第一篇：骨傷骨病科醫療聯合體協議書

##市骨傷骨病科醫療聯合體合作協議書

甲方：##市中醫醫院 乙方：

為進一步規范骨傷骨病專業的診療工作，甲乙雙方本著自愿參加，互惠互利，共同發展的原則，在不改變原有隸屬關系、獨立法人地位、人事財務關系的基礎上，建立“##市骨傷骨病科醫療聯合體”（簡稱醫聯體），雙方通過協商，簽訂如下協議：

一、甲方的責任和義務

（一）雙向轉診。甲方與乙方建立雙向轉診機制，開通雙向轉診綠色通道，對乙方轉診到甲方的患者實行優先就診、檢查，優先安排住院，并及時將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

（二）業務指導。甲方根據乙方需求，派專家開展會診、查房、講課等技術指導工作。甲方對乙方進行醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面的指導，提高乙方的醫療服務能力和管理水平。

（三）培訓專業技術人員。甲方優先接收乙方符合條件的專業技術人員長短期進修學習，免收進修學習費用，以提高乙方專業技術水平。

（四）科研繼教，甲方根據乙方需要開展科研合作，為乙方提供科研指導和技術交流。乙方可免費參加甲方舉辦的繼續醫學教育項目、專家查房、疑難病例討論等活動。

二、乙方的責任和義務

（一）乙方可懸掛“##市骨傷骨病科醫療聯合體成員單位”標志，但不得在《醫療機構執業許可證》登記中使用此名稱。

（二）實施雙向轉診。乙方將收治的骨傷骨病科患者重癥疑難病例轉入甲方治療，診斷明確、病情穩定后轉回乙方治療。

（三）乙方可向甲方申請學科建設合作，在臨床、科研、康復等方面與甲方開展合作，在甲方的指導下確定業務發展方向，積極配合甲方的技術幫扶工作，按照甲方指定的骨傷骨病科診療標準開展新技術、新業務。

（四）乙方可優先引進醫聯體推廣的新技術、新項目、新療法，推廣應用骨傷骨病科適宜技術。

（五）乙方積極組織人員參加甲方組織的醫師培訓和學術交流等，甲方免費接受乙方人員的進修學習。

三、協議期限

1、本協議不設有效期限，如遇國家政策調整，相關條款作相應調整。

2、在協議執行中，法人代表如發生變更，無需變更重新簽訂本協議。

四、協議生效及其他

1、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

2、本協議如有未盡事宜，雙方應本著地位平等、相互尊重的原則共同協商，及時作出補充規定，補充規定與本協議具有同等法律效力。

甲方法人代表（簽章）：

單位公章

****年**月**日

乙方法人代表（簽章）：

單位公章

****年**月**日

第二篇：醫療聯合體協議書

醫療聯合協議書

甲方：商城中醫院 乙方：

為貫徹國家醫改精神、深化公立醫院改革，根據國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）文件精神，甲乙雙方自愿組建成立“醫療聯合”，按照組織內業務協作、人才培養、資源共享、共同發展的目標，經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議：

一、“醫療聯合”的基本原則

（1）平等自愿原則。

（2）循序漸進原則。以管理為紐帶，以合作為手段，以提升為目標，以管理、技術、服務等方面業務整合為切入點，先易后難，由淺入深，平穩啟動，逐步向更加緊密的運作模式推進。

二、“醫療聯合”的合作目標

1、改善患者就醫難，實現資源共享；

2、推行分級診療，提高醫療服務體系整體效率；

3、優勢互補，增強醫療服務核心競爭力；

4、發揮專科特色優勢，提升影像，檢驗的診斷水平；

5、提高基層技術能力，實現優質醫療資源下沉。

三、“醫療聯合”的管理架構

（1）甲、乙雙方均為獨立法人單位，以章程為共同規范，以管理、技術、服務為紐帶，團結協作，共同發展。

（2）成立醫療聯合協調組織，作為醫療聯合日常運營管理機構，負責聯盟所屬機構總體發展規劃、資源統籌調配、專科建設、人才培養等事項的決策管理。

四、甲方權利和義務

（一）組織管理

1、甲方為獨立法人單位，甲方對乙方履行指導幫扶義務；

2、甲方協同醫療聯合內成員單位組成醫療聯合理事會，主要解決醫療聯合內業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題；

3、甲方每月按時負責召集乙方參加醫療聯合工作例會。(二)技術指導

1、甲方在已發展成熟的診療技術中篩選適宜乙方開展的診療項目，指導乙方實施并推廣，現成立“醫療聯合”之遠程影像、檢驗診斷中心。

2、甲方幫助乙方安裝調試影像、檢驗診斷中心的軟件和操作。提高乙方的醫療服務能力。

3、甲方根據乙方需求對其相關專業進行對口幫扶，定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課等，幫助乙方確定并開展特色專科建設，對專業的發展進行指導。(三)醫院宣傳

1、甲、乙雙方對各自醫院的宣傳方式、內容具有決定權。對涉及醫療聯合的宣傳應在協商的基礎上統一進行；

2、甲方在醫療聯合的宣傳方面起主導作用，應積極將對方的宣傳納入甲方宣傳工作。(四)人才培養

1、甲方為乙方人員提供免費進修服務。

2、甲方舉辦短期基層醫師臨床技能培訓班，對乙方人員進行免費輪訓，提供現場觀摩、會診查房等機會，提升其業務水平。

3、甲方舉辦的學術交流、疑難雜癥病例討論等會議，及時通知乙方免費參加。(五)雙向轉診

1、甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急、危、重癥不能救治的患者轉往甲方，甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2、甲方設立24小時轉診服務電話轉總值班，開通轉診綠色通道。乙方轉診住院患者直接入住病房，轉診就診、檢查患者優先就診。

3、甲方接乙方通知安排相關臨床科室做好接診準備，將接診科室名稱、院內位置、注意事項等電話反饋乙方。

4、甲方接診科室人員優先安排以上轉入患者，進行檢查或辦理住院，并保存雙向轉診(轉出)單，甲方責任科室定期收取。

5、患者轉回由主管醫師開據雙向轉診單(回轉)報甲方責任科室辦理轉回手續，責任科室通知乙方做好接診準備，并將回轉信息轉給乙方。

6、甲方根據乙方要求，主動安排乙方人員參與上轉患者的查房、會診等業務工作。

7、甲方接診科室繼續跟蹤回轉乙方患者的后續治療，與乙方人員充分溝通，進行必要的業務指導。

（六）資源共享

1、為乙方轉診的急危重癥患者開通24小時綠色救治通道，使病人及早進入甲方“醫療聯合急救（轉診）綠色通道”。

2、甲方影像、檢驗科負責乙方的質量控制工作，并對乙方影像、檢驗工作進行指導和監督。

3、甲方負責承擔乙方不能開展的醫技檢查、臨床檢驗項目，并逐步為乙方開通便捷的查詢通道。

4、甲方將可以開展的檢查項目向乙方公示，方便乙方開展業務工作。

五、乙方的權利義務

（一）組織管理

1、乙方為獨立法人單位，對乙方的業務發展、專科建設、人員管理等全權負責，具有獨立決策權。

2、乙方作為醫療聯合成員單位應積極參加每月醫療聯合例會，總結工作，交流經驗，提出建設性意見，促進聯合體的健康發展。

(二)技術支持

1、乙方在甲方指導下開展新技術、新業務，嚴格按照甲方指定的診療標準執行。

2、乙方在甲方的指導下確定業務發展方向，積極配合甲方的技術幫扶工作，并提供相應的硬件條件。

3、乙方積極參與甲方科研工作，或協作開展科研工作。

（三）醫院宣傳

1、甲、乙雙方對各自醫院的宣傳方式、內容具有決定權。對涉及醫療聯合體的宣傳應在協商的基礎上統一進行。

2、乙方應主動配合甲方開展的關于醫療聯合的宣傳工作，在宣傳材料、場地、人員方面給予支持。(四)人才培養

1、乙方積極組織人員參加甲方組織的醫師培訓和學術交流、疑難雜癥病歷討論，并對參加人員的學習效果進行測評。

2、乙方將進修計劃，包括人數、進修專業等相關內容報給甲方后，甲方將及時安排人員進修學習。

3、乙方對于業務培訓的需求和建議，可經醫療聯合月例會通報給甲方。(五)雙向轉診

1、甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急危重癥不能救治的患者優先轉往甲方，甲方開通轉診綠色通道；甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2、乙方通過甲方的綜合服務電話，將符合轉診指征的患者基本信息上傳至甲方，并填寫雙向轉診單(上轉)。

3、乙方應妥善安排患者轉診甲方，病情危重者通過電話通知由甲方派出救護車（轉診）接回，其他患者可酌情給予一般車輛護送轉診。雙向轉診(上轉)單由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。

4、乙方根據工作需求，可派出人員參與轉入甲方住院患者的查房等業務工作。

5、乙方根據甲方回轉患者信息，做好回轉患者的接診準備。

6、乙方主動與患者轉出科室加強聯系，保障患者治療的連貫性和延續性。(六)資源共享

乙方根據自身條件開展檢查、檢驗項目，對因條件所限無法開展的檢查項目，可轉至甲方完成。

六、費用結算

1、病人檢查費用由乙方收取，病人持交款憑證到甲方做影像或檢驗檢查，診斷結果由甲方診斷后通過網絡傳至乙方，乙方可以通過電腦看的病人的圖像信息并打印。

2、費用標準按新農合規定執行。

3、甲方與乙方結算可以實行月結或者季度結算，結算比例為/的比例，即甲方得各項檢查費用的%，乙方得%。

七、本協議經甲乙雙方蓋章后生效。有效期為 年。自協議簽訂之日起至 年 月 日止，合同到期后根據雙方意愿可續約。

八、本協議一式肆份，雙方各執壹份，報衛計委及農合辦各一份。本協議生效后，雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式，作為本協議的補充協議；補充協議與本協議具有同等的法律效力。本協議未盡事宜，由甲、乙雙方協商解決。

甲方（蓋 章）：

甲方代表簽字：

簽 訂 日 期 ：

乙方（蓋 章）： 乙方代表簽字： 簽 訂 日 期 ：

第三篇：醫療聯合體協議書

醫療聯合體合作協議

甲方： 乙方：

為貫徹醫改精神，甲乙雙方自愿組建成立醫療聯合體，按照組織內業務協作、人才培養、資源共享、共同發展的目標，經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議。

一、甲方權利和義務(一)組織管理

1、甲方為獨立法人單位，甲方對乙方履行指導幫扶義務。

2、甲方協同聯合體內成員單位組成聯合體理事會，主要解決聯合體內業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題。

3、甲方每月按時負責召集乙方參加聯合體工作例會。(二)技術指導

1、甲方在已發展成熟的診療技術中篩選適宜乙方開展的診療項目，指導乙方實施并推廣。

2、甲方幫助乙方完善醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面的工作制度，進一步優化流程，提高乙方的醫療服務能力和管理水平。

3、甲方根據乙方需求對其相關專業進行對口幫扶，定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課、手術等，幫助乙方確定并開展特色專業，對專業的發展進行指導。

4、甲方篩選適宜的科研項目，邀請乙方參與共同開展。(三)醫院宣傳

1、甲、乙雙方對各自醫院的宣傳方式、內容具有決定權。對涉及醫療聯合體的宣傳應在協商的基礎上統一進行。

2、甲方在醫療聯合體的宣傳方面起主導作用，應積極將對乙方的宣傳納入甲方宣傳工作。(四)人才培養

1、甲方負責為乙方人員提供免費進修機會。

2、甲方舉辦短期基層醫師臨床技能培訓班，對乙方人員進行免費輪訓，提供現場觀摩、會診查房等機會，提升其業務水平。

3、甲方舉辦的學術交流、疑難病例討論等會議，及時通知乙方免費參加。(五)雙向轉診

1、甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急危重癥不能救治的患者轉往甲方，甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2、甲方設立24小時轉診服務電話：0371-66322114轉總值班，開通轉診綠色通道。乙方轉診住院患者直接入住病房，轉診就診、檢查患者以預約形式優先就診。

3、甲方接乙方通知安排相關臨床科室做好接診準備，將接診科室名稱、院內位置、注意事項等電話反饋乙方。

4、甲方接診科室人員優先安排以上轉患者，進行檢查或辦理住院，并保存雙向轉診(轉出)單，甲方責任科室定期收取。

5、患者轉回由主管醫師開據雙向轉診單(回轉)單報甲方責任科室辦理轉回手續，責任科室通知乙方做好接診準備，并將回轉信息轉給乙方。

6、甲方根據乙方要求，主動安排乙方人員參與上轉患者的查房、會診等業務工作。

7、甲方接診科室繼續跟蹤回轉乙方患者的后續治療，與乙方人員充分溝通，進行必要的業務指導。(六)資源共享

1、為乙方轉診的急危重癥患者開通24小時綠色救治通道(120一呼2號急救站)，對于心腦血管急危重癥，可直接撥打****120，使病人及早進入甲方“心腦血管急救綠色通道”。

2、甲方檢驗中心負責乙方的檢驗質控工作，并對乙方檢驗工作進行指導和監管。

3、甲方負責承擔乙方不能開展的檢查、檢驗項目，并逐步為乙方開通便捷的查詢通道。

4、甲方將可以開展的檢查、檢驗項目向乙方公示，方便乙方開展業務工作。

二、乙方的權利義務(一)組織管理

1、乙方為獨立法人單位，對乙方的業務發展、專科建設、人員管理等全權負責，具有獨立決策權。

2、乙方作為聯合體成員單位應積極參加每月聯合體例會，總結工作，交流經驗，提出建設性意見，促進聯合體的健康發展。(二)技術支持

1、乙方在甲方指導下開展新技術、新業務，嚴格按照甲方指定的診療標準執行。

2、乙方在甲方的指導下確定業務發展方向，積極配合甲方的技術幫扶工作，并提供相應的硬件條件。

3、乙方積極參與甲方科研工作，或協作開展科研工作。(三)醫院宣傳

1、甲、乙雙方對各自醫院的宣傳方式、內容具有決定權。對涉及醫療聯合體的宣傳應在協商的基礎上統一進行。

2、乙方應主動配合甲方開展的關于聯合體的宣傳工作，在宣傳材料、場地、人員方面給予支持。(四)人才培訓

1、乙方積極組織人員參加甲方組織的醫師培訓和學術交流、疑難病例討論，并對參加人員的學習效果進行測評。

2、乙方將進修計劃，包括人數、進修專業等相關內容于每年1月份報給甲方，方便甲方進行統一安排。

3、乙方對于業務培訓的需求和建議，可經聯合體月例會通報給甲方。(五)雙向轉診

1、甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急危重癥不能救治的患者轉往甲方，甲方開通轉診綠色通道;甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2、乙方通過甲方綜合服務電話*****轉總值班，將符合轉診指征的患者基本信息上傳至甲方，并填寫雙向轉診單(上轉)。

3、乙方應妥善安排患者轉診甲方。病情危重者通過120由甲方派出救護車接回，其他患者可酌情給予一般車輛護送轉診。雙向轉診(上轉)單由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。

4、乙方根據工作需求，可派出人員參與轉入甲方住院患者的查房等業務工作。

5、乙方根據甲方回轉患者信息，做好回轉患者的接診準備。

6、乙方主動與甲方患者轉出科室加強聯系，保障患者治療的連貫性和延續性。(六)資源共享

乙方根據自身條件開展檢查、檢驗項目，對因條件所限無法開展的檢查、檢驗項目，需轉至甲方處開展。

三、費用結算

1、甲方與乙方結算。

2、甲方對乙方轉診的門診病患的檢查、檢驗費用返還20%，轉診的住院病患住院費用優惠另計。

四、本協議經甲乙雙方蓋章后生效。有效期 年。自協議簽訂之日起至年月 日止，合同到期后根據雙方意愿可續約。

五、本協議一式4份，雙方各執2份。本協議生效后，雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式，作為本協議的補充協議。補充協議與本協議具有同等的法律效力。本協議未盡事宜，由甲、乙雙方協商解決。甲方(蓋章)乙方(蓋章)(醫療機構名稱)(醫療機構名稱)甲方法人簽名：

乙方法人簽名：

簽訂日期： 年 月 日

第四篇：構建醫療聯合體協議書

醫療聯合體合作框架協議書

甲方： 乙方：

為進一步深化公立醫院改革，推進實施“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度，促進雙方在人才、技術、管理等醫療資源的縱向流動，實現雙方功能互補，從而進一步提高整體服務能力和服務效率，為人民群眾提供更加優質、高效、便捷、連續的醫療衛生服務，切實緩解人民群眾“看病難，看病貴”的問題。甲乙雙方經充分協商，就構建醫療聯合體事宜達成如下協議：

一、甲方權利和義務

(一)、雙向轉診

1．甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急危重癥的患者轉往甲方，甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2．甲方開通轉診綠色通道，設專人負責。乙方轉診住院患者直接入住病房，轉診就診、檢查患者以預約形式優先就診。

3．甲方接乙方通知安排相關臨床科室做好接診準備，將接診科室名稱、院內位置、注意事項等電話反饋乙方。

4．甲方接診科室人員優先安排以上轉入患者，進行檢查或辦理住院，并保存雙向轉診單(轉出聯)。

5．患者轉回由主管醫師開據雙向轉診單(回轉聯)報甲方責任科室

辦理轉回手續，責任科室通知乙方做好接診準備，并將回轉信息轉給乙方。

6．甲方接診科室繼續跟蹤回轉乙方患者的后續治療，與乙方人員充分溝通，進行必要的業務指導。

(二)技術指導

1．甲方將篩選符合基層醫院開展的適宜技術，幫助乙方開展診療項目，指導乙方實施并推廣相關適宜技術。

2．甲方幫助乙方完善醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面的工作制度，進一步優化流程，提高乙方的醫療服務能力和管理水平。

3．甲方根據乙方需求對其相關專業進行對口幫扶，定期派駐專家到乙方開展坐診、查房、講課等，幫助乙方確定并開展特色專業，對專業的發展進行指導。

4．甲方將開展的新技術、新業務進行篩選，邀請乙方共同參與新技術、新項目的開展。

(三)人才培養

1．甲方為乙方人員提供免費進修、培訓機會。

2．甲方舉辦短期培訓班、學術交流等，對乙方人員進行免費輪訓，提升其業務技術水平。

(四)資源共享

1．甲方有償承擔乙方不能開展的檢查、檢驗項目。4．甲方可向乙方有償提供供應室消毒服務。

二、乙方的權利義務

(一)雙向轉診

1．甲方、乙方執行雙向轉診程序，乙方需將急危重癥的患者轉往甲方，甲方開通轉診綠色通道；甲方需將進入恢復期的乙方轉診患者轉回乙方。

2．乙方通過甲方雙向轉診負責人，將符合轉診指征的患者基本信息上傳至甲方，并填寫雙向轉診單(上轉聯)。

3．乙方應妥善安排患者轉診甲方，并提前與甲方相關負責人聯系。病情危重者由甲方派出救護車接診，其他患者可酌情護送轉診。雙向轉診單(上轉聯)由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。

4．乙方根據甲方回轉患者信息，做好回轉患者的接診準備。5．乙方主動與甲方患者轉出科室加強聯系，保障患者治療的連貫性和延續性。

(二)技術支持

1．乙方在甲方指導下開展新技術、新業務，嚴格按照甲方指定的診療標準執行。

2．乙方在甲方的指導下確定業務發展方向，積極配合甲方的技術幫扶工作，并提供相應的硬件條件。

3．乙方積極參與甲方新技術、新項目工作，或協作開展科研工作。(三)人才培訓

1．乙方積極組織人員參加甲方組織的繼續醫學教育培訓、專業技術人才培訓和學術交流等，并對參加人員的學習效果進行測評。

2．乙方將進修計劃，包括人數、進修專業等相關內容于每年

1月份報給甲方，方便甲方進行統一安排。

3．乙方可對甲方的業務培訓提出需求和建議。(四)資源共享

乙方根據自身條件開展檢查、檢驗項目，對因條件所限無法開展的檢查、檢驗項目，需轉至甲方處開展。

三、組織管理

1．甲方、乙方為獨立法人單位，甲方對乙方履行指導幫扶義務。2．甲方將組織醫聯體成員單位定期召開聯合體內部聯席會議，主要解決醫聯體內業務發展、工作機制、對外宣傳、協議履行等問題。乙方作為聯合體成員單位應積極參加聯合體例會，總結工作，交流經驗，提出建設性意見，促進聯合體的健康發展。

四、其他事項

1、甲方只對乙方負有分級診療及業務輔導責任，如乙方在診療過程中發生的一切醫療技術及責任糾紛、事故，概由乙方承擔一切責任，與甲方無關。

2、本協議經甲乙雙方蓋章后生效，有效期三年。本協議自2016年1月 日起至2018年1 月 日止。

3、甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30天書面通知對方。協議期滿后如雙方有意繼續合作，可另行簽署協議。

4、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。

5、本協議一式3份，甲乙雙方各執1份，區衛生主管部門各存1份。本協議生效后，雙方對協議內容的變更或補充應采取書面形式，作為本協議的補充協議。補充協議與本協議具有同等的法律效力。

甲方聯絡部門： 電話： 乙方聯絡部門： 電話：

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 甲方代表簽字： 簽訂日期： 乙方代表簽字： 簽訂日期：

第五篇：醫療聯合體技術合作協議書

醫療聯合體合作協議書

甲方：鄭州大學

6、重點專科扶持 甲乙雙方選擇重點科室，形成對口幫扶，甲方定期派專家到乙方開展坐診、查房、講課、手術、會診等，實現優質醫療資源共享，并做好流程設計和數據統計工作。

7、業務規范指導 甲乙雙方制定統一的臨床診療指南和技術操作規范，通過培訓，共同遵守，確保醫療質量和服務水平達到同質同標準。

8、進修培訓 甲方為乙方醫護人員優先提供最優惠的進修培訓，包括提供臨床教學和科研培訓。

9、甲乙雙方建立雙向轉診制度 乙方需將急危重癥或因受條件所限，不能診治的患者轉往甲方；甲方將恢復期（康復期）患者轉回乙方。

10、建立轉診接診綠色通道 甲方為乙方設立24小時綠色通道轉診服務電話：0371-66903131，66903120；開通救護車轉診、接診的綠色通道。

11、甲乙雙方應建立快捷方便的醫保報銷結算模式。

12、甲乙雙方在醫療管理、醫療安全、醫療服務等方面互幫互學，取長補短，探索建立全方位互為幫扶體系，共同提高。

13、甲乙雙方優先聯合開展科研協作，聯合申報科研項目。

14、甲方為乙方提供遠程會診業務。

15、甲方在乙方開展診療活動，乙方負責在當地衛生管理部門備案，以使其合法化。甲方專家應遵守醫療規范，恪守職業道德。但若在診療活動中引發醫療糾紛或醫療事故，由乙方全面負責協調和解決，并

承擔與之有關的所有相應責任。

16、甲乙雙方免費簽署醫聯體合作協議，在合作過程中，甲乙雙方不斷加強夠溝通和信息交流，對出現的問題或未盡事宜本著互相諒解，互相信任的原則協商解決，并以補充協議形式執行。

17、本協議有效期壹年，雙方代表簽字，加蓋醫院公章后生效。

18、本協議一式三份，由甲乙雙方分別保存。

甲方代表簽字： 乙方代表簽字： 單位公章： 單位公章：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日