第一篇：慢病工作總結 3

田心衛(wèi)生院2013年基本公共衛(wèi)生

慢性病、重性精神病規(guī)范管理培訓工作總結 基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）及重性精神病管理服務項目自開展工作以來。根據(jù)年初上級工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務項目管理與規(guī)范管理，同時根據(jù)州縣局基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務項目指導方案，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化要求，對全鄉(xiāng)現(xiàn)有在冊高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者進行規(guī)范管理。從而使我鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務項目工作走向有序開展，現(xiàn)將本次培訓情況總結如下：

一、制定慢病、重性精神病規(guī)范管理服務方案

以云南省《2011年基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病考核標準，2011年基本公共衛(wèi)生服務重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，結合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，使慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要求規(guī)范、完整、各種醫(yī)學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責。將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。

二、慢病隨訪表的填寫要求

以國家《（2011版）基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》為指導方案，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發(fā)生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規(guī)范管理。

三、村衛(wèi)生室職責

1、村級慢病管理人員承擔35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對其發(fā)現(xiàn)且未及時造冊的高危人群及時上報，并且建立其檔案，實行規(guī)范管理。

2、村級慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進行隨訪，對發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達95%以上，隨訪服務規(guī)范率達90%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。要求報表項目填寫齊全，內(nèi)容真實可靠，與患者手中小冊子及自己手中的隨訪記錄表、臺賬保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應考核分數(shù)。

3、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進工作，結合健康日宣傳有關健康

教育的知識，發(fā)放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關知識已達到預防疾病發(fā)生及降低致殘率。

4、慢病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院及上級精神病院對本村有暴力傾向的精神病患者進行隨訪，積極上報本村新發(fā)現(xiàn)的精神病人員，協(xié)助衛(wèi)生院為新發(fā)現(xiàn)人員建立健康檔案，及時對上報新發(fā)病人、遷移、走失、死亡、住院等進行統(tǒng)計，及時更新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，實行動態(tài)管理。

慢性病高危人群標準

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg；

2.現(xiàn)在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;

5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。通過此次培訓，各村委會村醫(yī)明確工作目標和此項工作的重要性，改變服務意識，增強防病能力，增強村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生人員的責任心，使其慢病管理能力、隨訪服務技巧有了極大地提高，進一步掌握了原發(fā)性高血壓、Ⅱ糖尿病等慢性病的防治理論知識。為以后更好地開展轄區(qū)內(nèi)慢病防治和精神障礙患者醫(yī)療、康復，減少慢性病和精神疾病的發(fā)??；有利于家庭、社會和諧發(fā)展奠定了良好的基礎。

田心鄉(xiāng)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科2013年3月31日

第二篇：慢病工作總結

慢病工作總結

（2012上半年）

斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日

慢病工作總結

2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領導下，嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》認真貫徹落實《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強管理，嚴抓慢病項目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結匯報：一：高血壓管理

為有效預防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復指導工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導。

（三）是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理

為有效預防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復指導工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。

（二）是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導。

截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據(jù)相關政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。

截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

2012年6月10日

第三篇：慢病工作總結

2011年肖里村慢性病防治工作總結

一、認真落實慢病防制指導思想

2011年我村慢病工作在樓觀衛(wèi)生院的具體指導下，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

二、結合村衛(wèi)生所《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《慢病管理制度》，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)

醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡量大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務人員工作手冊》落實到醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務中心文明新形象。

三、慢病防制的內(nèi)容及措施

1、強化慢病防制網(wǎng)絡工作

為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡，全年信息工作目標任務完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，而基層衛(wèi)生所慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識

針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

四、工作體會，存在的問題、打算

2011年我村衛(wèi)生所慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于醫(yī)務人員、村居委會領導和信息員的共同努力協(xié)調(diào)。在改善我村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)。

但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，我村衛(wèi)生室醫(yī)務人員隊伍建設有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十二五精神為指導，進一步探索疾控機構科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我村醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。

第四篇：慢病工作總結文檔

慢性病管理工作

一

政治思想及職業(yè)道德 能夠認真貫徹黨的基本路線及方針政策，遵紀守法，認真學習《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生安全法》及《母嬰保健法》等專業(yè)法律知識；愛崗敬業(yè)，具有強烈的責任感和事業(yè)心，積極主動地學習專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，認真負責

二、健康教育方面

三、慢性病管理

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目工作方案》及衛(wèi)生局要求，我中心對轄區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區(qū)高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪高血壓患者為4326人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止12月，我中心共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為1863人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

四、典型事跡：

第五篇：慢病工作總結

上莊衛(wèi)生院2011年基本公共衛(wèi)生 慢性病、重性精神病管理服務項目工作總結

基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┘爸匦跃癫」芾矸枕椖孔蚤_展工作以來。根據(jù)年初全區(qū)衛(wèi)生工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務項目管理與規(guī)范管理，同時根據(jù)河北省基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務項目指導方案，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化要求，對全鄉(xiāng)現(xiàn)有在冊高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進行管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結如下：

一、制定公共衛(wèi)生管理服務方案

以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病考核標準，2011年基本公共衛(wèi)生服務重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，結合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性精神疾病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉(xiāng)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責。由區(qū)衛(wèi)生局負責培訓指導我院業(yè)務工作，我院負責培訓村醫(yī)實施工作，將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生管理服務項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。

二、培訓村級基本公共衛(wèi)生管理服務項目管理人員 為了使全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理項目順利實施，由我院培訓轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室負責人，舉辦了慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┘爸匦跃窦膊》展芾砉ぷ鬟M行了培訓，參加培訓40人次，以河北省《2011年基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》、2011年基本公共衛(wèi)生服務慢性病考核標準，2011年基本公共衛(wèi)生服務重性精神病管理考核標準，等指導方案為藍本，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發(fā)生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，督導村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規(guī)范管理。

三、全鄉(xiāng)具體的工作開展結果

2011年，按市衛(wèi)生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務項目，全鄉(xiāng)全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）和重性精神疾病的篩查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員3人，對35歲以上人群高血壓篩查3072人，查出高血壓疾病患者1658人，建檔管理1658人，建檔管理率100%，規(guī)范管理1658人，規(guī)范管理率100%，Ⅱ型糖尿病篩查163人，查出Ⅱ型糖尿病患者163人，建檔管理163人，建檔管理率100%，規(guī)范管理163人，規(guī)范管理率100%，重性精神疾病患者79人，建檔管理79人，建檔管理率100%，規(guī)范管理79人，規(guī)范管理率100%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。

四、待完善的問題和建議

公共衛(wèi)生管理服務項目通過一年的實施，全鄉(xiāng)防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓業(yè)務不熟練，加強業(yè)務培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強村公共衛(wèi)生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，幫助、指導慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。

2012年上莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院 慢性病管理及重型精神疾病工作重點

一、衛(wèi)生院健全工作網(wǎng)絡，衛(wèi)生院設立慢病科，并設專人管理，村級以村健康教育兼職人員作為本村的慢病管理人員，承擔本村的慢病管理及精神病管理工作，要求兼職人員理解掌握本村的人口數(shù)，患慢病人數(shù)（包括高血壓、Ⅱ型糖尿病、高血脂、心腦血管疾病、腫瘤、肥胖）。

二、衛(wèi)生院慢病科結合健康教育，每季度定期舉辦知識講座，要求村級慢病管理人員準時參加。使其理解并掌握有關高血壓、糖尿病等的診斷標準，了解有關慢性病的高危人群的特征以及慢性病的預防及綜合治療。

三、衛(wèi)生院結合每年為居民的健康體檢，篩查出慢病高危人群并登記造冊，為了防止或延緩高危人群發(fā)展為慢性病患者，村級慢病管理人員要結合村級健康教育對高危人群進行健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，不斷對其調(diào)整生活方式，對其有關膳食、身體活動、戒煙限酒等健康指導。衛(wèi)生院將其具備任意一項者納入高危人群管理，要求村級慢病管理人員定期對其進行隨訪，對其進行健康教育必要時對其進行干預指導。（具體高危評定標準見附件1）

四、村級慢病管理人員承擔35歲及以上人員首診測血壓工作，要求其掌握本村的高血壓人數(shù)，對其發(fā)現(xiàn)且未及時造冊的高危人群及時上報，并且協(xié)助衛(wèi)生院建立其檔案，實行電子檔案管理。要求村級管理人員有慢性病患者報告登記本及報告卡，并及時上報。

五、村級慢病管理人員要按照規(guī)范要求每季度對明確診斷的高血壓，糖尿病等慢性病患者進行隨訪，對發(fā)現(xiàn)病情控制不穩(wěn)定或者有藥物不良反應難以控制病情者，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，要求隨訪真實，隨訪記錄項目填寫齊全，訪視指導規(guī)范，要求其每季度隨訪完成率達90%以上，隨訪服務規(guī)范率達75%以上，使慢性病患者病情基本穩(wěn)定。衛(wèi)生院要求慢病管理人員每月15以前上報慢病月報表，要求報表項目填寫齊全，內(nèi)容真實可靠。（報表要求一式兩份，一份上報公共衛(wèi)生科，一份自己存檔，要求與患者手中小冊子及自己手中的隨訪記錄保持一致，杜絕弄虛作假，每季度末考核時入戶調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)偽造血壓隨訪記錄，扣除相應考核分數(shù)。）

六、慢性病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院每季度對居民（慢病及高危人群）開展健康促進工作，結合健康日宣傳有關健康教育的知識，發(fā)放健康教育宣傳資料。使廣大居民（慢病及高危人群）了解慢性病的相關知識已達到預防疾病發(fā)生及降低致殘率。

七、衛(wèi)生院建立健全死因報告制度，組織機構，建立村級衛(wèi)生室鄉(xiāng)衛(wèi)生院市局疾控中心等組成的死因監(jiān)測網(wǎng)絡，村慢病管理人員為最基層的死因報告人，要求其準確及時的上報本村死亡人員，衛(wèi)生院專人負責通過網(wǎng)絡之報系統(tǒng)填寫死亡個案信息。衛(wèi)生院定期對村級慢病管理人員進行培訓，使其能夠準確的填寫死亡報告卡，并且做到本村死亡報告準確，及時，不漏報，不遲報。（所有常住居民，其中0-5歲死亡信息上報至婦幼保健科）

八、慢病管理人員協(xié)助衛(wèi)生院及上級精神病院對本村有暴力傾向的精神病患者進行隨訪，積極上報本村新發(fā)現(xiàn)的精神病人員，協(xié)助衛(wèi)生院為新發(fā)現(xiàn)人員建立健康檔案，及時對上報新發(fā)病人、遷移、走失、死亡、住院等進行統(tǒng)計，及時更新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，實行動態(tài)管理。

附件1：

慢性病高危人群標準

滿足以下情況之一者，即可視為慢性病高危人群：

1.血壓水平為130-139/85-89mmhg； 2.現(xiàn)在吸煙者；

3.空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L； 4.血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L;5.中心肥胖者：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。