第一篇：某機械公司倉庫工程坍塌事故調查報告

某機械公司倉庫工程坍塌事故調查報告

摘要：廈門市某機械公司廠區在2003年8月9日下午一棟正在建的兩層倉庫發生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受傷的重大建筑安全事故。直接經濟損失近200萬元。事故發生后，廈門市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故聯合調查組。事故調查組于8月15日至20日對事故開展調查工作，并委托福建省建設工程質量檢測中心對建筑物的坍塌原因進行了檢測、分析和鑒定。通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，對事故責任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。

關鍵詞：建筑

事故

調查

處理分析

防范

一、事故背景、過程

（一）施工單位基本情況：公司成立于1959年3月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人魏文雄，注冊資本1028萬元，經營范圍為房屋建筑工程施工總承包壹級。該公司于2003年7月通過邀標的方式與該機械公司簽訂施工合同，并成立“廈門市建筑工程總公司某機械公司工程項目部”，同時聘任劉遠征為該項目部經理，鄧力山為該項目部負責人。項目于2003年7月開工。

（二）建設單位（項目）基本情況：某機械公司為中外合資企業，成立于1995年11月，法定代表人莊青黎，注冊資本6000萬元，其中廈門市雙健空調有限責任公司出資2400萬元，香港廈門市某機械有限公司出資3600萬元。項目建設地點廈門軍地坪街道高云村，占地面積83畝，建筑面積68000平方米，總投資46700萬元（其中土建15800萬元）。項目設計單位為福建省建筑科學研究院。

（三）監理單位（監理）基本情況：監理公司成立于2002年6月，在廈門市工商行政管理局登記注冊，法定代表人彭萬遠，注冊資本100萬元，監理工程范圍及資質為房屋建筑工程監理乙級等級、市政公用工程監理乙級等級。總經理張真武，負責監理公司的全面工作，2002年8月由于生病住院，暫且由副總經理張文虎主持代替他的全面工作。2003年7月，公司成立了某機械公司監理處，采用了內部承包形式由公司副董事長朱良平承包經營（每年上交管理費10萬元），其業務范圍轄區內的工程監理。監理公司于2003年6月與機械公司正式簽訂工程監理合同，監理費為一年42萬元，超過一年的按每月2.5萬元支付監理費。監理公司于2003年7月組織監理人員進場，項目監理組成員：總監—田剛，監理員—丁成剛，專監—楊登臺。監理組在實施監理的過程中，建立了監理日志，就包括支模方案未通過專家論證等問題下達過停工通知，并組織召開有建設單位、施工單位、監理方參加的專門會議，研究解決支模方案問題，達成一致意見。

（四）事故發生的情況：該工程位于廈門市湖里區某村鎮的某機械公司廠區內，項目主要擬建一棟兩層磚混結構的倉庫，建筑面積3360m2。該工程為鋼筋混凝土梁板結構，由490×490(mm)磚柱承重，柱網間距為6×7(m)；首層的層高為5m，二層的層高為4.5m；混凝土獨立基礎，中柱基礎基坑為2×2(m)，邊柱基礎基坑尺寸為1.8×1.8(m)。

倉庫用地是當地村民小組的土地。1996年6月，村民林某等人以廈門市某實業公司的名義，向村民小組租用土地約0.72hm2(10.8畝)，租期為20年。林某將其中該倉庫所占土地約為0.27hm2(4畝)出租給某實業公司使用。2001年4月，該實業公司停業后，林某又將土地轉租給廈門某機械公司，租期為3年。2003年5月，某機械公司要在此地建倉庫，由林某出資建設，建成后租給了該公司使用。

2003年6月，林某在未辦理任何土地、規劃、建設手續，且未經勘察、設計的情況下，僅憑一張由某機械公司科長李某所畫的倉庫平面示意圖，就雇用了民工動工興建。施工現場由林某負責，其他分項工程由譚某等7人承包。7月22日澆筑二層樓板，7天后就拆除一層模板用于二層模板施工。8月9日，作業人員就開始澆筑屋面板混凝土。當日下午6時5分，大約完成屋面板20％的混凝土澆筑時，模扳支撐系統失穩，引起屋面板突然發生坍塌，致使整個建筑整體坍塌，當時在現場共有80名作業人員，其中一樓有12名作業人員在粉刷墻面，屋面有68名作業人員進行混凝土澆筑，發生事故時有45名作業人員被埋在坍塌的建筑物下面。事故發生后，當地市委、市政府立即組織公安、武警、醫務人員、施工人員500多人投入搶救工作。經過緊張的搶救工作，8月10日凌晨4時，被埋的45名人員全部找到，其中5人已死亡；2人經搶救無效死亡；38人受傷，其中4人傷勢嚴重。

二、事故原因分析

1.事故直接原因：

1）．技術方面

該工程結構體系選擇不合理，澆筑屋面混凝土時，在施工荷載的作用下，模板支撐系統局部失穩，引起屋面坍塌，繼而對二層樓面造成嚴重的沖擊和震動，加上磚柱施工質量低劣，抗剪和抗彎能力差，磚柱嚴重錯位斷裂，導致承載體系全面破壞，引發整體坍塌。2）．管理方面

該工程沒有按照規定辦理土地、規劃審批手續，無施工許可、無勘察、無設計(即沒有設計依據、設計計算書、施工圖紙等設計文件)，嚴重違反現行建筑設計規范要求，屬明顯的非法占地、違法搶建項目。

2.事故間接原因

1）.施工方安全管理制度執行不到位，措施不得力。項目部對施工班組管理不力，安全教育培訓不落實，管理失控，致使施工班組違規違章施工行為沒有得到有效制止。

2）.建設方違反《中華人民共和國建筑法》第七條的規定，在尚未取得施工許可證的情況下于2003年7月開工；沒有對施工現場進行有效管理，在監理單位已經告知支模方案沒有通過專家論證的情況下，對施工單位違規違章施工行為制止不力。

3）.監理方在明知支模方案沒有通過專家論證、施工單位仍在施工的情況下，雖采取了口頭和書面通知停工、告知建設單位兩個措施，但沒有及時報告建設主管部門，以采取進一步措施進行有效制止。4）.建設主管部門在知曉建設單位沒有取得施工許可證組織施工的情況下，任其無證組織施工；由區建設主管部門委派的建筑工程質量監督組在實施監督檢查的過程中，發現了支模架存在上述問題，并因此下發了停工通知書，但跟蹤監管不到位，沒有采取進一步有效措施制止施工單位違規違章施工行為的繼續發生。

3.事故性質

經調查認定，該起事故是一起責任事故。

該工程由沒有任何專業知識的個人承建，直接雇用民工按照一張平面示意圖盲目施工，現場管理混亂，無任何施工技術資料和實質性的安全保障措施，嚴重違反工程建設強制性標準。

施工原材料不符合要求，水泥、鋼筋等建筑材料未進行檢驗。施工中偷工減料，野蠻施工，施工質量極其低劣，違反國家相關法律法規。

當地政府及有關部門對城鄉結合部非法占地、違法建房監督查處不力，沒有履行監督、檢查、制止、上報的職責。

三、事故處理對策

廈門市湖里區某村鎮行政管理機構，對在管轄地區范圍內進行如此規模的建筑施工，未能及時發現和制止，在一定程度上縱容了非法占地和違法建房活動，屬于嚴重失職和玩忽職守，應對本起事故負有重要的管理責任。同時，當地有關黨政部門的主要負責人應給予黨紀和行政處分，觸犯刑法的有關責任者，應追究刑事責任。

當地建設行政主管部門，對于在其管轄區域內違法占地，違法從事建筑施工的活動未能及時發現和查處，足以說明該部門對管轄區域沒有嚴格履行行政職能，缺少必要的監督檢查，屬于嚴重失職和玩忽職守，應對本起事故負有重要的管理責任。應對有關部門的主要負責人給予黨紀和行政處分，觸犯刑法的有關責任者，應追究刑事責任。

廈門市湖里區某村鎮村民林某等人，在土地開發利用和建筑施工過程中，嚴重違反《建筑法》、《安全生產法》和國家土地管理的有關法規，違法占地，違法從事建筑施工活動，對此次事故負有直接責任，應依法追究其刑事責任。

四、事故的結論與教訓

這是一起集中違反多項法律法規的責任事故。

隨著我國建筑行業的不斷發展，建筑業已經成為國民經濟重要的組成部分，成為重要的支柱產業。然而，由于建筑行業牽涉面廣，其生產過程中人員流動大、工種多，管理復雜，屬于勞動密集型 產業等特點，在建筑施工過程中存在著諸多安全隱患，建筑安全事故也因此成為繼道路、煤礦事故后第三大事故源。因此，各個施工企業應加強管理就顯得尤為重要。

當地各級行政主管部門和行業主管部門，應該認真吸取事故教訓，全面深入開展土地管理、建設工程和安全生產大檢查，嚴肅查處有關部門的玩忽職守行為，以及在土地開發和建設工程方面的違法行為，堅決遏制重、特大事故的發生。

要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、違法建設，解除建筑安全隱患)。本著“標本兼治、疏堵結合”的原則，對非法占地、違法建設情況進行全面清查，制定具體可行的工作計劃，分步推進，妥善解決，特別要及時修訂、完善土地征用及房屋拆遷補償管理的有關法規、政策、規定，以堵塞現行土地征用及房屋拆遷補償安置的有關政策、規定在執行中存在的“漏洞”，切斷對非法占地、違法建設給予不合理補償的渠道。加強城鄉結合部、村鎮的規劃管理，進一步理順管理體制。集中力量，加大執法力度，切實搞好土地管理的動態巡查，嚴厲打擊非法占地、違法建設行為。

要繼續推進建筑市場秩序的整頓和規范工作，切實加強建筑勞務市場和建材市場的管理，從源頭上消除建設工程事故隱患。加大對建設工程違法發包行為的查處力度，對無施工許可進行施工的行為要依法追究有關單位和個人的法律責任。

要嚴格落實好鎮(街道辦事處)、村(居委會)兩級在“治非解危”工作中的責任，特別要督促村、居委會切實履行對本轄區內非法占地、違法建設行為的檢查、制止和報告職責，對已知、應知非法占地、違法建設而不制止、不報告，或鎮、村兩委成員參與非法占地，違法建設的要嚴肅查處，依法追究有關責任者的責任。

要切實加強區級安全生產監管機構建設和鎮(街道辦事處)的安全監管力量配備。目前當地安全生產監管機構人員嚴重不足，無法開展正常的行政執法工作，無法適應履行安全生產綜合監管職責的需要。特別是鎮(街道辦事處)缺乏必要的安全監管力量，安全生產“無人管、不會管”的問題相當突出，應該引起高度重視，認真解決好區、鎮(街道辦事處)兩級安全監管力量薄弱的問題。對于施工企業具體有以下幾點建議：

1、加強安全教育

讓每一個員工懂得安全知識，掌握安全技能，明確自己的安全行為責任，做到：其一，凡是進入施工現場的所有人員都必須進行安全法律、法規、安全生產知識，安全操作技能的學習，并進行嚴格考核，合格后，方可進場；其二，對特種崗位作業人員一律憑勞動管理部門頒發的操作崗位證書上崗；其三，對進入施工現場持證的架子工等高處作業人員必須定期進行體檢；其四，對施工生產中違章指揮的管理人員進行嚴厲的處罰；其五，對施工生產中違章操作員工一律停工，根據不同情況進行處罰。

2、搭建施工安全生產的管理平臺，建立多方聯合的安全生產保證體系

施工企業應嚴格執行工程安全管理制度，施工組織設計中應包含施工安全技術措施，針對每項工程在施工過程中可能發生的事故隱患和可能發生安全問題的環節進行預測，在技術上和管理上采取措施，消除或控制施工過程中的不安全因素，防范發生事故。

3、規范制度，完善相應法規，加強總包、分包的資質認證和管理

加強安全法規制度建設，對存在違章指揮，不為施工操作人員提供可靠的安全防護設施用品，強令民工冒險作業，長期連續作業的責任人，建筑論文發表要依法追究其責任。企業要建立施工現場工傷事故定期報告制度和記錄，并建立事故檔案。每月要填寫傷亡事故報表，發生傷亡事故必須按規定進行報告，并認真按“四不放過”（事故原因調查不清不放過，事故責任不明不放過，事故責任者和群眾未受到教育不放過，防范措施不落實不放過）的原則進行調查處理，將安全工作的違章情況、評估評價與招投標掛鉤；對于“三類人員”不到位、無安全生產許可證的施工企業，不予辦理招投標手續；發生安全事故的企業，在參加工程投標時按相應規定扣減商務標書分；發生重大傷亡事故的企業，酌情給予暫停投標或降低資質等級處分。

4、規范施工安全資料整理

除國家有關規范外，一般在地方（地級市以上）建設工程安全管理部門都專門編制印發了《建設工程安全資料整理辦法》，在每個工程開工之初，就應建立工程安全資料檔案，指定專人收集并整理，在工程施工的全過程中，不能調動資料管理人員。安全資料必須保持真實、可信、完整的原則。

5、提高先進科研成果運用能力

通過加大科學技術含量的投入，減少和彌補人為的錯誤，防止安全事故的發生，不斷提高施工技術管理水平。采用新工藝、新方法、新材料，改變傳統落后的施工工藝，努力做到建筑企業由勞動密集型產業向技術密集型轉變。解放生產力，變手工操作為機械作業，變高空作業為地面操作，在提高勞動生產率的同時，最大限度地減少不安全因素。掌握并運用人機工程學和安全心理學的科研成果，調整好施工操作人員的心理、生理特征和狀況，避免員工在情緒低落時出現失常行為，有效避免人的不安全行為。

參考文獻：

[1]建筑工程分析與處理，中國建筑工業出版社;第3版(2006年4月1日)[2] 建筑施工安全事故案例分析，住房和城鄉建設部//工程質量安全監管司，中國建筑工業出版社

[3] 中國科學技術協會，中國建筑協會，建筑學報 [4] 山西建筑報

第37卷第2期

第二篇：清華附中坍塌事故調查報告

清華附中坍塌事故調查報告:施工、監理等 16人面臨刑事處罰

2015-12-15 09:34:39 來源：北京晨報 閱讀: 7897 次

調查報告發布 事故為重大生產安全責任事故

2015年12月12日，北京市安監局發布清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告。經事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

未按要求堆放物料等

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，市政府成立了“12·29”重大生產安全事故調查組，全面開展事故的調查處理工作。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

昨天，這起事故的調查結果“出爐”。調查組查明，未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

調查稱，施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

海淀住建委提供虛假材料

現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

此外，施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

調查稱，對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程行為。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委還提供了虛假的監督執法材料。

部分責任人已被批捕

在責任追究方面，調查組建議對建工一建公司總經理劉船等16人追究刑事責任，其中部分責任人已經被檢察院批準逮捕。建議對北京建工集團董事長、總經理、黨委書記戴彬彬等14人給予黨紀、政紀處分。

給予建工一建公司法定代表人郭向東上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人；給予建工一建公司董事、總會計師閆德中上一收入100%的罰款；給予清華附中工程項目備案項目經理葉耀東吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰；給予監理單位北京華清技科公司200萬元罰款，吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質等。

調查涉嫌受賄線索

另外，針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

具體《報告》附后。

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故調查報告

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視。總書記和李克強總理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人員、救治傷員，務必把損失減少到最小程度。同時督促主管部門盡快查明原因，嚴肅依法依紀追究責任，并做好死難家屬安撫工作。中共中央政治局委員、北京市委書記郭金龍迅速指示要求認真貫徹總書記、李克強總理批示精神，救治傷員，妥處善后，嚴查責任。北京市委副書記、市長王安順立即趕赴事故現場并指示，要求事故原因未查清不放過、事故責任未查清不放過、事故責任人依法依規處理不到位不放過、全市安全生產全面整改不到位不放過、事故教訓不吸取不放過。國家安全監管總局副局長王德學，住房和城鄉建設部副部長王寧，北京市委常委、副市長陳剛，副市長張延昆和市政府秘書長李偉等領導分別趕赴事故現場，組織救援，部署善后及事故調查工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，市政府成立了由市委常委、副市長陳剛任組長，副市長張延昆任副組長，市安全監管局、市公安局、市監察局、市住房城鄉建設委、市人力社保局、市總工會和海淀區人民政府等部門和單位的主要負責人為成員的“12·29”重大生產安全事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，全面開展事故的調查處理工作。事故調查組委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對筏板基礎鋼筋體系坍塌的直接原因開展技術鑒定。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對建設、設計、施工、監理四方責任主體，從工程設計、招投標、承發包、經營管理、安全管理、技術管理等方面開展調查。通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程基本情況

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。

2014年2月27日，教育部批復同意清華附中工程初步設計及概算。2014年6月12日，取得市規劃部門核發的《建設工程規劃許可證》（2014規建字0037號）。2014年7月18日，取得市住房和城鄉建設部門核發的《建筑工程施工許可證》（2014施建字0434號）。

（二）事故所涉相關單位情況

1.建設單位：清華大學，時任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學附屬中學，法定代表人王殿軍。清華大學基建規劃處（主要負責人保其長）代表清華大學具體負責該項目的建設管理工作，并成立了項目管理部。項目經理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級資質，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工集團”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機構及管理人員相同。北京建工集團將建工一建公司納入下屬二級公司管理體系實施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創分公司（建工一建公司下屬分支機構，負責人楊冬先）相關人員參與項目管理工作。備案項目經理葉耀東，商務經理楊澤中、執行經理王京立、生產經理王英雄、技術負責人曹曉凱、安全員韓寶元。經調查，在工程投標前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項目任職。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工，法定代表人張換豐。現場勞務隊長張煥良，技術負責人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。

4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質，法定代表人胡斌，總經理張永剛。清華附中工程項目總監理工程師郝維民、執行總監張明偉、土建兼安全監理工程師田克軍、土建監理工程師耿文彪。

5.設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。

（三）現場勘驗情況

事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

（四）工程承攬情況

2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業軍轉干部）為進入建工一建公司工作，經建工一建公司副總經理杜建華介紹，結識和創分公司副經理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續。2014年3月，清華附中工程項目公開招標信息發布后，楊澤中與建工一建公司相關人員共同開展投標工作，并個人出資10萬余元用于投標。建工一建公司工程中標后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內部經濟責任承包合同》（以下簡稱“《內部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效，給付其工資并繳納社會保險，之前未給付其任何勞動報酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費后，將剩余資金轉入北京瑞運海通商貿有限責任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個人支配使用。事故發生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。經查，建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。

根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。

二、事故經過及搶險救援情況

2014年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

2014年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業人員綁扎3段底板鋼筋。

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。

12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

事故發生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

在事故應急救援的同時，海淀區委、區政府會同北京建工集團迅速成立了事故善后處理領導小組，制定了善后工作方案，切實做好傷亡家屬接待、賠償和社會面管控維穩等工作，確保善后處理工作平穩有序、社會總體穩定。

三、事故原因及性質

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關物證、書證和視聽資料，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對現場開展技術分析，查明了事故原因并認定了事故性質。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

國家建筑工程質量監督檢驗中心對照《施工組織設計》和《鋼筋施工方案》的要求，對現場筏板基礎鋼筋體系的施工情況開展了全面分析，確定該起事故的技術原因為：

1.未按照方案要求堆放物料。施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

3.馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

（二）間接原因

施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

1.施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，未按照要求對全員實施安全培訓教育，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。

2.備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職；清華大學發現備案項目經理長期不到崗的行為后，也未及時督促整改。二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。

3.經營管理混亂。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。

4.監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生后，偽造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

5.行業管理部門監督檢查不到位。海淀區住房城鄉建設委作為該工程項目的行業監管部門，負責該工程的質量安全監督工作。該單位未認真履行行政監管職責，未按照《A棟體育館等3項（附屬中學體育館及宿舍樓）工程質量監督執法抽查計劃》規定的檢查次數、內容實施監督檢查，僅在2014年10月15日對該工程開展了一次檢查，檢查過程中只進行了現場施工交底，未落實執法計劃規定的其他內容，其他時間均未到場開展檢查。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委提供了虛假的監督執法材料。

此外，清華設計研究院繪制的施工圖中，個別剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學確定的招標工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.劉船，建工一建公司總經理，負責公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行建工一建公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.徐敬賢，建工一建公司副總經理，分管公司生產、安全和勞務單位管理工作。對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.楊冬先，建工一建公司總經理助理兼和創分公司經理，負責和創分公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行和創分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.王巨祿，建工一建公司和創分公司副經理，主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.楊澤中，清華附中工程項目實際負責人兼商務經理，負責項目材料采購、內部承包和經濟分配。未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，導致載荷集中，對事故發生負有直接管理責任。2015年3月3日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

6.王京立，清華附中工程項目部執行經理，負責項目生產、安全、質量等工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育、安全員配備不足等情況監督檢查不到位；未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工、盲目吊運碼放鋼筋的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

7.王英雄，清華附中工程項目部生產經理，負責項目生產、安全工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力；未督促落實鋼筋作業安全技術交底工作，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

8.曹曉凱，清華附中工程項目部技術負責人，負責項目施工現場作業方案制定、安全技術交底工作。未安排項目部人員對作業人員實施鋼筋作業的安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量碼放鋼筋物料、現場馬凳的制作和安放不符合方案要求，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

9.張換豐，安陽誠成勞務公司法定代表人，負責公司全面工作。以參股和內部承包的形式委派勞務隊長張煥良負責勞務作業管理，未對工程項目實施安全管理；未對項目實施安全檢查，未及時發現勞務作業人員在無安全技術交底的情況下，盲目組織實施筏板基礎鋼筋的施工作業行為；未組織對該項目作業人員的安全培訓教育，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

10.張煥良，安陽誠成勞務公司隊長，全面負責該項目現場勞務作業。違規與楊澤中簽訂擴大勞務分包合同，計取輔料和周轉性材料費；對筏板基礎鋼筋體系作業現場安全管理缺失，在未接受《鋼筋施工方案》技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋物料和綁扎作業，致使作業現場物料碼放、馬凳制作和安放間距不符合《鋼筋施工方案》要求，導致施工現場堆料過多，且局部集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

11.趙金海，安陽誠成勞務公司技術負責人，負責勞務技術工作。在未接受《鋼筋施工方案》交底和技術交底的情況下，盲目指導筏板基礎鋼筋綁扎作業，導致現場馬凳制作和碼放間距均不符合要求，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

12.李雷，安陽誠成勞務公司鋼筋班長，負責馬凳加工、現場鋼筋綁扎作業。在未接受技術交底、不清楚《鋼筋施工方案》內容的情況下，盲目加工制作馬凳；在事發前一日晚上放任現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

13.李成才，安陽誠成勞務公司鋼筋組長，負責組織現場鋼筋吊裝、綁扎作業。在未接受《鋼筋施工方案》安全技術交底的情況下，指揮現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方；事發當天仍安排鋼筋吊裝作業，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

14.郝維民，北京華清技科公司副總經理兼該項目總監理工程師，負責項目監理全面工作。對項目安全管理混亂的情況監督檢查不到位，未組織安排審查勞務分包合同、鋼筋施工的技術交底和專職安全員配備等工作；對施工單位長期未按照方案實施筏板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位；明知備案項目經理長期不在崗的情況，仍未按照職責簽發監理指令，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

15.張明偉，清華附中工程項目執行總監，負責項目現場監理工作。接受總包單位項目部和專業分包單位的吃請，履行安全監理職責不到位，對項目經理長期未到崗履職、專職安全員數量配備不足、施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員未接受安全培訓教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監督檢查不到位，對事故發生負有直接監理責任。事故發生后，偽造了針對項目經理長期不在崗問題下發的監理指令。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

16.田克軍，清華附中工程項目土建兼安全監理工程師，具體負責現場土建施工及安全管理的監理工作。對施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員盲目制作并安放馬凳、吊運鋼筋物料的施工行為檢查巡視不到位，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

對于上述人員中的中共黨員和行政監察對象，待司法機關查清其犯罪事實后，由有關部門按照干部管理權限和程序及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.戴彬彬，北京建工集團董事長、總經理、黨委書記。對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政警告處分。

2.丁傳波，北京建工集團副總經理，分管施工和安全工作。對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》的規定，給予其行政記過處分。

3.楊楠，北京建工集團安全監管部部長。對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

4.高永植，北京建工集團經營部部長。對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

5.趙普彤，建工一建公司常務副總經理，負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其撤職處分。

6.孫京燕，建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長，負責公司安全監督檢查工作。對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其撤職處分。

7.呂金慶，建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長，負責分公司安全生產工作。對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

8.王妍，建工一建公司和創分公司質量技術部部長，負責施工方案制定及落實情況的監督檢查工作。對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

9.韓寶元，清華附中工程項目部安全員。未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

10.保其長，清華大學基建規劃處處長，負責該項目施工組織協調工作。未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；未有效督促項目管理人員認真履行職責，對總包單位未整改項目經理不到崗履行職責和監理單位未嚴格落實監理責任的行為督促檢查不力，對事故發生負有一定管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其記過處分。

11.蓋世杰，清華大學基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人，未認真履行施工現場建設單位統一協調、管理職責，明知總包單位備案項目經理長期不到崗的情況，但未有效督促整改；未嚴格督促監理單位認真履行監理職責，致使施工現場安全管理混亂，對事故發生負有重要管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其撤職處分。

12．劉俊來，海淀區住房城鄉建設委行業管理處主任（副處級，試用期內）。對相關科室監督工作領導不力，未落實好監督責任制，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政記過處分。

13．李程，海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任，分管行政執法工作和監督五科、監督六科。對監督五科沒有認真組織實施監督工作計劃的落實和未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》內容開展相關監督工作，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14．樊力強，海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長。對該項目的開工時間、項目經理在崗等情況不掌握，未有效組織監督組相關執法人員實施監督工作計劃，未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》相關要求開展監督工作，對事故發生負有直接監管責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.郭向東，建工一建公司法定代表人。作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第18條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

2.閆德中，建工一建公司董事、總會計師。事故發生后，安排楊冬先偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第5項的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入100%的罰款。

3.葉耀東，清華附中工程項目備案項目經理，長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投標時，已被建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投標。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

4.張永剛，北京華清技科公司總經理。作為公司主要負責人，履行安全生產職責不到位，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；監督檢查本單位安全生產工作不力，未及時發現并糾正公司派駐清華附中工程項目監理人員履行安全監理責任不到位的行為。其行為違反《安全生產法》第18條第3、5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

5.建工一建公司作為清華附中工程項目總包單位，存在允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，允許楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂；未嚴格落實安全責任，對項目安全生產工作管理不到位，未就筏板基礎鋼筋施工向作業人員進行技術交底；部分作業人員未經安全培訓教育即上崗作業；未按照要求配備相應的專職安全員；對施工現場監督檢查不到位，未及時發現作業人員違反施工方案要求施工作業和盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上排鋼筋網上導致載荷過大的安全隱患。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條，《建設工程安全生產管理條例》第23條、第24條，《建設工程質量管理條例》第28條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其360萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委吊銷其安全生產許可證，并提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程施工總承包壹級資質。

6.北京華清技科公司作為清華附中工程項目監理單位，對該項目監理工作履職不到位，對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的情況，未及時下達監理指令；未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為；對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第14條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其200萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質。

7.安陽誠成勞務有限公司作為

清華附中工程項目筏板基礎鋼筋作業的勞務分包單位，未對勞務作業人員進行必要的安全生產教育和培訓，未告知作業人員操作規程和違章操作的危害；在未接受《鋼筋施工方案》交底的情況下，盲目組織施工作業；違規與總包單位簽訂包含輔料和部分周轉性材料款內容的勞務分包合同。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條的規定，對事故發生負有一定責任。由市住房城鄉建設委通報河南省住房城鄉建設主管部門吊銷其施工勞務資質和安全生產許可證。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

此外，責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取事故教訓

建工一建公司、北京建工集團和海淀區人民政府及其有關部門要深刻吸取清華附中工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，切實貫徹落實市委市政府關于“黨政同責、一崗雙責”的有關規定，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實建筑企業安全生產主體責任，堅定不移抓好各項安全生產政策措施的落實，全面提高建筑施工安全管理水平，切實加強建筑安全施工管理工作。

（二）嚴格落實主體責任

建工一建公司要嚴格規范企業內部經營管理活動，落實對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為。北京建工集團要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，加強對下屬施工企業的指導、管理，督促各級管理人員嚴格落實安全生產責任制，杜絕“名不符實”的現象發生。北京華清技科公司要嚴格履行現場監理職責，加強對施工過程的監督管理，嚴格審查承包企業資質和施工方案，對發現建設單位、施工單位存在的違法違規行為，要及時督促整改，并報告建設行政主管部門。清華大學要依法履行建設單位職責，合理確定工期、造價，協調、督促各參建單位履行各自的安全生產管理職責。清華設計研究院要舉一反三，對設計質量、設計深度進行全面摸排，提高技術水平，切實落實《建設工程安全生產管理條例》中規定的設計單位的安全責任。

（三）加強施工現場管理

全市建筑施工企業要深刻吸取事故教訓，嚴格規范企業內部經營管理活動，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制。各施工企業要嚴查工程合同履約情況，組織檢查、消除施工現場事故隱患，施工項目負責人必須具備相應資格和安全生產管理能力，中標的項目負責人必須依法到崗履職，確需調整時，必須履行相關程序，保證施工現場安全生產管理體系、制度落實到位。各施工企業要嚴格技術管理，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

（四）加大行政監管力度

市、區住房城鄉建設主管部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展建筑行業“打非治違”、“工程質量治理兩年行動”，嚴厲打擊項目經理不到崗履職和建設單位隨意壓縮工期、造價等行為，嚴厲打擊出借資質、違法分包等行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。各區縣人民政府及其相關部門要加強對施工企業和施工現場的安全監管，根據工程規模、施工進度，合理安排監督力量，制定可行的監督檢查計劃，嚴格監管，堅決遏制重特大事故發生。

（五）健全完善法規標準

建設、規劃等行政主管部門針對建筑市場新的違法違規行為，要不斷完善相關企業市場違法行為的認定標準；盡快健全超厚底板鋼筋支撐結構設計、制作、驗收和檢查標準，明確將支撐結構費用計入工程造價；進一步完善勘察、設計單位落實建設工程安全生產管理職責的相關標準、措施，健全設計、施工、監理三同時工作機制，督促設計單位和設計人員履行安全職責。

北京市清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程

“12·29”重大生產安全事故調查組

項目商務經理 楊澤中 有期徒刑6年

在施工過程中未履行安全生產的管理職責，導致施工現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隱患，未督促檢查安全生產工作。

勞務公司法人代表 張換豐 有期徒刑6年

未履行安全生產管理職責，未對工程項目實施安全管理和安全檢查，對作業人員在未接受安全技術交底的情況下違反《鋼筋施工方案》施工作業管理缺失，未及時消除安全事故隱患。

總監理工程師 郝維民 有期徒刑5年

執行總監 張明偉 有期徒刑4年6個月

郝維民未組織安排審查勞務分包合同，與張明偉對施工單位長期未按照施工方案實施閥板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位，對鋼筋施工的交底、專職安全員配備工作、備案項目經理長期不在崗的情況未進行監督。

施工隊長 張煥良 有期徒刑4年6個月

未履行安全生產管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工作業現場安全管理缺失，在未接受安全技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋、制作安放馬凳，致使作業現場鋼筋碼放、馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。

項目執行經理 王京立 有期徒刑4年6個月

未履行安全生產的管理職責，對施工現場安全管理、安全技術交底、安全員配備不足等管理缺失，未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工，盲目吊運鋼筋且集中碼放的安全事故隱患。

項目技術負責人 曹曉凱 有期徒刑4年

未履行安全生產的管理職責，對馬凳的制作和安放不符合《鋼筋施工方案》要求檢查不到位，未安排人員對作業人員實施安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量集中碼放鋼筋。

技術員 趙金海 有期徒刑4年

在明知沒有安全技術交底的情況下，仍安排作業人員進行施工，致使作業現場馬凳的制作和安放均不符合《鋼筋施工方案》要求。

監理工程師兼安全員 田克軍 有期徒刑4年

監理工程師 耿文彪 有期徒刑3年，緩刑3年

田克軍對施工現場《鋼筋施工方案》未交底的情況未進行監督。與耿文彪對作業人員長期未按照方案實施閥板基礎鋼筋作業的行為巡視檢查不到位。

項目生產經理 王英雄 有期徒刑3年6個月

未履行安全生產的管理職責，對閥板基礎鋼筋體系施工現場工作人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力，未督促落實安全技術交底工作。

鋼筋工長 田勇只 有期徒刑3年6個月

在明知沒有安全技術交底的情況下，未經審批填寫鋼筋翻樣配料單，致使馬凳規格與《鋼筋施工方案》中規定不符。

項目施工員 荊鑫 有期徒刑3年6個月

對現場作業人員未按照《鋼筋施工方案》制作并安放馬凳的施工作業監督檢查不力。

鋼筋班長 李雷 有期徒刑3年

在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目指示塔吊信號工吊運鋼筋，導致作業現場鋼筋未逐根散開碼放。

鋼筋組長 李成才 有期徒刑3年

在明知沒有安全技術交底的情況下，盲目指示塔吊信號工吊運鋼筋，導致作業現場鋼筋未逐

根散開碼放。

第三篇：清華附中坍塌事故調查報告發布1

清華附中坍塌事故調查報告發布：建議追究施工、監理等 16人刑事責任

清華附中腳手架坍塌一案的法庭審判結果未公布之際，2015年12月12日北京安監局發布了完整的事故調查報告。

事故定性為重大生產安全責任事故，直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌；間接原因是施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位。

報告建議對施工單位（主管領導、項目部領導、班組長等）、監理單位等16人追究刑事責任。

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程“12.29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大生產安全事故

調查報告

2014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視。總書記和李克強總理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人員、救治傷員，務必把損失減少到最小程度。同時督促主管部門盡快查明原因，嚴肅依法依紀追究責任，并做好死難家屬安撫工作。中共中央政治局委員、北京市委書記郭金龍迅速指示要求認真貫徹總書記、李克強總理批示精神，救治傷員，妥處善后，嚴查責任。北京市委副書記、市長王安順立即趕赴事故現場并指示，要求事故原因未查清不放過、事故責任未查清不放過、事故責任人依法依規處理不到位不放過、全市安全生產全面整改不到位不放過、事故教訓不吸取不放過。國家安全監管總局副局長王德學，住房和城鄉建設部副部長王寧，北京市委常委、副市長陳剛，副市長張延昆和市政府秘書長李偉等領導分別趕赴事故現場，組織救援，部署善后及事故調查工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規的規定，市政府成立了由市委常委、副市長陳剛任組長，副市長張延昆任副組長，市安全監管局、市公安局、市監察局、市住房城鄉建設委、市人力社保局、市總工會和海淀區人民政府等部門和單位的主要負責人為成員的“12·29”重大生產安全事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，全面開展事故的調查處理工作。事故調查組委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對筏板基礎鋼筋體系坍塌的直接原因開展技術鑒定。國務院安全生產委員會、中央紀委監察部、最高人民檢察院、住房和城鄉建設部對該起事故的調查處理實施了掛牌督辦。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對建設、設計、施工、監理四方責任主體，從工程設計、招投標、承發包、經營管理、安全管理、技術管理等方面開展調查。通過現場勘驗、技術鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程基本情況

清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。

2014年2月27日，教育部批復同意清華附中工程初步設計及概算。2014年6月12日，取得市規劃部門核發的《建設工程規劃許可證》（2014規建字0037號）。2014年7月18日，取得市住房和城鄉建設部門核發的《建筑工程施工許可證》（2014施建字0434號）。

（二）事故所涉相關單位情況

1.建設單位：清華大學，時任法定代表人陳吉寧。使用方為清華大學附屬中學，法定代表人王殿軍。清華大學基建規劃處（主要負責人保其長）代表清華大學具體負責該項目的建設管理工作，并成立了項目管理部。項目經理蓋世杰。

2.總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（以下簡稱“建工一建公司”），具有房屋建筑工程總承包壹級資質，系北京第一建筑工程有限公司全資子公司。法定代表人郭向東，總經理劉船。

2006年，東兆長泰投資集團有限公司（法定代表人郭向東）和北京建工集團有限責任公司（以下簡稱“北京建工集團”）合資改制了北京第一建筑工程有限公司，分別占股51%和49%。建工一建公司與北京第一建筑工程有限公司組織機構及管理人員相同。北京建工集團將建工一建公司納入下屬二級公司管理體系實施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和創分公司（建工一建公司下屬分支機構，負責人楊冬先）相關人員參與項目管理工作。備案項目經理葉耀東，商務經理楊澤中、執行經理王京立、生產經理王英雄、技術負責人曹曉凱、安全員韓寶元。經調查，在工程投標前，葉耀東已被建工一建公司安排至其他項目任職。清華附中工程項目實際負責人為楊澤中。

3.勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（以下簡稱“安陽誠成勞務公司”），具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工，法定代表人張換豐。現場勞務隊長張煥良，技術負責人趙金海，鋼筋工工長田勇只、班長李雷、組長李成才。

4.監理單位：北京華清技科工程管理有限公司（以下簡稱“北京華清技科公司”），具有房建和市政工程監理甲級資質，法定代表人胡斌，總經理張永剛。清華附中工程項目總監理工程師郝維民、執行總監張明偉、土建兼安全監理工程師田克軍、土建監理工程師耿文彪。

5.設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司（以下簡稱“清華設計研究院”），具有工程設計甲級資質，為清華大學控股有限公司全資子公司，法定代表人莊惟敏。

（三）現場勘驗情況

事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。

（四）工程承攬情況

2013年，楊澤中（男，44歲，自主擇業軍轉干部）為進入建工一建公司工作，經建工一建公司副總經理杜建華介紹，結識和創分公司副經理趙純青。趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續。2014年3月，清華附中工程項目公開招標信息發布后，楊澤中與建工一建公司相關人員共同開展投標工作，并個人出資10萬余元用于投標。建工一建公司工程中標后，6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與建工一建公司簽訂了《建筑安裝（裝飾）工程內部經濟責任承包合同》（以下簡稱“《內部承包合同》”），并簽署了王琴名字。7月6日，楊澤中雇用非建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。8月1日，建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效，給付其工資并繳納社會保險，之前未給付其任何勞動報酬。建工一建公司扣留工程款稅金和管理費后，將剩余資金轉入北京瑞運海通商貿有限責任公司（法定代表人王琴）賬戶，由楊澤中個人支配使用。事故發生后，建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。經查，建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。

根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。

二、事故經過及搶險救援情況

2014年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。

2014年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。基坑1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業人員綁扎3段底板鋼筋。

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。

12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。

事故發生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫院救治。據統計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。

在事故應急救援的同時，海淀區委、區政府會同北京建工集團迅速成立了事故善后處理領導小組，制定了善后工作方案，切實做好傷亡家屬接待、賠償和社會面管控維穩等工作，確保善后處理工作平穩有序、社會總體穩定。

三、事故原因及性質

調查組依法對事故現場進行了認真勘查，及時提取了相關物證、書證和視聽資料，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托國家建筑工程質量監督檢驗中心對現場開展技術分析，查明了事故原因并認定了事故性質。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，馬凳與鋼筋未形成完整的結構體系，致使基礎底板鋼筋整體坍塌，是導致事故發生的直接原因。

國家建筑工程質量監督檢驗中心對照《施工組織設計》和《鋼筋施工方案》的要求，對現場筏板基礎鋼筋體系的施工情況開展了全面分析，確定該起事故的技術原因為：

1.未按照方案要求堆放物料。施工時違反《鋼筋施工方案》第7.7條規定，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，施工現場堆料過多，且局部過于集中，導致馬凳立筋失穩，產生過大的水平位移，進而引起立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。現場制作的馬凳所用鋼筋直徑從《鋼筋施工方案》要求的32mm減小至25mm或28mm；現場馬凳布置間距為0.9m～2.1m，與《鋼筋施工方案》要求的1m嚴重不符，且布置不均、平均間距過大；馬凳立筋上、下端焊接欠飽滿。

3.馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。

（二）間接原因

施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監理不到位是導致事故發生的間接原因。

1.施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，未按照要求對全員實施安全培訓教育，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。

2.備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職；清華大學發現備案項目經理長期不到崗的行為后，也未及時督促整改。二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。

3.經營管理混亂。建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。

4.監理不到位。一是對項目經理長期未到崗履職的問題監理不到位，且事故發生后，偽造了針對此問題下發的《監理通知》。二是對鋼筋施工作業現場監理不到位，未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為。三是對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位，致使施工單位使用未經培訓的人員實施鋼筋作業。

5.行業管理部門監督檢查不到位。海淀區住房城鄉建設委作為該工程項目的行業監管部門，負責該工程的質量安全監督工作。該單位未認真履行行政監管職責，未按照《A棟體育館等3項（附屬中學體育館及宿舍樓）工程質量監督執法抽查計劃》規定的檢查次數、內容實施監督檢查，僅在2014年10月15日對該工程開展了一次檢查，檢查過程中只進行了現場施工交底，未落實執法計劃規定的其他內容，其他時間均未到場開展檢查。事故發生后，海淀區住房城鄉建設委提供了虛假的監督執法材料。

此外，清華設計研究院繪制的施工圖中，個別剖面表達有誤，在向施工單位實施設計交底過程中簽到記錄不全、交底記錄簽字時間與實際交底時間不符。清華大學確定的招標工期和合同工期較市住房城鄉建設委核算的定額工期，壓縮了27.6%；在施工組織過程中，未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；且強調該工程在2015年10月份清華附中百年校慶期間外立面亮相，對施工單位工期安排造成了一定的影響。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據國家有關法律、法規的規定，事故調查組依據事故調查情況和原因分析，認定下列人員和單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任的人員

1.劉船，建工一建公司總經理，負責公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行建工一建公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

2.徐敬賢，建工一建公司副總經理，分管公司生產、安全和勞務單位管理工作。對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

3.楊冬先，建工一建公司總經理助理兼和創分公司經理，負責和創分公司全面工作。未按照《安全生產法》第18條的規定認真履行和創分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

4.王巨祿，建工一建公司和創分公司副經理，主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。

5.楊澤中，清華附中工程項目實際負責人兼商務經理，負責項目材料采購、內部承包和經濟分配。未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，導致載荷集中，對事故發生負有直接管理責任。2015年3月3日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

6.王京立，清華附中工程項目部執行經理，負責項目生產、安全、質量等工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育、安全員配備不足等情況監督檢查不到位；未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工、盲目吊運碼放鋼筋的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

7.王英雄，清華附中工程項目部生產經理，負責項目生產、安全工作。對筏板基礎鋼筋體系施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力；未督促落實鋼筋作業安全技術交底工作，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

8.曹曉凱，清華附中工程項目部技術負責人，負責項目施工現場作業方案制定、安全技術交底工作。未安排項目部人員對作業人員實施鋼筋作業的安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量碼放鋼筋物料、現場馬凳的制作和安放不符合方案要求，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

9.張換豐，安陽誠成勞務公司法定代表人，負責公司全面工作。以參股和內部承包的形式委派勞務隊長張煥良負責勞務作業管理，未對工程項目實施安全管理；未對項目實施安全檢查，未及時發現勞務作業人員在無安全技術交底的情況下，盲目組織實施筏板基礎鋼筋的施工作業行為；未組織對該項目作業人員的安全培訓教育，對事故發生負有直接管理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

10.張煥良，安陽誠成勞務公司隊長，全面負責該項目現場勞務作業。違規與楊澤中簽訂擴大勞務分包合同，計取輔料和周轉性材料費；對筏板基礎鋼筋體系作業現場安全管理缺失，在未接受《鋼筋施工方案》技術交底的情況下，盲目組織作業人員吊運鋼筋物料和綁扎作業，致使作業現場物料碼放、馬凳制作和安放間距不符合《鋼筋施工方案》要求，導致施工現場堆料過多，且局部集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

11.趙金海，安陽誠成勞務公司技術負責人，負責勞務技術工作。在未接受《鋼筋施工方案》交底和技術交底的情況下，盲目指導筏板基礎鋼筋綁扎作業，導致現場馬凳制作和碼放間距均不符合要求，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

12.李雷，安陽誠成勞務公司鋼筋班長，負責馬凳加工、現場鋼筋綁扎作業。在未接受技術交底、不清楚《鋼筋施工方案》內容的情況下，盲目加工制作馬凳；在事發前一日晚上放任現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

13.李成才，安陽誠成勞務公司鋼筋組長，負責組織現場鋼筋吊裝、綁扎作業。在未接受《鋼筋施工方案》安全技術交底的情況下，指揮現場作業人員將大量鋼筋堆載在筏板基礎上層鋼筋網上方；事發當天仍安排鋼筋吊裝作業，導致局部堆料過于集中，對事故發生負有直接責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

14.郝維民，北京華清技科公司副總經理兼該項目總監理工程師，負責項目監理全面工作。對項目安全管理混亂的情況監督檢查不到位，未組織安排審查勞務分包合同、鋼筋施工的技術交底和專職安全員配備等工作；對施工單位長期未按照方案實施筏板基礎鋼筋作業的行為監督檢查不到位；明知備案項目經理長期不在崗的情況，仍未按照職責簽發監理指令，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

15.張明偉，清華附中工程項目執行總監，負責項目現場監理工作。接受總包單位項目部和專業分包單位的吃請，履行安全監理職責不到位，對項目經理長期未到崗履職、專職安全員數量配備不足、施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員未接受安全培訓教育、盲目制作并安放馬凳的施工行為監督檢查不到位，對事故發生負有直接監理責任。事故發生后，偽造了針對項目經理長期不在崗問題下發的監理指令。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

16.田克軍，清華附中工程項目土建兼安全監理工程師，具體負責現場土建施工及安全管理的監理工作。對施工現場《鋼筋施工方案》未交底、作業人員盲目制作并安放馬凳、吊運鋼筋物料的施工行為檢查巡視不到位，對事故發生負有直接監理責任。2015年2月6日，海淀區人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪批準逮捕。

對于上述人員中的中共黨員和行政監察對象，待司法機關查清其犯罪事實后，由有關部門按照干部管理權限和程序及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）建議給予黨紀、政紀處分的人員

1.戴彬彬，北京建工集團董事長、總經理、黨委書記。對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政警告處分。

2.丁傳波，北京建工集團副總經理，分管施工和安全工作。對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》的規定，給予其行政記過處分。

3.楊楠，北京建工集團安全監管部部長。對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

4.高永植，北京建工集團經營部部長。對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其記大過處分。

5.趙普彤，建工一建公司常務副總經理，負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第7項的規定，責成北京建工集團給予其撤職處分。

6.孫京燕，建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長，負責公司安全監督檢查工作。對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其撤職處分。

7.呂金慶，建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長，負責分公司安全生產工作。對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

8.王妍，建工一建公司和創分公司質量技術部部長，負責施工方案制定及落實情況的監督檢查工作。對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

9.韓寶元，清華附中工程項目部安全員。未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第12條第1項的規定，責成建工一建公司給予其開除處分。

10.保其長，清華大學基建規劃處處長，負責該項目施工組織協調工作。未按照《北京市建筑工程質量監督執法告知書》的要求書面告知海淀區住房城鄉建設委開工日期；未有效督促項目管理人員認真履行職責，對總包單位未整改項目經理不到崗履行職責和監理單位未嚴格落實監理責任的行為督促檢查不力，對事故發生負有一定管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其記過處分。

11.蓋世杰，清華大學基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人，未認真履行施工現場建設單位統一協調、管理職責，明知總包單位備案項目經理長期不到崗的情況，但未有效督促整改；未嚴格督促監理單位認真履行監理職責，致使施工現場安全管理混亂，對事故發生負有重要管理責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項的規定，責成清華大學給予其撤職處分。

12．劉俊來，海淀區住房城鄉建設委行業管理處主任（副處級，試用期內）。對相關科室監督工作領導不力，未落實好監督責任制，對事故發生負有主要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其行政記過處分。

13．李程，海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任，分管行政執法工作和監督五科、監督六科。對監督五科沒有認真組織實施監督工作計劃的落實和未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》內容開展相關監督工作，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14．樊力強，海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長。對該項目的開工時間、項目經理在崗等情況不掌握，未有效組織監督組相關執法人員實施監督工作計劃，未按照《北京市建設工程質量監督執法告知書》相關要求開展監督工作，對事故發生負有直接監管責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第127條和《行政機關公務員處分條例》第20條的規定，給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.郭向東，建工一建公司法定代表人。作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第18條第5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

2.閆德中，建工一建公司董事、總會計師。事故發生后，安排楊冬先偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第5項的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入100%的罰款。

3.葉耀東，清華附中工程項目備案項目經理，長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投標時，已被建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投標。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部給予其吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

4.張永剛，北京華清技科公司總經理。作為公司主要負責人，履行安全生產職責不到位，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；監督檢查本單位安全生產工作不力，未及時發現并糾正公司派駐清華附中工程項目監理人員履行安全監理責任不到位的行為。其行為違反《安全生產法》第18條第3、5項的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第91條和第92條的規定，由安全生產監督管理部門給予其上一收入60%的罰款，撤職處分并終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

5.建工一建公司作為清華附中工程項目總包單位，存在允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，允許楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂；未嚴格落實安全責任，對項目安全生產工作管理不到位，未就筏板基礎鋼筋施工向作業人員進行技術交底；部分作業人員未經安全培訓教育即上崗作業；未按照要求配備相應的專職安全員；對施工現場監督檢查不到位，未及時發現作業人員違反施工方案要求施工作業和盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上排鋼筋網上導致載荷過大的安全隱患。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條，《建設工程安全生產管理條例》第23條、第24條，《建設工程質量管理條例》第28條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其360萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委吊銷其安全生產許可證，并提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程施工總承包壹級資質。

6.北京華清技科公司作為清華附中工程項目監理單位，對該項目監理工作履職不到位，對總包單位備案項目經理長期未到崗履職的情況，未及時下達監理指令；未及時發現并糾正作業人員未按照鋼筋施工方案要求施工作業的違規行為；對項目部安全技術交底和安全培訓教育工作監理不到位。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第14條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第109條第3項的規定，由安全生產監督管理部門給予其200萬元的罰款。同時，由市住房城鄉建設委提請住房城鄉建設部吊銷其房屋建筑工程監理甲級資質。

7.安陽誠成勞務有限公司作為清華附中工程項目筏板基礎鋼筋作業的勞務分包單位，未對勞務作業人員進行必要的安全生產教育和培訓，未告知作業人員操作規程和違章操作的危害；在未接受《鋼筋施工方案》交底的情況下，盲目組織施工作業；違規與總包單位簽訂包含輔料和部分周轉性材料款內容的勞務分包合同。其行為違反《安全生產法》第25條、第41條的規定，對事故發生負有一定責任。由市住房城鄉建設委通報河南省住房城鄉建設主管部門吊銷其施工勞務資質和安全生產許可證。

（四）建議由相關部門另案處理的情形

1.針對清華附中工程項目投標、合同訂立期間，建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程及其他涉嫌以內部承包經營的形式出借資質、轉包等違法行為，由市住房城鄉建設主管部門另行立案調查處理。

2.針對事故調查中發現的相關人員涉嫌收受賄賂的線索，由檢察、監察機關依法調查處理。

此外，責成市規劃部門針對清華附中工程項目設計過程中存在的問題，對相關設計人員給予通報批評；責成海淀區人民政府和市住房城鄉建設委向市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）深刻吸取事故教訓

建工一建公司、北京建工集團和海淀區人民政府及其有關部門要深刻吸取清華附中工程“12·29”筏板基礎鋼筋體系坍塌重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，切實貫徹落實市委市政府關于“黨政同責、一崗雙責”的有關規定，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線，嚴格落實建筑企業安全生產主體責任，堅定不移抓好各項安全生產政策措施的落實，全面提高建筑施工安全管理水平，切實加強建筑安全施工管理工作。

（二）嚴格落實主體責任

建工一建公司要嚴格規范企業內部經營管理活動，落實對工程項目的安全管理責任，嚴禁對施工項目“以包代管”，嚴禁利用任何形式實施出借資質、違法分包等違法行為。北京建工集團要加強技術管理、安全管理、合同履約管理，加強對下屬施工企業的指導、管理，督促各級管理人員嚴格落實安全生產責任制，杜絕“名不符實”的現象發生。北京華清技科公司要嚴格履行現場監理職責，加強對施工過程的監督管理，嚴格審查承包企業資質和施工方案，對發現建設單位、施工單位存在的違法違規行為，要及時督促整改，并報告建設行政主管部門。清華大學要依法履行建設單位職責，合理確定工期、造價，協調、督促各參建單位履行各自的安全生產管理職責。清華設計研究院要舉一反三，對設計質量、設計深度進行全面摸排，提高技術水平，切實落實《建設工程安全生產管理條例》中規定的設計單位的安全責任。

（三）加強施工現場管理

全市建筑施工企業要深刻吸取事故教訓，嚴格規范企業內部經營管理活動，建立、健全并嚴格落實本單位安全生產責任制。各施工企業要嚴查工程合同履約情況，組織檢查、消除施工現場事故隱患，施工項目負責人必須具備相應資格和安全生產管理能力，中標的項目負責人必須依法到崗履職，確需調整時，必須履行相關程序，保證施工現場安全生產管理體系、制度落實到位。各施工企業要嚴格技術管理，嚴格執行專項施工方案、技術交底的編制、審批制度，現場施工人員不得隨意降低技術標準，違章指揮作業。

（四）加大行政監管力度

市、區住房城鄉建設主管部門要嚴格落實安全生產監管職責，督促各責任主體落實安全責任，深入開展建筑行業“打非治違”、“工程質量治理兩年行動”，嚴厲打擊項目經理不到崗履職和建設單位隨意壓縮工期、造價等行為，嚴厲打擊出借資質、違法分包等行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項行動工作長效機制，不斷鞏固專項行動成果，確保建筑安全生產監督檢查工作取得實效。各區縣人民政府及其相關部門要加強對施工企業和施工現場的安全監管，根據工程規模、施工進度，合理安排監督力量，制定可行的監督檢查計劃，嚴格監管，堅決遏制重特大事故發生。

（五）健全完善法規標準

建設、規劃等行政主管部門針對建筑市場新的違法違規行為，要不斷完善相關企業市場違法行為的認定標準；盡快健全超厚底板鋼筋支撐結構設計、制作、驗收和檢查標準，明確將支撐結構費用計入工程造價；進一步完善勘察、設計單位落實建設工程安全生產管理職責的相關標準、措施，健全設計、施工、監理三同時工作機制，督促設計單位和設計人員履行安全職責。

第四篇：江蘇煜峰建設工程有限公司925一般坍塌事故調查報告

江蘇煜峰建設工程有限公司“9.25”一般坍塌事故調查報告

2013年9月25日15時左右，江蘇煜峰建設工程有限公司在江蘇陽晟能源科技有限公司門前進行下水管道施工時，發生一起土方坍塌事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經濟損失約182萬元人民幣。

根據泰州市政府授權，由泰州市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、住建局、建工局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行了認真調查。調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

江蘇煜峰建設工程有限公司（以下簡稱煜峰公司），公司類型：有限公司（自然人控股），經營范圍：一般經營項目包括公路工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級、公路養護工程專業承包二級、園林綠化工程施工。資質證書編號：A1024032120060-6/4。

（二）工程情況

2013年1月，泰州市鑫泰集團有限公司（以下簡稱鑫泰公司）將泰州經濟開發區梅蘭路、吳陵路等道路改造工程面向社會公開招標，煜峰公司參與了競標并中標。4月12日，鑫泰公司與煜峰公司簽訂了建設工程施工合同。

2013年5月20日，煜峰公司將該工程中的勞務項目發包給不具備資質的唐桂華個人，唐桂華又將該勞務項目轉包給崔永鳳。

2013年6月以來，因煜峰公司對吳陵南路的改造施工，連續的陰雨導致江蘇陽晟新能源科技有限公司（以下簡稱陽晟公司）下水管道排水不暢，陽晟公司生產車間數次被淹。該公司將情況反映至泰州經濟開發區相關部門，并阻止煜峰公司在本公司門口路段施工。經泰州經濟開發區建設局協調，由煜峰公司安排施工人員負責將陽晟公司門前下水管道接至市政管網。

二、事故發生經過及應急處臵情況

（一）事故發生經過

2013年9月25日12時40分左右，根據項目部的工作安排，崔永鳳、學徒韓偉以及挖掘機司機王杰來到陽晟公司門前挖下水管槽。按照崔永鳳的安排，王杰先在陽晟公司門前非機動車道挖好了一個長寬約2米、深約3.3米的垂直雨水井，然后繼續向東挖掘一條寬約0.6米、深約3米的下水管槽。

14時50分左右，崔永鳳在垂直雨水井壁未采取支護的情況下，安排陸克芳、嚴繼山、陸繼學3人進入雨水井內用磚砌井。約10分鐘后，崔永鳳也進入雨水井內預埋下水管。

15時左右，陸克芳從雨水井北側返回地面休息。幾分鐘后，雨水井南井壁坍塌，大量泥土、混凝土塊落入坑內，將崔永鳳埋沒、嚴繼山埋至頸部、陸繼學埋至膝蓋部位。

（二）應急處臵情況

事故發生后，韓偉、王杰和陸克芳立即跳入雨水井內救人，他們先將陸繼學救出。路邊行人幫助撥打了110、120和119求救。公安和消防救援人員到場后，將崔永鳳和嚴繼山救出。120救護車將崔永鳳和陸繼學送往中國醫藥城醫院搶救，將嚴繼山送往泰州市人民醫院搶救，崔永鳳、嚴繼山經搶救無效相繼死亡。陸繼學3根肋骨斷裂，目前仍在中國醫藥城醫院醫治，無生命危險。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

崔永鳳在指揮挖雨水井時，未根據土質情況預留坡度，在垂直雨水井壁未采取支護等安全防護措施的情況下，安排施工人員進入雨水井作業，作業過程中因南井壁土質松動，導致坍塌事故發生。

2.間接原因

煜峰公司，將吳陵南路的路緣石拆除、修復、安裝等勞務項目發包給唐桂華個人，未發現并制止勞務項目被唐桂華轉包給崔永鳳個人；安全管理不到位，相關責任人未履行安全管理職責，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土時既未安排施工技術人員在現場進行技術指導，也未指派專職安全員對現場實施管理，發現并消除施工現場存在的事故隱患。

（二）事故性質

調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起因安全管理不到位、違章作業引發的生產安全責任事故。

四、事故責任認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

煜峰公司，將吳陵南路的路緣石拆除、修復、安裝等勞務項目發包給唐桂華個人，未發現并制止勞務項目被唐桂華轉包給崔永鳳個人，違反了《建筑法》第二十九條第三款的規定；安全管理不到位，相關責任人未履行安全管理職責，在挖雨水井前未制定施工方案，在挖土時既未安排施工技術人員在現場進行技術指導，也未指派專職安全員對現場實施管理，發現并消除施工現場存在的事故隱患，以上行為違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第二十六、二十七、二十三條的規定。煜峰公司對此次事故的發生負有主要責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對煜峰公司處以19萬元人民幣的罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.崔永鳳，在指揮挖雨水井時，未根據土質情況預留坡度，在垂直雨水井壁未采取支護等安全防護措施的情況下，違章安排施工人員進入雨水井作業。崔永鳳對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，建議不予追究責任。

2.金如強，作為煜峰公司法人代表，未認真履行安全生產工作職責，允許將工程勞務發包給不具備資質的唐桂華，未對項目實施有效管理，未發現并制止項目勞務被轉包，未發現并消除施工現場無人管理的生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第十七條第四項的規定，對事故 發生負有主要責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規定，建議由泰州市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

3.張洪，作為煜峰公司項目經理，未組織制定施工方案，未安排技術人員到施工現場進行技術指導，未指派安全員到現場進行監護，對事故的發生負有一定的責任，建議由煜峰公司按公司內部規定處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.煜峰公司應從此次事故中吸取深刻教訓，嚴格遵守《安全生產法》、《建筑法》等法律、法規的規定，依法進行勞務發包；應加強安全生產培訓教育，提高施工人員的安全意識和操作技能；應對具有危險性的分部分項工程制定施工方案，認真落實技術交底工作；應加強施工現場安全管理，加大檢查、巡查力度，及時發現并制止違法轉包行為，及時發現并制止違章作業，確保安全生產。

2.醫藥高新區建設行政主管部門應加強市政工程安全管理，加大對市政工程施工現場的安全檢查力度，嚴肅查處違法分包、轉包行為，督促施工單位抓好施工現場的安全管理。

“9.25”事故調查組 2013年11月26日

第五篇：腳手架坍塌事故報告

關于射陽縣“1.15”腳手架坍塌事故調查處理結果的通報

鹽政安辦〔2011〕19號

各縣（市、區）安委會，市各有關部門和單位：

2011年1月15日上午7時15分左右，位于江蘇省射陽經濟開發區境內的江蘇青華環境工程有限公司項目建設工地，發生一起腳手架坍塌事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失約150萬元。經市政府“1.15”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產和建筑施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號，以下簡稱《國務院通知》）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

一、事故基本情況

江蘇青華環境工程有限公司成立于2007年12月，位于江蘇省射陽經濟開發區東區沿河東路中聯工業園內，法定代表人季青華，注冊資本500萬元，經營范圍為環境工程施工，環保機械研發、制造、銷售，污水處理設備、煙氣在線監測設備制造、銷售。

2010年5月，射陽縣玉龍建筑工程有限公司非法借用射陽縣振陽建筑工程有限公司施工資質, 通過議標方式,承攬江蘇青華環境工程有限公司新廠區煙氣中溫干法多種污染物聯合脫除設備制造項目的土建工程，隨后，又分別與無資質個體包工頭顧愛飛、楊進標簽訂了項目分包協議，顧愛飛再次將木模制作（包括腳手架搭設）工程轉包給無特種作業資質人員進行施工作業。該建設工程監理單位鹽城市永安建設工程監理有限公司聘用無工程監理資格的人員從事現場監理工作。

2011年1月15日早晨6時30分左右，10名瓦工陸續爬上了廠房南墻外腳手架上準備砌墻，6名輔工在地面準備材料。7時15分左右，腳手架發生坍塌。

二、事故原因

直接原因：一是腳手架嚴重超載，架體變形失穩；二是腳手架局部搭設不規范；三是風速影響腳手架及荷載物整體穩定。

間接原因：一是射陽縣玉龍建筑工程有限公司非法借用射陽縣振陽建筑工程有限公司施工資質承攬工程業務，非法轉（分）包，施工現場管理混亂，安全教育培訓不到位，違章作業，野蠻施工，未能及時采取措施消除事故隱患。二是射陽縣振陽建筑工程有限公司非法出借施工資質，提供虛假情況。三是江蘇青華環境工程有限公司明知射陽縣玉龍建筑工程有限公司不具備安全生產條件，仍允許其以他人名義承攬本公司建設項目施工業務。在未依法取得規劃、施工許可、消防安全審查等手續的情況下，擅自開工建設。四是鹽城市永安建設工程監理有限公司現場監理工作不力，聘用無工程專業監理資格的人員從事現場監理工作，對施工現場存在的安全隱患，未能及時組織排查和督促施工單位整改。五是江蘇省射陽經濟開發區管委會、射陽縣住房與城鄉建設局監管不到位。

三、對相關部門、單位和人員責任追究情況

根據市政府批復的意見，依照有關規定，對19名事故責任人員作出嚴肅處理，其中，2名責任人被移送司法機關進行處理，17名責任人分別受到黨紀、政紀處分和行政處罰（具體處理情況見附件）。市安監局依據有關規定，對射陽縣玉龍建筑工程有限公司、射陽縣振陽建筑工程有限公司、江蘇青華環境工程有限公司和鹽城市永安建設工程監理有限公司給予罰款的行政處罰。市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對射陽縣玉龍建筑工程有限公司的安全生產許可證暫扣一年，對射陽縣振陽建筑工程有限公司的安全生產許可證暫扣60天，對鹽城市永安建設工程監理有限公司的監理資質進行處罰。同時，責成江蘇省射陽經濟開發區管理委員會、射陽縣住房和城鄉建設局向射陽縣人民政府作出深刻書面檢查，射陽縣人民政府對江蘇省射陽經濟開發區管理委員會、射陽縣住房和城鄉建設局主要負責人給予誡勉談話。責成射陽縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。

四、有關加強建筑施工安全管理的工作要求

（一）全面提高安全生產認識。各地區、各部門要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的理念，正確處理好經濟發展與安全生產的關系，加大安全生產宣傳教育力度，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。

（二）切實增強法制觀念。各建筑施工單位要嚴格遵守安全生產和建筑工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁生產經營單位外借施工資質或無資質單位、個人借用施工資質承攬工程，嚴禁工程施工非法分包、轉包。強化職工“三級”安全教育，未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理，未持證的特種作業人員不得上崗作業。

（三）迅速整改事故隱患。各建筑施工單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程，并確保嚴格執行，杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際，認真開展安全生產大檢查，對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規定的期限內整改到位。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理，監理人員必須持證上崗，對施工過程中的每個環節，特別是對技術性強、工藝復雜的項目一定要跟蹤旁站到位，嚴格執行簽字驗收制度。

（四）強化施工項目監管。各地區、各部門要認真履行職責，加強對建設工程監管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動，加大執法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不留盲點，對不符合安全生產條件的施工單位要堅決依法查處。

（五）層層落實安全生產責任。各地區、各部門和各單位要嚴格落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”制度，認真履行安全生產職責，切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。

（六）扎實做好安全生產工作。全市上下要認真貫徹落實國務院《關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）、省政府《關于進一步加強企業安全生產工作的意見》（蘇政發〔2010〕136號）文件精神，認真組織開展“安全生產年”各項活動，認真做好建筑安全生產專項整治工作，嚴厲打擊非法違法經營建設行為，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故，保持安全生產形勢穩定，為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。