第一篇：留守兒童相關調查表（大全）

留守兒童調查問卷

親愛的小朋友：

下面有一些問題，請你看后如實回答你的看法。你的回答不存在對與錯，我 們也無需知道你的姓名。我們只是想了解每一個人的真實想法，以確保調查的可 靠性。調查結果僅供學術研究使用，絕對保密，謝謝參與!

一、基本信息

1、性別

A男

2、就讀年級（）年級）

B、只有母親在外打工 D、父母都沒有出去打工

D自己住

3、你父母在外打工嗎（B女

A、只有父親在外打工 C、父母親都在外打工

4、父母外出打工,你和誰生活在一起?()A(外)祖父母 B親戚 C其他人

二、情況調查1、2、你的性別（A、男 B、女

3、你所在的年級（））

A、四年級 B、五年級 C、七年級 D、八年級

4、你平時的飲食情況如何？（）

A、非常正常 B、比較正常 C、有時不正常 D、極不正常

5、你的身體情況如何？（）

A、非常健康 B比較健康 C、不很健康 D、極不健康

6、每周你有零用錢嗎？（A、有 B、沒有

7、你平時開心嗎？（））

A、我一直都很開心 B、我多數時間比較開心 C、我多數時間不開心 D、我平時沒有感 覺到開心與不開心、E、我一直都不開心

8、和誰在一起你最開心（）

D、其他人）A、父母 B、老師 C、同學

9、你平時遇到不順心的事或與人有小的矛盾時容易生氣嗎？（A、總是心平氣和 B、多數時間心平氣和 C、偶爾生氣 D、容易生氣

10、你覺得人的生活如何或對生活在世上的看法如何？（A、非常有意思 B、比較有意思 E、完全沒有意思

11、你每天起床、睡覺能按時嗎？()A、很按時 B、偶爾按時 C、沒有規律

12、你在決定作做什么事的時候，果斷嗎？（D、賴床））

C、無所謂有無意思 D、有時覺得沒有意思

A、非常果斷 B、比較果斷 C、有一點優柔寡斷 D、總是優柔寡斷

13、你面對困難時會怎樣？（）

A、總是勇敢地去克服它 B、多數時間能夠勇敢地去克服它 C、多數時間不敢去克服困難 D、一有困難就感到非常害怕、不敢去克服

14、你與家里人的關系如何？（）

E、矛盾尖銳 A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠

15、你與同學的關系如何？（）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

16、對老師的態度，你是（A、非常尊重 B、有時尊重

17、你與老師的關系如何？（）

C、不尊重 D、敵視）

A、非常融洽 B、比較融洽 C、比較一般 D、比較冷漠 E、矛盾尖銳

18、當你遇到挫折時，你會（）

C、想念父母 D、不知所措 A、自己解決 B、向家人或同學、老師訴說 E、覺得無所謂 F、感到很灰心甚至想自殺

19、生活中遇到煩惱時，你會告訴（）

A、家人 B、老師 C、同學 D、悶在心里 20、當你獲得成功時，你會（）

A、獨自享受 B、與家人分享 C、與同學分享 D、不管它

21、當你心里有困惑時，與你最原與他溝通的是（）

A、家人 DB、教師 C、同學、父母

22、與別人交往中，你會（）

C、不愿與別人交往 D、不清楚 A、主動與別人交往 B、等別人和你交往

23、你最喜歡交往的人是（）

A、家人 B、老師 C、同學

24、你的心里話最愿意講的人是（A、父母 B、老師 C、同學

D、其他人）D、其他人

25、你認為讀書學習是（）

C、多掙錢 D、沒有用 A、為國家多做貢獻 B、報答父母

26、你的理想是（）

A、當科學家 B、經商或打工 C、當教師或醫生等 D、不知道

27、對于學習，你的喜歡程度是（）

A、非常喜歡 B、一般喜歡 C、不喜歡 D、厭惡

28、你的學習成績在班級中所處的水平是（A、優秀 B、良好 C、中等

D、較差）

D、抄襲或不完成）

29、學習中遇到了困難，你會（A、獨立思考 B、請教老師

C、請教同學）30、在課堂上聽課時你的精力集中嗎？（A、不能集中 B、不夠集中 C、全神貫注

31、對于課堂作業，你是（）

A、獨立完成 B、看別人作業 C、等老師的答案 D、不完成

32、一個月中你上學遲到、曠課的次數是（A、沒有 B、一到三次 C、四到六次

33、你想過不到學校讀書嗎（））D、六次以上

A、很想 B、偶爾想 C、不想 D、沒考慮過

34、對家庭作業，你是（）

C、抄襲

D、不能完成 A、及時獨立完成 B、拖拉

35、對于課外書報，你是（）

A、經常看 B、有時看 C、很少看 D、從不看

36、對于家務事，你是（）

C、偶爾做 D、從不做 A、經常主動幫著做 B、家人要求才做

37、對于物質要求，你是（）

A、合理要求合理提 B、不合理要求也要提 C、不合理要求很少提 D、不合理要求從不提

38、你的玩耍方式是（）

C、單獨玩、D、和鄰居伙伴玩 A、和家人一起玩 B、和同學一起玩

39、你的玩耍地點是（）

A、自己家 B、同學家 C、鄰居家 D、公共場所 40、你的玩耍內容是（）

A、看電視 B、玩電腦上網 C、做游戲 D、打麻將或斗地主

41、對于網絡游戲你是（）

A、盼天盼日玩 B、經常玩 C、偶爾玩 D、從不玩

42、對于抽煙喝酒，你是（）

A、經常做 B、偶爾做 C、從不做 D、心情不好時做

43、對于現在的家庭生活和生活條件，你感到（）、A、很滿意 B、基本滿意 C、不滿意 D、很不滿意

44、你要好的伙伴有（A、一個 B、幾個）

D、沒有 C、很多）

45、周末和星期你會（A、呆在家 B、到親戚家 C、到縣城或附近城市 D、無所事事

46、與他人發生矛盾，你解決的辦法是（）

A、找老師 B、找家長 C、忍讓 D、用武力

47、你每天的學習、生活和其他一些事是（）

D、不完成 A、自己獨立完成 B、他人完成 C、他人督促完成

有父母在外打工的同學請填寫下列各題

48、你父親打工的地點是（）

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工 A、縣城 B、省內 C、省外

49、你母親打工的地點是（）

A、縣城 B、省內 C、省外

D、不知道什么地方 E、沒有出去打工

50、你父親在外打工的時間是（A、一年以內 B、一到四年 你母親在外打工的時間是（A、一年以內 B、一到四年））

C、五年以上 D、沒有出去打工

C、五年以上 D、沒有出去打工）

51、父母親回家一次的時間間隔是（A、一月以內 B、一年以內

C、一年以上）

D、二十天以上）

52、父母平均一年在家住的時間是（A、五天內 B、十天內 C、二十天內

53、通常父母隔多長時間和你聯系一次（A、每周 B、半月 C、每月

D、有事）

54、你希望父母多久和你溝通一次（A、每天 B、一周 C、一月 D、一月以上

55、父母與你聯系時談得最多的是（A、學習情況 B、吃穿住等日常生活

56、父母外出打工，你想念他們是（A、每天 B、經常 C、偶爾

57、你是否希望和父母一起生活（A、非常希望 B、希望）

C、身體健康）

D、為人處事的道理等心理健康

D從不）

C、不希望 D、無所謂）

D、不如別人

58、父母外出打工，你在家感到很（A、安全 B、孤單寂寞 C、被歧視被遺棄

59、你是否想隨父母進城生活（）

A、很想 B、有時想 C、不想 D、不好說 60、你最盼望父母的是（）

A、趕快回來 B、回來看自己 C、以后不要走了 D、多掙錢 61、父母外出打工對你的學習成績的不利影響如何（A、很大 B、較大 C、較小 D、沒有）

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?(A(外)祖父母 B親戚 C其他人)D自己住)

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?(A經常有 B偶爾有 C幾乎沒有 D沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?（4、平時你是否有零花錢?(５、每個月生活費是多少？(A少于５０

B 50)A有)C 100)

B沒有 D 100以上)A明白)A想

B不明白

B不想 A吵架 B悶不吭聲 C向父母訴苦 D采取某種行為發泄

６、是否明白父母外出打工的原因?(７、父母外出打工,你想不想和他們住在一起?(８、你多久和父母聯系一次?()A平均一周一次 B平均每月一次 C不定時的經常聯系 D很少聯系 ９、你是否擔心父母在外打工的人生安全?(A很擔心 B有點擔心 C不擔心

10、你父母在外打工,多久回來一次?()A一個月 B半年

11、平時學習上是否有困難?（C一年

D.一年以上

B沒有)

D自己解決))A有

12、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?(A求助老師 B求助同學 C求助親戚)

13、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的?(A自己平時不夠努力 C客觀原因

A承認錯誤,下次不再犯 C無所謂,聽完就算

B沒有老師或家長指導 D自己本來就不行

14、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?（B有點氣憤,但只在心里想 D當面頂撞,對著干)D沒有)

15、你在學校里,和你玩得好的同學多不多?(A很多 B一般 C很少

16、每天是否按時吃飯？（17、午飯是否葷素搭配？(A葷多素少 A經常吃到 A經常生病 A經常做

B葷少素多 B偶爾吃到)

C不生病 C不做))

B偶爾生病 B偶爾做

18、是否經常吃到新鮮水果？（19、平時經常生病嗎？(20、你平時做家務嗎？（21、會做飯,洗衣服嗎？（）A按時)

C全是素的)

B不按時

D全是葷的

C基本吃不到

A會做飯，不會洗衣服 C兩個都會

22、平時有時間玩嗎？（）A有

23、你覺得身邊的人關心你嗎？(A很關心 B很少關心

B會洗衣服，不會做飯 D兩個都不會 B沒有)C不關心

B沒變

24、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()A變了

25、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？(A很關心

B很少關心

C不關心）

26、你是否覺得自己很棒、很優秀？（A我很棒，我做的很好 C我做的比很多人差)

B我做的很一般 D我做什么都不成功）A經常

B偶爾

C從不

27、你經常在課后復習功課嗎？（28、你認為世界上最開心的地方（）

A、你的家 B、學校 C、朋友家 D、商店 E、網吧 F、旅游點 G、游樂場

H、野外）

29、你最感謝的人是誰？（A、父母 B、在家照顧自己的人 C、老師 D、其他 30、你最想對爸爸媽媽說的一句話是？

_________________________________________________________________ 本問卷到此結束，謝謝參與！祝你學習進步，生活快樂！

一、基本信息調查 姓名性別出生年月

現就讀班級

家庭住址父母打工地點聯系電話

二、調查的內容

（一）基本情況調查

（）

1、你的父母不在你的身邊的原因

A、有一方打工 B、雙親打工 C、父母離異 D、有一方去世 E、父母都去世

（）

2、你的父母不在你身邊時，你和誰生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）B、單親 C、兄長姐姐 D、其他親戚 E、自己住（）

3、你父母外出打工，多久回來一次 上

（）

4、你每月花銷有多少？ 元以上

（二）心理情況調查（）

5、與父母的溝通屬于

A、經常溝通 B、很少溝通 C、無法溝通

A、很擔心 B、有點擔心 C、不擔心

A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 D、400

A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以

（）

6、你是否擔心父母在外打工會出事（）

7、你對父母外出打工的態度是

A、支持 B、不支持 C、無所謂 D、不表態

（）

8、你覺得父母不在身邊對你最大的影響是什么

A、孤單沒人聊天 B、生活沒人照顧 C、學習沒人指導監督 D、其他（）

9、如果考試沒考好，大多情況下，你認為是什么原因造成的

A、自己平時不夠努力 B、沒有老師或家長指導 C、客觀原因 D、自己本來就不行（）

10、你對學習的態度

A、聽老師話，十分刻苦 B、聽老師話，比較刻苦 C、一般，不愛聽老師話 D、不努力，不愛聽老師話

（）

11、你覺得身邊的人關心你嗎 關心

（）

12、你最感謝的人是誰 其他人

（）

13、你是否覺得自己很棒、很優秀

A、我很棒，我做的很好 什么都不成功

（）

14、喜歡上學嗎？感謝老師嗎？

A、喜歡，感謝 B、不喜歡，但是感謝 C、喜歡，不感謝 D、不喜歡，不感謝（）

15、你感到孤獨嗎？ A、經常 B、有時 C、不過道（）

16、你的煩惱主要來自哪些方面？

A、家庭 B、同學 C、老師 D、學習

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做

A、父母

B、在家照顧自己的人

C、老師

D、A、從不關心 B、很少關心 C、偶爾關心 D、很

（）

17、如果你未來的學習生活目標和父母的意愿不一致時，你如何選擇？

A、按父母的意愿安排學習生活 B、隨心所欲，自己作主 C、主動與父母交流溝通，爭

取支持與理解

（）

18、你愿意參加公益活動嗎?（）

19、你認為雷鋒精神過時了嗎？ 提倡

（）20、你對自己的人生抱何種態度？

A、很樂觀 B、聽天由命 C、過一天是一天 D、奮力爭取明天的幸福 E、很悲觀（）

21、你怎樣看待青少年“舍己救人和樂于助人”？ 定

（）

22、你對在自己最不滿意的地方？ 朋友不多

（）

23、你有知心朋友嗎？

A、很多 B、有，但不多 C、沒有 D、無所謂

A、學習成績 B、相貌體形 C、健康 D、性格 E、A．贊稱 B、不贊稱 C、視情況而

A、愿意 B、不愿意 C、視情況而定

A、過時 B、不過時 C、不但不過時而且應大力

（）

24、你認為目前的留守學生心理狀況是？ A、心情舒暢，充滿生氣

B、心情壓抑，前途未卜

C、刻苦學習，充實自己為將來工作打基礎 D、無所事事挨歲月，吃喝玩了等文憑（）

25、你對自己目前的學習與生活狀況：

A、很滿意 B、不滿意，想改變環境 C、不滿意但無可奈何 D、無所謂 E、還湊合（）

26、你對班主任、代理家長滿意程度如何評價？

A、十分滿意 B、滿意 C、不滿意 D、十分不滿意 E、沒有意見或不愿評價（）

27、你喜歡學校的心理健康課嗎？（）

28、你崇拜影視或歌壇明星嗎？

A、喜歡 B、不喜歡 C、一般 A、崇拜 B、不崇拜

（）

29、“作為一名學生別人欺負了你的朋友，你為了朋友把他打了一頓，造成重傷”是違 紀還是犯罪？ A、違紀 B、犯罪

C、違紀和犯罪

（三）行為情況調查

（）30、你遇到困難的時候，最先向誰求助 A、給父母打電話 B、老師 C、親戚 D、自己解決

（）

31、有沒有在課后復習知識？如果沒有，是什么原因呢？

A、經常復習喜歡

（）

32、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做 B、很少復習，沒時間 C、偶爾復習，想不起來 D、很少復習，不

A、承認錯誤，下次不再犯 B、有點氣憤，但只在心里想 C、無所謂，聽完就算 D、當 面頂撞,對著

（）

33、你平常如果生病了，會怎么辦 A、忽略 B、自己配藥 C、看醫生，抓藥 D、打電話給父母

（）

34、你是否喜歡呆在角落，害怕陌生人 A、喜歡，害怕

B、喜歡，不害怕 C、不喜歡，害怕

D、不喜歡，不害怕

（）

35、如果你上網，上網的主要目的是什么 A、聊天 B、查閱資料 C、打游戲 D、隨便看看

（）

36、你經常與父母發生爭執嗎？ 執

（）

37、你幫家長作家務嗎？（）

38、你給父母洗過腳嗎？

A、經常做 B、很少做 C、從沒做過 A、洗過 B、經常洗 C、沒洗過

A、從不爭執 B、說不清 C、有是爭執 D、經常爭

（）

39、如果有陌生人向你求助，你會怎么做？

A、幫助他 B、拒絕提供幫助 C、想幫助，又害怕上當 D、事不關己，不操那份心（）40、如果你手頭有一筆錢、怎樣利用它？

A、買學習用品 B、買衣服 C、想怎樣花就怎樣花 D、花錢要大方些、免得讓同學瞧不 起

（）

41、你和你周圍同學相互之間攀比主要表現在那些方面？ 消費水平

（）

42、你休閑時間最喜歡做什么事情？ 電視 E、其它

（四）生理調查

（）43．你對青春期性知識了解嗎 解

（）44．你希望學校開展性知識方面的教育嗎?

A、希望 B、不希望 C、無所謂

A、非常了解 B、比較了解 C、一般了解 D、不了

A、上網 B、看報刊雜 C、參加體育活動 D看

A、學習B、穿著打扮 C、（）45．你知道男生在進入青春期后出現哪種生理現象代表了生殖器官發育成熟嗎 A、聲音低沉 B、肩膀變寬，長出胡須 C、出現遺精 D.我不知道呀

（）46．你知道女生在進入青春期后出現哪種生理現象代表了生殖器官發育成熟嗎 A、出現月經 B、乳房增大，臀部變大 C、聲音變細，聲調變高 D.我不知道呀（）47．如果你長了青春痘（暗瘡），你會怎么辦？可多選

A、多難看呀，用手擠掉它 B、少吃刺激性食物 C、加強個人衛生常洗臉 D、去醫院 咨詢專家意見

（）48．你如果有遺精或月經，你是（）49．與異性同學交往時,你的感覺是 A.很緊張，不知怎么辦 B.認為正常，能正確處理

A、異常興奮 B、沒有感覺 C、有些緊張 D、不

好意思

（）50．你與異性交往時，你更愿意采用方式

A、課外集體活動(班級)B.課外小團體活動(朋友)C.單獨交往 D.不想與異性交往（）

51、你暗戀過異性嗎？

A、有 B、沒有

（）52．你對你的父母或老師來指導你與異性交往的看法是

A.很需要 B.不需要 C.不希望他們的干擾 D.主動向他們詢問有關的知識（）53．你很喜歡某個異性，他（她）卻不理睬你，你會

A、控制自己，把心思轉到學習上 B、糾纏她 C、找機會報復她（）

54、你如何看待初中生早戀的 A.反對，不利于健康成長 B.無所謂，看情況

贊成

三、我的希望和看法：（在你贊成的選項前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。（）C、希望可以吃得更好一點，穿的更好一點。（）D、希望自己照顧自己的能力越來越強。（）E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。（）F、希望父母在外可以平安，健康。（）G、希望獲得自由，不被學校束縛。（）H、擺脫痛苦的世界。

2、在學習上我希望：

（）A、希望得到更多的指點，輔導。

（）B、希望得到同學們的關系，和同學們一起學習，玩耍。（）C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。（）D、希望自己學習好，給父母爭光。（）E、希望得到老師更多的關注，關心。

C.（）F、希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。（）G、不想繼續在這里學習，希望和父母一起在城市學習。（）H、不想讀書了，想自己去賺錢。

3、在心理上，我對一些事情的看法：

（）A、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。（）B、如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。（）C、我要努力學習，將來改變自己的經濟現狀。（）D、社會、別人都很關心我，我將來要回報他們。（）E、社會、別人都不關心我，我也不會去關心他們。（）F、我很有同情心，幫助、愛護、保護小動物。（）G、我總是害怕被身邊的人欺負。

（）H、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發脾氣。

第二篇：留守兒童身體健康調查表

留守兒童身體健康情況調查表

學校：班級：

學生姓名：出生年月：戶口性質： 本地外地 家長姓名：聯系方式：家庭住址：家族遺傳病史否是詳述：

既往重大疾病史否是詳述：

既往外傷史否是詳述：既往手術史否是詳述：

過敏史否是詳述：體質情況良好較弱詳述：

能否正常參加體育課體能鍛煉的課程是否

（給予體育老師的意見）

參加競技類劇烈體育活動（如運動會、體育各項賽事）能不能

以上信息均為學生實際情況，已如實填寫！

家長簽字：填寫日期：

第三篇：留守兒童情況調查表提綱

留守兒童情況調查表提綱

所調查的地名鄉(鎮)村屯。

全屯總戶數

父母雙親外出戶數

雙親外出兒童數

單親外出戶數

單位外出兒童數

全屯留寧兒童數

祖父母監護的兒童數

親戚監護的兒童數

無人監護的兒童數

父母按時寄回生活費的兒童數

父母長期未與家庭聯系的兒童數

學生能自覺學習、保持原有水平或有提高的兒童數

學生生活散漫、經常遲到、逃學、成績下降的兒童數學生性格變壞、不聽教育，品德下降的兒童數

因父母外出，生活、學習受影響而輟學的學生數，并請列出名單

因父母外出，學生出走或發生安全事故的學生數，并請列出名單調查人姓名調查時間

第四篇：農相留守兒童情況調查表

1、農相留守兒童情況調查表。

2、農村留守兒童調查報告。

3、小組成員對該調查情況的心得體會。附件四：中小學生署假生活的調查情況。

1、中小學生署假生活情況調查表。

2、中小學生署假生情況調查報告。

3、小組成員對該調查情況的心得體會。附件五：“我為家長做頓飯”實踐活動心得體會。附件六：

1、“幫貧扶困”活動心得體會。

2、署假實踐活動社會反饋表。3、2014年署假社區服務和社會實踐活動總結報告。

（二）改革開放后的社會巨變調查實踐活動。

1、活動時間：國慶節假期及開學以后10月份。

2、活動目的：通過本活動，使學生得到改革開放前后中國社會巨變的直觀印象，從而認識到改革開放政策的正確性，加強對學生的愛國主義教育，同時提高學生的社會實踐能力，活動組織能力，融入社會與人交往溝通的能力等。

3、活動組織：放假前召開會議，安排布置本次社會調查活動。指導學生制作調查表格，要求學生認真，真實地進行調查，認真書寫調查報告和心得體會。

4、活動總結：開學后收交學生的調查表格，調查報告和心得體會，表彰先進的小組和個人，最后領導小組寫出本次實踐活動的總結報告。

附件七：改革開放后中國社會巨變調查活動等有關材料。

（三）參觀杜鳳瑞紀念館活動

1、活動時間：2014年11月30日。

2、活動目的：加強對學生的愛國主義教育，提高學生的思想道德水平，激發學生的學習積極性，努力學習，振興中華。

3、活動組織：

(1)事行先與杜鳳瑞紀念館取得聯系，得到他們的支持與協助。

(2)出發前對學生做紀律安全教育。

(3)全體指導教師全程參加，領導學生步行到杜鳳瑞紀念館。

(4)在參觀學的過程中，要求學生認真地看、聽、記、思。

(5)活動結束后，將全體學生安全、按時地帶回學校。

4、活動總結：

回校一周后，收交學生的心得體會。將優秀的文章利用課間時間，利用學校的廣播向學生播放，加強對全校學生的愛國主義教育。指導教師寫總結報告，連同學生文章以及相關的影像資料裝袋封存。附件八：參觀杜鳳瑞紀念館實踐活動有關資料。

（四）敬老院里獻愛心活動

1、活動時間：2015年元月11日。

2、活動目的：通過帶領到敬老院開展獻愛心活動，從而可以了解到初中生是否有愛心和責任心，是否學會了感恩，能否通過此活動很好地發揚中華民族尊老愛幼、孝親敬長的優良傳統，更好的實踐社會主義榮辱觀，提升自己的道德素質。

3、活動組織：

（1）為了此活動順利進行，我們要對此次學生的出行進行嚴密的組織。出發前在操場對學生們進行安全教育及到后應注意的事項。

（2）同時把學生們分成幾個小組，并選出每個小組的組長。（3）全體指導教師和學生們同行，在出發后領導學生嚴格按照交通規則走路，一路步行到敬老院。

（4）在得到院方許可后再進入，各小組按已定方案進行活動。有打掃衛生的，有陪老人們聊天的，有給老人們收拾房間的。各小組完成自已的任務后，最后我們還要給老人們現上一場文藝演出。

（5）各項活動完成后，安全地把每一個學生帶回學校。

4、活動總結：

回校后讓每個學生把參加活動的心得、經驗總結出來，并寫成報告或小論文，做為下獻愛心活動的參考，好讓此愛心活動越搞越好，讓老人家們感受到我們的熱情，也讓老人家們得到溫暖，在全社會上營造出尊老、愛老、敬老的良好風尚。同時對那些在活動中做得好的，要在全校給予公開表揚，號召全體同學生向他學習。最后把有關材料存檔存放。

附件九：敬老院獻愛心活動有關資料

（五）春節收集傳統習俗的活動

1、活動時間：寒假期間，春節的前后。

2、活動目的：傳統習俗是中華文化的重要組成部分，建設文化強國需要弘揚和傳承中華傳統文化。隨著世界經濟全球化的發展，外國節日也進入了中國，很多的年輕人開始崇拜過洋節日，而把我們自已的節日習俗給忘了。為了挖掘傳統文化，弘揚和傳承華夏文明，很有必要進行這一個調查活動。

3、活動組織：

（1）放假前對同學們進行統一的要求：要求同學們在春節假期間要廣泛地走訪群眾，翻閱資料，實地觀察，查找我國的傳統習俗。

（2）要求學生每找到一個習俗都要把它記下來，并能把它的淵源找到。比比誰找的多，記得詳細和準確。

（3）同時要求同學們在假期要隔一段時間，都要向教師回報自已的調查進展情況。

4、活動總結：

（1）開學后，收交同學們的調查報告。

（2）對學生們的報告要逐人審閱，對寫得好的，記得詳的，記得準的要給予公開表揚，并發榮譽證書。

（3）通過此活動可以激發學生們的弘揚傳承傳統文化的積極性，為建設文化強國面努力奮斗。最后把有關材料存檔存放。

附件十：春節收集傳統習俗的活動有關資料

（六）游釋之祠

1、活動時間：2015年4月5日

2、活動目的：中化文化淵源流長，博大精深。在我們方城有多個歷史文化明人，張釋之就是其中的一個，他是一位為官精政，執法嚴明的人。做為一個方城學生，應該知道他，把他的精神發揚光大。

3、活動組織：

（1）事先同張釋之祠的有關領導溝通，得到他們的同意和協助。（2）出發前對學生進行安全教育和參觀的紀律要求。（3）全體指導教師一起參加，領著學生排隊參觀。

（4）并要求學生拿筆和筆記本，到后認真聽，認真記。認真記下張釋之個人的生平和事跡。

（5）要求學生參觀后都要寫一篇有關張釋之的小論文。

4、活動總結：

參觀回來后，及時收交學生寫好的小論文。把評出來寫的好的文章在全校通報表揚，并推薦到上級有關組織參加學生小論文的比賽。從而激發全體學生學習歷史，愛我中華，愛我方城。最后把有關材料存檔存放。

附件十一：游張釋之祠有關資料

（七）“我也當次環衛工人”實踐活動

1、活動時間：2015年5月3日。

2、活動目的：

保護環境人人有責，切實履行環保義務，是我們每一個中學生的天職。我們要保護環境，不能只嘴上說，更主要的是要付著于行動，保護環境的意識應從小培養，所以我們安排了這此實踐活動，并且以后還要經常安排這樣的活動。

3、活動組織：

（1）在組織此活動這前先與縣環衛部門聯系，得到他們的同意，并給我們指明實踐的街區。

（2）出發前對學生進行安全教育。

（3）全體指導教師也和同學生一同參加本活動。并現場親自指導學生認真完成自己的任務。

（4）活動結束后，安全地把學生帶回學校。

（5）要求學生寫一篇本次活動的心得體會。

4、活動總結：

回校一周后，收交學生寫的心得體會。對于做得好的利用學校媒體給予表揚，以便在同學們中間形成保護環境的良好風氣。最后把有關材料存檔存放。

附件十二：“我也當次環衛工人”實踐活動的有關資料

（八）期末總結：

1、活動時間：2015年6月。

2、活動目的：

歸檔活動材料，總結經驗不足，聽取上級領導的意見和建議，為以后繼續開展社會實踐活動提供借鑒。

大力表彰一年來表現優秀的小組和個人，推動學生繼續抽投身社區服務和社會實踐活動。從而提高學生的思想道德水平和綜合素質及能力，使其得到全面健康的發展。

3、活動組織：

（1）在學校功能室召開本次活動所有指導教師和學生的總結大會。

（2）邀請上級領導出席會議，評議本次活動，并給學校以后的社會實踐活動提出指導性意見。

（3）歸納整理一年不歷次活動的文字影像資料，陳列于功能室，供領導、同志和同學生的參觀指導。

（4）評出并表彰一年來表現突出的活動小組、個人和指導教師。、（5）選取兩位優秀學生和一名指導老師，向學校領導和上級領導匯報一年來的活動歷程和自已的感受體會。

（6）聆聽上級領導的總結和點評。

（7）邀請縣電視臺跟蹤報道，以宣傳推動我縣的社會實踐活動。

第五篇：××縣實驗小學留守兒童調查表

××縣實驗小學留守兒童調查表

姓名：性別：年級：

親愛的同學：

你好！這是一份問卷調查表．你的意見相當寶貴，就你的個人情況和感受如實填答，謝謝參與!

1、父母外出打工,你和誰生活在一起?()

A(外)祖父母B 親戚C 其他人D 住校

2、和他們生活在一起,平時是否和他們有矛盾?()

A 經常有B 偶爾有C 幾乎沒有D 沒有

3、平時和他們有矛盾時,你怎樣處理?()

A 吵架B 悶不吭聲C 向父母訴苦D 采取某種行為發泄

4、是否明白父母外出打工的原因?()

A 明白B 不明白

5、你多久和父母聯系一次?()

A平均一周一次B平均每月一次 C 不定時的經常聯系 D 很少聯系

6、你是否擔心父母在外打工的人生安全?()

A很擔心B有點擔心C不擔心

7、你父母在外打工,多久回來一次?()

A 一個月B半年C一年D.一年以上

8、平時學習上是否有困難?()

A 有B 沒有

9、如果遇到困難,你會采取什么方式解決?()

A 求助老師B 求助同學C 求助親戚D 自己解決

10、如果考試沒考好,大多情況下,你認為是什么原因造成的?()A自己平時不夠努力B沒有家長指導

C老師不夠負責D自己本來就不行

11、如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評,你會怎么做?()A承認錯誤,下次不再犯B有點氣憤,但只在心里想C無所謂,聽完就算D當面頂撞,對著干

12、你覺得身邊的人關心你嗎？()

A 很關心B 很少關心C 不關心

13、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？()

A 變了B 沒變

14、你覺得學校，社會對你的關心程度如何？()

A很關心B很少關心C不關心

15、你放學回家先做的第一件事是（）

A、吃東西B、做作業C、看電視D、玩E、和父母聯系

16、你會時常感到孤獨嗎？（）

A、會B、不會

17、當你學習、生活上遇到困難時，是否會覺得孤立無助？（）

A、是B、否

18、當你有心事時，是否會找人傾訴？（）

A、是B、否

19、你覺得父母對你的學習是否關心？（）

A、是B、否

20、你最開心的事是（）

A、看電視B、和父母見面C、有零用錢用D、打游戲