第一篇：門急診管理

門急診管理

以病人為中心加強門急診窗口建設

肖丹

1998年8期

醫院在衛生服務工作中具有十分重要的作用,它擔負著保障人民健康，保護勞動生產力的艱巨任務。以病人為中心，是醫院工作的根本宗旨，是醫療行業應遵循的基本指導原則，也是衛生系統精神文明建設的具體體現。

我院根據衛生部要求和衛生廳的工作部署，領導班子非常關心、重視門急診工作，把門、急診部當作工作的重頭戲來抓，加大了管理力度，強調了醫療服務的主體，將病人放到了最高位置，緊緊圍繞滿足病人的需求，簡化工作流程，方便病人提供優質的技術和心理服務，讓病人滿意，社會滿意。現將具體情況介紹如下： 1 制定便民措施，為病人排憂解難

（1）以病人為中心，首先要改變舊的護患關系，建立起新的醫學倫理觀念，即醫生和病人是雙向性的對等關系，病人應該尊重醫生的專門知識，醫生則應該尊重病人的自決權利。在當今市場經濟的大潮中，醫院已從單純的服務型逐漸轉變為服務經營型，服務在前，優質是本。為此門診設立了總服務臺，醫務人員在病人來就診時便主動迎診，微笑服務，咨詢答疑，親切熱情地使病人賓至如歸，愉快就診。

（2）總服務臺建立了一系列方便病人的措施：對危重病人、殘疾人及行動不便的病人免費提供服務。如輪椅、擔架、體溫計、一次性杯及開水，發現危重病人及時送急診科處理；對年老體弱、行動不便的病人，導診護士都要立即迎上去，攙扶送到就診室。

（3）總服務臺設立“咨詢熱線”，上班時間設立電話咨詢；發放、郵寄化驗單，查找丟失的化驗單；預約掛號，周一至周六全天開診；中午設有值班導診，隨時為病人服務。門診各手術科室天天開展小手術，減少了病人的預約，節省了病人來就診時間。護理部主任和分管各科的門診護長經常深入門診第一線，了解門診護理工作情況，聽取病人意見，及時指導并改進門診的工作。

（4）醫院門診的工作環境和病人治療休養環境，是給患者留下第一印象的重要場所。醫院環境既是醫院內在關系的外顯，又是凝聚醫務人員愛院的一個條件。總服務臺的導診護士始終保持著門診大廳、走廊、診室的干凈、整潔、安靜、舒適，使病人就診時心情舒暢。2 導診服務，病人至上

作為醫院它所具有的各種形象，無不直接影響醫院自身和其醫療活動，從而直接影響其在市場經濟中競爭的成敗。因為病人在選擇醫院時的標準就是醫院能否真心實意地為病人提供一流的服務。

（1）護理部清醒地認識到一流服務就意味著規范、高效的服務。我們作為護理管理者必須站在社會、病人的立場上，觀察和制定醫院的各項服務規范，在門診一二三樓大廳設導診服務，護理部專門編寫導診員培訓教材，導診護士要經過培訓上崗，使她們明確導診服務的目的宗旨，提高導診護士的整體素質。因為導診護士直接代表醫院職工的職業道德、精神風貌和儀表等，是其總體之和的反映。

（2）我們牢固樹立以病人為中心，提供優質、全程服務的觀念，為門診需入院病人提供一條龍服務。只要病人需住院，醫生開出入院卡后，就有專人負責帶病人到住院處辦入院手續，辦完手續后直接送病人到病區護士站，病區護士簽字接收后安排到病床，并通知負責醫生，如病人有需求時，護士負責電話聯系。護理部注重在全體護士中樹立“病人是醫院生存與發展之所在”的意識，做到病人到醫院處處有人關心，時時提供方便。3 急診科建立生命綠色通道

（1）以病人為中心，醫院領導班子非常重視急診室工作，認識到急診是醫院醫療工作的前哨，是醫院整體醫療質量的縮影，是社會關注醫院服務水平的窗口，因此醫務人員必須有強烈的崗位意識。為此我們制定了以崗位責任制為主的各項規章制度和工作程序，通過建章立制，在急診科建起一套快速反應的急癥搶救機制，實行急診護士分診、導診、咨詢負責制，明確規定對危重病人先搶救后收款。

（2）急診室分為“紅、黃、綠”區，建立有生命綠色通道。我們打破急診的舊體制，廢止按傳統掛號就診的老做法，將急診室分為“紅、黃、綠”三個明顯標志的區域，按病情將病人導入不同區域，實行“分區就診”，目的是為爭分奪秒搶救病人生命，實現急診搶救工作有序化。紅區主要收治重危病人，黃區主要收治亞急病人，綠區主要收治一般急癥病人。一旦重危病人進入紅區，醫生、護士立即到位，服從統一指揮，全力迅速投入搶救，分秒必爭。

（3）目前，只要救護車笛聲一響，護士攜擔架車便立即到救護車房，從接診、檢查到治療一切環節均為綠燈。在這里“患者不動，醫護人員圍著患者轉”，全方位的系統服務，使搶救節奏加快，且搶救病人一到，醫護人員都廢寢忘食，奮力搶救，從不計較個人得失，贏得了社會各界的好評。

以病人為中心，加強門急診工作以來，門診病人滿意度調查為98.6%。

第二篇：門急診退費管理規定

門急診退費管理規定

一、退費原則

（一）退費必須憑證和手續齊備后才能辦理。

（二）交支票者退支票（收費處經辦人拿現金到財務處換取同等金額的支票，交與病人，同時病人登記簽字），交現金者退現金，急診支票預交金以轉帳或退

支票形式退費。

（三）如只退收據中的部分費用，需按剩余金額給病人新出收據。

（四）凡需退給現金或支票的，均需收款者在收據上簽名及收到退費金額。

（五）退費時需從計算機中核對收據的真實性及支付形式（現金、支票、記 帳），憑證是否與電腦明細相符。

二、退費細則

（一）退藥費

1.沒有取藥的患者，找原開電子處方的醫生在醫生工作站上操作退費，患者 拿就診卡到收費處直接退費，并在收據上簽收。醫生不在的情況下，到門診部辦 理相關手續。

2.已取藥的患者，除走上述流程外，需到藥房開具退藥單，必需注明藥品名 稱、規格及數量，并加蓋藥劑科章，患者持原始收據和退藥單到收費窗口辦理退

費手續，原始收據和退藥單作為退費憑證保留。

（二）退檢查、化驗、治療等其它費用

1.患者將蓋有收費章的原始醫療項目申請單（含有科室提成的附聯）找開單 醫生簽名蓋章，如醫生不在，可由服務臺護士蓋各科證明章，并寫明“請退費”

字樣后，帶上原始收據收費窗口辦理退費手續，原始收據和醫療項目申請單作為

退費憑證保留。

2.因收費員錯收費需將原收據退后重出收據的，應由后臺人員當場核實無誤 后在原收據上寫明原因并簽字后，由本收費員辦理退后重出收據手續，原始收據

作為退費憑證保留。當天發生的費用由后臺人員簽字，如在星期

六、星期日或夜

間收費時發生差錯的，由收費員在原收據上寫明原因，并需患者在原始收據上簽

名加以證明。如不是當天的費用，由收費處主任核實簽字后，方可辦理相關手續。

3.電子申請單退費分兩種情況，未執行和已執行的檢驗檢查申請。未執行的檢驗檢查申請，需由原開電子處方的醫生在醫生工作站上操作

第三篇：門急診急救綠色通道管理規程（范文模版）

…………醫院門急診急救綠色通道管理規程

為了系統規范急危重患者的接診、分診、檢查、診斷、搶救的全程醫療服務行為，使急危重患者得到及時、規范、高效、周到的醫療服務，提高搶救成功率，減少醫療風險，特制定本規程。

第一條

入急救綠色通道疾病的規范

需要入急救綠色通道的疾病是指：在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（﹤6小時）危及患者生命。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創傷。

（二）急性心肌梗塞、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等。

（三）宮外孕大出血、產科大出血。第二條

急診搶救綠色通道

（一）院外急救

按“急診院前搶救制度”進行必要的處理，盡快轉運回醫院，在轉運過程中告知醫院要求會診的醫生、儀器設備、藥物的準備。

（二）院內搶救

1、患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并在5分鐘內完成患者合適體位的擺放、吸氧、開通監護儀進行監護并完成第一次生命體征監測（T、P、R、Bp）、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者搶救病歷。

2、首診醫生詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素、下達搶救醫囑、下達會診醫囑、下達檢查醫囑、下達手術醫囑。所有醫囑可下達口頭醫囑，由護士記錄并復述，醫生確認后執行。搶救后6小時內由搶救醫生完成急診搶救病歷和補記口頭醫囑。

3、專科醫生在到達急診科進行會診時，急診醫生負責和專科醫生就患者的情況進行口頭溝通，專科醫生應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫生說明專科處理意見，確定轉專科診治患者，由急診科醫生負責將患者轉送到專科醫生指定的場所，如手術室、ICU或病區。

4、經急診科外科醫生評估，病情危重，需要緊急施行搶救手術的患者，如肝、脾破裂、宮外孕破裂大出血等，在快速做好維持患者生命的各項措施同時，通知專科醫生；專科醫生到達后，與急診科醫生交接患者，做好患者術前準備工作，電話通知手術室做好急救手術準備；由專科醫生將患者送到手術室；術前必須有書面的手術通知單，寫明術前診斷、手術名稱及患者基本信息；專科醫生、麻醉師共同搶救患者，完成治療和手術。

5、多發性損傷或多臟器病變的患者，由急診科主任或在場的最高行政主管或在場的最高醫療技術職稱人員主持會診，會診召集相關專業科室人員參加，根據會診意見及有可能威脅到患者生命最主要的疾病確定所屬專業科室接收患者并負責組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應收入ICU。

6、所有急危重患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫生的監護下進行。第三條

門診搶救綠色通道

（一）門診發現需要搶救患者，由接診醫生和門診護士負責現場搶救，組織專科醫生進行會診，如診斷明確，可由專科醫生接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫生送急診科。

（二）接診醫生在沒有其他醫生接收時，要對患者負責，在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫生進行交接。

第四條

急診綠色通道的要求

（一）進入急危重搶救綠色通道的患者必須符合本規范所規定的疾病情況。

（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業授權范圍的搶救要盡快請相應專業醫生緊急會診。接到會診通知，在醫院醫療崗位的醫生10分鐘內到達現場，如有醫療工作暫不能離開者，要指派本專業有相應資質的醫生前往。在院外的二線醫生30分鐘內要到達現場。

（三）進入綠色通道的患者醫學檢查結果報告時限

1、患者到達醫學影像科后，平片、CT30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

2、超聲醫生在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

3、檢驗科接收到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。

4、藥學部門在接到處方后優先配藥發藥。

（四）手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即通知手術相關人員到場，在手術室門口接患者，患者到達后，接入手術區，麻醉醫生進行麻醉評估和選擇麻醉方案。急診搶救手術要求在患者到達急診科后1小時內開始。

（五）所有處方、檢查申請單、治療單、手術通知單、入院通知單等醫學文件在右上角注明“搶救”，先進行醫學處理再進行財務收費。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等根據醫院規定完成知情同意，如患者沒有家屬和委托人，可由兩名主治醫生以上職稱的醫生簽署知情同意書，并報醫政處或總值班批準、簽名。

第五條

報告和會診

確定患者進入綠色通道后，接診醫生及時報告專業負責人，同時報告醫院（正常工作日報告醫政處，節假日和夜間報告醫院總值班），科主任、醫政處或總值班在10分鐘內到達現場，組織和協調搶救工作。總值班在搶救患者指揮有困難時可請示醫政處長、主管院長。

第四篇：門急診工作制度

一、門診辦公室工作制度

二、門診工作制度

三、門診首診負責制

四、掛號室工作制度

五、門診注射室工作制度

六、門診換藥室工作制度

七、門診手術室工作制度

八、門診手術室搶救藥品管理制度

九、腸道門診工作制度

十、疼痛門診工作制度

十一、出具病休證明的規定

十二、專家門診管理制度

十三、急診科工作制度

十四、急診搶救室工作制度

十五、急診觀察室工作制度

十六、急診輸液室工作制度

十七、急診搶救制度

十八、急診科醫師值班、交接班制度

十九、急診患者接待管理制度

二十、急診檢診、分診制度 二

十一、急診請示報告制度

二十二、急診醫療診治知情簽字制度 二

十三、急診病人收住院制度 二

十四、急診科首診負責制度 二

十五、院前急救工作制度 二

十六、救護車管理制度

一、門診辦公室工作制度

1．在院長領導下，負責做好門診全面管理工作。

2．經常檢查督促各科室工作制度和工作職責執行情況，加強信息反饋，提高醫療服務質量。

3．做好門診環境管理和秩序管理，保持環境整潔、舒適、安全，工作有序。4．經常深入科室調查了解各項工作落實情況，進行分析，發現問題及時解決，及時向院長匯報工作，提出改進工作措施及方案。

5．建立健全和落實好本部門各項規章制度，建立本部門大事記。6．嚴守工作崗位，每日檢查開診情況。

7．加強醫德醫風建設，搞好門診患者滿意度調查，進行分析改進工作措施，提高服務水平及門診管理水平。

8．認真接待對門診服務質量進行投訴的患者，用科學妥善的方式處理投訴。

二、門診工作制度

1．醫院業務副院長分工負責領導門診工作。日常行政工作由門診辦公室管理。各科主任應當加強本科室的業務技術指導。各科室確定一名主治醫師以上業務人員協助科主任負責本科的門診工作。

2．門診實行醫務人員輪轉制，人員輪換時，應與門診部協商，并報醫務科。參加門診工作的醫護人員，應當由有經驗的醫師和護士擔任。

3．主任、副主任醫師應定期上普通門診解決疑難病例，每周至少一天，專科門診、主任醫師、副主任醫師每周至少1次。

4．門診診室的設置由門診部統一規劃。兒科門診、腸道門診、發熱門診相對獨立。5．門診工作人員要堅守崗位，上班時必須穿好工作服，佩戴胸卡，熱情接待來咨詢的群眾和關心體貼就診者，做到舉止莊重、衣帽整齊、態度和藹、文明禮貌、耐心解答問題及對就診者進行健康宣教。

6．嚴格遵守醫院的勞動紀律，按時上下班并準時開診，門診個別工作人員有殊情況不能出診，必須提前向門診辦公室報告，并做出妥善安排。門診辦公室每天必須保證業務工作的正常進行，并對醫師出診情況進行考核。

7.各級醫師對患者要詳細詢問病情，認真細致檢查，診斷處理恰當，用藥科學合理，盡量減輕患者經濟負擔。按照國家相關規定簡明、扼要、準確記載門診病歷，科主任、主任醫師、門診部應定期檢查門診病歷及門診醫療質量。

8.各科必須執行首診負責制，對疑難重癥患者或患者復診兩次仍不能確診的，應及時請上級醫師診治或會診，對尚未確診的危重患者應按照急診處理。9.對需住院手術和治療的患者，由門診醫生開具住院手續。

10．門診各科應與住院部加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容患者住院治療。

11.門診各科建立健全門診登記簿，凡就診者均須按門診登記簿項目填寫完整、準確，字跡清楚，并簽全名。

12．導醫應熱情主動的接待患者及隨行人員，主動帶領他們找醫生、做檢查、取藥等。門診各科室內外的環境應堅持每天清掃，定期消毒，保持清潔整齊。防止醫院感染。門診部不斷改善候診環境，保證衛生設施齊全，時刻保持醫院門診清潔整齊。

三、門診首診負責制

1、首診負責制是指凡到醫院門診掛號的患者，首次接診的科室和醫師不得以任何理由拒絕診治患者，應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見，并對患者的檢查、診斷、治療和搶救均負有直接責任的制度。

2．門診患者經分診臺分診、掛號后到相關科室就診，首診醫師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時規范書寫病歷。

3．首診醫師檢診患者后，判斷患者病情屬于本專業疾病的，首診醫師應對患者進行處理。

4．如首診醫師經檢診患者后，判斷患者病情屬于他科疾患的，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，給予認真處理，并耐心向患者介紹其病情及應去就診的科室。

5．如遇到邊緣性疾病患者或遇到診療有困難、涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時邀請其他科室會診或上報醫教部和門診部辦公室進行疑難病會診。

6．當首診醫師邀請其他科室會診時，被邀請科室應當派出高年資醫師及時參加會診，將會診意見當面向首診科室醫師交代清楚，必要時協助首診科室進行診治。

7．首診醫師下班前，應將患者移交給接班醫師，并當面交接清楚病情，做好交班記錄后方可離去。

8．對來院的急、危、重癥患者，首診醫師應采取有效的搶救措施。如不屬本專業疾病，應先行搶救并及時邀請有關科室專科醫師，在接診醫師趕到現場后，向其介紹患者病情和所采用的搶救措施并做好記錄后，方可移交至接診醫師。

9．經檢診或搶救后，需住院治療的患者，首診醫師應負責與病區聯系，病區不得拒收。病情涉及兩科以上的患者，住院治療時應按照“專病專治”原則，依據患者的主要病情安排住院。

四、掛號室工作制度

1．掛號室工作人員提前做好各項準備工作，開診前半小時準時開窗掛號。

2．初診患者要認真填寫病歷首頁各欄目，同時就診兩個科或轉科患者，須重新掛號，會診例外。

3．掛號診病當日一次有效，隔日如復診應重新掛號。

4．管好掛號票據，嚴格按規定的掛號標準收費。現款要及時上交，每日一校，月終同財務部結算。

5．掛號室工作人員堅守工作崗位，態度和藹，嚴格遵守醫院的各項規章制度，對危重患者和持有老年人證者要優先掛號。

五、門診輸液室、注射室管理制度

1.注射室的工作人員應準時上崗，堅守崗位，態度熱情。

2.各種注射治療應按處方和醫囑執行。對可能引起過敏的藥物，必須按規定做好注射前的藥物過敏試驗。

3.嚴格執行查對制度，注射前必須認真核對藥物和處方。

4.密切觀察注射后的情況，若發生注射反應或意外應及時進行處理并通知醫師。5.嚴格執行無菌操作規程。器械要定期消毒和更換，保持消毒液的有效濃度，注射器應做到一人一針一管。

6.備好搶救物品和藥品，要定點放置，做好交接。定期檢查，及時補充、更換。7.注射時注意遮擋患者，以保護患者的隱私。8.隨時做好治療相關的健康教育和指導。9.嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

10.每天做好室內清潔衛生和消毒工作，每月按要求進行環境衛生學監測（物體表面、手、空氣細菌監測），并有檢驗報告單及完整記錄。

六、門診換藥室工作制度

1．換藥室工作人員必須服裝整齊、清潔，非換藥人員不得人內。

2．嚴格遵守無菌操作規程，接觸傷口的物品均需保持無菌，各種滅菌物品必須注明失效日期，超過期限應重新滅菌。各種消毒液要保持一定濃度，器械浸泡液必須每周更換兩次。換藥室每天工作結束消毒一次。

3．換藥時應遵照醫囑，根據傷口的性質進行換藥，敷用腐蝕性藥物時，應注意保護傷口周圍健康組織，頭、指、趾等處，應慎用烈性腐蝕性藥物包扎。

4．換藥時必須遵守先處理清潔傷口、后處理感染性傷口的原則。換藥器械要做到每個患者使用一套，不得共用，一用一消毒，防止交叉感染。

5．存放藥品和消毒品的容器要有醒目的標簽，以防差錯事故的發生。6．特殊感染不得在換藥室處理。7．做好本科室的安全、防火、防盜工作。

七、門診手術室工作制度

1．手術室工作人員，進人手術室時必須穿戴手術室的鞋帽、隔離衣及口罩。嚴格執行手術室各級人員職責、消毒常規及無菌操作、急診搶救制度、查對制度等，保持室內整潔，患呼吸道感染、面部、頸部和手部感染者不得進入手術室。

2.室內必須保持嚴肅、安靜，禁止喧嘩。嚴禁存放無關物品，嚴禁吸煙，不得談論與手術無關的話語。

3．工作人員應熱情接待受術者進入手術室，做好心理疏導工作，減少恐懼情緒。受術者進入手術室時護士應查對姓名、手術名稱，囑排空膀胱、測體溫，核對澳抗。

4．手術室的器械、敷料、專用負壓吸引器和一次性用品，均由專人負責保管，放在固定位置并登記，定期檢查、核對更換和補充，以保證手術正常進行。定期清點常用藥品、器具，保證藥品和器具的質量，禁止使用過期、變質的藥品。發現沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改者，以及生銹、破損的器械不得使用。

5．手術室內搶救藥品及消毒藥品須有明顯標志，根據藥品的種類、性質（針劑、內服、外用）分別定位放置，麻醉藥、劇毒藥品設專用抽屜存放，由專人登記管理并加鎖，每日檢查、領取，及時更換、補充。氧氣設備及其他搶救物品定期檢修和校正，應處在待用狀態，根據醫囑仔細檢查后使用。

6．手術室每日術前開窗通風30分鐘，消毒液進行地面清潔，術前常規紫外線空氣消毒1～1.5小時，每周大清掃一次，每季應由區衛生監督部門提供手術室空氣、手術包、術者刷手后抽樣合格報告。

7．手術包及器械應定期消毒，手術包外貼有專用消毒指示劑，并標明消毒日期，定點在無菌柜內存放并標有無菌標識，嚴禁使用消毒過期、未消毒、生銹、破損的手術包及器械。8．拿取無菌物品必須使用無菌持物鉗，持物鉗浸泡在消毒液內應在關節上2～3厘米或鑷子長度的1/2。浸泡消毒物品應是全部浸泡，容器及管腔內應充滿消毒液，消毒液每周更換。9．經常打開的容器每天更換、滅菌。打開無菌器的蓋子時，無菌面朝上，用完蓋上。10．手術后應及時整理、消毒手術室，按規范的無害化程序處理(500～1000mg/l有效氯)。被血液污染的器械、污染的手套與敷料等棄入相應的一次性用品棄前須毀形；移入標有污染的存放醫療廢棄物的場所。

11.凡與手術無關的人員不能隨意進入手術室，如遇緊急搶救情況，應經手術室負責人同意后方可人內，聽從手術室人員指揮，不得影響手術人員的工作。

12.受術者手術后應在術后觀察室留觀半小時至1小時，無異常后方可離去。

八、門診手術室搶救藥品管理制度

1．手術室的各種搶救藥品應根據藥品的種類、性質、針劑、內服、外用分別放置，定位存放，專人登記管理，每日檢查、領取及保管。

2．毒、麻藥品設專人管理，在專用抽屜存放，并加鎖，每日檢查。用后補充，以保證隨時使用。

3．要定期清點、檢查藥品質量，防止積壓、過期、變質。如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改者，不得使用。

九、腸道門診工作制度

1．腸道門診是發現霍亂等烈性傳染病的第一線，對于早期發現疫情、控制疫情蔓延、擴散起著關鍵作用，是做好防治腸道傳染病工作的一項重要措施。根據《中華人民共和國傳染病防治法》，特制定本制度。

2．醫院設立專用腸道門診診斷室、留觀室、專用診斷桌以及腸道門診兼職醫生，負責對門診腹瀉患者的診斷和治療工作。對腹瀉患者做到“逢瀉必檢、逢疑必報、就地處理、隔離治療”。

3．腸道門診應配備有防蠅設備、盛放嘔吐物的容器及專用的診斷、檢查、采樣、搶救、消毒、殺菌藥品和醫療設備。當值醫生應當注意防止交叉感染和污染周圍環境衛生。4．腸道門診業務范圍包括：霍亂、傷寒和副傷寒、痢疾、感染性腹瀉、細菌性食物中毒等以急性腹瀉為主的各種傳染病。

5．腸道門診醫生應當有高度的責任心，熟練掌握各種腹瀉疾病的臨床表現、流行病學、診斷標準、搶救治療、疫情報告等有關專業知識，嚴格遵守隔離、防護等相關規定。

6．處理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水沖。患者的病歷、化驗單及收回的藥瓶等，必須經過消毒后再行保存和應用。對患者的嘔吐物及其污染的物品和場所應及時消毒處理，患者離開后要進行終末消毒。

7．醫院每年5～10月開設腸道門診，凡就診的腹瀉患者一律要填寫《腸道門診患者登記簿》，填寫時要求項目齊全、字跡清楚，便于查找和統計。

8．發現霍亂病疑似或確診病例，必須立即上報，并填寫傳染病報告卡片。疑似病例在確診或否定診斷后，應做更正報告。要嚴防遲報或漏報。發現法定報告的傳染病，要按規定上報疫情。

十、疼痛門診工作制度

1．門診登記本要求詳細記錄患者一般社會情況、疾病診斷、治療方法和效果等，以備隨訪。

2．病歷書寫、病歷記錄按《病歷書寫基本規范》，要求真實、準確、完整、清晰，力求詳細，必要時查閱患者醫療檔案，防止誤診、漏診。3．診療過程中嚴格執行醫療技術操作規范。4．隨時觀察病情變化和治療效果，根據情況修訂治療方案。

5．應向患者或其家屬闡述清楚病情、治療方案、效果預測、可能發生的副作用、并發癥等，征得其同意并簽字。

6．接受各種治療的患者，應根據治療方法和病情留觀到無全身反應和無神經運動系統障礙時方可離院。

7．操作意外時，應立即向上級醫師或科主任匯報，及時處理。

8．對疑難病例必要時邀請有關專業科室醫師會診，共同制定患者的診斷和治療方案。9．診斷室、治療室等每日空氣消毒，器械按消毒常規處理。

十一、出具病休證明的規定

1．凡經我院診治的患者，才可出具相關的病休證明。

2．門診醫師要嚴格按照病情認真開具病休證明，每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據，并將其記錄于病歷。急診患者的病休證明一般不得超過3天。

3．病休證明書上的診斷只是疑似診斷，此類證明文書只證明患者需要病休和休息時間，不應提及對患者的行政處理意見（如“調離現工作崗位’’、“照顧輕工作”等）。病休證明書必須由門診的經治醫師出具并簽名。

4．出具病休證明必須經過詳細的體檢和進行必要的輔助檢查，檢查結果應如實記錄于病歷中，重要的陽性輔助檢查應記錄其檢索號以便備查。

5．醫師不得利用職務之便，出具人情假條，一經檢查核實，將嚴肅處理；造成重大后果的，可停止處方權并給予行政處理。

6．證明蓋章時須持掛號證（或小病歷）在假期時間內有效，過期不予蓋章，一般不補開病休證明。門診部加蓋公章時應嚴格審核，審核內容包括：門診病史是否符合要求；醫師是否簽全名；是否有必要的輔助檢查結果。

十二、專家門診管理制度

1．專家門診由已取得主任醫師、副主任醫師職稱或科室主任的臨床醫師擔任。2.凡參加專家門診的醫師，應著裝整齊，佩戴胸牌。

3．專家門診由門診部排班，并將排班表送醫教部審批備案，由門診部掛牌，并提供診室，掛號室負責分診掛號。專家看門診時間一般不得隨意，如因故不能按時應診，必須提前一日通知門診部調班或停止掛號。

4．門診部制作宣傳欄公布專家照片及簡介，以便患者選擇專家。

5．專家、專科醫師接診要做到優質服務，對患者認真負責，檢查耐心細致，用藥合理，不得敷衍馬虎，病歷記錄應合乎要求。

6．普通門診的危重和急性疑難病癥需要專家會診時，不需另行掛號。慢性病經普通門診醫師檢查后需看專家門診者，可囑患者下次門診時掛專家、專科看病。

7．已在專家門診確定診斷的患者，可掛普通門診號觀察治療，醫護人員不得推諉。8．各科做好專家門診的管理工作，認真考勤、考核，醫務人員要切實維持秩序，指導患者就醫，專家席處要設立姓名標牌，以便患者監督。

9．為保證專家門診醫療質量，對專家門診應診人數實行定量控制，除完成定量門診外，要對低年資醫師工作進行指導，起到傳、幫、帶的作用。

十三、急診科工作制度

1、醫護人員嚴格履行各級各類人員職責，堅守崗位，嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。

2、建立各種危重病搶救技術操作程序。

3、選派具有一定技術水平的醫師、護士擔任急診中心工作，進修、實習生不得單獨值班。

4、醫護人員嚴格執行首診負責制和搶救流程及技術常規，掌握急救醫學理論和搶救技術，快速有效地實施救治。

5、對急診患者要負有高度的責任心，及時、正確、有效地進行救治。

6、急診患者就診時，值班護士應立即通知值班醫師，同時進行必要的處理（如測體溫、脈搏、血壓等），登記患者一般社會情況、來院準確時間等項目，值班醫師在接到急診通知后，必須立即前往診查患者。

7、危重不宜搬動的患者就地搶救，如遇困難，立即請示上級醫師或科主任協助搶救，做好搶救記錄，待病情穩定后再轉送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時聯系相關科室送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。

8、對收入急診觀察室的患者，要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施，由醫師書寫病歷，開出醫囑，護士負責治療。

9、各類搶救藥品、器材完備，專人管理，放置在固定位置，經常檢查，做好消毒和維護工作，及時補充更新，保證搶救需要。

10、遇批量患者救治時，須立即報請科主任、醫務科和院領導親自指揮，涉及民事糾紛的患者，在積極救治的同時，需及時向有關部門報告。

11、遇有傳染病患者應及時準確填寫傳染病報告卡，按規定上報。

12、確保醫院固定急救電話通暢，接到出診電話后10分鐘內出診，急救車裝備齊全、完好、適用，及時做好出診記錄。

13、認真填寫值班日志、交班報告，做好交接班。

十四、急診搶救室工作制度

1、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。

2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

5、無菌物品須注明滅菌日期，超過1周時重新滅菌。

6、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

7、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。

8、每次搶救患者完畢后，要作現場評論和初步總結。

十五、急診觀察室工作制度

1、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入院診治而暫時無床又不能轉出者）。

2、值班醫師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經過，認真做好交接班。

3、急診觀察室醫師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫師每日查床一次，及時修訂診療計劃。

4、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發現病情變化，立即報告醫師并及時記錄。

5、加強基礎護理，預防褥瘡、肺炎等并發癥的發生。

6、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。

7、留觀察時間一般不超過3天，最多不超過1周。

十六、急診輸液室工作制度

1．操作時應按規定著裝，戴口罩、帽子。

2．嚴格按照無菌技術操作規程、查對制度及消毒隔離制度進行工作。3．按處方和醫囑執行，對有過敏反應的藥物必須按規定做好注射前的過敏 試驗。

4．配藥時注意配伍禁忌，并應在瓶簽上注明床號、姓名、藥名、劑量。5．密切觀察輸液中的情況，發生輸液反應或意外應及時處置，并立即報告醫師。6．搶救藥品、器械放于固定位置，定期檢查，及時補充更換，嚴格交接手續。7．室內保持清潔，嚴禁吸煙，每天空氣消毒，定期采樣培養。

8．醫療廢棄物按《醫療廢物管理條例》規定，分類收集，定點放置、處理，一次性醫療用品嚴禁重復使用。9．認真做好交接班。

十七、急診搶救制度

1、急診搶救室在負責人領導下實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。

2、急救室人、物應隨時處于應急狀態，保證急救藥品“四定”、“三及時”，即定品種數量、定地點放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補充。

3、急救室醫護人員在搶救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度責任感，一切為了病人”為宗旨，搶救果斷迅速、分秒必爭、操作嫻熟、分工明確，嚴防差錯事故。嚴格執行無菌技術操作，嚴格遵守查對制度、交接班制度及請示報告制度。

4、尊重危、重癥優先處置權。對危重病員，堅持“三先三后”“三不轉”。（1）“三先三后”：先救治后檢查；先入急救室后分科；先搶救后收費。（2）“三不轉”：病情不穩不轉；診斷不明不轉；危重病員不轉協作醫院。

5、遇執行公務受傷的執法人員、警察、武警官兵、軍人、見義勇為者，優先接診迅速開放綠色生命通道。

6、增強法律意識和自我保護意識，凡屬搶救病員，都應有詳實、準確的記錄，內容包括病員一般情況、所屬科別、初步診斷、生命體征、所做檢查及結果、所采取的搶救措施、轉歸等，時間應精確到分鐘。各種搶救藥品的空瓶、輸液空瓶、輸血空袋，應暫時保留，以便復核查對。

7、嚴守保護和保密原則，關愛病員，尊重病員隱私。遇病情較重病員，醫生應及時發出書面病危通知書。

8、尊重病員及家屬的知情同意權，及時如實告知病員的病情、所采取的醫療措施、醫療風險等。對有風險的治療應嚴格履行簽字告知手續，同時盡量避免對病員產生不利后果。

9、病員在搶救室內的時間一般不得超過六小時，醫生應及時根據病人做出收入院或觀察室的決定。生命體征不穩定的病員，需有醫生或護士陪送入院，與病房或觀察室醫護人員詳細交接。傳染病或可疑傳染病者及時轉傳染病院。

10、死亡病員應立即移放太平間，在急救室內存放時間不應超過半小時。無主死亡病員的遺物應由兩名值班護士填寫財物清單，交由在班護士保管。死亡證明填寫應準確、全面。必須在確認遺體已送至太平間時方可發出死亡證明書，領取者必須注明姓名、身份證號碼與死者的關系。急救室不接收外院轉來的死亡病員，應由轉送醫院接回。

11、嚴格控制麻醉處方和精神病用藥處方的管理，醫護間應密切協作，對已知或可疑成癮者，護士應提醒醫生。

12、嚴格按標準收費，確保電腦錄入準確。如病員對收費有疑問，當班護士應給予耐心解釋。

13、加強病歷管理。病員本次就診所持病歷由搶救室護士保管，待病員離開搶救室時返還病員。

14、急救工作結束，應認真檢查總結，不斷提高急診搶救水平。

十八、急診科醫師值班、交接班制度

1．急診科值班醫師在經過考核合格后方可單獨值班。2．值班期間嚴格執行急診各項規章制度和技術操作規程。

3．值班醫師每日應提前到崗，接受各級醫師交班、交辦的醫療工作，交班時應巡視病室，危重患者做到床邊交接班。

4．醫師在下班前應將急危重患者的病情和處理事項記入交班本，并做好床邊交班工作。值班醫師應將值班期間急危重患者病情變化和醫療措施，記入病程記錄。

5.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，危重患者隨到隨診。6.值班醫師遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師。7．值班醫師必須堅守崗位，不得擅自離開。因患者病情變化，護理人員邀請時應立即前往視診。如因臨時醫療救治工作離開時，必須向值班護士說明去向。8．遇到大批傷病患者或突發性事件時，立即上報科室主任和醫院總值班。

9．每日早交班時，值班醫師應將患者病情、處理措施向上級醫師匯報，并交清急危重患者及尚待處理的工作。10.認真填寫值班日志。

十九、急診患者接待管理制度

1．急診科護士實行24小時值班制，負責接待就診急診患者的接診、分診工作。2．向患者及陪同人員發放“患者須知”，介紹環境，交代注意事項及就診程序。3．接診護士應根據急診工作程序及按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理，盡快安排患者就診。

4．認真執行各項規章制度和護理技術操作常規，嚴防差錯事故發生，各項治療護理在病歷、治療單上做相應的記錄。

5．經常巡視觀察患者，加強護患溝通，使患者配合治療和護理工作。6.對病情較輕的患者，接診護士應做相應的初步處理，7．對接受治療的患者按醫囑及時正確進行各種治療。

8．接到危重患者直接送入搶救室，通知相關醫生搶救，準備各種搶救儀器并參加搶救工作。需急救手術的患者應立即送往手術室，爭取搶救時間，在護送途中做好相應救治工作。9．遇有不明身份患者，在做好接診救治工作的同時，護士應詢問患者姓名、電話，根據患者提供的信息，聯系其家人或朋友。

10．對神志不清且無人照看者，在做好救治工作的同時，通知保衛部門、接診護士、醫生和保衛人員共同檢查、清點患者的物品，登記、簽名后暫時保管。根據患者隨身物品所提供的信息，設法通知其家人或朋友。11．重大搶救事件，涉及法律或重大糾紛，急診科主任、護士長應及時處理和上報有關部門。

二十、急診檢診、分診制度

1、分診應由有經驗的護士主持，一般急癥要分清輕、重、緩、急依次就診，對危重病人要立即通知醫生和護士長等，迅速組織搶救。

2、對患有或疑患傳染病的病人，均應到隔離室就診，以預防交叉感染和傳染病擴散。

3、必要時，掛號、交款、取藥等均可由醫護人員或陪伴者代辦。

4、扼要了解需要，重點觀察體征，并進行必要的體格檢查。

5、根據病情需要，填寫血、尿、糞等檢驗申請單，并記錄在病歷上。

6、急、危、重病人應先行搶救，而后補辦手續。采取首診負責制，各有關科室接到分診護士通知后要積極主動配合，不得以任何借口推諉病人。

7、遇到大批傷病人或突發性災難時，應立即報告科主任、醫務科或總值班等協同搶救，遇到涉及法律等問題應向公安部門報告。

8、在分診中遇到困難時，應由護士長組織護士共同會診解決，以提高分診質量，分診符合率應在90％以上。

9、遇傳染病病例或疑似傳染病病例轉到傳染病醫院，并按傳染病報告制度及時匯報，不能遺漏；遇為T≥38.0°C、伴有呼吸道癥狀的病例，應當將病人分診至發熱門診就診，同時對預檢處采取必要的消毒措施。

10、遇涉及刑事、民事糾紛的傷員按院規上報院總值班。

11、遇急、危重病人立即進入急診綠色通道。

12、遇外賓、港澳臺同胞就診，按上級相關規定做好預檢接診工作。二

十一、急診請示報告制度

1.請示報告項目：（1）重大交通事故傷亡；（2）大批中毒；（3）甲類傳染病；（4）重大手術、重要臟器切除、截肢；（5）病人緊急手術，家屬不在場；（6）懷疑病人非正常死亡（刑事案件）；（7）危重疑難病例；（8）死亡病例；（9）廳級以上干部就診；（10）發生醫療事故、醫療差錯；（11）損壞或丟失貴重器材或貴重藥品，發現成批藥物變質；（12）接受醫院或急診科調度派遣因公外出、院外會診。

2.請示報告程序：

當班一線醫生、護士；二線醫生；科主任；院醫務科。

3.請示報告時間限制：

急診科醫務過程中，如遇下列情況，必須在即時或12個小時內把情況向科領導、醫務科或院總值班、院領導，請示報告并記錄在案。（1）即時匯報：①嚴重工傷、重大交通事故傷亡、大批中毒、甲類傳染病。②重大手術，重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法，新技術首次應用于臨床。③緊急手術而病人的家屬和單位領導不在場。④病人發生意外事件。⑤廳級以上干部就診。（2）12小時內匯報；①發生醫療事故、醫療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發現成批藥品變質。②接受醫務科或派遣因公外出、院外會診、接受院外任務。

二十二、急診醫療診治知情簽字制度

1.診療過程中，醫護人員應及時與病人及其家屬進行溝通，使病人及其家屬了解診治方案。

2.急診一、二線醫生，在醫療工作中，如診療過程涉及有創操作或需告知病情危重時應醫患雙方簽字確認： ①自費藥品（急診病房）； ②診斷治療有風險（溶栓、機械通氣、手術、穿刺術、輸血等； ③病人拒絕診治； ④出院時屬于自動離院。均要求病員或家屬在相應同意書上簽字。

3.上述簽字后的相關文件貼入病歷，必要時在病歷中予以記錄。

4.相關記錄：（1）手術同意書；（2）病危通知書；（3）貴重、自費藥品同意書；（4）AMI靜脈溶栓治療同意書；（5）呼吸機治療同意書；（6）自動出院同意書。

上述（1）和（5）在緊急情況下為搶救垂危患者生命時可考慮不進行醫患雙方簽字。病人或病人家屬不愿簽名時，主管醫師應在病歷上予以記錄說明。二

十三、急診病人收住院制度

1.急診病員由門診醫師或急診醫師開住院通知書入院。凡是急診入院的住院病員，各有關科室均應提供方便條件。

2.凡門急診收入住院的病員，病房醫護人員要熱情接待，不允許以任何理由或借口而拒收，如存在客觀上的具體困難，應及時報告門診部主任或醫務處或院總值班員，門診部主任、醫務科、院總值班員有權決定病員的去向，各科不準拒絕。

3.急診病人入院，若系危重病應按危重病人轉運規定執行。二

十四、急診科首診負責制度

1．一般急診患者，首診醫師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時規范書寫病歷，如非本科室專業疾病，由急診室護士通知有關科室值班醫師會診。2．就診的急、危、重癥患者，如非本科室范圍，首診醫師應首先對患者進行搶救，并立即通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救后方可離開。被邀請的醫師，應立即趕到現場，以首診醫師的責任心投入救治。

3．如遇復雜病例，需其他科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的診治，并通知醫務科，立即調集各有關科室值班醫師共同進行會診和治療，以其中職稱最高者負責組織搶救。

4．凡系決定收入院或轉院治療的急、危、重癥患者，首診醫師應根據病情決定是否護送。

5．首診醫師下班前，應將患者移交給接班醫師，并當面交接清楚病情，做好記錄后方可離去。

二十五、院前急救工作制度

1．院前急救值班人員應準時接班，堅守崗位，不得擅離職守，并了解上一班救護情況。

2．嚴格執行急診搶救各項規章制度和技術操作常規，杜絕差錯事故。

3．認真作好院前急救的準備工作，急救箱內藥品、物品及常用急救器材準備齊全，完好率100%，并經常保持救護車的衛生。

4．值班人員接到急救出診電話后，問清患者地址、聯系方式、呼救原因等立即出診，不得推諉拒絕。

5．出診醫師到達現場應立即檢查患者，動作迅速，處理果斷。病情危重的應向其家屬發病危告知書，病情危重不能搬運者，應就地搶救，若病情允許應盡快將患者護送回醫院進行搶救。

6.醫務人員應向家屬交代清楚可能發生的轉送意外，并與醫院有關科室聯系，提前安排院內急救工作。

7．出診護士應準備好各項急救所需藥品、敷料、設備等，迅速準確的協助醫師進行搶救工作，并做好救護記錄。

8．在運送危重患者回院途中，應密切看護患者，適當固定，隨時觀察生命體征變化，采取必要的搶救措施。

9．出診醫師到達現場后，如患者已死亡，應詳細詢問患者家屬或在場人員，了解發病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場人員。出診醫師不能開具死亡證明。10．急救出診途中不得擅自改變救護對象，若遇特殊情況，須經科主任同意后，方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，須及時匯報。

11．詳細填寫院前急救病歷及已完成急救處理的措施，送轉醫院相關科室后應作詳細交接，院前院內交接應有記錄單。

12．完成急救任務后要做好記錄，并及時補充救護車上的急救藥品及器械，并做好救護車內搶救器材的維護。

13．重大災害事故院前搶救，應及時將現場情況報告上級主管部門，通知醫院做好接診準備，或要求現場增援，并與公安、消防等部門進行協調，盡力完成院前救護任務。14．對待患者及家屬態度應熱情、禮貌，避免爭吵現象發生。二

十六、救護車管理制度

1．救護車由急診科調遣，只做醫療救護用，不得挪作他用或私自使用。實行24小時值班制，在保證安全的同時，迅速完成出車救護任務。

2．救護車不工作時應按規定停放在車庫內，定人、定車，責任到人。保證車況良好，車容、車貌整潔。

3．做好出車前的準備工作。下班后要加足油、水，設有出車登記本，詳細記錄車輛運行情況。

4．護士長、救護車司機每天檢查救護車的車況、車容、搶救設備和藥品。

5．急診班護士每班檢查救護車的搶救設備和藥品，做到及時更換和補充并做好登記。發現搶救儀器有故障應及時報告科主任、護士長，并及時送設備維修管理部維修。

6．出診后，所用藥品、器材、物品均由出診護士及時補充、清理、消毒，使其保持完好，以備下次使用。

7．救護車離開市區執行任務，須報本院醫務科、主管院長同意，以便隨時掌握救護車動向。

8．救護車司機按照駕駛員等級范圍定期做好車輛的檢修保養，及時排除故障，保持車況良好，安全行駛。

9．救護車上的設備、附件不得私自拆卸，必須變動的，須經分管領導批準后由專業人員處理完成。

10．為防止傳染病交叉感染，用后及時消毒、清洗車輛。11.按期參加車輛年檢。

第五篇：醫療機構門急診醫院感染管理規范

醫療機構門急診醫院感染管理規范

1、范圍

本標準規定了醫療機構門診和急診科（部、室）（以下簡稱門急診）醫院感染管理要求、宣教和培訓、監測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫療廢物處置等。本標準適用于提供門急診服務的各級各類醫療機構。

2、規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB 15982 醫院消毒衛生標準 WS/T 311 醫院隔離技術規范 WS/T 312 醫院感染監測規范 WS/T 313 醫務人員手衛生規范 WS/T 367 醫療機構消毒技術規范 WS/T 368 醫院空氣凈化管理規范

WS/T 511—2016 經空氣傳播疾病醫院感染預防與控制規范 WS/T 512 醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范 WS/T 524 醫院感染暴發控制指南 醫療廢物管理條例 原衛生部 2003年

醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 原衛生部 2003年 醫院感染暴發報告及處置管理規范 原衛生部 2009年 醫療機構傳染病預檢分診管理辦法 原衛生部 2005年

3、術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1醫療保健相關感染 healthcare-associated infection

患者或就診者在診斷、治療和預防等醫療保健活動中所獲得的感染。3.2呼吸道衛生 respiratory hygiene

呼吸道感染患者佩戴醫用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛生，并與其他人保持1m以上距離的一組措施。3.3安全注射 safe injection

對接受注射者無害，使實施注射操作的醫護人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環境和他人造成危害。3.4安全注射裝置 safety-engineered devices

用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內在的設計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業暴露的風險。

4、管理要求

4.1醫院感染管理制度

4.1.1 醫療機構的門急診應成立醫院感染管理小組，全面負責門急診的醫院感染管理工作，明確小組及其人員的職責并落實。小組由門急診負責人擔任組長，人員應包括醫師和護士，小組成員為本區域內相對固定人員，應至少配備醫院感染管理兼職人員一名。4.1.2 門急診醫院感染管理小組應依據醫療保健相關感染特點和門急診醫療工作實際，制定門急診醫院感染管理相關制度（其要求見附錄 A）、計劃、措施和流程，開展醫院感染管理工作。

4.1.3 門急診醫院感染管理小組負責組織工作人員開展醫院感染管理知識和技能的培訓，宜對患者及陪同人員開展相應的宣傳教育。

4.1.4 門急診醫院感染管理小組應接受醫療機構對醫院感染管理工作的監督、檢查與指導，落實醫院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。4.2工作人員

4.2.1 應參加醫院感染管理相關知識和技能的培訓。

4.2.2 應掌握并遵循醫院感染管理的相關制度及流程，特別是落實標準預防的具體措施，手衛生應符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應符合 WS/T 367 的要求。

4.2.3 注射、穿刺、治療、換藥、手術、清創等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規程。4.3設備設施

醫療機構的門急診應配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品，包括體溫計（槍）、手衛生設施與用品、個人防護用品、衛生潔具、清潔和消毒滅菌產品和設施等。

5、宣教和培訓

5.1 門急診工作人員的培訓 5.1.1門急診醫院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據工作人員崗位特點開展有針對性培訓。5.1.2培訓應包括以下內容：

a）門急診醫療保健相關感染預防與控制工作的特點；

b）醫院感染管理相關制度；

c）基本的感染預防與控制措施，如手衛生、血源性病原體職業防護、個人防護用品的正確選擇和使用等標準預防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫療廢物管理等；并依據國家及地方頒布的法律、法規、標準、規范等及時更新；

d）有疫情發生時，培訓內容應包括相應的預防與控制知識及技能；

e）對兼職人員培訓還應包括手衛生依從性觀察、醫療保健相關感染病例監測、多重耐藥菌管理等。5.1.3培訓應符合以下要求：

a）新到門急診工作的人員均應參加崗前培訓；

b）在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄；

c）根據傳染病疫情發生情況，在崗人員應及時接受針對性培訓。5.1.4培訓效果評估應符合以下要求：

a）宜每次培訓后進行考核或考查；

b）形式包括現場抽問、填寫考卷、現場操作等。5.2患者和家屬、陪同人員的宣教

5.2.1 可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。5.2.2 宣教內容宜包括手衛生、呼吸道衛生/咳嗽禮儀和醫療廢物的范圍等。5.2.3 對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，應進行正確使用口罩的培訓；對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，應宣教相應的隔離措施。5.2.4 宜對留置透析導管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。

6、監測與報告 6.1監測內容與頻率

6.1.1 可根據 WS/T 312 的要求，結合本機構實際情況，設計并開展醫療保健相關感染病例的綜合監測和目標監測，如導管相關血流感染、手術部位感染等。

6.1.2 宜定期開展手衛生依從性的監測，至少每季度一次。手衛生依從性的監測方法宜參照世界衛生組織《手衛生技術參考手冊》執行。

6.1.3 應按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等開展環境衛生學監測。

6.2醫療保健相關感染暴發或疑似暴發的流行病學調查

醫療機構門急診短時間內出現3例以上的癥候群相似的醫療保健相關感染病例時，應參照WS/T 524的要求及時開展醫療保健相關感染病例的流行病學調查，并采取針對性的控制措施。6.3醫療保健相關感染病例報告

6.3.1 發現醫療保健相關感染病例應遵照本機構門急診醫療保健相關感染病例報告制度進行報告。

6.3.2 工作人員工作期間出現感染癥狀，應遵照本機構門急診醫療保健相關感染病例報告制度及時報告。6.3.3 應按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》和 WS/T 524 的要求及時報告醫療保健相關感染暴發和疑似暴發病例。

7、預檢分診

7.1 醫療機構應嚴格執行《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》的規定，根據本機構的服務特性建立相應的預檢分診制度。

7.2 醫療機構應根據傳染病的流行季節、周期、流行趨勢和衛生行政部門發布的特定傳染病預警信息，或者按照當地衛生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。

7.3 二級以上綜合醫院應設立感染性疾病科，沒有設立感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染病分診點。

7.4 醫療機構在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預檢；在必要時，可建立臨時預檢點（處）進行預檢。

7.5 預檢、分診點（處）應配備體溫計（槍）、手衛生設施與用品、個人防護用品和消毒產品等，以便隨時取用。

7.6 醫療機構各科室的醫師在接診過程中，應注意詢問患者有關的流行病學史、職業史，結合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。

7.7 經預檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應將患者分診至感染性疾病科或分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。7.8 醫療機構應設置醒目標識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點就診。醫療機構不具備傳染病救治能力時，應及時將患者轉診到具備救治能力的醫療機構診療。

7.9 從事預檢、分診的工作人員接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應依據其傳播途徑選擇并使用適宜的防護用品，并正確指導患者使用適宜的防護用品。防護用品應符合國家相關標準要求。

8、預防和控制感染的基本措施 8.1手衛生

8.1.1 手衛生設施應符合以下要求：

a)門急診每間診室均應設置手衛生設施，包括流動水洗手設施、洗手液、干手設施或速干手消毒劑；

b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應設置流動水洗手設施和干手設施。新建、改建的門急診每間診室均應設置流動水洗手設施和干手設施。

8.1.2 手衛生指征、方法和注意事項應符合 WS/T 313 的要求。8.2個人防護用品的選用

8.2.1 根據標準預防的原則選用個人防護用品（手套、外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡或防護面屏、隔離衣和防護服等），見附錄 B，并符合 WS/T 311 的要求。

8.2.2 使用個人防護用品的注意事項如下：

a)工作人員應掌握個人防護用品使用方法和注意事項，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執行；

b)在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質暴露的風險，根據評估結果選擇適宜的個人防護用品，注意使用適合個體型號的個人防護用品；

c)摘除個人防護用品時應避免污染工作服和皮膚；

d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應更換手套和隔離衣；

e)使用醫用防護口罩前應進行密合性測試。8.3安全注射

8.3.1 醫務人員應掌握治療和用藥的指征。8.3.2 注射應使用一次性的滅菌注射裝置。

8.3.3 對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。8.3.4 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，不應使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。8.3.5 使用后的注射針頭等銳器應及時放入符合規范的銳器盒內。8.4醫用物品的管理

8.4.1 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

8.4.2 一次性使用醫療用品用后應及時按醫療廢物處理。8.4.3 按照規定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品說明書、技術規范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌，并符合 WS/T 367 要求。

8.5環境及物體表面清潔消毒

8.5.1應遵循 WS/T 512 對不同污染程度的區域環境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環境按污染程度可分為以下三區：

a)輕度環境污染風險區域，包括門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區域；

b)中度環境污染風險區域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區域；

c)高度環境污染風險區域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發熱門（急）診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室等區域。

8.5.2 衛生間環境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應穿戴好必要的個人防護用品。保持衛生間的環境衛生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。

8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法對環境清潔、消毒的依從性進行評估。環境微生物評估方法按 GB 15982 執行。8.6空氣凈化

8.6.1 空氣凈化措施應符合 WS/T 368 的要求。8.6.2 普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統、循環風紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應根據產品特性、使用區域空間大小配置適宜的消毒器。

8.6.3 診治經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫療機構，可使用負壓隔離診室。8.7呼吸道衛生

8.7.1 宜在就診和等候就診區域張貼呼吸衛生宣傳畫，發放或播放宣傳資料。

8.7.2 對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。8.7.3 應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（＜1m）接觸。8.7.4 有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。

9、基于傳播途徑的預防措施

9.1 宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

9.2 應在標準預防的基礎上，遵循 WS/T 311 的規定，根據疾病的傳播途徑，采取以下相應的隔離與防護措施：

a)接觸傳播的隔離與預防：對經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。

b)飛沫傳播的隔離與預防：對 WS/T 311 中規定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執行呼吸道衛生/咳嗽禮儀。

c)空氣傳播的隔離和預防：對 WS/T 311 中規定的情況及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關閉的單間。有條件的醫療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執行呼吸道衛生/咳嗽禮儀。

10、醫療廢物處置

10.1 應符合《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，對醫療廢物進行分類、密閉運送，相關登記保存 3 年。

10.2 門急診公共區域應放置生活垃圾桶，內裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫療廢物的區域應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋。

10.3 門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋。10.4 普通診室宜放置生活垃圾桶。

10.5 放置生活垃圾桶或醫療廢物桶的區域應有醒目、清晰的標識。

附錄A（規范性附錄）

門急診醫院感染管理相關制度

門急診醫院感染管理相關制度包括以下內容：

a）門急診醫院感染管理小組及其職責；

b）門急診醫院感染管理制度；

c）門急診醫療保健相關感染病例報告制度；

d）門急診醫務人員培訓制度；

e）醫務人員手衛生制度；

f）門急診清潔和消毒制度；

g）門急診預檢分診制度；

h）門急診隔離制度；

i）門急診個人防護制度；

j）門急診醫療廢物管理制度；

k）門急診職業暴露報告處置制度。

附錄B（規范性附錄）

接觸不同傳播途徑感染時醫務人員個人防護用品的選擇

接觸不同傳播途徑感染時醫務人員個人防護用品的選擇要求見表B.1。