各鄉鎮衛生院院長、民營醫院院長以及縣直醫院的院長，會議由衛生局局長唐俊雄主持，局黨委書記羅鋒通報了我縣幾家農合定點醫療機構違反農合有關規定的情況，副局長王正帥在會議中通報了鄉鎮衛生院管理年活動第一輪督查情況，并重點講了 省督查組來攸檢查鄉鎮衛生院管理年的情況，并布臵了下階段工作的重點。最后唐局長指出，各鄉鎮衛生院要在現有的基礎上，進一步深入開展管理年活動，二級醫院要繼續鞏固前幾年醫院管理年活動取得的成果，全面提升我縣醫療水平、服務水平，為老百姓創造一個和諧、溫馨的就醫環境。

第5期

縣局組織全縣鄉鎮衛生院管理年活動

護理知識培訓班

為進一步深入開展全縣鄉鎮衛生院管理年活動，加強護理質量管理，慶祝“5.12”護士節。5月8日，縣衛生局組織了一期全縣鄉鎮衛生院管理年活動護理知識培訓班，全縣各鄉鎮衛生院、縣直醫療單位、民營醫院及駐攸廠、礦（場）醫院的護士長及護理骨干，共計60余人參加了培訓。培訓班誠邀了縣人民醫院的資深護理專家作相關護理知識講解，培訓進行了一天。縣人民醫院院感科主任陳貽嬌就醫院感染與消毒隔離進行了授課，護理部副主任吳蓮嬌詳細講解了護理病歷的書寫要求，質量評定與科學管理，護理部主任劉金良最后就鄉鎮衛生院管理年活動護理督查的內容進行了講解。培訓班上，學員們聚精會精的傾聽著專家們的 授業解感，專家們通過語言、文字、圖象等方式，通俗易懂的向學員們傳播著科學、實用、規范的護理知識，通過模擬操作演示，使學員們實踐能力實現質的飛躍。學員們積極踴躍的發言提問，專家們認真的解答，使本次培訓達到極佳的培訓效果。當天下午，衛生局組織全體參培人員到縣人民醫院心血管內科、普外科、骨科等科室進行了現場觀摩學習，從而更好地使學員們把學到的知識運用到臨床實踐中去。學員們紛紛表示，參加這次培訓學到了不少知識，非常令人鼓舞，是“5.12”護士節到來之際獻給全體護士姐妹最好的禮物，她們決心在以后的工作中將進一步努力學習護理知識，提高自身的業務水平，為我縣的護理事業發展作出積極的貢獻。

第6期

鄉鎮衛生院管理年活動專題會議召開

為進一步深化鄉鎮衛生院管理年活動，5月22日攸縣鄉鎮衛生院管理年活動專題工作會議在衛生局五樓會議室召開，參加此次會議的人員有各鄉鎮衛生院院長及機關全體工作人員，大會由衛生局黨委書記羅鋒主持，衛生局局長唐俊雄、副局長王正帥在會上分別就鄉鎮衛生院管理年方面作了重要講話。

唐局長指出，鄉鎮衛生院管理年活動是今年衛生工作的重點，各鄉鎮衛生院要進一步提高認識，明確目標，加強領導，責任到位，措施到位，要對照標準找不足，找出不足抓整改，圍繞整改抓落實，推動活動有效開展。要樹立活動先進典型，以典型引路，召集各衛生院院長到典型單位學習、交流，推動活動的全面開展。

王局長指出，鄉鎮衛生院管理年活動要再鼓勁、樹典型、抓整改、看實質。下階段要繼續做好管理年活動工作，開展自查自糾，提出整改措施，落實整改方案，業務部門要加強指導，樹立典型，努力打造鄉鎮衛生院管理年綜合典型六個、公衛典型六個、新農合典型六個，以點帶面，促進我縣衛生事業穩步發展；會上王局長還專門就醫政工作提出了三點要求：依法開展新項目、新手術，努力拓展業務范圍；重視院內感染工作；重視人才培養，強化業務培訓。

新農合工作會議召開

為進一步規范新農合工作，確保基金安全運行，6月18日，攸縣新型農村合作醫療工作會議在衛生局五樓會議室召開，參加此次會議的人員為各定點醫療機構的負責人、分管領導以及農合審核員，大會由衛生局局長唐俊雄主持，局黨委書記羅鋒和副局長陳福耀分別在會上作了重要講話。首先，羅書記介紹了上半年農合基金運行情況，并就5月份縣監察局、審計局、財政局組成的聯合督查組對新農合定點醫療機構執行新農合政策檢查情況以及縣合管辦檢查情況進行通報，湖南坳衛生院違反相關規定，違規補償，嚴重掛床現象，院長負有直接領導責任，給予院長免職處理，新市中心衛生院、淥田中心衛生院違反新農合相關規定，給予院長，分管院長通報批評。羅書記指出，各醫療機構要引以為戒，充分認識合作醫療制度建設的長期性、艱巨性和復雜性，切實加強合作醫療工作的領導、監督，并要求6月25日前各單位認真開展自查自糾活動，查找問題，加以整改，并于28日前將自查自糾報告上報至縣合管辦。其后，陳局長就財務方面指出，各衛生院職工工資福利增長過快，公務支出過高，打算下一步在系統內制定一個績效工資發放指導意見、公用經費管理辦法，并進一步完善養老保險的繳納制度。

最后，唐局長作了總結性發言，他說，形勢十分嚴峻，管理必須從嚴、違規必須查處，并要求從三方面入手：觀念要變、方案要改、措施要力。要進一步認清當前形勢，強化責任意識，規范服務行為，提高業務水平。

深入開展督查指導、努力樹立活動典型

為切實貫徹5月22日會議精神，落實鄉鎮衛生院管理年活動樹典型、創樣板工作，6月1日至6月5日，根據各單位自愿報名參加創樣板活動的 名單，衛生局管理年活動辦公室組織醫政、婦幼、疾控、新農合等方面的專業人員對樣板單位進行督查，幫助他們發現問題，并指導其解決問題。根據局務會安排，從6月24日開始，局務會成員與各辦點聯系點成員要對自己辦點單位鄉鎮衛生院管理年活動進行督查，在督查過程中，督查人員要邊督查、邊講解、邊指導針，對各鄉鎮衛生院存在的問題，督促其提出整改措施，加以整改，極力打造全縣鄉鎮衛生院的樣板單位，以點帶面，促進全縣鄉鎮衛生院的管理上一個新的臺階。此次督查行動將持續到七月底，星期

六、星期天不休息，此舉措受到了各衛生院的熱烈歡迎與一致好評。

第7期

提高醫療服務水平攸縣啟動

“送衛生知識下鄉，對口支援衛生院”活動

為配合鄉鎮衛生院管理年活動的開展，提高鄉鎮衛生院的醫療服務能力，進一步促進我縣衛生事業的可持續發展，攸縣衛生局組織縣人民醫院的醫療、護理專家深入基層衛生院，召集衛生院的衛技人員和當地的鄉村醫生，針對醫療護理文書書寫、消毒隔離、醫療護理糾紛防范等方面的知識進行業務培訓，授課之余，專家們還現場查閱了衛生院的病歷，對 病歷存在的問題作出分析,指導其改正，對院感管理工作提出了指導性意見，這種讓基層衛生工作者不出門就能學到新知識的舉措受到了衛生院的熱烈歡迎與一致好評。截止目前為止，已到8個鄉鎮衛生院開展了培訓，課時達30余次。

為進一步推進鄉鎮衛生院發展，深入開展鄉鎮衛生院管理年活動。7月中旬，我局啟動新一輪縣直醫療衛生單位對口支援鄉鎮衛生院工作，《對口支援實施方案》將以新的方式和要求規范對口支援工作，從而促進農村醫療服務體系不斷完善，醫療服務水平逐年增強。

全方位立體支援。這次對口支援工作將與鄉鎮衛生院管理年活動緊緊結合，以“服務規范、業務增長、運行安全、能力增強”為工作主題，加強鄉鎮衛生院人才隊伍建設，提高衛生院的管理水平和運行效率，努力推動衛生院各方面的建議和發展，按照《實施方案》要求，在城醫療衛生單位將派出有經驗的醫師、護士、醫技人員、婦幼防疫以及衛生監督等技術骨干來幫助受援衛生院提高醫療技術水平，幫助其建設重點科室，開拓新業務，應用新技術。重點對婦產科、兒科、常見急癥的診治，院感控制，護理規范等進行技術援助，對各鄉鎮衛生院的公衛人員將作為重點支援方向，特別加強婦幼保健人員的適宜技術運用能力，應對及防治重大傳染病的指導培訓力度。

培訓方式多元化。支援單位要對受援單位的醫技人員除開展傳統的技術傳幫帶以外，還要選送的受援單位醫療技術骨干到支援單位免費進修培 訓，支援單位要定期或不定期地組織業務骨干到受援衛生院開展門診、手術指導，專題講座，查房等服務。支援單位要把其先進管理經驗帶給受援單位，與其共享先進成果。支援的技術人員要幫助受援單位完善各項工作制度，醫療質量安全核心制度及業務管理規范，努力幫助提高衛生院管理水平。

建立對口支援工作機制。今年要求各支援單位與受援單位簽訂對口支援協議，以確保對口支援工作經常化、規范化和制度化。由支援單位對受援單位實地調研，按照實際情況，明確雙方對口支援期間內應達到的預期目標和具體目標，明確在醫療服務、人才培訓、技術指導、衛生院管理等方面的具體要求，并把這些內容體現在對口支援協議上，以規范雙方的責、權、利等義務。同時，明確雙方對口支援協議時限以三年為期，從而形成固定的長效支援機制，形成穩定長期對口支援關系。縣局將組織這項工作的考核，每半年進行跟蹤落實，并對成效突出的單位及個人予以表彰、獎勵，通過建立健全對口支援工作機制，將有利于滿足當地群眾的醫療需求，有利于鄉鎮衛生院長遠建設和發展。

“大督查、大促進”抓好衛生重點工作

為認真抓好衛生各項重點工作，從6月下旬開始，我局積極開展了“督查周、督查月”等工作，進一步強化工作督查與管理力度，不斷促進各項工作發展，取得了明顯成效。

力度前所未有。為抓好這次督查，局領導及機關全體干部職工放棄周末休假時間，全體投入到這次大督查工作。截止7月16日，以局機關基層辦點和鄉鎮衛生院管理年聯系點為單位，出動督查車輛20余臺次，下鄉督查人員達40人次，對全縣25個鄉鎮衛生院展開了工作稽查。這次督查相比往年督查工作更為集中、力度更強、效率更高。由此形成并建立了“督查周、督查月”的督查工作機制，并且這樣的督查不松懈、不停止，將繼續貫徹執行下去，從而更好地使督查工作經常化，機制化、強效化。

內容全面豐富。這次督查的重點內容是鄉鎮衛生院管理年活動和新農合工作開展情況。督查組按專業線不同分為臨床診療組，公衛組、行政管理、財務組及新農合等督查小組，由各分管領導、業務部門及專家組成。督查組按照“查實、查嚴、查細”的原則，采取了聽匯報、查資料、看現場、現場抽考等方式，嚴格按照《鄉鎮衛生院管理年活動考核細則》和新農合政策，對各單位的醫療服務、公衛管理、醫院行政、財務管理、新農合管理等全方位工作予以考核。每次階段督查結束后，均要召開一次督查情況反饋會議，分析存在的問題，及時形成情況通報下發整改通 31 知。對少數考核指標嚴重不達標的單位，對單位主要負責人給予了行政處罰。

工作強勢推進。這次大督查工作的深入持續開展。進一步帶動了各單位工作積極性，促進了各單位各項工作的發展。各單位對鄉鎮衛生院管理年活動的認識不斷強化；醫療服務、醫療質量與安全得到明顯改善；醫院內部管理和財務運行更加規范科學；新農合的次均費用等嚴控指標得到有效控制，農合服務效率進一步提高和規范。通過強化督查手段真正達到了以督查促管理，以制度得發展的目的，也為今后工作更好更快發展奠定了堅實的基礎。

對鄉鎮衛生院管理年活動進行第二輪督查

7月9日至16日，攸縣衛生局抽調有關人員組成4個專業督查組，按照《攸縣衛生局關于開展鄉鎮衛生院管理年活動第二輪督查暨新農合半年工作檢查的通知》要求，采取看現場、查資料、閱病歷、考“三基”等形式，對全縣25個鄉鎮衛生院管理年活動進行了第二輪督查。工作的亮點：一是認識進一步增強。大部分衛生院領導班子對管理年活動的認識進一步提高，采取了相應措施，深化了管理年活動；醫護人員認識到位，積極參與管理年活動，營造了比較濃厚的活動氛圍。二是醫療質量、醫療安全核心制度進一步健全。大部分衛生院制定了核心制度，并上墻公示。三是“三基”培訓得到進一步落實。部分衛生院主動邀請

縣人民醫院及市級醫院醫療﹑護理、藥學等專家到衛生院進行授課培訓，取得了較好效果。四是“三基”考試考核進一步得到強化。大多數衛生院都嚴格按照考核細則要求進行了嚴格考試考核，并有資料、有記錄可查。五是護理制度得到進一步健全。消毒隔離、院感工作得到加強，護理工作逐漸規范。六是疾控婦幼工作得到較好落實。大多數衛生院基礎資料比較齊全，婦幼專干隊伍得到充實，下鄉時間有保證。七是新農合管理進一步規范。掛床住院現象基本得到杜絕，濫用抗生素現象減少，次均費用得到控制。八是財務管理進一步改進。衛生院實行了統一收費和統一核算，經費開支基本符合要求。會計、出納分設，會計資料比較完整。專項資金做到專款專用，沒有發現侵占挪用現象，大部分衛生院基本建設和設備購臵按程序報批。九是院容院貌進一步改觀。大部分衛生院外觀環境美觀整潔，院內標識標牌基本統一，清楚醒目，業務用房布局基本合理，服務流程便捷，職工服務態度和精神面貌較好，存在不足：一是醫療質量組織管理不到位。如：核心制度知曉率低，落實不到位，“三基”考試考核、二級查房流于形式，未達到應有效果，部分衛生院未落實《鄉村醫療機構病歷文書書寫規范及管理規定》，不合理使用抗生素、濫用抗生素、中成藥等現象仍存在，處方合格率低。大部分衛生院醫技科室質量管理薄弱，二是護理工作有待進一步提高。工作任務繁重，執業護士、專業護士缺少；護理病歷質量不高，存在一些較明顯的問題，需進一步統一規范；

護理工作制度的落實有待加強；醫護人員院感意識較差；護理安全意識需增強，三是公共衛生管理服務能力需進一步提升。公共衛生服務基礎薄弱，部分衛生院人員偏少，專干難專，限制了公共衛生服務的發展，公共衛生服務隊伍不穩定，專干隊伍換動頻繁；公衛用房未完全到位；疾控、婦幼分片包干人員下鄉指導時間過少，方法有待改進，質量有待加強；剖宮產率還有下降的空間，高危截留現象仍然存在。四是新農合工作管理需進一步規范。宣傳工作有待進一步加強；醫療服務行為有待進一步規范；基礎工作有待進一步強化；審核員業務素質需進一步提高。五是財務管理制度需進一步落實。各衛生院普遍存在以下問題：醫療點租賃經營未納入統一核算；職工工資直接與業務收入掛鉤按比例提成，未形成規范的績效分配方案。六是行政管理工作需進一步加強。大部分鄉鎮衛生院未開展自查自糾及技能考核，對第一輪督查后衛生局的點評未制定整改措施，未上報管理年活動資料。部分衛生院仍存在無證單獨上崗、超范圍執業等非法行醫現象。

針對以上存在的不足，衛生局領導高度重視，要求下階段需進一步強化責任；積極開展“三基”知識學習、訓練及考試、考核；以鄉鎮衛生院樣板建設來促進全縣管理年活動的開展；做好縣直醫療衛生單位對鄉鎮衛生院的指導幫扶工作；著力抓好鄉鎮衛生院規范管理的基礎性工作，如抓好基礎教育、健全基本制度、改善基礎服務等；落實管理年活動的 34 五項制度；落實整改措施。借管理年活動，助我縣衛生事業上一個新臺階。