第一篇：醫療事故鑒定申請書書寫步驟(精)

醫療事故鑒定申請書書寫步驟

一、醫療事故鑒定申請書

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。被申請人：單位名稱(要寫全稱，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人 ：姓名，職務。申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。此致

×××衛生局 申請人：××× ××年××月××日 附：證據材料____。

二、要提交的材料

當事人和醫院向醫療事故技術鑒定工作的醫學會提供所需的材料：

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

(一 住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;(二 住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;(三 搶救急?；颊?，在規定時間內補記的病歷資料原件;(四 封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告;(五 與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供;沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。相關法律法規：

第三十六條 衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后，除責令醫療機構及時采取必要的醫療救治措施，防止損害后果擴大外，應當組織調查，判定是否屬于醫療事故;對不能判定是否屬于醫療事故的，應當依照本條例的有關規定交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

第二篇：北京市醫療事故鑒定步驟

北京市醫療事故鑒定步驟

醫療事故技術鑒定分首次鑒定和再次鑒定兩步。首次鑒定由北京市各區縣醫學會組織，再次鑒定由北京醫學會組織。患方需在知道或應當知道身體健康受到損害之日起1年內，向上述單位提出醫療事故爭議處理申請。申請前需要搜集和保護病歷資料、實物、掛號證、醫療費單據、交通費票據等證據。

一個鑒定周期通常需要60天左右?；颊呷鐚κ状舞b定結論不服，可以在接到首次鑒定結論之日起15天內向醫療機構所在地的衛生行政部門或人民法院申請再次鑒定。根據市物價局規定，首次鑒定費用3000元，再次鑒定費用3500元。鑒定費由鑒定申請方預先繳納。醫患雙方共同委托鑒定的，應由雙方當事人協商預先繳納鑒定費。

資料來源中顧·北京法律網：http://bj.9ask.cn

第三篇：醫療事故鑒定申請書

醫療事故鑒定申請書

申請人 ：梁敏，性別：女，民族：漢，住址：湖南省漣源市斗笠山鎮斗笠山煤礦香花臺工區，聯系電話：***

被申請人：婁底市中心醫院，地址：婁底市長青街，聯系電話：8313848 法定代表人：肖楊，職務：醫院院長，聯系電話：8527222

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

2015年4月6 日，申請人到被申請人處就診，經耳鼻喉鏡檢查為右聲帶小結與左聲帶息肉，并于當天做了手術化驗，在做手術時清楚地記得當時的情況，張主任醫生叫旁邊的實習醫生夾，他自己也不小心用力過猛，導致那根管子彎入過深，刺得我好難受，當時聽到張醫生在跟她旁邊的醫生在說話，她說怎么這根橡膠管這么軟啊，怎么傷口有點出血啊。我當時沒怎么在意，只想配合醫生治療，早點好了就行，不知道后面會有這么嚴重的后果。手術后張醫生說一個星期不能說話?；丶衣飞弦葻o法控制，口干，好燒，好難過，過了一個星期后，發現不能說話，2014年4月16日找張醫生反映情況，她要求我做霧化，又是一個星期過去，沒有好轉，于4月23日張醫生說再給你做個喉鏡檢查，她說又長了一個小結，當天免費做了第二個手術。又開了藥又再加了霧化，一個星期又過去了，還是不能說話，在4月29日張醫生說開點中藥給你回家吃，結果她把150克開成了一克，婁底市中心醫院醫生這種行醫的態度讓我開始恐懼。她們完全是把病人當實驗的小白鼠。5月18日我又找張醫生反映情況，又作了個免費的喉鏡檢查，有個醫生看了一下說充血嚴重，張醫生來看了說什么都正常，還說免費給我作霧化，我說臉都腫了，不作了。

于是2015年6月5日到中南大學湘雅醫院做了鼻咽喉鏡檢查，檢查結論為慢性咽喉炎，聲帶溝，口咽部充血，杓間區充血，室帶充血，聲帶充血可見聲帶溝。而2015年4月6日鼻喉鏡檢查為鼻咽未見異常，杓會厭皺壁正常，杓間區正常，室帶正常，喉室正常，聲門下正常，梨狀窩正常。

根據上述事實，申請人認為：

一，2015年4月6日，申請人被推進手術臺，接受手術，被申請人因手術不當造成嚴重損傷，而且沒有采取有效補救措施，造成申請人咽喉部粘膜充血，杓會厭皺壁充血，杓間區充血，室帶充血，聲帶充血，雙側聲帶可見聲帶溝，慢性咽喉炎等損傷異常。

而被申請人并未及時進行修補手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以至造成嚴重損害，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人咽喉聲帶多處損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2015年4月6日，申請人開始出現右聲帶小結，左聲帶息肉并無其他異狀的情況下進行了手術，被申請人對申請人進行了聲帶手術，荒唐的是，被申請人不能勝任該手術，卻堅持手術。導致申請人出現重度因手術受損后異常癥狀反映后。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人獨自承受痛苦，直至病情加重，不得已術后第二次再行手術，霧化等補救治療，這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行補救治療，導致申請人損傷部份出現重度充血感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨失聲的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，補救不力，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

婁底市衛生局醫學會醫療技術鑒定辦公室

申請人：

****年**月**日 爭議要點及委托鑒定要求：

被申請人認為該損傷后果由患者感冒引發，申請人認為該損傷后果是由被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤造成。

委托鑒定要求對損傷原因，及被申請人手術不當和被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤行為，與過錯行為，因果關系等事項進行鑒定。

第四篇：醫療事故鑒定申請書如何寫

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醫療事故鑒定申請書如何寫

核心提示：醫療事故鑒定申請書格式:

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據材料。下面法律快車編輯為您詳細介紹。

醫療事故鑒定申請書格式:

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據材料。

醫療鑒定的時間期限：

負責組織技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

醫療事故的鑒定部門：

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

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第五篇：醫療事故鑒定申請書

醫療事故鑒定申請書

申請人：****，男，19**年**月***日出生，住址：四川省岳池縣*****。

被申請人：*****中心醫院，地址：廣東省******，聯系電話：******。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。事實和理由

20***年**月***日下午,申請人在工作中受到傷害后即到被申請人處就診，并住院治療。診斷為“右股骨近端完全性骨折、左側脛骨平臺粉碎性骨折”等，治療至2011年1月12日出院。診療意見為：“2010.10.16——2011.***在外二科住院，住院期間留陪人一名。出院后門診隨診五月（含休息五月），1年后拆內固定費用約壹萬陸仟元正”。申請人出院一段時間后，感覺受傷部位疼痛不適，于2011年月日再到被申請人醫院住院治療，診斷意見為：“右股骨上段骨折內固定后對位好，見有少許骨痂生長。內固定無松動。股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。

申請人住院期間右股骨部位安裝了內固定，完全是為了右股骨的愈合。申請人出院后因為受傷部位疼痛不適而不得不第二次住院治療，直接的原因就是“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”。也就是說，被申請人為申請人安裝的內固定不但沒有起到應有的治療作用，而且 1

耽誤了申請人的治療，使申請人在肉體和精神上均遭受巨大的痛苦，同時經濟損失也進一步擴大。

被申請人在申請人檢查出“股骨近端第2顆螺絲近端斷裂”后，其主治醫生對螺絲斷裂的原因解釋前后不一致，更嚴重的是，針對申請人的現狀，被申請人的醫生至今仍未能制定出下一步的治療方案。對院方的這一做法，讓人難以理解。顯然，院方在治療過程中存在不當之處。

綜上所述，申請人內固定螺絲斷裂是由于被申請人工作人員在治療過程中存在不當之處而導致的，并造成了申請人病情的進一步惡化，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

*****市衛生局

申請人：

二0****年月日

附：《病歷》復印件一份。