第一篇：學校與家長安全責任書

學校與家長安全責任狀

為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關于《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。

一、學校的權利及義務：

在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。

二、家長的權利及義務：

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等，在校期間學生私自離校，下河游泳而溺水死亡者。

2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎電動車摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。

3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責范圍外發生的。

4、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相

關部門反映解決問題。在校期間，如發生學生打架而造成傷害者，由學生雙方負責，學校協調雙方解決問題。

5、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

6、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

7、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

8、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。

9、凡在校外及中午在校就餐發生的一切事故，責任概由學生家長負責。

此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或通過其他途徑解決。

年級

班 學生（簽字）：

家長或監護人（簽字）

常郭中學（章）

2016年9月5日

教師安全責任書

為了全面貫徹落實“預防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強教師的綜治安全防范意識，堅決杜絕意外事故的發生，確保校園平安穩定、教育教學工作順利進行，促進學校和諧發展，特制定本責任書：

一、教師自身安全責任

1、自覺主動學習國家的法律法規及有關安全工作的規章制度，模范履行教師職業道德規范，提高自身修養。

2、自覺遵守交通法規，安全行車、規范停車，不乘坐或駕駛無牌無證的各種機動車輛，不酒后駕車，不無證駕駛。

3、外出時，要維護教師形象，注意人身安全，做好自我保護工作。

4、在日常工作中做到安全用電，不擅自拆卸或安裝各種電器設備。

5、參加學校組織的各種活動及公益勞動，做到遵守秩序，注意安全。

6、在實驗、計算機、體育教學活動中，做到正確操作，正確使用各種儀器設備、器材和藥品，切實保障自己與學生的安全。

7、安全上網，堅決與通過網絡傳播病毒、反動信息、色情信息、垃圾郵件的違法行為作斗爭；要遠離色情網站，不要輕易運行電子郵件里的附件，在網絡上不要輕易相信別人。

8、在八小時工作之后的業余時間內，不要進行酗酒、賭博等不健康的活動；在校內更不能酗酒、賭博。

二、維護學生安全工作職責

1、在工作中每位教師要關心、愛護學生，要尊重學生人格，不體罰或變相體罰學生，保護學生的合法權益。若因體罰或變相體罰學生造成不良影響或嚴重后果的，學校視情節輕重追究其責任。

2、每位教師要教育學生在校園內不追逐打鬧，不隨意攀登校內建筑物及大型器械，不準在樓梯的扶手上滑溜和走廊的護欄上攀爬，若發現學生進行不安全活動時，要及時進行制止和教育。

3、每位教師要認真參加值班工作，準時上、下崗，認真履行崗位職責，及時處理偶發事件，勸阻學生進行不正當的游戲、參加危險性活動。放學做好清校工作，督促學生按時離校。

4、任課教師要遵守“誰上課誰負責”的原則。在教學過程中有義務對學生進行安全教育，細心觀察、了解學生在課堂上的表現，防止學生之間發生口角，避免由于出現打架而導致安

5、任課教師在教學中必須堅守崗位，不得中途擅自離開崗位，不準學生隨意私自離開教學場所，不能將學生驅趕出教室，不能以任何理由讓學生離開校園，對學生突發疾病、意外傷害等事件，要及時通知班主任或學生家長，并妥善處理。

6、任課教師上課要嚴格考勤制度，若發現學生缺勤，要仔細詢問其原因，若情況異常，要及時告知班主任，并妥善處理。

7、任課教師在教學中要對學生進行實驗課、計算機課、體育課安全教育，指導學生正確操作，增強學生自我保護意識，要仔細檢查教學場所及所使用的實驗儀器、電源、藥品和體育器材等，消除隱患，避免由于教師或學生使用不當而導致安全事故。

8、按時放學，未經學校許可，不得提前放學。放學后，任課教師若滯留學生，必須自己在場，不允許出現學生在、老師不在的現象。

9、任課教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發生安全事故，應及時組織救護，保護現場，及時告知班主任和受傷學生的家長，并向學校匯報。

10、任課教師組織開展各種校外活動，必須經學校批準，要充分考慮到各種安全因素，確保學生人身安全。

11、學生參加本校各種訓練隊、興趣小組活動，其安全由指導教師負責。

12、班主任對班級安全工作要做到“高度重視，警鐘長鳴，制度健全，措施有力，常抓不懈，確保安全”。經常到班級教室觀察、定期檢查供學生教育教學及開展活動的一切設施，發現問題，及時上報，及時整改，及時排查。

13、值班領導督促全體教師認真履行各崗位職責，及時妥善地處理好學校出現的矛盾和問題。如無法解決，應及時上報學校。

三、責任要求

每位教師都是自己所負責的安全工作的第一責任人，對未完成責任目標、發生事故案件的教師，學校將取消其參加本年度所有評優評先，發生重大安全責任事故的，要依據有關規定追究相關責任人的責任。

本責任書一式兩份。學校、教師個人各執一份。

學校校長（簽名）: 責任人（任課教師）（簽名）:

常郭中學 2016 年 9月 1日

第二篇：學校與家長安全責任書

學校與家長、學生安全責任書

尊敬的學生家長：

為了保證您的孩子安全, 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您仔細閱讀本責任書，加強對孩子的安全教育,加大對孩子的有效監管。我校根據教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全,并簽訂《學校與家長、學生安全責任書》。

一、溫馨提醒同學和家長：

1．明確本校作息時間，不過早到校，不滯留學校。

春秋季：上午7:50到校，12:00放學，下午2:20到校，5:30放學。

夏季：上午7:40到校，12:00放學，下午2:20到校，5:30放學。

冬季：上午7:50到校，12:00放學，下午2:00到校，5:00放學。

2．服從學校管理，遵守學校規定，校內外不打架、不攀高、不做危險性游戲；不亂拉電線、動插座等帶電物品；不到各種河流、水塘、大口井洗澡、溜冰，出門不帶火種、不玩火，自覺做好護林防火工作。

3．嚴格請假制度。到校學生因事、因病確需出校門，必須嚴格履行請假手續，班主任準假后，才能離開學校；嚴禁學生放學后在校外逗留；學生因事、因病不能到校，家長應及時同班主任取得聯系，嚴禁學生私自離開家門。自進入校園上課、活動期間，應在校園內活動，嚴禁私自出校門。

4．保管好自己的東西,切勿輕信陌生人,謹防受騙，愛護公物,不損害他人的人身、財產安全。不與校外人員非正常聯系，滋事生非。

5．發生緊急情況或在與他人發生矛盾和糾紛時,請向老師、班主任反映,不要私自解決問題，以免引起不必要的矛盾。

6．注意交通安全,自覺遵守交通規則,請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛，防止交通事故發生。

7．禁止使用、收藏危險物品,禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿,校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

8．學生應穿學生裝或運動裝上學，不穿拖鞋、背心上學。家長應隨時關心學生的日常表現，日用品安全性檢查。

9．如遇惡劣天氣，路途遙遠或年齡幼小的學生家長要進行接送，防止意外發生。

二、發生下列情況,由學生本人承擔責任：

1.學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出或者擅自離校期間發生的安全事故，放學后、節假日等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

2.學生自行購買、食用食品發生的飲食安全事故。

3.學生參加各項體育、實驗、集會等活動,均要在教師的指導下規范操作、有序活動,學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。

4.學生不聽勸阻，擅自翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入禁區、危險區,私自下河(塘)游泳發生的安全事故。

三、學生家長安全責任

1．根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家的法律法規。

2．教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧；平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣；教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室；注意食品衛生安全，防止食品中毒；父母要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防范。

3．父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。

4．父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由父母承擔。

5．要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。

6．父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。

7．學生有特異體質或疾病，家長要及時告知學校及相關教師，家長隱瞞實情所發生的一切事故，責任由該學生父母承擔。

8．學生在學校發生特殊情況（如突發安全事故、不適反應、疾病等情況），班主任或任課教師通知了學生家長，學生家長置之不理引起的繼發事故

四、學校、教師責任：

學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識。學校加強安全意識教育、交通安全教育、消防安全教育、社會治安安全教育、飲食衛生及傳染病預防教育、預防自然災害教育、預防觸電、溺水和煤氣中毒教育、校內外活動安全教育、生活中各類安全常識教育等。尤其是要對學生進行交通安全、防火安全、防溺水安全、緊急情況下的疏散安全、受到不法侵害的安全保護、防拐騙等方面的教育，提高學生的防范事故的能力和緊急狀態下自救自護能力。培養學生自我保護能力提高防范能力；關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時采取相應措施；學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，班主任應及時與家長聯系。由于學校、教師過失引起的學生安全事故，由學校、相關教師承擔責任。

本責任書一式兩份，學校、家長各執一份，自簽訂之日起生效。

學校（公章）：XXXX小學家長簽字：__________

所在班級：__________學生簽字：__________

班主任：_____ _____

2013年 2月25日

第三篇：學校與家長安全責任書

各位家長:為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。

一、學校方面

在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。

有下列情形之一，學校行為并無不當的，不承擔責任。

1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的，2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。

3、在放學后、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理 職責范圍外發生的。

二、學生及家長方面

學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任(學校無責任)。

1、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。

2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。

3、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。

4、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。

5、學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。

6、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。

三、家校的配合教育工作

我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學后由家長監護，學校一概不予負責，扎扎實實將學生（子女）的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯系，希望家長認真做好子女的安全教育與防范工作，切實履行好監護人的職責。

1、水上安全:我校周邊分布有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規范和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支持與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。

2、交通安全:我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行:a、不準騎摩托車到學校，特別不允許學生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛；b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失；c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。

3、集體活動安全:切實加強各種集會和校內外集體活動的安全防范工作。對各種活動學校都應規定嚴格報批，并將安全防范工作貫穿活動的各個環節中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實，責任到人。

4、食品衛生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。

5、治安安全:教育學生不進游戲廳，嚴禁學生到網吧上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中小學守則及規范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。

第四篇：學校與家長安全責任書

周田中心小學與學生及家長安全責任書

尊敬的學生家長：

安全責任重于泰山。為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全隱患措施落到實處，切實保障學生的人身安全，為學生健康成長創造良好的學習和生活環境，特于學生家長簽訂安全責任書，內容如下：

一、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其他監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。

二、家長應了解學生遵守學校常規要求情況，做到家校聯合，齊抓共管。

三、家長對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守安全常規：

1、教育學生嚴格遵守學校的作息時間，按時上學，按時回家，不在路上逗留。

2、教育學生自覺遵守交通規則，未滿12周歲的學生不騎自行車上學、放學。過馬路走人行橫道，左右看，做到無車確保安全通過。上下學或外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農用車等非客運營車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。

3、教育學生不要在無監護人下到河邊洗手或玩耍。

4、教育學生不到危險的地方玩耍，不翻圍墻，不在有電的地方經過和逗留，不爬籃球架、墻壁、登樓梯扶手等。

5、教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等，不得在野外野炊或隨意用火。

6、教育學生不做危險性游戲，不追逐、打鬧，不打架斗毆。

7、教育學生注意食品衛生安全，防止食物中毒，注意個人衛生，防止流行性疾病的傳染。

8、教育學生不進電子游戲廳和網吧玩游戲。

9、教育住校的學生要自覺遵守就寢紀律和學校的寢室管理規章制度，在校期間不得到校外玩耍。若需請假回家，必須向班主任履行好請假、銷假制度。

四、請家長遵守交通法則，遵守學校規定，維護好學校門口周邊的秩序，在接送范圍內接送學生。

五、上述要求希望家長教育學生認真遵照執行，如因家長安全教育不得力，學生不遵守學校安全規章制度，造成學生安全事故的，責任由學生家長自負，與學校及班主任無關。

六、本責任書如有欠妥之處，以國家頒發的《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定為準。

班級： 學生姓名：

學生家長簽字： 家長電話：

周田中心小學 2018年3月

第五篇：學校與家長安全責任書范本

學校與家長安全責任書范本

尊敬的學生家長：

為了保證您的孩子安全，形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，并簽定《學校與家長、學生安全責任書》。

一、溫馨提醒同學和家長：

1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產安全。

2、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。

3、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。

4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿，校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧嘩、惹事生非。

5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。

二、發生下列情況之一者，由學生及監護人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學后、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事

故。

3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規范操作，學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。

4、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入禁區，私自下河(塘)游泳發生的安全事故。

5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。

6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向學校說明，如因未如實告之學校而發生突發安全事故的。

三、學生家長安全職責

1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家的法律法規。

2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活

動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣;教育子女不吸煙，不飲酒，教育子女不進游戲機室;注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒;父母要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防范。

3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。

4、父母要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家

長承擔。

5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。

6、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。

7、父母或其他監護人要支持學生參加人身平安保險，購買學平險。

8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是小學低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點

接學生。日常學生上學、放學、節假日住校生離校返校，家長不愿接送的必須向學校遞交自愿承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校后、返校前的學生安全教育工作。

9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監護人)必須寫請假條，注明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事后補請假條，并將學生情況及時通知給值周教師做登記。

10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。

(1)區鄉學校家長必須向學校提供鄉(鎮)黨委政府出據的請假證明，注明請

假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

(2)城區學校學生由家長(監護人)寫請假條(注明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。

11、家長、監護人、家長(監護人)指定的親戚朋友(年滿18周歲以上)：

姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防范能力;關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時采取相應措施;學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯系。

五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年xx月24日—20xx年xx月23日)

家長(監護人)簽字：__________學生簽字：__________

年級：__________班 主 任：__________

學校(蓋章)：

年月日

學校與家長安全責任書