第一篇：特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明(TSZS002-2003)

特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明

（TSZS002-2003）適用范圍

特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：

(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運索道的安裝；

(4)同時安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在5臺(包括5臺)以上；(5)與土建工程同時施工的電梯、大型游樂設(shè)施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。

本告知書的送達和意見的通知都應(yīng)當采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 封面

2.1 施工單位：填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章。

2.2 設(shè)備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫。

2.3 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。

2.4 告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)告知的日期,包括年月日(下同)。3 第1頁 3.1 工程情況

填寫整個工程的基本情況。3.1.1 工程名稱：填寫整個工程名稱。

3.1.2 建設(shè)單位名稱：填寫進行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位。

3.1.3 建設(shè)單位名稱：填寫建設(shè)單位全稱。

3.1.4 建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）。

3.1.5 工程負責(zé)人：填寫建設(shè)單位的工程負責(zé)人。3.1.6 電話：填寫建設(shè)單位工程負責(zé)人聯(lián)系的電話。

3.1.7 工程設(shè)計單位：填寫工程的設(shè)計單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計等單位。

3.1.8 合同編號：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號。3.1.9 合同簽訂日期：填寫施工單位于建設(shè)單位簽訂合同的日期。3.1.10 主要施工項目：填寫施工的主要項目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。

3.1.11 設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。3.1.12 工程計劃施工日期

3.1.12.1 開工：填寫整個工程的計劃開工日期。3.1.12.2 竣工：填寫整個工程的計劃竣工日期。3.1.13 工程總預(yù)算

3.1.13.1 土建：填寫土建工程的預(yù)算。3.1.13.2 設(shè)備：填寫特種設(shè)備的施工預(yù)算。3.2 施工單位基本情況

填寫施工單位的基本情況。

3.2.1 單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。

3.2.2 單位地址：填寫施工單位總公司、部、隊的地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號、（村）等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）。3.2.3 組織機構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機構(gòu)代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機構(gòu)信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機構(gòu)代碼的含義其填寫均同此）。

3.2.4 法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí)照一致。3.2.5 許可證編號：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號。3.2.6 許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期。3.3 現(xiàn)場施工組織

填寫施工單位在施工工地的實際施工隊伍的基本情況。3.3.1 施工機構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊伍的名稱。3.3.2 施工機構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊伍實際所在地。3.3.3 電話：填寫施工機構(gòu)的聯(lián)系電話。3.3.4 傳真：填寫施工機構(gòu)的聯(lián)系傳真。

3.3.5 施工現(xiàn)場負責(zé)人：填寫施工現(xiàn)場的負責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼。3.3.6 現(xiàn)場技術(shù)負責(zé)人：填寫負責(zé)施工現(xiàn)場工程的技術(shù)負責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動電話號碼。3.4 施工分包

填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項目。3.4.1 施工項目：填寫施工分包的項目，如無損檢測等。3.4.2 分包單位名稱：填寫承擔(dān)分包項目的單位全稱。4 第2頁 4.1設(shè)備情況 填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁可以填寫4臺，如果多于4臺，可以另附頁。4.1.1 序號：從事多臺設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號填寫。

4.1.2 設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫。可見特種設(shè)備制造申請書附錄1。4.1.3 設(shè)備級別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所所屬的級別。

4.1.4 設(shè)備品種（型式）：填寫申請制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應(yīng)當按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。

4.1.5 設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱。

4.1.6 設(shè)備型號（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。

4.1.7 設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一個注冊編號。今后，這種編號應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼。現(xiàn)時，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號時，以使用注冊號作為設(shè)備代碼填寫。

4.1.8 單位內(nèi)編號：填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對設(shè)備的編號。

4.1.9 設(shè)備地點：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實際安裝、使用地點。4.1.10 制造編號：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。4.1.11 設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來的制造單位。4.1.12 制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期。5 第3頁 5.1 土建單位

填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位。

5.1.1 項目名稱：填寫土建單位承擔(dān)的項目名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。5.1.2 單位名稱：土建單位全稱。5.2 土建工程監(jiān)理或驗收組織單位

填寫建設(shè)單位聘請的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，以及工程分段驗收或者總體驗收的組織單位。

5.2.1 監(jiān)理或驗收項目：填寫監(jiān)理或者驗收的項目名稱。5.2.2 單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗收的組織單位全稱。5.3 提交的文件資料

按有關(guān)規(guī)定，在進行施工告知時，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐房平面布置圖等。5.3.1 序號：填寫文件資料的順序號。

5.3.2 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。

5.3.3 篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示。6 第4頁 6.1 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。

6.1.1 作業(yè)項目：按規(guī)定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。

6.1.2 持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗檢測人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況

6.1.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示。

6.1.2.2 級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用Ⅲ(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。7 第5頁

7.1 施工單位申明

在該欄中，施工單位作一些承諾。

7.1.1 施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。7.1.2 施工現(xiàn)場負責(zé)人：由施工現(xiàn)場負責(zé)人簽字，與3.3.5一致。7.1.3 施工技術(shù)負責(zé)人：由現(xiàn)場技術(shù)負責(zé)人簽字，與3.3.6一致。7.2 備注

由施工單位填寫認為應(yīng)該填寫的事宜。7.3 安全監(jiān)察機構(gòu)意見

由接到告知的安全監(jiān)察機構(gòu)在收到告知后，履行接受手續(xù)。7.3.1 接受告知書人員：由安全監(jiān)察機構(gòu)接受告知書的人員簽字。

7.3.2 意見：如果在接受的規(guī)定時間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該書面告知施工單位，并將其主要意見進行記錄。

7.3.3 意見書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。7.3.4 發(fā)出意見書的日期：記錄發(fā)出意見書的日期。

第二篇：特種設(shè)備安裝改造維修告知書說明TSZS003-TXSM

特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明適用范圍

特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表為第二種（TSZS003-2003）,適用下列情況：

(1)額定蒸汽壓力小于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)同時安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在4臺以下；(3)與土建工程不同時施工的特種設(shè)備改造、維修等。

本告知書的送達和意見的通知都應(yīng)當采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 第1頁

2.1主要施工項目：填寫施工的主要項目，整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。

2.2 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。

2.3 設(shè)備種類：按設(shè)備的種類填寫，如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施等。

2.4 設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫。可見特種設(shè)備制造申請書附錄1。

2.5 設(shè)備級別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級，如鍋爐分為A、B、C、D級等，填寫所屬的級別。2.6 設(shè)備品種（型式）：填寫申請制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應(yīng)當按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。

2.7 設(shè)備名稱：按設(shè)備的實際名稱填寫。2.8 設(shè)備型號（參數(shù)）：按設(shè)備的型號或者參數(shù)填寫，如果沒有可不填寫。2.9 設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊時，按照使用登記注冊，賦予了一個注冊編號。今后，這種編號應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼。現(xiàn)時，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號時，以使用注冊號作為設(shè)備代碼填寫。2.10 單位內(nèi)編號：填寫使用單位對設(shè)備的內(nèi)部編號。

2.11 設(shè)備地點：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實際安裝、使用地點。2.12 制造編號：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號。

2.13 設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來的制造單位。

2.14 組織機構(gòu)代碼：填寫制造單位的組織機構(gòu)代碼。2.15 制造日期：填寫制造產(chǎn)品出廠日期。

2.16 使用單位：填寫設(shè)備使用（建設(shè)）單位全稱。

2.36.2 意見：如果在接受的規(guī)定時間里，接受告知的人員發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該書面告知施工單位，并將其主要意見進行紀錄。

2.36.3 意見通知書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。2.36.4 發(fā)出意見書的日期：紀錄發(fā)出意見書的日期。3 第2頁

3.1 分包單位

填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的分包項目。

3.1.1 施工項目：填寫施工分包的項目，如無損檢測等。3.1.2 分包單位名稱：填寫承擔(dān)分包項目的隊伍全稱。3.2 提交的文件資料

按有關(guān)規(guī)定，在進行施工告知時，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐房平面布置圖等。

3.2.1 序號：填寫文件資料的順序號。

3.2.2 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。

3.2.3 篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示。

3.3 現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。3.3.1 作業(yè)項目：按規(guī)定持證項目填寫，如無損檢測、焊接等。

3.3.2 持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗檢測人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況 3.3.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示。3.3.2.2 級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測人員，可用Ⅲ(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。

第三篇：特種設(shè)備安裝改造維修許可申請書填寫說明

特種設(shè)備安裝改造維修許可申請書填寫說明 適用范圍

包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施的安裝改造維修申請。2 封面

2.1 編號：申請書編號，由受理批準單位在受理后填寫，編號方法同其許可證編號方法相同，但順序號按實際順序編排，可與許可證編號不一致，另外年份采用同意受理時的年份。

2.2申請單位：填寫申請企業(yè)的全稱，并蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須一致，并且是頒發(fā)許可證的唯一單位名稱。

2.3 設(shè)備種類：填寫申請許可的特種設(shè)備種類，包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施。申請多種設(shè)備種類安裝改造維修許可的單位，申請時，應(yīng)當按不同設(shè)備種類分開填寫。2.4施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。

2.5申請日期：填寫申請單位向主管部門（如果存在）或者當?shù)匕踩O(jiān)察機構(gòu)提交申請書時的日期。一般情況下，申請日期與當?shù)匕踩O(jiān)察機構(gòu)收到申請的日期，不應(yīng)當超過1個月，以便保持最新的信息。2.6 申請類別：填寫“首次”、“換證”、“升級”、“增項”。3 第1頁

3.1 申請單位基本情況

填寫與申請設(shè)備種類許可相一致的單位的基本情況

3.1.1單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。3.1.2 所在國：填寫申請單位所在地的國家名稱。目前只有境內(nèi)企業(yè)，故可填寫為“中國”。

3.1.3 所在省（市、區(qū)）：填寫申請單位所在地的省、直轄市、自治區(qū)名稱，如用北京、黑龍江、內(nèi)蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直轄市可不再填寫

3.1.5 所在區(qū)(縣)：填寫申請單位所在地的區(qū)(縣)名稱。3.1.6 單位地址：填寫申請單位的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均

3.1.23 管理者代表：填寫申請單位法定代表人任命的管理企業(yè)的人員姓名，如廠長的姓名等。如法定代表人與此代表是一人，也必須填寫。3.1.24 管理者代表職位：填寫管理者代表的職位，如廠長等。

3.1.25 質(zhì)量保證負責(zé)人：填寫按照質(zhì)量管理體系的要求，正式任命的質(zhì)量保證負責(zé)人。

3.1.26 總?cè)藬?shù)：填寫與申請許可相關(guān)的所有企業(yè)人員數(shù)。3.1.27 取得相關(guān)認證

填寫除特種設(shè)備許可、工商注冊以外的其他部門、機構(gòu)、社會組織的認證、批準，如ISO等。

3.1.27.1 認證項目：填寫認證的項目。如ISO9001等。3.1.27.2 認證機構(gòu)：填寫進行認證的具體單位或者機構(gòu)。3.1.27.3 認證日期：填寫取得認證有關(guān)證書的日期。3.1.27.4 認證有效期：填寫認證相關(guān)證書的有效期。3.2 申請代理機構(gòu)

填寫代理許可申請單位辦理有關(guān)許可手續(xù)的代理機構(gòu)，如代理商、社會合法的咨詢機構(gòu)等。沒有約請代理機構(gòu)的可不填寫。3.2.1 機構(gòu)名稱：填寫申請代理機構(gòu)的全稱。

3.2.2 代理負責(zé)人：填寫承辦該項代理業(yè)務(wù)的具體負責(zé)人員姓名。4 第2頁

4.1 申請許可類別

填寫申請安裝改造維修特種設(shè)備許可的具體類別。

4.1.1 類別(設(shè)備類型)：參照《特種設(shè)備目錄》或《機電類特種設(shè)備制造許可規(guī)則》（174號文）填寫。

4.1.2 級別：按照有關(guān)規(guī)定填寫。如申請長輸管道的安裝，可填寫“GA”。4.1.3 品種(設(shè)備型式)：參照《特種設(shè)備目錄》或《機電類特種設(shè)備制造許可規(guī)則》（174號文）填寫。4.1.4 參數(shù)（型號）：填寫申請許可設(shè)備的型號或者參數(shù)，如果此類設(shè)備沒有型號或者參數(shù)限制，則可以不填寫。4.1.5 代表設(shè)備(限制范圍、典型設(shè)備）：按照有關(guān)許可規(guī)定，對申請許可的設(shè)備有限制，或者應(yīng)該填寫限制范圍或設(shè)備，應(yīng)當填寫清楚，如果沒有限制，則可填寫其代表或者典型設(shè)備。

4.1.6原有許可：作為到期復(fù)查，可標注復(fù)查前原有的情況，即在此欄內(nèi)標注

6.1.2 產(chǎn)值：按設(shè)備級別和年份，填寫施工的產(chǎn)值。7

7.1近幾年施工典型設(shè)備情況（不含壓力管道）

填寫與申請要求相對應(yīng)的施工典型設(shè)備情況，復(fù)查時為有效期內(nèi)（一般為4年）的施工情況。如一頁不夠，可增加頁數(shù)。

7.1.1工程項目：按施工時的項目名稱填寫，一般與合同一致。

7.1.2 竣工日期：填寫工程竣工的日期，按年月日填寫（以下日期填寫要求相同）。

7.1.3 級別：同4.1.2。7.1.4 品種（型式）：填寫實際施工的設(shè)備品種（型式），應(yīng)該與4.1.3一致，作為在許可審查時的安裝改造維修歷史依據(jù)。7.1.5 型號（參數(shù)）：填寫實際施工的設(shè)備產(chǎn)品型號（參數(shù)），應(yīng)該與4.1.4一致，如果沒有，則可以不填寫。

7.1.6 設(shè)備名稱：按設(shè)備的實際名稱填寫。

7.1.7 數(shù)量：填寫安裝改造維修的設(shè)備數(shù)量，以臺計。7.1.8 使用單位：填寫設(shè)備的使用（建設(shè)）單位。

7.1.9 監(jiān)檢單位：填寫負責(zé)設(shè)備安裝改造維修過程中監(jiān)督檢驗改造的檢驗檢測機構(gòu)的名稱。8

8.1 許可有效期內(nèi)施工典型壓力管道情況

填寫與申請要求相對應(yīng)的施工典型壓力管道情況，復(fù)查時為有效期內(nèi)（一般為4年）的施工情況。

8.1.1 工程項目：同7.1.1。8.1.2 竣工日期：同7.1.2。

8.1.3 類別：按長輸（油氣）管道、公用管道、工業(yè)管道填寫。8.1.4 級別：同4.1.2。8.1.5 參數(shù)

安裝施工填寫設(shè)計參數(shù)，改造和維修時可以填寫允許運行的參數(shù)。8.1.5.1 壓力：填寫設(shè)計或者運行壓力。8.1.5.2 溫度：填寫設(shè)計或者運行的溫度。8.1.5.3 介質(zhì)：填寫設(shè)計或者運行的介質(zhì)。8.1.6 直徑：填寫主管道的公稱直徑。

10.1 管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

填寫與申請許可相關(guān)的按要求必須持證的管理人員、專業(yè)人員或者作業(yè)人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與安裝改造維修無關(guān)的其他持證人員。填寫時，按照管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)人員和無損檢測人員、焊工、其他作業(yè)人員順序填寫，頁數(shù)不夠，可另附頁。

10.1.1 作業(yè)項目：按規(guī)定要求和持證項目填寫，如焊接責(zé)任人員、無損檢測、焊接等。

10.1.2 持證作業(yè)類別（方法）：填寫持證作業(yè)類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示，對于專業(yè)技術(shù)人員，如果沒有持證則不填寫。10.1.3 持證作業(yè)級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測檢測人員，可用Ⅲ(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。11

11.1 主要施工設(shè)備狀況

按照許可有關(guān)規(guī)定，申請某類設(shè)備安裝改造維修應(yīng)當具備的相應(yīng)的施工設(shè)備及其能力，其填寫的能力和數(shù)量應(yīng)該符合許可條件的規(guī)定。一頁不夠，可以增加頁數(shù)。

11.1.1 設(shè)備能力：填寫能夠滿足規(guī)定要求的同一種設(shè)備能力的范圍。如設(shè)備名稱為卷板機，設(shè)備能力為最大板厚：70mm。

11.1.2 設(shè)備數(shù)：填寫同一名稱、同一設(shè)備能力的設(shè)備數(shù)。12

12.1 主要檢驗與試驗儀器設(shè)備狀況

按照許可有關(guān)規(guī)定，申請某類設(shè)備安裝改造維修應(yīng)當具備相應(yīng)的檢驗與試驗儀器設(shè)備，包括理化試驗設(shè)備、儀器等。填寫的能力和數(shù)量應(yīng)該符合許可條件的規(guī)定。

12.1.1 儀器設(shè)備能力：填寫要求同121.1。12.1.2 儀器設(shè)備數(shù)： 填寫要求同12.1.2。12.2 自行校驗儀器設(shè)備能力

填寫經(jīng)過批準可以自行校驗強制性檢定、校驗儀器設(shè)備范圍，以及沒有納入強制性檢定，但按照規(guī)定必須進行周期校驗的儀器設(shè)備及其校驗范圍。13

式三份）。

15.4 申請書頁腳標注：現(xiàn)申請書的頁腳表示為共×頁第×頁，請根據(jù)填寫后的實際頁碼填寫。

第四篇：特種設(shè)備安裝改造維修許可申請書填寫說明

特種設(shè)備安裝改造維修許可申請書填寫說明適用范圍

包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施的安裝改造維修申請。封面

2.1 編號：申請書編號，由受理批準單位在受理后填寫，編號方法同其許可證編號方法相同，但順序號按實際順序編排，可與許可證編號不一致，另外年份采用同意受理時的年份。

2.2申請單位：填寫申請企業(yè)的全稱，并蓋單位公章，填寫的名稱與公章必須一致，并且是頒發(fā)許可證的唯一單位名稱。

2.3 設(shè)備種類：填寫申請許可的特種設(shè)備種類，包括鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設(shè)施。申請多種設(shè)備種類安裝改造維修許可的單位，申請時，應(yīng)當按不同設(shè)備種類分開填寫。

2.4施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。

2.5申請日期：填寫申請單位向主管部門（如果存在）或者當?shù)匕踩O(jiān)察機構(gòu)提交申請書時的日期。一般情況下，申請日期與當?shù)匕踩O(jiān)察機構(gòu)收到申請的日期，不應(yīng)當超過1個月，以便保持最新的信息。

2.6 申請類別：首次申請?zhí)顚憽笆状巍保瑥?fù)查填寫“第一次復(fù)查”、“第二次復(fù)查”等。第1頁

3.1 申請單位基本情況

填寫與申請設(shè)備種類許可相一致的單位的基本情況

3.1.1單位名稱：填寫申請單位的全稱，必須和封面申請單位的名稱完全一致。

3.1.2 所在國：填寫申請單位所在地的國家名稱。目前只有境內(nèi)企業(yè)，故可填寫為“中國”。

3.1.3 所在省（市、區(qū)）：填寫申請單位所在地的省、直轄市、自治區(qū)名稱，如用北京、黑龍江、內(nèi)蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填寫申請單位所在地的市（或者地、州、盟）的名稱，直轄市可不再填寫

3.1.5 所在區(qū)(縣)：填寫申請單位所在地的區(qū)(縣)名稱。

3.1.6 單位地址：填寫申請單位的詳細地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號（村）等（本申請書所要求填寫的地址均同此）。

3.1.7 組織機構(gòu)代碼：填寫單位向組織機構(gòu)代碼管理部門申請取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機構(gòu)信息管理追溯的代號，對于一個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本申請書有關(guān)組織機構(gòu)代碼的含義及其填寫均同此，除申請單位外，其他有關(guān)單位的組織機構(gòu)代碼，如無法填寫，可以不填寫）。

3.1.8 法定代表人：填寫申請單位合法的代表人，必須與營業(yè)執(zhí)照一致。

3.1.9 郵政編碼：填寫與申請單位地址相應(yīng)的郵政編碼。

3.1.10 電話：填寫能夠與申請單位聯(lián)系的有效電話。

3.1.11 傳真：填寫能夠與申請單位聯(lián)系的傳真電話。

3.1.12 電子郵箱：填寫申請單位有效的電子郵箱。如果沒有，最好在有關(guān)網(wǎng)站上注冊一個（本申請書所填寫的電子郵箱均同此）。

3.1.13互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址：填寫企業(yè)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址。如果沒有，可以不填此欄。

3.1.14 經(jīng)濟類型：按照國家有關(guān)規(guī)定填寫單位的經(jīng)濟類型，如國有、集體、股份、私營、個體、外商獨資等。

3.1.15所屬行業(yè)：對目前還存在的行業(yè)系統(tǒng)或者某行業(yè)集團的，可填行業(yè)或者集團名稱，如鐵路、石化、石油、電力等；對已經(jīng)打亂行業(yè)界限的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經(jīng)作為一個完全的獨立體，則可不填此欄。

3.1.16 批準成立機關(guān)：填寫首先批準設(shè)立的政府部門；如果企業(yè)自行設(shè)立，除工商外，再沒有其他政府部門，如有上一級公司，可寫上一級所屬的公司，如沒有上一級公司等，可以不填。

3.1.17 營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)：填寫直接登記的工商部門，如某某市工商局、某某縣工商局等。

3.1.18 營業(yè)執(zhí)照注冊號：填寫工商部門發(fā)放營業(yè)執(zhí)照上的統(tǒng)一編制注冊號。

3.1.19 成立日期：填寫有關(guān)部門批準企業(yè)成立，使其具有合法地位的時間。

3.1.20 開始工作日期：填寫批準申請許可或者批準試制的工作日期。首次申請，可不填寫。

3.1.21 固定資產(chǎn)：填寫與申請許可相關(guān)的廠房、設(shè)備等固定資產(chǎn)。

3.1.22 注冊資金：填寫在工商注冊的資金。

3.1.23 管理者代表：填寫申請單位法定代表人任命的管理企業(yè)的人員姓名，如廠長的姓名等。如法定代表人與此代表是一人，也必須填寫。

3.1.24 管理者代表職位：填寫管理者代表的職位，如廠長等。

3.1.25 質(zhì)量保證負責(zé)人：填寫按照質(zhì)量管理體系的要求，正式任命的質(zhì)量保證負責(zé)人。

3.1.26 總?cè)藬?shù)：填寫與申請許可相關(guān)的所有企業(yè)人員數(shù)。

3.1.27 取得相關(guān)認證

填寫除特種設(shè)備許可、工商注冊以外的其他部門、機構(gòu)、社會組織的認證、批準，如ISO等。

3.1.27.1 認證項目：填寫認證的項目。如ISO9001等。

3.1.27.2 認證機構(gòu)：填寫進行認證的具體單位或者機構(gòu)。

3.1.27.3 認證日期：填寫取得認證有關(guān)證書的日期。

3.1.27.4 認證有效期：填寫認證相關(guān)證書的有效期。

3.2 申請代理機構(gòu)

填寫代理許可申請單位辦理有關(guān)許可手續(xù)的代理機構(gòu)，如代理商、社會合法的咨詢機構(gòu)等。沒有約請代理機構(gòu)的可不填寫。

3.2.1 機構(gòu)名稱：填寫申請代理機構(gòu)的全稱。

3.2.2 代理負責(zé)人：填寫承辦該項代理業(yè)務(wù)的具體負責(zé)人員姓名。第2頁

4.1 申請許可類別

填寫申請安裝改造維修特種設(shè)備許可的具體類別。

4.1.1 類別(類型)：填寫申請許可設(shè)備的類別，具體類別及以下條款的級別、品種（型式）、參數(shù)（型號）見相關(guān)的規(guī)定，也可參考《特種設(shè)備制造許可申請書填寫說明》的附錄1。

4.1.2 級別：按照有關(guān)規(guī)定填寫。如申請長輸管道的安裝，可填寫“GA”。

4.1.3 品種(型式)：填寫申請許可設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），具體品種（型式）見相關(guān)的規(guī)定，如果沒有限制，則可以不填寫。

4.1.4 參數(shù)（型號）：填寫申請許可設(shè)備的型號或者參數(shù)，如果此類設(shè)備沒有型號或者參數(shù)限制，則可以不填寫。

4.1.5 代表設(shè)備(限制范圍、典型設(shè)備）：按照有關(guān)許可規(guī)定，對申請許可的設(shè)備有限制，或者應(yīng)該填寫限制范圍或設(shè)備，應(yīng)當填寫清楚，如果沒有限制，則可填寫其代表或者典型設(shè)備。

4.1.6原有許可：作為到期復(fù)查，可標注復(fù)查前原有的情況，即在此欄內(nèi)標注“○”，新申請或者原有的不包括此項可不填寫。

4.1.7 新申請許可：新申請或者原有不包括此類的，即在此欄內(nèi)標注“√”。如果復(fù)查，原有的項目仍然保留，則在此欄也應(yīng)當標注“√”。

4.1.8 備注：認為需要說明的問題，如果沒有需要說明的問題，則可以不填寫。

4.2申請人聲明與簽署

表明申請人承諾應(yīng)當履行的義務(wù)。

4.2.1申請單位法定代表人：申請許可單位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人簽字。

4.2.2 職務(wù)：填寫法定代表人在單位中的具體職位，如董事長、廠長等。5

5.1單位主管部門意見

目前，有單位主管部門的，由單位主管部門提出意見，一般都填寫“同意”。沒有主管部門的，可以填寫申請單位上一層的管理部門，如某某公司等；如果申請單位已經(jīng)作為一個完全的獨立體，沒有任何管理部門，則可不填此欄，但申請單位必須在此欄內(nèi)注明，“本單位不存在主管部門”，并在此欄蓋申請單位公章。

5.1.1主管部門負責(zé)人：單位主管法定代表人或者主管負責(zé)人簽字。

5.1.2 單位（公章）：單位主管部門的行政公章，不允許用專用章代替。

5.2地方安全監(jiān)察機構(gòu)意見

按照實施許可工作的有關(guān)規(guī)定，屬于質(zhì)檢總局負責(zé)審批的許可，在質(zhì)檢總局特種設(shè)備安全監(jiān)察機構(gòu)正式受理前，需要省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的安全監(jiān)察機構(gòu)簽署意見；屬于省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審批的許可，在省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門安全監(jiān)察機構(gòu)正式受理前，需要市級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門安全監(jiān)察機構(gòu)簽署意見。同意的填寫“同意”。

5.2.1機構(gòu)負責(zé)人：由安全監(jiān)察機構(gòu)的負責(zé)人簽字。

5.2.2單位（專用章）：即部門的特種設(shè)備安全監(jiān)察專用章。如某某省負責(zé)許可審批的可為某某省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備安全監(jiān)察專用章。如沒有專用章，經(jīng)部門同意，也可用安全監(jiān)察機構(gòu)的行政章代替(本申請書有關(guān)安全監(jiān)察機構(gòu)的專用章含義同此)。

5.3受理安全監(jiān)察機構(gòu)意見

表明負責(zé)實施許可審查工作的安全監(jiān)察機構(gòu)是否受理的意見。結(jié)論意見分為“同意受理”（指對申請的項目全部受理）；“不同意受理”（指對申請的項目全部不受理）；“不同意下列種類、級別、品種的受理（指部分受理），在此欄內(nèi)要注明清楚。對全部不受理或者部分受理的，按照規(guī)定，要正式發(fā)出不受理通知書，說明不受理的具體原因，因此，要在此欄內(nèi)注明不受理通知書的編號。

5.3.1經(jīng)辦人：由具體負責(zé)承辦受理人員簽字。

5.3.2負責(zé)人：具體負責(zé)承辦受理機構(gòu)的負責(zé)人簽字，可按照各自的許可程序的有關(guān)要求決定。如國家質(zhì)檢總局可為安全監(jiān)察機構(gòu)的負責(zé)人或者主管負責(zé)人；省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局可為局主管負責(zé)人，或者經(jīng)省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負責(zé)人授權(quán)的安全監(jiān)察機構(gòu)的負責(zé)人。

6.1近幾年施工數(shù)量

填寫在申請前一個有效期內(nèi)（一般為4年）的安裝改造維修施工數(shù)量，新申請的可以不填寫。年份可填寫2004、2005等。

6.1.1 數(shù)量合計：按設(shè)備級別和年份，填寫總的施工臺數(shù)。

6.1.2 產(chǎn)值：按設(shè)備級別和年份，填寫施工的產(chǎn)值。

7.1近幾年施工典型設(shè)備情況（不含壓力管道）

填寫與申請要求相對應(yīng)的施工典型設(shè)備情況，復(fù)查時為有效期內(nèi)（一般為4年）的施工情況。如一頁不夠，可增加頁數(shù)。

7.1.1工程項目：按施工時的項目名稱填寫，一般與合同一致。

7.1.2 竣工日期：填寫工程竣工的日期，按年月日填寫（以下日期填寫要求相同）。

7.1.3 級別：同4.1.2。

7.1.4 品種（型式）：填寫實際施工的設(shè)備品種（型式），應(yīng)該與4.1.3一致，作為在許可審查時的安裝改造維修歷史依據(jù)。

7.1.5 型號（參數(shù)）：填寫實際施工的設(shè)備產(chǎn)品型號（參數(shù)），應(yīng)該與4.1.4一致，如果沒有，則可以不填寫。

7.1.6 設(shè)備名稱：按設(shè)備的實際名稱填寫。

7.1.7 數(shù)量：填寫安裝改造維修的設(shè)備數(shù)量，以臺計。

7.1.8 使用單位：填寫設(shè)備的使用（建設(shè)）單位。

7.1.9 監(jiān)檢單位：填寫負責(zé)設(shè)備安裝改造維修過程中監(jiān)督檢驗改造的檢驗檢測機構(gòu)的名稱。

8.1 許可有效期內(nèi)施工典型壓力管道情況

填寫與申請要求相對應(yīng)的施工典型壓力管道情況，復(fù)查時為有效期內(nèi)（一般為4年）的施工情況。

8.1.1 工程項目：同7.1.1。

8.1.2 竣工日期：同7.1.2。

8.1.3 類別：按長輸（油氣）管道、公用管道、工業(yè)管道填寫。

8.1.4 級別：同4.1.2。

8.1.5 參數(shù)

安裝施工填寫設(shè)計參數(shù)，改造和維修時可以填寫允許運行的參數(shù)。

8.1.5.1 壓力：填寫設(shè)計或者運行壓力。

8.1.5.2 溫度：填寫設(shè)計或者運行的溫度。

8.1.5.3 介質(zhì)：填寫設(shè)計或者運行的介質(zhì)。

8.1.6 直徑：填寫主管道的公稱直徑。

8.1.7 主要材質(zhì)：填寫主管道的主要實際材料牌號。

8.1.8 數(shù)量：填寫同類別、級別管道的施工長度。

8.1.9 使用單位：同7.1.8。

8.1.10 監(jiān)檢單位：同7.1.9。

9.1 申請單位資源

填寫與申請安裝改造維修許可相關(guān)的基本資源情況。

9.1.1 占地面積：填寫與申請安裝改造維修許可有關(guān)的企業(yè)辦公、生產(chǎn)等占地面積。

9.1.2 廠房面積：填寫與申請安裝改造維修許可有關(guān)的廠房建筑面積。

9.1.3 曝光室面積：填寫用于進行射線無損檢測的獨立符合環(huán)保要求的房間面積。

9.1.4 設(shè)計人員數(shù)：具有設(shè)計能力的安裝改造維修單位，設(shè)立了專門的設(shè)計機構(gòu)，填寫其中的具有設(shè)計能力的設(shè)計人員。

9.1.5 安裝改造維修作業(yè)人員數(shù)：填寫按照規(guī)定需要取得安裝改造維修資格的作業(yè)人員的總數(shù)，沒有資格規(guī)定的可以不填寫。

9.1.6 檢查人員數(shù)：填寫在生產(chǎn)各個工序中專門從事檢查工作的人員數(shù)。

9.1.7 無損檢測人員數(shù)：填寫具有無損檢測資格的從事無損檢測工作的人員數(shù)。

9.1.8 焊接人員數(shù)：填寫具有焊接資格的從事焊接工作人員數(shù)。

9.1.9 電氣工程師人員數(shù)：按有關(guān)規(guī)定，安裝改造維修單位應(yīng)有一定數(shù)量電氣工程師的，該欄填寫具有工程師職稱的人員數(shù)量。

9.1.10 機械工程師人員數(shù)：按有關(guān)規(guī)定，安裝改造維修單位應(yīng)有一定數(shù)量機械工程師的，該欄填寫具有工程師職稱的人員數(shù)量。

9.1.11 其他專業(yè)人員數(shù)：填寫除9.1.4，9.1.5，9.1.6，9.1.7以外的擔(dān)任各項專業(yè)工作的人員數(shù)。

9.1.12 設(shè)計能力：填寫有能力和資格承擔(dān)的設(shè)計設(shè)備的品種數(shù)。

9.1.13 年產(chǎn)值：填寫設(shè)計或者計劃能夠達到的年產(chǎn)值。

9.2 各部門人員組成填寫各科室、生產(chǎn)車間的人員情況

9.2.1 部門：填寫科室、部門、車間的名稱。

9.2.2 部門負責(zé)人：填寫部門負責(zé)人，如科長、車間主任的姓名。

9.2.3 部門人員數(shù)：填寫科室、部門、車間的人員數(shù)。

10.1 管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

填寫與申請許可相關(guān)的按要求必須持證的管理人員、專業(yè)人員或者作業(yè)人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與安裝改造維修無關(guān)的其他持證人員。填寫時，按照管理人員、專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)人員和無損檢測人員、焊工、其他作業(yè)人員順序填寫，頁數(shù)不夠，可另附頁。

10.1.1 作業(yè)項目：按規(guī)定要求和持證項目填寫，如焊接責(zé)任人員、無損檢測、焊接等。

10.1.2 持證作業(yè)類別（方法）：填寫持證作業(yè)類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號表示，對于專業(yè)技術(shù)人員，如果沒有持證則不填寫。

10.1.3 持證作業(yè)級別（項目）：填寫持證作業(yè)的級別（項目），一般用符號表示，如高級射線檢測檢測人員，可用Ⅲ(級)表示；焊接人員可用項目符號表示。

11.1 主要施工設(shè)備狀況

按照許可有關(guān)規(guī)定，申請某類設(shè)備安裝改造維修應(yīng)當具備的相應(yīng)的施工設(shè)備及其能力，其填寫的能力和數(shù)量應(yīng)該符合許可條件的規(guī)定。一頁不夠，可以增加頁數(shù)。

11.1.1 設(shè)備能力：填寫能夠滿足規(guī)定要求的同一種設(shè)備能力的范圍。如設(shè)備名稱為卷板機，設(shè)備能力為最大板厚：70mm。

11.1.2 設(shè)備數(shù)：填寫同一名稱、同一設(shè)備能力的設(shè)備數(shù)。

12.1 主要檢驗與試驗儀器設(shè)備狀況

按照許可有關(guān)規(guī)定，申請某類設(shè)備安裝改造維修應(yīng)當具備相應(yīng)的檢驗與試驗儀器設(shè)備，包括理化試驗設(shè)備、儀器等。填寫的能力和數(shù)量應(yīng)該符合許可條件的規(guī)定。

12.1.1 儀器設(shè)備能力：填寫要求同121.1。

12.1.2 儀器設(shè)備數(shù)： 填寫要求同12.1.2。

12.2 自行校驗儀器設(shè)備能力

第五篇：特種設(shè)備安裝改造維修告知接收函

特種設(shè)備安裝改造維修告知接收函

特告函 [] 第 號

某某某某某有限公司：

你（單位）提供的 1臺鍋爐特種設(shè)備安裝施工告知及相關(guān)材料收到。根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》和《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例 》規(guī)定，予以接收。請你（單位）及時與實施監(jiān)督檢驗的特種設(shè)備檢驗機構(gòu)聯(lián)系。

出廠編號：

使用單位：某某某某有限公司

（某某市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局）

經(jīng)辦人:

抄送：。

年 月 日

聯(lián)系電話:

備注：本函一式三份，施工單位、接收機構(gòu)和監(jiān)檢機構(gòu)各存一份。