第一篇：學生假期留校住宿安全協議書

附件四：

青島大學 學院 學生假期留校住宿安全協議書

甲 方： 學院 乙 方：

為確保假期留校住宿學生的人身安全，提高學生的安全防范意識，明確學生在假期留校住宿期間的人身安全中的責任，依據《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《青島大學學生公寓管理辦法》。經協商，學院、學生雙方自愿簽訂如下學生假期留校住宿安全協議：

一、甲方對假期申請留校住宿的學生實行審批備案制度。凡假期自愿申請留校住宿的學生，應符合學校規(guī)定假期留宿的條件，告知家長后方可向所在學院提出書面申請，并填寫《暑期學生住宿申請表》。經學院審查核準后簽訂本協議并留存?zhèn)浒浮?/p>

二、乙方基于 原因，乙方自愿申請辦理假期留校住宿手續(xù)，愿意在學校安排的宿舍里住宿。

三、乙方承諾在假期自愿留校住宿期間履行以下責任和義務： 1．保證申請留校住宿理由的真實，假期留校住宿一事已告知家長并家長親筆簽字同意。自行承擔因申請理由不實或未履行告知家長義務的一切后果。

2．中途離校嚴格按規(guī)定向各學院輔導員辦理銷假退宿手續(xù)。3．服從學校的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔擅自變更住宿所產生的一切后果。自覺接受學校安全管理，服從公寓管理部門的管理，自覺遵守作息時間。

4．自覺遵守國家法律、法規(guī)，遵守校紀校規(guī)，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象。不違章用電，不使用煤爐、大功率用電器，不生火煮飯，不賭博，不觀看傳播黃色、淫穢光盤和書刊，不留宿異性；不使用或藏留易燃易爆物品。

5．愛護公共及私人財產，造成公共和他人財產損壞或丟失的，需照價賠償并承擔一切責任。

6．在假期留校住宿期間，本人一切行為后果均由本人承擔。

四、甲方享有以下權利和義務：

1．根據乙方申請，負責審批乙方留校住宿；

2．不定期檢查乙方履行本協議的情況。如發(fā)現乙方違反協議，有權取消乙方留校住宿的資格，責令其立即回家。

3．留校學生因下列情形出現的下落不明或傷亡甲方不承擔任何責任。

（一）違反學校的規(guī)章制度造成傷亡者；

（二）違法犯罪而逃亡或傷亡者；

（三）自行駕駛機動車輛而傷亡者；

（四）參與非法傳銷等引起的經濟糾紛或人身安全事故；

（五）參加打架斗毆而傷亡者；

（六）自行外出郊游而傷亡者；

（七）擅自下河游泳而傷亡者；

（八）私自帶、藏易燃易爆有毒物品引起的傷亡者；

（九）不經請假離校出走，下落不明或傷亡者；

（十）吸毒引起的傷亡者；

(十一)學生因精神問題出現的自殺或其他及傷亡事故；(十二)學生在校園以外發(fā)生的其他安全事故；

（十三）未經審批，私自住宿者。

五、本協議一式兩份，自簽字蓋章之日生效。甲方與乙方各執(zhí)一份。

甲方代表：（學院蓋章）年 月 日

乙 方：

年

月 日

第二篇：學院假期學生留校住宿安全協議書

湛師基礎教育學院學生留校住宿安全協議書

甲方：系

乙方：（同學）

為加強假期留校住宿學生的管理，規(guī)范學生的行為，依據《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規(guī)定》和《湛師基礎教育學院學生宿舍管理規(guī)定》簽訂本協議。

一、甲方對假期申請留校住宿的學生實行審批備案制度。凡假期自愿申請留校住宿的學生,應符合學院規(guī)定假期留宿的條件，告知家長后方可向所在教學系提出書面申請，并填寫《假期學生住宿申請表》。經教學系審查核準后簽訂本協議，報學生科備案。

二、乙方基于原因，乙方自愿申請辦理假期留宿手續(xù)，愿意在甲方安排的宿舍里住宿。

三、乙方承諾在假期自愿留校住宿期間履行以下責任和義務：

1、保證申請留校住宿理由的真實，假期留校住宿一事已告知家長。自行承擔因申請理由不實或未履行告知家長義務的一切后果。

2、中途退宿應向所在學系辦理手續(xù)，并報學生科備案。

3、服從學院的統(tǒng)一管理和住宿安排，承擔擅自變更住宿所產生的一切后果。自覺接受學院安全管理，服從宿管部門的管理，自覺遵守作息時間等一切規(guī)定。

4、自覺遵守國家法律、法規(guī)，遵守校紀校規(guī)，遵守公共秩序，維護學院聲譽和大學生的自身形象。

5、在假期留校住宿期間，自行承擔安全責任。在住宿場所內外發(fā)生的安全責任事故與甲方無關。

四、甲方享有以下權利和義務：

1、根據乙方申請，負責統(tǒng)一安排乙方假期的住宿；

2、不定期檢查乙方履行本協議的情況。如發(fā)現乙方違反協議，有權取消乙方留校住宿的資格，責令其離校。

五、本協議一式三份，自簽字蓋章之日生效。甲方與乙方各執(zhí)一份，學生科備案一份。

甲方代表：（蓋章）年月日 乙方：年月日

第三篇：學生假期留校住宿學生安全責任協議書

學生假期留校住宿學生安全責任協議書

為了貫徹落實以人為本的教育思想，切實做好假期留校住宿學生的教育管理工作，提高學生的自我教育、自我管理、自我保護、自我防范的意識，確保學生和宿舍的安全。根據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及學校有關規(guī)定，本著明確義務和責任的原則，經雙方協商同意，特簽訂以下協議：

一、放假期間學校實行封樓管理，學生假期留校必須嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)定，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任。

二、學生留校住宿期間，應嚴格遵守《學生生活指南》及學校其他各項安全管理規(guī)定，服從學校管理，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學校做出安全承諾：

1、遵守法律法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經濟損失的，由學生本人及家長負責；在校內外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會治安行為的，責任自、負。

2、出校門到山、湖、江等游玩，應當向家長請示，并得到家長的同意，由此造成人身傷亡的，由學生本人及家長負責。

3、增強安全防范意識，注意人身安全，保管好自己的財物，尤其注意交通、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。假期留宿期間本人的人身和財物安全上出現的一切問題和一切法律責任均由本人負全部責任。

4、服從宿舍管理員的管理，晚間21點30前必須回宿舍樓，不得徹夜上網、酗酒和夜不歸宿。

5、認真遵守宿舍消防安全規(guī)定，禁止違規(guī)用電，使用大功率電器和在宿舍內生抽煙、使用明火等。

6、班主任必須與留宿人員家長取得聯系，告知責任與義務，無法取得聯系的一律不得留宿。

三、違反承諾的處罰：

留宿人員如不認真履行本承諾協議內容，違反“承諾協議書”，所造成的一切后果由本人自行承擔，與學校無關，學校將按有關校紀校規(guī)予以相應的處分，同時學校將有權無條件取消留宿人員留宿資格。

四、本協議有效期自申請假期留宿之日起至收假開學。

五、此安全責任書自簽訂之日起，即具有法律效力

留校住宿學生：（簽字）班級：家長聯系電話：

年月日

班主任（簽字）：年月日

政教部：年月日

第四篇：假期留校住宿學生安全責任書

假期留校住宿學生安全責任書

為確保假期留校住宿學生人身和財物安全，維護校園穩(wěn)定，特簽訂本責任書。

一、學生假期進出校園、宿舍須攜帶“出入證”和學生證（或身份證）以備檢查。

二、服從學校住宿安排，不得擅自調換宿舍，不得在宿舍內留宿他人，嚴禁進入異性宿舍。

三、不在宿舍內存放或使用易燃、易爆、劇毒和放射性等危險物品；不使用電磁爐、電飯鍋、電熱杯、“熱得快”、電水壺等大功率電器及炊具；不私拉亂接電源；不在樓內燃放煙花爆竹或焚燒物品；不得下水游泳。

四、妥善保管好個人貴重物品、現金、存折等，不隨手亂放，以防丟失。

五、嚴格遵守假期作息時間，不在宿舍區(qū)大聲喧嘩，不得從事影響他人學習和休息的娛樂活動。

六、攜帶貴重物品出門必須憑本人出入證在門衛(wèi)處登記，否則不能帶出。

七、離開宿舍時自覺關閉水龍頭、電風扇和照明設施；電腦、充電器要斷開電源，并關鎖好門窗。

八、留校住宿期間不得參與酗酒、賭博、打架斗毆等違紀違法活動。

九、嚴格遵守請銷假制度，離開xx或暫時不在學校居住須主動向輔導員請假并說明去向，得到批準后方可離開，返校后須及時銷假。

十、凡在假期留校住宿期間，有違反學生公寓住宿規(guī)定，經批評教育不改者，學校將收回其“出入證”，不予繼續(xù)留校住宿并視情節(jié)予以校紀處理。

假期留校住宿學生須自覺遵守上述規(guī)定，主動承擔安全責任，對自己負責，對學校負責。如違反上述規(guī)定造成人身傷害和財產損失的，后果由學生本人負責。

本責任書一式兩份，一份學院存檔，一份學生本人持有。

學生簽名：

家長確認情況：

家長聯系電話：

學院（蓋章）：

審批人簽名:

****年**月**日

第五篇：西北民族大學學生假期留校住宿協議書

附件2：

西北民族大學學生假期留校住宿

協 議 書

甲方： 學院

乙方： 學號：（學院 級 專業(yè)）

為加強學生假期校內住宿的管理，強化安全意識，規(guī)范學生的行為，明確各方的權利和義務，經雙方同意，簽訂本協議。

一、學生須如實填寫如下信息：

校內住宿公寓樓 聯系電話

二、乙方申請假期留校住宿系本人自愿并取得家長同意，甲方須與家長聯系并進行核實。

三、乙方保證在《西北民族大學2016年寒假留校住宿學生信息登記表》中登記的信息全部屬實，如有隱瞞或欺騙，乙方承擔一切后果。

四、乙方應當自覺提高法紀意識和安全意識，遵守國家的法律法規(guī)和政策，遵守校規(guī)校紀，維護學校的聲譽。

五、乙方應當服從甲方的教育和管理，遵守《學生公寓管理辦法》的各項規(guī)定，不得以放假為由，違反學校的各項制度和規(guī)定。

六、假期留校住宿期間，如在學生公寓內遇到火災、停電、危及乙方人身、財產安全的突發(fā)事件時，應及時告知公寓管理員。如因乙方個人原因引起的火災及一切危及個人人身、財產安全和學校財產安全的突發(fā)事件，將追究乙方責任并由乙方承擔全部后果。

七、乙方在假期留校住宿期間，如在校內外發(fā)生一切危及乙方個人人身安全、財產安全和危害社會行為的后果均由乙方個人全部承擔，與西北民族大學無關。

八、乙方在假期留校宿期間如違反校規(guī)校紀，甲方將按照學校的有關規(guī)定予以嚴肅處理。

九、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。有效期自2016年1月18日至2月25日止。

十、本協議書一式三份，學院、學生工作處、學生各一份。

甲方： 學院（蓋章）

負責人簽字： 乙方：

年 月 日 年 月 日