第一篇：工傷協議書范本

協議人：xxxxx廠（以下簡稱甲方）

協議人：xxx（以下簡稱乙方）

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整（小寫）；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中鐵××公司××項目部

乙方（李某配偶）：盧某

丙方（李某兒子）：李男

丁方（李某女兒）：李女

戊方（李某父親）：李父

己方（李某母親）：青某

見證單位（見證人）：

甲方雇員李某，于XX年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

一、本協議各方確認如下事實：

1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，兒子姓名：李男，現年14周歲，身份證號：；

女兒姓名：李女，現年16周歲，身份證號：；

父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；

母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。

2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 廣西 省（區）政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×××元。

四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

根據廣西省（區）統計局統計數字，廣西省（區）XX年度職工月平均工資為1288元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

（070213王文千注：各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養人，所以，每人應按25%計算是正確的。）

5、以上各項總計 157651.2 元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）

五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；

一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產，應根據與死者共同生活關系的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）

供養親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某（監護人）代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

列表--略

六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協議簽訂地點： ×× ××，簽訂時間：×× ××。

協議各方簽字蓋章：

第二篇：工傷協議書

協議書

協議人：（以下簡稱甲方）

協議人：（以下簡稱乙方）身份證號：

乙方為甲方工友。年月日，乙方在外出期間，因不慎將膝蓋骨摔傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療年月日，現已痊愈。為解決乙方事宜，甲乙雙方本著平等協商、自愿、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、自乙方受傷之日至本協議簽訂之日乙方實際發生的應由甲方支付的醫療費等費用共計元，已由甲方全部支付，乙方不得再向甲方主張上述費用。

二、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計（元）。

三、乙方領取上述各項費用后，雙方勞務關系立即解除，甲方不需向乙方支付勞動合同解除后的經濟補償金。四、五、六、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利。乙方自愿放棄基于雙方勞務關系發生及解除所產生的各項權利。本協議是在甲乙雙方平等自愿原則基礎上簽訂的，本協議為一次性終結處理協議，乙方不得再就此次事故要求甲方承擔任何賠償責任及費用。

七、甲方：乙方：

年月日 本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

第三篇：工傷協議書

協 議 書

甲方：宿遷力引實業有限公司

乙方：劉貴迎身份證號碼：

根據勞動法及勞動爭議仲裁法等相關法律規定，甲乙雙方經平等協商，現就乙方工傷保險待遇一事，達成協議如下：

一、甲方系乙方的員工，乙方在2013年3月22號工作過程中遭遇傷害，導致右眼失明，構成工傷，根據相關標準，乙方的傷殘等級最高可構成七級傷殘。雙方同意在未完成傷殘等級鑒定前進行和解。

二、乙方七級傷殘的一次性醫療補助金、一次性傷殘補助金、一次性就業補助金及殘疾器具費、二次手術費用等各項工傷賠償項目，經甲乙雙方協商，由甲方支付乙方的各項費用合計人民幣壹拾肆萬伍仟元整（145000元），由甲方在本協議簽訂后五日內支付至乙方帳號（戶名劉貴迎，開戶行：中國郵儲銀行，帳號：622***83976）。

三、本協議簽訂后，乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應支付人民幣拾萬元給守約方作為違約金。

四、雙方無其他爭議，五、本協議一式兩份甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方

二0一四年一月十日

第四篇：工傷協議書

工傷協議書

協議書

甲方：深圳德華建筑勞務分包有限公司

乙方：

于2014年2月24日福建省泉州市浦西萬達廣場項目，章文才木工班組章有財在大商業街搭設支模架過程中，不慎從架子上摔下，致左側后肋7~11骨折。經急送東南醫院檢查治療，現已全部好轉治愈，鑒于后期任需療養一些時日，經雙方友好協商，共同達到以下處理協議，雙方共同遵守。

甲方已支付乙方此期間工傷事故中的以下費用：

1、醫療期間所發生醫療費￥1100

余元。

2、甲方一次性支付乙方理、誤工費、工傷補貼等所有的賠償、補償、補貼費用。

3、乙方自愿從雙方簽字以后，乙方以后不論出現任何身體上的問題，或再次發生任何醫藥費用等任何事情都不再與深圳德華建筑勞

務分包有限公司和中建二局深圳分公司無任何關系。此協

議書雙方自愿簽字后生效。

甲方：深圳德華建筑勞務分包有限公司乙方：

甲方代表：

日期：日期：

協議人：xxxxx廠

協議人：xxx

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部

醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中鐵××公司××項目部

乙方：盧某

丙方：李男

丁方：李女

戊方：李父

己方：青某

見證單位：

甲方雇員李某，于xx年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協議：

一、本協議各方確認如下事實：

1、李某，男，漢族，現年46歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，兒子姓名：李男，現年14周歲，身份證號：；

女兒姓名：李女，現年16周歲，身份證號：；

父親姓名：李父，現年75周歲，身份證號：；

母親姓名：青某，現年72周歲，身份證號：。

2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協議各方經過充分磋商，完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和 廣西 省政府有關工傷補償標準進行一次性補償；本協議經各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發生后的住院醫療期間，所有的醫療費用根據醫院出具的憑證，由甲方據實承擔，共計×××元。

四、根據《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規定，工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，分別計算如下：

根據廣西省統計局統計數字，廣西省xx職工月平均工資為1288元整，協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。

1、喪葬補助金：為6個月的統籌地區上職工月平均工資。據此，喪葬補助金為6×1288=7728元。

2、一次性工亡補助金：為48個月的統籌地區上職工月平均工資。據此，一次性工亡補助金61824元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。

4、供養親屬撫恤金：依據《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》規定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養的親屬。依照相關法律規定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。

據此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為

4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

5、以上各項總計 157651.2 元。

五、根據法律規定，上述補償的款額應當進行合理分配，并直接向相應的直系親屬支付。

喪葬補助金由承辦喪事人取得；

一次性工亡補助金參照法定繼承分配；

供養親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應由其的母親盧某代行其權利和義務，并且只能為被監護人的利益處理上述款項。

據此，上述補償款按以下方式分配和領取：

列表--略

六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方支付了××元。協議簽訂后，甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。

七、本協議未涉及的其他費用，由本協議各方各自承擔。其它無爭議。

八、本協議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協議簽訂地點： ×× ××，簽訂時間：×× ××。

協議各方簽字蓋章：

工傷協議書范本

工傷賠償協議書

協議人：xxxxx廠

協議人：xxx

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整;

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷處理協議書

甲方：東營富海建筑安裝有限公司乙方：身份證號：

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性傷殘補

償金、一次性醫療補助費、一次性傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

1、甲方于2014年12月3日與乙方協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的傷殘賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性傷殘補償金、一次性醫療補助費、一次性傷殘就業補助金、將乙方工資補貼至11月底，共計124個工日，90元/日，合計金額為11160元整;以上賠償金額，甲方在2014年12月31日支付乙方。

2、乙方領取上述費用后，雙方勞動關系立刻解除。

3、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求。

4、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

5、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

6、甲、乙雙方均已了解協議的法

律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協議。

7、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽之日起生效。

甲方：乙方：

2014年12月3日2014年12月3日

工傷賠償協議書

甲方：身份證號碼： 乙方：身份證號碼：

乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利.江上明珠d-3組團一標段項目樓從事的勞動工資。與年月日受傷。醫院診斷為：經**市新橋醫院治痊愈于月日出院。乙方及其家屬近日到有關醫院和勞動局咨詢了其相關續醫及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風險，經甲、乙雙方平等自愿協商，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協議：

一、甲方全額承擔乙方出院前的

醫療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。

二、乙方同意參照工傷等級標準，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續醫療費用及其他一切費用共計：元。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發包方主張其他任何賠償權利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責任和義務，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料，所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。

三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發包方等索要工傷保險待遇及其他任何權利。本協議簽訂后，雙方即解除一切勞務用工法律關系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部 的正常生產和生活次序。

四、乙方自愿將其相應的意外傷害保險的收益權無條件地轉移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔違約責任。

五、本協議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。甲方：乙方：

委托人：

日期：年月日

第五篇：工傷協議書

工傷賠償協議書

甲方：身份證號碼： 乙方：身份證號碼：

乙方在甲方承接的廣州富利建筑安裝工程有限公司保利.江上明珠D-3組團一標段項目樓從事的勞動工資。與年月日受傷。醫院診斷為：經重慶市新橋醫院治痊愈于月日出院。乙方及其家屬近日到有關醫院和勞動局咨詢了其相關續醫及可能造成的傷殘問題，并充分考慮了各種風險，經甲、乙雙方平等自愿協商，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規，雙方對工傷保險待遇賠償事宜達成如下協議：

一、甲方全額承擔乙方出院前的醫療及護理所有費用，共計 元，大寫且已由甲方全額支付完成。

二、乙方同意參照工傷等級標準，由甲方支付傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、護理費、住院伙食費、停工留薪期工資、交通費及出院后續醫療費用（含手術費等）及其他一切費用共計：元（大寫圓整）。此后，乙方不得再就此事向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）主張其他任何賠償權利，乙方和本項目部不再有其他任何賠償費用的責任和義務，否則，乙方向甲方支付3萬元違約金。同時，乙方向甲方提交辦理保險理賠所需資料（含委托書），所得保險理賠金額由乙方享有，甲方不得得取該項保險金。

三、乙方自愿放棄就此事再向甲方及本項目部其他任何發包方（承包方）等索要工傷保險待遇及其他任何權利。本協議簽訂后，雙方即解除一切勞務用工法律關系，甲方不再向乙方支付任何費用，乙方不得以任何理由就此事干擾甲方及項目部的正常生產和生活次序。

四、乙方自愿將其相應的意外傷害保險（含團體保險）的收益權無條件地轉移給甲方享有，乙方不再享有，乙方積極為甲方辦理相關保險賠償事宜所有檔案及資料。若乙方不予配合甲方，則須向甲方承擔違約責任。

五、本協議一式三份，甲方、乙方、及項目部存檔各一份。甲方：乙方：

委托人：

日期：年月日