第一篇：2012年度慢病工作總結(高血壓)

2012年度高血壓管理工作總結

為了繼續做好轄區的慢性病管理工作，現將2012年度管理慢病工作情況總結如下：

一、組織管理

社區服務中心成立服務團隊，團隊人員組成有全科醫師、全科護士及公共醫師組成，按工作要求分片負責慢病工作的實施。

二、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。

三、服務內容

能按考核標準的要求以國家制定的“高血壓患者管理規范”的規定開展工作。

四、資料管理

慢性病的建檔及隨訪工作均由臨床醫生負責，每月隨訪結束后由臨床醫生負責將記錄輸入電腦，然后把隨訪登記本交回公共衛生科存檔。公共衛生科負責檢查隨訪內容及相隔時間是否填寫規范，及時將檢查結果反映給臨床醫生，然后及時統計、上報工作。至2012年9月底，門診首診35歲以上居民測血壓人數共3598人，已管理高血壓患者1004人；高血壓隨訪人次數2226次，高血壓規范管理人數504人。

五、業務培訓

社區衛生服務中心定期組織臨床醫生、鄉社醫、護士、公共衛生科等人員，學習高血壓防治知識并進行業務考試。

六、存在問題

通過一年半的努力，慢病管理工作比上一年取得了很大進步，但在管理上還未達到預期目的，主要存在下面幾方面問題：

1、相關人員對高血壓防治知識不全面；

2、缺乏主觀能動性，如每次隨訪都要衛生科人員去催促；

3、服務素質不高，態度生硬，未能達到“醫者父母心”的境界；

4、資料統計人員業務知識不高。

存在這些問題望未來能夠改進，同時希望上級主管部門加強業務知識培訓及指導。

七．完成指標

1、高血壓患者健康管理率是31%

2、高血壓患者規范管理率是50%

3、管理人群血壓控制率超過20%

XX社區衛生服務中心

2012年10月

第二篇：慢病工作總結

慢病工作總結

（2012上半年）

斷灘村衛生室2012年6月10日

慢病工作總結

2012年，斷灘村衛生室在衛生局及鎮衛生院的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》認真貫徹落實《欒川縣2012年基本公共衛生服務項目工作方案》以及衛生局各類文件精神，加強管理，嚴抓慢病項目工作，取得了較好效果，現斷灘村衛生室慢病工作總結匯報：一：高血壓管理

為有效預防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復指導工作,掌握我村高血壓病的發病，死亡和現患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發現高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導。

（三）是對已經登記管理的高血壓患者進行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統。二：糖尿病管理

為有效預防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復指導工作,掌握我村糖尿病的發病，死亡和現患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發現患者。

（二）是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導。

截止2012年5月底,斷灘村衛生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據相關政策對轄區所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協同政府,家庭監護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現象發生。

截止2012年5月底斷灘村衛生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

2012年6月10日

第三篇：慢病工作總結

2011年肖里村慢性病防治工作總結

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年我村慢病工作在樓觀衛生院的具體指導下，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、結合村衛生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養

醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業道德修養

醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫務人員工作手冊》落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新基層衛生服務中心文明新形象。

三、慢病防制的內容及措施

1、強化慢病防制網絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網絡，全年信息工作目標任務完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，而基層衛生所慢病管理是農村醫療優勢的一個突出體現。由于基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病管理對農村居民生命質量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的社區預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

四、工作體會，存在的問題、打算

2011年我村衛生所慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于醫務人員、村居委會領導和信息員的共同努力協調。在改善我村居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養。

但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強，我村衛生室醫務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導，進一步探索疾控機構科學規范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我村醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

第四篇：慢病工作總結文檔

慢性病管理工作

一

政治思想及職業道德 能夠認真貫徹黨的基本路線及方針政策，遵紀守法，認真學習《傳染病防治法》、《食品衛生安全法》及《母嬰保健法》等專業法律知識；愛崗敬業，具有強烈的責任感和事業心，積極主動地學習專業知識，工作態度端正，認真負責

二、健康教育方面

三、慢性病管理

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《2011年基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及衛生局要求，我中心對轄區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪高血壓患者為4326人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1863人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

四、典型事跡：

第五篇：慢病工作總結

上莊衛生院2011年基本公共衛生 慢性病、重性精神病管理服務項目工作總結

基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）及重性精神病管理服務項目自開展工作以來。根據年初全區衛生工作會議精神的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務項目管理與規范管理，同時根據河北省基本公共衛生慢性病及重性精神疾病患者管理服務項目指導方案，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鄉現有在冊高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進行管理。從而使基本公共衛生慢性病和重性精神疾病管理服務項目工作走向有序開展，現將開展情況總結如下：

一、制定公共衛生管理服務方案

以河北省《2011年基本公共衛生服務規范》、2011年基本公共衛生服務慢性病考核標準，2011年基本公共衛生服務重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，結合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉、村兩級公共衛生管理項目的各級職責。由區衛生局負責培訓指導我院業務工作，我院負責培訓村醫實施工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鄉基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員 為了使全鄉公共衛生管理項目順利實施，由我院培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）及重性精神疾病服務管理工作進行了培訓，參加培訓40人次，以河北省《2011年基本公共衛生服務規范》、2011年基本公共衛生服務慢性病考核標準，2011年基本公共衛生服務重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，督導村衛生室轄區內的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規范管理。

三、全鄉具體的工作開展結果

2011年，按市衛生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務項目，全鄉全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）和重性精神疾病的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員3人，對35歲以上人群高血壓篩查3072人，查出高血壓疾病患者1658人，建檔管理1658人，建檔管理率100%，規范管理1658人，規范管理率100%，Ⅱ型糖尿病篩查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建檔管理163人，建檔管理率100%，規范管理163人，規范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建檔管理79人，建檔管理率100%，規范管理79人，規范管理率100%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。

四、待完善的問題和建議

公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓業務不熟練，加強業務培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強村公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，幫助、指導慢性病和精神障礙患者醫療、康復，減少慢性病和精神疾病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

2012年上莊鄉衛生院 慢性病管理及重型精神疾病工作重點

一、衛生院健全工作網絡，衛生院設立慢病科，并設專人管理，村級以村健康教育兼職人員作為本村的慢病管理人員，承擔本村的慢病管理及精神病管理工作，要求兼職人員理解掌握本村的人口數，患慢病人數（包括高血壓、Ⅱ型糖尿病、高血脂、心腦血管疾病、腫瘤、肥胖）。

二、衛生院慢病科結合健康教育，每季度定期舉辦知識講座，要求村級慢病管理人員準時參加。使其理解并掌握有關高血壓、糖尿病等的診斷標準，了解有關慢性病的高危人群的特征以及慢性病的預防及綜合治療。

三、衛生院結合每年為居民的健康體檢，篩查出慢病高危人群并登記造冊，為了防止或延緩高危人群發展為慢性病患者，村級慢病管理人員要結合村級健康教育對高危人群進行健康管理，定期監測危險因素水平，不斷對其調整生活方式，對其有關膳食、身體活動、戒煙限酒等健康指導。衛生院將其具備任意一項者納入高危人群管理，要求村級慢病管理人員定期對其進行隨訪，對其進行健康教育必要時對其進行干預指導。（具體高危評定標準見附件1）

四、村級慢病管理人員承擔35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數，對其發現且未及時造冊的高危人群及時上報，并且協助衛生院建立其檔案，實行電子檔案管理。要求村級管理人員有慢性病患者報告登記本及報告卡，并及時上報。

五、村級慢病管理人員要按照規范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進行隨訪，對發現病情控制不穩定或者有藥物不良反應難以控制病情者，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者建議其轉到上級醫院，兩周內主動隨訪轉診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導規范，要求其每季度隨訪完成率達90%以上，隨訪服務規范率達75%以上，使慢性病患者病情基本穩定。衛生院要求慢病管理人員每月15以前上報慢病月報表，要求報表項目填寫齊全，內容真實可靠。（報表要求一式兩份，一份上報公共衛生科，一份自己存檔，要求與患者手中小冊子及自己手中的隨訪記錄保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時入戶調查，如發現偽造血壓隨訪記錄，扣除相應考核分數。）

六、慢性病管理人員協助衛生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進工作，結合健康日宣傳有關健康教育的知識，發放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關知識已達到預防疾病發生及降低致殘率。

七、衛生院建立健全死因報告制度，組織機構，建立村級衛生室鄉衛生院市局疾控中心等組成的死因監測網絡，村慢病管理人員為最基層的死因報告人，要求其準確及時的上報本村死亡人員，衛生院專人負責通過網絡之報系統填寫死亡個案信息。衛生院定期對村級慢病管理人員進行培訓，使其能夠準確的填寫死亡報告卡，并且做到本村死亡報告準確，及時，不漏報，不遲報。（所有常住居民，其中0-5歲死亡信息上報至婦幼保健科）

八、慢病管理人員協助衛生院及上級精神病院對本村有暴力傾向的精神病患者進行隨訪，積極上報本村新發現的精神病人員，協助衛生院為新發現人員建立健康檔案，及時對上報新發病人、遷移、走失、死亡、住院等進行統計，及時更新統計數據，實行動態管理。

附件1：

慢性病高危人群標準

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg； 2.現在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。