第一篇：工傷待遇支付協議書1

工傷待遇支付協議書

甲方： 住所地：

乙方：姓名，性別，民族，出生日期 年 月 日，身份證號碼： 住所地：

現甲乙雙方在平等協商的基礎上，根據《工傷保險條例》以及《江蘇省實施 <工傷保險條例>辦法》的相關規定，就乙方的工傷保險待遇事項達成如下協議，并承諾遵守如下各條款：

一、甲乙雙方的確認

甲乙雙方再次確認，甲乙雙方于 年 月 日因 原因協商解除勞動合同，解除時其年齡為 歲。甲乙同意，雙方的勞動關系已經于解除之日起解除。除了本協議約定以外，雙方的權利義務關系已經于解除之日起終結，雙方不再向對方履行有關義務，同時也不再追討對方返還相關款項。

甲方已明確告知乙方《工傷保險條例》以及《江蘇省實施 <工傷保險條例>辦法》的規定。乙方確認已經清楚了解了我國以及江蘇省關于工傷賠償方面的法律法規。雙方確認，本協議支付的工傷保險待遇（詳見本協議第二點）是甲方根據相關法律法規支付的，本協議約定以外的其他工傷保險待遇（包括但不限于違約金、工資、精神損失費、公司要求員工支付的賠償、營養費、護理費、交通費、整容費等），甲方沒有承諾另行支付。

二、甲方的賠償項目及金額

參照 工傷傷殘標準，雙方僅僅核算以下費用。一次性傷殘就業補助金

計算標準為以當地職工平均工資為基數（按 年度當地月平均工資 元計算），按照傷殘等級和解除、終止勞動關系時的年齡，發給 個月的一次性傷殘 就業補助金，即

元；

三、保密條款

甲、乙雙方承諾，自雙方簽訂本協議之日起，不得將本協議有關內容透露給協議以外的任何人，協議雙方保證嚴格遵守保密義務。

四、其他條款

1、因履行本協議所產生之糾紛，雙方應協商解決，協商不成提交甲方所在地的人民法院進行判決。

2、本協議一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：（蓋章）乙方：

簽訂時間： 年 月 日

第二篇：工傷待遇支付請求書

工傷待遇支付請求書

尊敬的深圳市XXXX有限公司領導: 本人于2015年4月7日入職到深圳市XXX有限公司，當時簽訂了入職勞動合同，工作崗位：操作工，2015年6月8日在工作中受傷，經深圳市人力資源和社會保障局認定為工傷，勞動能力鑒定為八級傷殘，社保局已經支付傷殘補助金和住院伙食補助。根據國家《工傷保險條例》和《廣東省工傷保險條例》，本人現請求公司支付工傷待遇如下:

1、請求支付停工留薪期間工資差額

停工留薪從2015年6月8日至2016年6月2日止，計11個月25天

停工留薪期間的工資以受傷前平均工資為計算基數，本人2015年4月份2840元、5月份3800元、6月份1041元，2015年4月工作不足一個月，6月份屬受傷當月不予計算，應當以5月份工資為平均工資3800元計算基數。

停工留薪期間應發工資44966元－已發工資22890元=22076元差額

計算方式:（3800元/月×11）+（3800元/月÷30×25）-22890元=22076元 法律依據:《廣東省工傷保險條例》第二十六條職工因工傷需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期按照醫療終結期規定，由勞動能力鑒定委員會確認，最長不超過二十四個月。

2、請求支付一次性傷殘補助金差額

以本人實際工資3800元/月為計算基數，社保局償付基數為3131元，應當支付一次性傷殘補助金差額7359元。計算方式:（3800元/月－3131元/月X11個月=7359元

法律依據:《廣東省工傷保險條例》第58條用人單位少報職工工資，未足額繳納工傷保險費，造成工傷職工享受工傷待遇降低的，工傷保險待遇差額部分由用人單位向工傷職工補足。第六十六條本條例中下列用語的含義:(一)本人工資,是指工傷職工在本單位因工作遭受事故傷害或者患職業病前十二個月平均月繳費工資。本單位為工傷職工繳納工傷保險費不足十二個月的,以實際月數計算平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資百分之三百的,按照統籌地區職工平均工資的百分之三百計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資百分之六十的,按照統籌地區職工平均工資的百分之六十計算。

(二)原工資福利待遇,是指工傷職工在本單位受工傷前十二個月的平均工資福利待遇。工傷職工在本單位工作不足十二個月的,以實際月數計算平均工資福利待遇。

3、本人請求公司依法支付工傷待遇差額，請2016年XX月XX日XX點之前為本人結算工傷待遇差額，并支付到本人帳號：62XX，戶名：XXX/中國建設銀行

注：此報告一式三份，一份寄用人單位，一份送達用工單位，一份本人留底。

請求人：XXX

年月日

第三篇：支付工傷待遇和解協議

關于支付

甲方：乙方：

年日乙方在甲方工地發生事故，甲方認可乙方所受傷害為工傷，甲方已經使乙方的傷情得到了及時有效的治療，已為乙方支付了住院費 元、門診費元，合計元。現乙方提出解除勞動關系，由甲方給予乙方一次性補償。甲方同意乙方的要求，雙方就解除勞動關系后，乙方相關待遇事宜，經充分平等協商，達成協議如下：

1、甲方除支付乙方上述費用以外，再向乙方支付一次性補償金 元，此補償金包括乙方受傷以及解除勞動關系應享受的所有待遇（具體包括乙方6個月工資元，護理費元，住院伙食補貼元），雙方一次性解決。

2、乙方因本事故受傷，還有腿部鋼板未取出，將來因此發生的手術費，由甲方根據相關單據據實支付。

3、本協議系雙方真實的意思表示，乙方簽署本協議、領取補償金后不得就本事故于本協議之外再向甲方提出任何要求，雙方也無其他爭議，乙方不得再行提起訴訟或向任何其他機關追究甲方的責任。乙方有違此條，應退還所收取甲方的所有費用，并承擔因此而增加的訴訟費用。

4、甲方應于本協議簽訂的同時，將補償金一次性支付給乙方。

本協議簽訂日期：

甲方（蓋章）：乙方（簽字、手印）：

身份證號：

風險提示見下頁：

1、若職工所受傷害沒有進行相關認定及評殘，可能被有關部

門認定為非法解除勞動關系。

2、非法解除勞動關系后，職工可以要求雙倍支付經濟補償金，并可以要求此期間的生活費。

3、對于用工之日起超過一個月未簽訂勞動合同的，應向職工

支付雙倍工資，滿一年不簽，應簽訂無固定期限勞動合同，應簽無固定期限勞動合同而不簽訂，應支付雙倍工資。

第四篇：一次性工傷待遇補償協議書

一次性工傷待遇補償協議書

甲方：

巴東縣興東建設總公司

乙方：

譚慶娥，女，生于1957年1月15日，系向文堂之妻，住巴東縣信陵鎮水聚坪村五組19號。

向軍，男，生于1982年2月2日，系向文堂長子，住巴東縣信陵鎮水聚坪村五組。

向林，男，生于1986年2月22日，系向文堂次子，住巴東縣信陵鎮水聚坪村五組。

向文堂在甲方承建的巴東縣拘留所巴東縣看守所工程施工中從事泥工，2013年11月16日13點20分左右，向文堂在施工的看守所監舍二樓搬運磚塊時不慎摔至一樓，事故發生后，甲方及時將向文堂送至巴東縣人民醫院搶救，終因其頭部傷勢過重，于2013年11月16日14點20分左右在巴東縣人民醫院逝世。現甲乙雙方在巴東縣信陵鎮水聚坪村委會書記張家清、治保主任稅明朗的現場見證下，雙方在自愿、平等的基礎上，互諒互讓，就向文堂工亡的一次性工傷待遇補償事宜協商一致達成本協議，雙方誠信履行。

一、甲方一次性給乙方支付向文堂的喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金共計人民幣陸拾萬元整（小寫：600000元）。

二、乙方對甲方支付的前述工傷待遇款的分配，由乙方人

員自行協商分配，甲方無權干涉。

三、因此次事故發生在巴東縣人民醫院的施救費，以及截止2013年11月18日上午九點以前發生在巴東殯儀館的費用均有甲方承擔，逾期發生的費用由乙方承擔。

四、向文堂的遺體從巴東殯儀館運至巴東縣信陵鎮水聚坪村（向文堂老家）的費用以及安葬發生的費用均有乙方承擔，甲方不再支付任何費用。

五、本協議雙方簽字（按手印、公章）后生效，協議生效后，甲方以現金方式一次性付清雙方約定的工傷待遇補償金陸拾萬元整，乙方給甲方出具收款收條。

六、甲方履行本協議約定義務后，雙方因向文堂工亡的工傷待遇民事權利義務關系即全部結清完畢，乙方不得再以同一事實理由向甲方要求給于任何形式的經濟補償。

七、本協議一式四份，雙方各存兩份。

本協議簽訂時間：2013年11月18日凌晨。

甲方：巴東縣興東建設總公司（項目部代章）乙方： 代理人：

現場見證人：

第五篇：工傷申報及待遇審核支付辦事指南

工傷申報及待遇審核支付辦事指南

一、辦理地點：渝中區中山一路128號 37、38號窗口。

二、收件時間：每月15日以前正常工作時間（星期五下午除外）。

三、工傷申報程序：

職工發生傷害事故3日內，用人單位向渝中區人力資源和社會保障局申請工傷認定的同時，向區社保局工傷待遇審核37、38號窗口報《重慶市工傷事故傷害報告表》，如特殊原因不能及時報送，請電話與工傷待遇審核窗口聯系（電話63557920），便于進行早期工傷醫療管理。渝中區工傷保險定點協議醫療機構見《渝中區工傷保險定點協議醫院》表。

四、醫療費審核報銷程序及所需資料：

工傷認定后，原則上醫療期停止后（費用較大的可中途報銷），到區社保局工傷待遇審核窗口按規定審核報銷。

醫療費審核需提供的資料：

1、工傷職工的《工傷認定決定書》原件；事故傷害報告表原件；

2、工傷職工的身份證復印件；

3、工傷職工的工傷診斷證明；

4、填寫《重慶市工傷保險醫療（康復）費審核結算表》一式兩份；

5、工傷職工治療工傷的醫療（康復）原始票據粘貼在《工傷醫療費結算附件單》后面，門診和住院收據、費用清單，藥費附處方簽、檢查費附檢查結果報告單，按時間順序對應貼好，以便于審核；

6、工傷職工治療工傷的門診病歷、住院病歷復印件（加蓋醫院鮮章）；

7、經區社保局工傷待遇審核窗口審批同意的涉及工傷職工的所有審批手續；

8、交通事故，要有交管部門交通事故責任認定書、調解書、事故責任方或保險公司賠付證明原件；

9、涉及第三方責任傷害，必須附公安局、派出所出現場責任認定文件原件或復印件及調解賠償書原件。

五、輔助器具費用審核

工傷職工配置輔助器具，需提供區勞動能力鑒定委員會出具的同意安裝輔助器具的《勞動力力鑒定（確認）結論書》原件及工傷職工一寸照片；由單位填報《重慶市工傷職工配置輔助器具申報表》，報區社保局工傷保險審核窗口審批，到輔助器具配置協議服務機構配置輔助器具。由輔助器具配置協議服務機構墊付費用、協議服務機構到區社保局按規定審核報銷費用。

六、工傷傷殘待遇審核

工傷職工進行勞動能力鑒定后，單位提供以下資料到區社保局進行工傷傷殘待遇審核支付申請。

1、勞動能力鑒定（確認）結論通知書原件；

2、用人單位填寫并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險待遇申領表》一式兩份；

3、工傷認定書復印件；

4、交通事故傷害，交管部門《交通事故責任認定書》、《調解書》、事故責任方或保險公司賠付證明原件；如是駕駛員，單位或個人參加車輛保險復印件及賠附證明原件；

5、涉及第三方責任傷害，公安、派出所出現場的責任認定及調解賠償書原件。

七、交通食宿費的審核

工傷職工住院治療的伙食補助費和轉往市外就醫的交通食宿費由用人單位憑以下資料進行申請。

1、工傷職工身份證復印件；

2、工傷職工《工傷認定決定書》原件或復印件；

3、工傷職工所住醫院出具并蓋有鮮章的出院證；

4、經兩級工傷保險經辦機構審批同意的《轉診轉院審批表》；

5、火車、輪船、客運車原始票據；

6、住宿費發票；

7、填報《重慶市工傷保險住院伙食補助費、交通食宿費審核結算表》。八、一次性醫療補助金的審核

單位憑以下資料為工傷職工申辦一次性醫療補助金的支付。

1、工傷職工身份證復印件；

2、工傷職工《工傷認定決定書》、《工傷鑒定書》復印件；

3、工傷職工與用人單位解除勞動合同原件；

4、填報《重慶市工傷保險一次性醫療補助金申報表》。

九、工亡待遇審核

單位職工發生工亡事故，到區人力資源和社會保障局申請工傷認定后，單位憑以下資料進行工亡待遇申請。

1、工亡認定結論書原件；

2、用人單位填寫并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險待遇申領表》一式兩份；

3、供養親屬完全喪失勞動能力鑒定結論原件；

4、被供養人戶口薄、身份證原件、復印件，公安戶籍管理的生存證明；

5、街道辦事處或鄉鎮政府出具的無生活來源證明；

6、學校出具的在校學生證明；

7、民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明；

8、養子女的收養書；

9、供養人與工亡職工關系證明；

10、系交通事故，交管部門《交通事故責任書》、《調解書》；如是駕駛員，單位、個人參加交強險或商業保險及賠附證明；

11、涉及第三方責任傷害，公安局、派出所出現場的責任認定及調解賠償書原件。

十、鑒定費和鑒定檢查費審核

工傷職工進行再次勞動能力鑒定、停工留薪期確認鑒定、輔助器具確認鑒定等以后，單位憑以下資料進行鑒定費、鑒定檢查費審核，按文件規定報銷。

1、單位填寫并加蓋單位公章的《重慶市工傷保險勞動能力鑒定（確認）審核結算表》一式兩份；

2、工傷職工勞動能力鑒定費、鑒定檢查費（附檢查結果報告單），粘貼在《工傷醫療費結算附件單》背面；

3、勞動能力鑒定（確認）書復印件；進行再次勞動能力鑒定的，須提供以前鑒定的勞動能力鑒定（確認）書復印件；

4、身份證復印件。

十一、費用領取：

用人單位按時足額交納工傷保險費，審核后的醫療（康復）費于每月25日以后憑單位加蓋單位財務章的收據到工傷機關事業單位基金支付13號窗口領取轉賬支票。

十二、特別注意事項：

根據文件規定工傷保險欠費期間工傷職工產生的費用由單位承擔，請參保單位到基金征繳科清查處理以前欠費，以免因欠費導致費用無法報銷。發生工傷后30日以內，單位應到勞動行政部門申報工傷認定（具體所需資料到人力資源和社會保障局咨詢），否則之前產生的費用由單位承擔。工傷職工轉診轉 院必須經原治療醫院申請、區工傷保險經辦機構同意、市工傷保險經辦機構審批，否則基金不予支付相關費用。

渝中區社會保險局