第一篇：人身傷亡賠償授權委托書

人身傷亡賠償授權委托書

甲方：***的妻子、長女及次子

***的妻子： 性別： 民族： 年 月出生 現住：

身份證號碼：

聯系電話：

艾澤成的長女： 性別： 民族： 年 月出生 現住：

身份證號碼：

聯系電話：

艾澤成的次子： 性別： 民族： 年 月出生 現住：

身份證號碼：

聯系電話：

乙方： ******公司 法定代表人： 聯系電話：

今甲方委托乙方就艾澤成死亡理賠事宜代為辦理相關事宜。甲方委托乙方向保險公司申請理賠，并將理賠的保險金額轉入乙方賬戶。

委托人（簽名）： 公證處（簽章）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：人身傷亡賠償協議書

人身傷亡賠償協議書

甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

在XXXX年XX月XX日，甲方妻子（成年人）在乙方山場挑水失足跌落魚塘，造成甲方妻子XXX溺水身亡。為妥善解決XXX善后事宜，甲、乙雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、乙方出于人道主義同意在XXXX年XX月XX日前一次性支付人民幣XXXX元整（XXXX元）給甲方，以給予關心慰問。

二、甲方接受乙方的關心慰問后，以感恩的心態與乙方保持友好關系，并自愿放棄因此次事故所享有仲裁、訴訟的權利，不得為此事故向乙方及其家屬做出任何人身侵害、財產損害的行為。

三、違約責任：任何一方違約要賠償由此造成對方的一切經濟損失，包括調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每人每天XXX元）、公證費、律師費等。

四、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，XX鎮綜治信訪維穩中心、XX鎮人民調解委員會各存一份，自雙方簽名（蓋章）之日起生效。甲、乙雙方履行以上條、款后，任何一方事后永不追究對方責任。

甲方簽名： 乙方簽名：

甲方家屬簽名： 乙方家屬簽名 見證單位（章）：

見證人簽名：

XXXX年XX月XX日

第三篇：施工勞務人身傷亡賠償協議書

賠償協議書

甲方：（施工勞務負責人）

姓名：，性別：，民族，年月日生，身份證號碼：。

乙方：（死者直系親屬）

姓名：，性別：，民族：，系死者之父，身份證號碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之母，身份證號碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之妻（夫），身份證號碼：；姓名：，性別：，民族，系死者之子（女），身份證號碼：；

事故原因及經過：（死者）系甲方雇傭的工人，年月日，（死者）在腳手架上安裝管道，在腳手架移動過程中（死者）未下腳手架，因腳手架倒塌導致（死者）摔傷，年月日時許，（死者）經治療無效后死亡。乙方確認：（死者）的近親屬僅包括：父親、母親、配偶、子女共N人。為妥善處理善后事宜，依據有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方支付乙方共計人民幣元(大寫：元整)，該費用包括但不限于喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、子女的撫養費、父母的贍養費、理賠費用等。該費用的分配方式及數額由乙方協商進行，與甲方無關。除上述費用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主張任何賠償或補償費用。該費用總額如大于相關法律、法規規定的各項賠償總額，視為甲方對乙方的慰問；該費用總額如小于相關法律、法規規定的各項賠償總額，視為乙方放棄自身相關實體權利或免除甲方或任何第三方的相關賠償義務。本協議的簽署可以視作該放棄或免除之處分行為已經到達甲方，且不可撤銷。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議之日起，甲、乙方雙方同意終結（死者）的死亡賠償紛爭，乙方自愿放棄基于死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方不得再就賠償事宜向甲方或任何第三方提出任何形式的賠償要求，并及時對（死者）的尸體進行火化處理，如乙方違反上述約定則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、賠償款項支付時間及方式：甲方于年月日支付本協議第一條約定款項，支付方式為轉賬。乙方指定的收款賬戶名：，賬號：。

雙方特別聲明：在甲方向保險公司因（死者）的人身損害進行理賠時，乙方有義務對甲方的理賠無條件配合（包括但不限于提供死者的身份證明、死亡證明、戶口注銷證明等），并不得對該理賠款項提任何主張，（死者）住院治療期間所產生的醫療費由甲方承擔。

四、乙方聲明在簽署本協議時，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，不存在欺詐、脅迫、顯示公平的情形。

五、違約責任

乙方應保證所提供的相關證明材料真實、準確。如乙方在洽談本賠償事宜過程中提供了虛假資料或做出虛假陳述，則就此應向甲方承擔違約責任。承擔違約責任的方式為支付違約金萬元（大寫：元整）。

六、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交有管轄權的人民法院裁決。

七、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方簽字：(簽字按手印)

乙方簽字：（每人簽字按手印）

簽訂時間：年月日

第四篇：機動車輛保險人身傷亡調查筆錄

機動車輛保險人身傷亡調查筆錄

你好！我是華海保險公司理賠人員，現就交通事故相關情況向你了解相關情況，望配合為謝。

請問您（傷者）的姓名？與事故中人員關系？

請描述事故發生時情況？

事故造成結果？

事故是否經交警或者衛生部門處理？如有，請說明具體處理部門？

請問您（傷者）的戶籍情況，家庭居住地址？

請問您（傷者）的家庭成員情況？

請問您（傷者）的工作情況，收入情況？

請問您（傷者）是否由他人護理？如有，請問護理人員的工作及收入情況？

請核實記錄的情況與您描述是否一致，如一致，請簽字確認

感謝您對我們工作的支持，在后續的處理中，如有疑問，歡迎致電

詢，我們將協助你辦理事故理賠相關事宜。

理賠人員：

在場人員：

電話：

電話：

年

月

咨

日

第五篇：人身傷害賠償協議書

甲方：學生 家長：

乙方：學生 家長：

經學校調解雙方家長達成如下協議：

1、甲方現已付清乙方的住院費用（xxxx年2月26日---xxxx年3月18日）；

2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用xxxx元（包括車費、住院期間的生活費等費用）；

3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈（痊愈是指：醫院出具的完全康復證 明）；在校療養期間由甲方和校方共同監護；

4、康復后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責；

5、學校政教處負責監督此協議的執行情況；

6、此協議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學校政教處留一份。

甲方： 乙方： 第三方：

xxxx年x月xxx日

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