第一篇：根管治療大賽

江蘇地區首屆根管治療疑難病例大賽鎮

江賽區日前啟動

8月31日，來自鎮江、南通、常州的近百名口腔專業醫務人員齊聚我市口腔醫院，參加江蘇地區首屆根管治療疑難病例大賽鎮江賽區的啟動儀式。

此次大賽是江蘇省口腔學術界的一件大事，對推動我省口腔學術交流，提升口腔醫療技術水平都有著非常重要的作用。作為鎮江分賽區的承辦單位——市口腔醫院為這次的大賽進行了精心地準備，特別邀請了江蘇省牙體牙髓專委會主任委員、中華口腔醫學會牙體牙髓病專業委員會委員葛久禹教授來鎮為鎮江賽區參賽的各位選手進行疑難病例的巡講和答疑。

第二篇：根管治療步驟及學習心得

根管治療步驟及學習心得

（(2010-11-04 15:23:33)轉載標簽： 雜談

根管治療步驟及學習心得（綜述）本貼收到7朵鮮花根管治療步驟及學習心得 根管治療是修復的基本。

一、根管治療的適應證和禁忌證

1．適應證：各種類型的牙髓病和根尖周病；牙髓牙周綜合征；修復前有可疑牙髓病變的牙，修復錯位牙等可能導致的牙髓裸露的牙齒等。

2．禁忌證：無功效或無修復價值的牙；無足夠牙周支撐的牙；患牙預后不良、患者不能合作、患者有嚴重的全身體系性疾病不能耐受治療。

二、根管治療的術前籌備

依據患者主訴、病史、臨床檢討及X線征檢討明白診斷。

診斷明白后，制訂根管治療打算，并向患者講明治療計劃，可能呈現的問題及根管治療的用度，經患者知情批準后再進行治療。器械籌備：高壓消毒的金屬器械，5.25%次氯酸鈉或3%雙氧水，生理鹽水，75%乙醇或碘伏，牙膠尖，根管充填糊劑，根管長度測量儀等等。

三、髓腔入口的制備（開髓）

1．必要時行麻醉：碘伏消毒粘膜，碧蘭麻或利多卡因或斯康杜尼行局部麻醉。2.開髓：首先用金剛砂鉆或裂鉆樹立外形和去除所有齲壞組織，并穿入髓腔； 然后換球鉆從髓室頂到洞口高低提拉，去除全體髓頂，使髓室充分暴露； 最后用金剛砂鉆修整洞形。

質控標準：髓室壁與根管壁連續流利，并且不對器械發生阻力，保證器械可循直線進入根管彎曲處。

髓腔入口的制備既要使髓腔充足裸露，又要盡量少損壞健康牙體組織，并應避免產生牙頸部臺階、穿孔及髓室底的過度切削和穿孔等。

3．髓腔初步清算：開髓后，先用銳利的挖匙去除髓室內容物，用尖探針探查根管口，使根管口充分暴露，再用倒鉤髓針去除根髓。

如果牙髓已壞逝世可配合5.25%次氯酸鈉溶液沖洗進行清算。

對于細小的根管，可用6#~10#K銼做初始預備，殘留根髓及根管壁上殘留的沾染牙本質可在根管預備進程中用根管擴大器械去除。

主張：后牙細小的根管需用6-10#銼預備之后才可用拔髓針拔髓。

四.尋找根管口

根管口是指髓室與根管的接壤處，或髓室底與根管的移行部。根管口的定位是每一個根管正肯定位的要害步驟。單根管牙的髓室和根管為連續的管狀，很難從形態上識別根管口；多根牙則有呈漏斗狀的根管口，但要細心地處置牙冠部髓室里的內容物后才干找到根管口。

臨床上，多根管牙若因某些原因，尋找根管口有艱苦時，除了利用牙齒髓腔解剖形態的知識外，還可聯合使用下列方式來輔助尋找根管口。

1．多根管牙常因增齡性變更或修復性牙本質的沉積，或髓石，或髓腔鈣化，或根管形態變異等情況，而使根管口不易查找時，可借助于牙齒的三維立體解剖形態，從各個方向和位置來懂得和看牙髓腔的解剖形態；并采用多種角度投照法所拍攝的X線片來懂得和指出牙根和根管的數目、外形、位置、方向和彎曲情況；牙根對牙冠的關系；牙根及根管解剖形態的各種可能的變異情況等。

2．可以使用超聲技術除去磨牙髓腔內牙頸部位的遮攔根管口的牙本質領圈，以便充足裸露髓室底的根管口。

3．采取能溶解和除往髓腔內壞逝世組織的根管沖刷劑，如5.25%的次氯酸鈉，徹底清算髓室后，根管口就很可能被察覺出來。

4．探測根管口時，應注意選擇髓室底較暗處的籠罩在牙骨質上方的牙本質和修復性牙本質上作徹底地探查, 并且還應注意依照根管的方向進行探查。

5．髓室底有幾條發育溝，都與根管的啟齒方向有關，即沿髓室底的發育溝移行到根管口。所以利用非常鋒利的根管探針沿著發育溝搔刮，可看打開較緊的根管口。

6．當已經指出一個根管時，可估量其余根管的可能地位，必要時可用小球鉆在其根管可能或預期所在的發育溝部位除去少量牙本質，然后使用鋒利探針試圖刺穿鈣化區，以找出根管口，除去牙頸部的牙本質領圈以暴露根管口的地位。注意鉆磨發育溝時不要過火地加深或磨平發育溝，以免失去這些自然標記而向側方磨削或穿刺根分叉區。

7.在髓室底涂碘酊，然后用稍干的酒精棉球擦過髓底以去碘，著色較深的處所常為根管口或發育溝。

1.尋找根管口的最主要的工具：直頭的牙科尖探針。

髓室底：堅硬的牙本質，無卡住的感到。

根管口：必定的壓力，探針能進入少許，有卡住，此時可再用X線斷定是否是根管口。用6#、8#、10#銼，逐步擴通根管。

2.有的根管口1-2mm處彎曲，應去除頸部牙本質懸突；假如仍找不到根管口，可用2#長圓鉆鉆入根管口1-2mm。應注意隨時干燥髓室底，玄色髓室底與白色的修復性牙本質的根管口是尋找根管口的標記。

3.可使用EDTA，對尋找根管口有輔助。

五、工作長度測定

確定工作長度是為了根管預備盡可能地止于根尖最狹窄處（牙本質牙骨質界）。質控標準：將距根尖0.5-1mm處作為根管預備的工作長度。慣例應用平行投照X片+根尖定位儀測定工作長度。

做根尖預備之前，必定要有正確的工作長度。06或08#銼并做尖端預彎插到估測根管長度，準備根管到10或15#銼進進根管，并有嘬住的感到，假如開端根管直徑大于10或15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長丈量。

運用根管長度測量儀注意事項： 1.有心臟起搏器的患者禁用。

2.對于根尖孔未形成或根尖嚴重損壞的病例，測量是不準確的，必需與X線結合使用。3.避免接觸金屬冠。

4.測量前應用棉球吸干髓腔。注：根據產品闡明，有的根管長度測量儀不需干燥髓腔。5.根管內呈現顯明的側支根管時，會通過側支根管形成短路，當銼針達到側支根管口時即提醒到達或超越根尖。同理，如果根管內涌現側穿，它會提醒超出根尖。

6.根尖部分完整鈣化或是有充填物，銼與口腔粘膜之間無法形成回路，就無法丈量。

7.常有能測到信號，但到不了根尖，原因多為牙實質碎屑堵塞根尖部分，銼針無法達到根尖狹小處，或者即使到了，銼針與根尖區牙周膜之間也被牙本質碎屑隔開，由于牙本質碎屑的電阻值是無法肯定的，所以必定影響丈量成果。

8.根尖定位儀固然對90%以上的根管條件都相當精確，所以盡不能完整依附根尖定位儀，任何儀器都不是萬能的。所以每次充填完成后，最好還是要用X線證實一下是否恰充。9．最好的根尖定位是：技術和經驗+根尖定位儀+X線相結合。

六、根管預備

常用的根管預備方法重要為不銹鋼K銼、鎳鈦K銼結合運用G鉆的逐步深入技術及逐 步后退技術，預備原則如下：

1.根尖1/3預備之前一定要有正確的工作長度； 2.根管預備時一定堅持根管濕潤；

3.預備進程中每退出或換用一次器械需用根管沖刷液沖洗根管，防止碎屑阻塞； 4.根管銼不可跳號；

5.對曲折根管，根管銼應預彎；

6.為便于根管充填，根尖最小擴大為25#； 7.主尖銼一般比初尖銼大2-3號。

后牙根管通暢和預備：10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長的08#K銼是最有效的穿通根管的工具。注意將銼尖端1mm預彎。根管通暢時大批NaOCl沖刷：NaOCl沖洗溶解碎屑。每次1-2mm銼進根管，NaOCl沖洗，重復反復每次加深1-2mm。當08#銼到達工作長度時，應照X片斷定；并作高低提拉動作，擴根管，直到10#銼可自由達到工作長度。EDTA、超聲波根管預備與NaOCl聯合也可預備鈣化根管。

逐步后退技術： 1.斷定工作長度。2.根尖準備：

1）將初尖銼預彎成與根管彎曲度一致的外形，輕輕插入根管，傳達動器械進行根管擴大。2）順時針方向旋轉30-60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉30-60度，最后向外提拉退出器械。

3）退出根管的器械經干凈后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴根管，直到器械能無阻力地到達操作長度，換用大一號器械擴展根管。

4）預備過程中每退出或改換一次器械，應用3%過氧化氫液或5.25%次氯酸鈉沖洗根管。5）根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2-3個號。例如，當初尖銼為20#時，主尖銼應為30#或35#。

6）為防止在預備進程中產生根管阻塞，然后換用大號器械之前，可先用小號器械插入根管內，去除根管內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。

例如：根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預備時器械進入根管內的次序依次為：15#-20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。3.逐步后退預備：

根尖預備完成后，根管尖部和中部通過器械每增添一號，工作長度減少1mm。

在逐步后退預備時，每調換大號器械前，應將主尖銼插入至操作長度，去除根管內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。

例如：工作長度為20mm、主尖銼為25#的根管，逐步后退時器械進入根管內的次序及相應操作長度依次為：25#（20mm）-30#（19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。4.根管中上部的預備：

根管中上部可用G鉆進行預備，次序使用1#、2#、3#或4#G鉆； 每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，往除根管 內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗。

利用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側向用力；

彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進入彎曲部分，否則易形成臺階段或穿孔；特殊是磨牙近中根有凹陷，應警惕防止側穿。

當根管壁太薄時，應多做頰舌向預備，不宜應用G鉆；

當根管太靠近根分叉時，由于G鉆在各個方向均衡切割，不可能做側向加壓，在這種情況下，應使用手用銼作闊別根分叉的預備。5.根管壁的修整：

主尖銼預彎達到工作長度，使根管壁光滑。用側壓器檢查根管預備的錐度情形。使與相應的側壓器應能自如地到距根尖1-2mm；根尖狹窄區顯明，并有顯著的停頓；根尖區幾 mm內無碎屑沉積；根管壁光滑無臺階；根管冠2/3錐度足夠，大于牙膠的錐度和相應的側壓器的錐度。

逐步深刻技巧：

1.根管中上部的預備：

參考術前X線片，用10#和15#K銼疏通根管后，再用20#和25#K銼擴大根管的冠三分之二；

然后使用2#和3#G鉆進一步敞開根管的中上部。

G鉆通過具有恒定速度的慢速手機驅動，并輕輕向下加壓進行切削。改換器械時使用3%過氧化氫液和生理鹽水沖洗根管。2．確定工作長度（同前）3．根尖預備：

根尖預備的方法與逐步后退技術使用的方法雷同，根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2個或3個順序號。4．逐步后退預備：

這一階段根管的預備方法與逐步后退法中的逐步后退預備雷同，一般制備3-4個階梯。5．根管壁的修整（同前）使用逐步深入技術時應注意：

由于工作長度的測量是在根尖預備時進行的，因此在預備根管中上部之前，應能依據術前X線片較為精確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。質控尺度：

1．側壓器應能自如地到距工作長度1-2mm處； 2．主牙膠尖可以較輕易地進入到根管的尖部； 3．盡可能堅持根尖狹小區的原始地位和大小； 4．根尖狹小區顯著，有顯明的停頓； 5．根管壁光滑無臺階；

6．預備后的根管形態為冠方大根端小的持續錐形、無偏移。

兩種根管預備的評價：

逐步后退和逐步深入辦法的長處和問題：逐步后退法是最常用的方法，長處很多。逐步后退法的毛病：銼易被卡住，切割費力；

根尖區易有大批的碎屑堆積，或將碎屑推出根尖孔； 預備后造成根管變直，形成臺階，損失工作長度。逐步深刻法的長處：在銼進入根尖1/3之前，能去除大部分的牙髓等； 能獲得良好的進入根尖1/3的直線通道；

避免冠部2/3的牙本質的阻力，減少根尖部碎屑的堆積； 沖洗器和液體能進入更深；避免工作長度的減少。存在問題：易造成臺階、穿孔；

渺小或閉鎖根管應先作必定的預備才干用逐步深刻辦法；

根管沖洗的原則：

沖洗應包含沖洗的次數，沖洗液的量和沖洗的深度。根管預備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應沖洗，每次沖洗液量在1-2ml以上。

沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤滑，溶解有機物，漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。根管預備一定要在濕潤的條件下進行。沖洗器應為尖端側面啟齒。沖洗器應疏松地置于根管內。機械沖洗作用只產生在沖洗器到達的部位，因此，沖洗器應放到足夠的深度，沖洗的速度不要過快，力氣不要過大。

曲折根管準備的方式與技能：

1.應用逐步后退法注意問題：彎度偏大的根管少用旋轉力，多用提拉力，少用擴大針，多用根管挫，過彎過曲的根管先預彎器械再進入，小彎碼的根管器械易變形扭曲，其使用次數應受限制；可使用含EDTA或次氯酸鈉的液體或凝膠。

2.運用平衡力法：順轉90---180度，進入根管，逆轉180--360度，下壓器械，再順轉180---360度提拉退出根管外；

注意：細致過彎根管使用此法穩重，旋轉角度應減少(其斷針率小于逐步后退法)；

鈣化根管預備注意： 1.NaOCl的大量沖洗； 2.根管銼遲緩進入根管；

3.每次清洗根管銼的碎屑，檢討根管銼； 4．到達工作長度時，應照X線確定； 5．使用EDTA糊劑或液體幫助預備； 6．超聲波幫助預備。

7.充足擴展根管口和已擴通的根管部分。8.可以應用鎳鈦根管口擴展器買通根管口。

根管預備中的問題： 1.工作長度的損失

原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區牙本質碎屑堆積等。預防原則：參考點固定； 止動片位置固定； 預彎所有根管銼；

注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致； X線投照角度要一致； 堅持根管的本相預備； 反復用小號的銼通暢根管，逐號預備根管。

2.根管堵塞：

原因：牙本質碎屑，充填資料堵塞根尖區等。

預防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預備要充分；

大的充填體開髓時要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管應干凈； 根管銼不可跳號；

重復使用小號的銼通暢根管； 根管銼不可過度旋轉或用力； 勿在干燥情形下預備根管；

處理方法：試用15#K銼或擴大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉進入，尋找卡住的感到，一旦卡住，采用向根尖部旋轉和小量提拉的動作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA輔助通暢根管。

如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，并做根充，定期察看；必要時根尖手術。

3.肩臺形成：

原因：根管銼無預彎，肩臺形成等。換銼過快，跳號。

預防肩臺形成：渺小,山東哪里的女孩最好，彎曲，鈣化根管的預備步驟正確工作長度髓腔內充斥NaOCl預彎06#，08#10#根管銼，逐漸到達工作長度，采取逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉。

早發明肩臺可去除，25#或30#銼發生的肩臺往除較艱苦。方式同通過根管堵塞物。

4.器械折斷：

預防原則：及時調換新銼；根管銼達到工作長度后，只能做銼的動作，1-3mm提拉；切勿旋轉H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內做提拉活動。

處理方法：器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出； 器械折斷于根管深部，用超聲波方法；

折斷器械如卡在根管內堅固，應行根尖手術； 折斷器械與根管壁牙實質緊密聯合，預后較好； 如果折斷器械在根管內疏松或出根尖孔，應手術。

5.根管預備不足或過度：

預防原則：熟習根管解剖形態； X線應能明白顯示根管和根尖區； 及時換銼； 預彎根管銼；

小號銼應做充分預備（08#---20#）； 達到工作長度時不能做旋轉預備；

使用H銼前應先使用同號的K銼預備；

換大一號銼之前，該銼應能在根管內自由出入；

渺小的彎曲根管應盡量使用小號銼充分預備，避免堅硬的大好銼； 向彎曲相反方向預備。

6.發生側穿情況： 處理：穿孔處用Ca(OH)2封閉+永久充填材。穿孔小于1mm(探針尖或10#銼)，預后良好； 大于1mm，長期療效不確定。

穿孔發生后只能用生理鹽水沖洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊劑。

七、根管消毒

兩次治療間期，經預備的根管需進行根管封藥消毒以防止殘留于根管內的細菌生長滋生。對于活髓牙如冠折露髓及因修復請求需行根管治療的牙可在局部麻醉下行一次根管治療，不需根管封藥。

根備完成后可使用超聲根管治療儀蕩洗消毒。

慣例采取氫氧化鈣糊劑行根管封藥，具體操作如下：

用適量生理鹽水或碘甘油將氫氧化鈣粉調制成糊劑狀，可用紙尖或棉捻導進已預備好的根管，用氧化鋅丁香油粘固劑暫封；請求至少封一周以上。

八、根管充填

根管經預備、消毒后應進行周密充填，有效消滅逝世腔，阻斷來自根尖及冠方的各種微漏，禁止外界細菌和污染物環境。通常情形下，只要患牙無疼痛或其不適，根管無臭味，無滲出液，竇道完整閉合即可進行根管充填。

慣例使用側向加壓根管充填技巧，資料重要選用尺度牙膠尖和根管封閉劑。

主牙膠尖的選擇：可自由地進入距根尖1-2mm，并有壓縮感；與主尖銼相一致或稍大；能達到工作長度0.5mm內；在根尖狹窄處被阻。

根充注意事項：根充糊劑應只涂于根管壁； 應用紙捻或主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長度； 側壓器應能到達距工作長度1-2mm；

一般插入2-3根與側壓器錐度一致的輔尖；

術后根尖片發明假如主尖短或超2mm，應重新充填。側向加壓充填技巧：

原則：副牙膠尖應與側壓器一致或少小； 主牙膠尖應與根尖區密合； 側壓器進入根管前，應清潔； 用止動片標志側壓器的深度； 側壓器的錐度應小于根管的錐度； 預先選擇，預彎和試插入側壓器；

拔出側壓器前，應向側方加壓，使側壓器松動； 側向加壓力氣不宜過大； 副牙膠尖應蘸糊劑。

1．選擇側向加壓器：側向加壓器應能無阻力地插入至距工作長度1-2mm； 2．試尖：根管充填前需進行試尖，主尖的大小通常與主尖銼一致。選擇相應大小的標準牙膠尖作為主尖，依據操作長度用鑷子在主尖相應部位夾一壓痕，將其插入根管內至正好到達作好標志的工作長度處，插至工作長度處應有摩擦感，如不能到達工作長度則應換小一號牙膠尖，如果無摩擦感則需剪除牙膠尖尖端后再試直至有摩擦感為止。

拍插有主尖的X線片確定主尖在根管內的具體位置，如X片顯示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超越根尖，則需重新試尖；如果距根尖3mm以上，則需重新行根尖預備和試尖。3．放置主尖：將選定的主牙膠尖蘸取根管封閉遲緩插至工作長度；

4．側向加壓法：側向加壓器緊貼主尖遲緩旋轉插入至距工作長度1-2mm處，放置幾秒鐘，旋轉180度后退出側向加壓器；沿形成的空隙插入副牙膠尖，如此重復操作直至全部根管充填緊密，加壓器只能進入根管口2-3mm為止。

5．垂直加壓：用燒熱的挖匙將過剩的牙膠從根管口切斷去除，選用適合的垂直回壓，使牙膠緊密充填根管頸1/3區。質控標準：

1．適充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密；

2．欠充：根充資料距根尖2mm以上或根管充填不致密； 3．超充：根充材料超越根尖。

根管充填的問題與對策：

1.主牙膠尖不能達到工作長度：

原因：牙實質碎屑堵塞根尖區；肩臺形成；根管錐度不足或持續性差；人造根管形成或曲折根管變直，工作長度損失；牙膠尖過大或錐度不尺度。

處理方法：再次用主銼預備根管達根尖區，每根銼均應恰當預彎； 照X線肯定工作長度是否精確，肩臺形成，堵塞或人造根管； 大批沖洗去除堵塞物；

根管重新預備干燥后，應再次用主銼確定根尖區預備完美。

2.主牙膠尖無緊縮感：

原因：根尖區預備在25-40#，有時難以有壓縮感，40#以上輕易有壓縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過小；根管預備錐度不持續，根尖孔移位和變形；根管內牙本質碎屑殘留。處置辦法：轉變主牙膠尖的尖部的錐度化學處理，將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。

加熱處置：將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中2-4秒，然后置于根管內到工作長度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；

3.根尖區根充物不致密: 原因：根尖區欠通暢或錐度不充分，側壓器不能達到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長，達不到側壓器所到達的深度，或尖部彎曲；側壓器過大；根充糊劑過多；根尖區過多牙本質碎屑堆積。

九、特殊注意

1.無菌觀念： 從第一次根管治療開端，強調根管不應被再次污染，如唾液等； 在開髓之前應去凈所有的齲壞組織； 髓腔內只能用無菌液體沖洗；

打開髓腔和進入根管的器械應及時調換；

開髓孔的暫封應周密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉；

暫封的時光不宜過長，如特別原因需長時光暫封，應當用樹脂充填。

2.最后完成：要完成一個勝利的根管治療不僅須要對全部人類生理性牙齒的根管體系有充分的控制，有豐盛的臨床牙髓病治療經驗，對根管擴大及充填器械能機動而熟練的應用，更主要的是還要對個別病例的根管體系有具體的把握。所有的先進方法、檢測手腕、新型藥物都只是一種幫助手腕，要取得根管預備以致牙髓病治療的真正勝利，最須要的還是扎實的科學理論、豐碩的臨床經驗以及對患者負義務的敬業精力。

第三篇：根管治療齒外傷性脫落的法醫學鑒定

【關鍵詞】牙外傷；損傷鑒定

【中文圖書號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03—00s1-0

2《人體重傷鑒定標準》、《人體輕微傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準(試行)》規定不同程度的牙齒損

傷所應認定的損傷程度，其前提條件應是正常牙齒。

而行根

管治療后牙齒的不同結局．成為此類案件鑒

定的關鍵。作者結合具體檢案進行分析討論。

案 例

傷者陳某。男，49歲。2005年4月14日晚因糾

紛被鄰居田某打傷眼部、口部。急診查：左眼角腫脹、球結膜充血，耳鼻無出血，+脫落伴出血，口唇挫傷

伴血跡，左中切牙ⅲo松動，+ⅲ。松動。

2005年4月15日。公安局鑒定結論為：+齒脫

落。構成輕傷。

2005年4月20日、2006年5月16日牙醫周某

分別向警察和法官證實：損傷當時+脫落，+ⅲo松

動。+兩顆牙幾年前做過根管治療，+做過根管治療

和光固化貼面修復。這幾顆死髓牙牙根拔長。

2005年9月，市人民法院以故意傷害罪判處田

某管制1年；2005年10月。中級人民法院終審裁

定：駁回上訴，維持原判；2006年5月中級人民法院

再審終審裁定：維持本院終審裁定和市人民法院的原審判決。

討論

陳某牙齒外傷后脫落是否構成輕傷，是本案問

題的關鍵。在再審程序中，組織了部分法醫對該案進

行了分析討論，一種意見認為：根管治療齒是人體的正常組織，具有正常齒的功能，不能因齒病經過治

療，就否定其為健康組織，且損傷局部軟組織挫傷也

佐證了外傷的存在，故認定輕傷并無不當。另一種意

見認為：根管治療齒本身就是病變的牙齒，與正常齒

有著本質的區別。類似于義齒，不能認定其為輕傷，或者考慮牙齒病變的因素，不宜認定其為輕傷。筆者

支持第一種意見。

一、根管治療及義齒的有關理論

根管治療是用機械和化學方法清除根管內的病

源刺激物，通過根管消毒和充填，去除病源存在的條

件，以達到防止根尖周炎發生和促進根尖周病治愈。

正常情況下．拔除活髓后在根面沉積牙骨質，封閉根

尖孔或形成瘢痕愈合；對于慢性根尖周疾病則是在破壞的骨面形成骨質．逐漸將破壞區的骨質修復成硬骨板．或者在牙周膜的間隙形成結締組織。對于部

分牙病患者而言。雖經根管治療，由于疾病自身的原

因或手術的不適當等。病齒并未愈合，而是繼續加重

原有的疾病程度。致病齒根尖吸收、牙齒松動、脫落。

病變齒經根管治療后出現理想結局為正常的健康

齒。未出現明顯治療效果的。則屬病齒的范疇。

義齒是非人體這一生物體的組成部分。具有更

換或修復的特性。這與生物體牙齒有著本質的區別。

故根管治療齒與義齒類似之說不能成立。

二、根管治療齒的鑒定取決于病變齒的不同結局

義齒非人體生物體．其脫落、折斷可以更換或修

復，即使是外傷所致，也不評定損傷程度。

本文重點討論根管治療齒不同結局的鑒定問

題。(1)、根管治療后，病齒呈骨性愈合或瘢痕愈合，應視為健康牙齒。根據脫落或折斷的齒的數量評定

損傷程度；(2)、根管治療后，病齒效果不明顯，牙齒

根尖吸收、松動，在輕微的外力作用下。病變齒就會

脫落，此時，外傷只能是一種“誘因”，不應評定損傷

程度。對此類鑒定應非常慎重。根據口腔全景片、牙

片等影像學特征，對牙齒根尖吸收的情況，作出客觀

[作者簡介]李守斌(1965一)，男，漢族，江蘇徐州人，大學，審判員(一級法官)，副主任法醫師，鎮江市醫學會醫療事故技術鑒定

專家組成員，現主要從事民事審判及醫療事故技術鑒定工作，研究方向為醫療糾紛案件技術鑒定在審判中的科學

應用。te1：+86—511—5319143；e-mail：dengr@jsmail．tom．cn

： ／

· s2 ·

評判。

本案中。陳某口腔部的損傷客觀存在(牙齒脫落

伴出血。口唇挫傷伴血跡等)；脫落齒幾年前做過根

管治療。庭審中已予以確認；“幾顆死髓牙牙根拔長”

為根尖吸收等病變所致的說法缺乏足夠的事實根

據；從另一角度分析，幾年前的根管治療齒本次外傷

時脫落。為病變齒的可能性也不大。故認定陳某為輕

· 法醫學理論與實踐·

法律與醫學雜志2007年第14卷(第3期)

傷。雖欠缺客觀證據，但從法醫鑒定及案件妥善處理的角度分析，應屬恰當。

參考文獻

『l1 1 鄭麟蕃，【關鍵詞】牙外傷；損傷鑒定

【中文圖書號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)03—00s1-0

2《人體重傷鑒定標準》、《人體輕微傷鑒定標準》、《人體輕傷鑒定標準(試行)》規定不同程度的牙齒損

傷所應認定的損傷程度，其前提條件應是正常牙齒。

而行根管治療后牙齒的不同結局．成為此類案件鑒

定的關鍵。作者結合具體檢案進行分析討論。

案 例

傷者陳某。男，49歲。2005年4月14日晚因糾

紛被鄰居田某打傷眼部、口部。急診查：左眼角腫脹、球結膜充血，耳鼻無出血，+脫落伴出血，口唇挫傷

伴血跡，左中切牙ⅲo松動，+ⅲ。松動。

2005年4月15日。公安局鑒定結論為：+齒脫

落。構成輕傷。

2005年4月20日、2006年5月16日牙醫周某

分別向警察和法官證實：損傷當時+脫落，+ⅲo松

動。+兩顆牙幾年前做過根管治療，+做過根管治療

和光固化貼面修復。這幾顆死髓牙牙根拔長。

2005年9月，市人民法院以故意傷害罪判處田

某管制1年；2005年10月。中級人民法院終審裁

定：駁回上訴，維持原判；2006年5月中級人民法院

再審終審裁定：維持本院終審裁定和市人民法院的原審判決。

討論

陳某牙齒外傷后脫落是否構成輕傷，是本案問

題的關鍵。在再審程序中，組織了部分法醫對該案進

行了分析討論，一種意見認為：根管治療齒是人體的正常組織，具有正常齒的功能，不能因齒病經過治

療，就否定其為健康組織，且損傷局部軟組織挫傷也

佐證了外傷的存在，故認定輕傷并無不當。另一種意

見認為：根管治療齒本身就是病變的牙齒，與正常齒

有著本質的區別。類似于義齒，不能認定其為輕傷，或者考慮牙齒病變的因素，不宜認定其為輕傷。筆者

支持第一種意見。

一、根管治療及義齒的有關理論

根管治療是用機械和化學方法清除根管內的病

源刺激物，通過根管消毒和充填，去除病源存在的條

件，以達到防止根尖周炎發生和促進根尖周病治愈。

正常情況下．拔除活髓后在根面沉積牙骨質，封閉根

尖孔或形成瘢痕愈合；對于慢性根尖周疾病則是在破壞的骨面形成骨質．逐漸將破壞區的骨質修復成硬骨板．或者在牙周膜的間隙形成結締組織。對于部

分牙病患者而言。雖經根管治療，由于疾病自身的原

因或手術的不適當等。病齒并未愈合，而是繼續加重

原有的疾病程度。致病齒根尖吸收、牙齒松動、脫落。

病變齒經根管治療后出現理想結局為正常的健康

齒。未出現明顯治療效果的。則屬病齒的范疇。

義齒是非人體這一生物體的組成部分。具有更

換或修復的特性。這與生物體牙齒有著本質的區別。

故根管治療齒與義齒類似之說不能成立。

二、根管治療齒的鑒定取決于病變齒的不同結局

義齒非人體生物體．其脫落、折斷可以更換或修

復，即使是外傷所致，也不評定損傷程度。

本文重點討論根管治療齒不同結局的鑒定問

題。(1)、根管治療后，病齒呈骨性愈合或瘢痕愈合，應視為健康牙齒。根據脫落或折斷的齒的數量評定

損傷程度；(2)、根管治療后，病齒效果不明顯，牙齒

根尖吸收、松動，在輕微的外力作用下。病變齒就會

脫落，此時，外傷只能是一種“誘因”，不應評定損傷

程度。對此類鑒定應非常慎重。根據口腔全景片、牙

片等影像學特征，對牙齒根尖吸收的情況，作出客觀

[作者簡介]李守斌(1965一)，男，漢族，江蘇徐州人，大學，審判員(一級法官)，副主任法醫師，鎮江市醫學會醫療事故技術鑒定

專家組成員，現主要從事民事審判及醫療事故技術鑒定工作，研究方向為醫療糾紛案件技術鑒定在審判中的科學

應用。te1：+86—511—5319143；e-mail：dengr@jsmail．tom．cn

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評判。

本案中。陳某口腔部的損傷客觀存在(牙齒脫落

伴出血。口唇挫傷伴血跡等)；脫落齒幾年前做過根

管治療。庭審中已予以確認；“幾顆死髓牙牙根拔長”

為根尖吸收等病變所致的說法缺乏足夠的事實根

據；從另一角度分析，幾年前的根管治療齒本次外傷

時脫落。為病變齒的可能性也不大。故認定陳某為輕

· 法醫學理論與實踐·

法律與醫學雜志2007年第14卷(第3期)

傷。雖欠缺客觀證據，但從法醫鑒定及案件妥善處理的角度分析，應屬恰當。

參考文獻

『l1 1 鄭麟蕃，[page_break]張震康，俞光巖主編．實用口腔科學．第2版．北京：

人民衛生出版社．1999．870—876

f21李守斌．論牙齒損傷的認定兼談相關鑒定標準修改意見．

法律與醫學雜志，2o00，11(4)：181-182

(收稿：20o6—06—27；修回：2006—10—30)

第四篇：重慶省2015年上半年口腔助理醫師：根管治療過程介紹試題

重慶省2015年上半年口腔助理醫師：根管治療過程介紹試

題

一、單項選擇題（共27題，每題的備選項中，只有 1 個事最符合題意）

1、下列關于保密的說法中，錯誤的是

A．對他人和社會有害的醫療秘密不屬于保密的范圍

B．要求醫務人員不有意探聽病人的隱私

C．只有在病人提出保密的要求的情況下，醫師應為患者的病史等保密

D．它是醫學倫理學中最有生命力的醫德范疇

E．它是醫學倫理學中最古老的醫德范疇

2、下述改變哪一個符合尖銳性濕疣的臨床表現 A：粘膜表面呈白色網狀條紋 B：粘膜表面細小淡紅色丘疹 C：粘膜表面白色斑塊 D：粘膜表面淺表潰瘍 E：粘膜表面小水皰

3、男，66歲。下頜無牙頜，雙側下頜隆突，伴輕度壓痛，行下頜義齒修復前最好應

A．局部按摩 B．局部理療

C．牙槽骨修整術 D．前庭溝加深術 E．觀察，無需處理

4、畸形中央尖折斷導致牙髓和根尖感染，其X線片上牙根顯示

A．牙根變長

B．根管變細、根尖孔閉鎖

C．根管鈣化

D．牙根較短根尖孔擴大呈喇叭口形

E．正常影像

5、在做窩溝封閉時，一般乳牙酸蝕時間應是 A．30秒 B．60秒 C．90秒 D．120秒 E．150秒

6、未經醫師(士)親自診查患者或親自接產，醫療機構不得出具某些證明文件，但可以出具

A．死產報告書

B．健康證明書

C．疾病診斷書

D．死亡證明書

E．醫療糾紛分析書面證言

7、下列產褥期處理錯誤的是 A．2小時內防止宮縮乏力

B．產后12～24小時可起床活動 C．營養飲食，適當補充維生素和鐵 D．保持會陰干燥

E．產后12小時鼓勵排尿

8、屬炎癥性囊腫的是

A．球頜囊腫

B．切牙管囊腫

C．牙旁囊腫

D．含牙囊腫

E．萌出囊腫

9、核酸的一級結構核苷酸的排列順序實際指的是 A．核酸分子中堿基的排列順序 B．核酸分子中磷酸的排列順序 C．核酸分子中核糖的排列順序 D．核酸分子中氫鍵的排列順序 E．密碼子的排列順序

10、用有刻度的牙周探針探測牙周袋的注意點，不包括

A．支點應穩

B．探測位置和角度要恰當

C．探測寬度要角度垂直

D．探測力量應掌握恰當

E．按順序探測

11、患兒7歲，右下第一磨牙萌出2/3，左下第二乳磨牙早失，選用哪種保持器更好

A．帶環絲圈保持器

B．全冠絲圈保持器

C．帶環遠中導板保持器

D．全冠遠中導板保持器

E．活動功能式保持器

12、某女性患者，25歲。為過小畸形牙，牙體制備后擬完成金屬—烤瓷全冠修復體，制取印模時選用的最佳印模材料是（）。A．藻酸鉀 B．藻酸鈉 C．印模膏 D．硅橡膠 E．瓊脂

13、某患者右下阻生第三磨牙反復腫痛1 年余。一周來右面下部出現腫脹伴開口受限。X線片示近中阻生，下頜升支彌漫性密度增高，其中可見局限性骨質破壞灶。升支外側皮質無明顯破壞，但密質骨外側有骨質增生。可能的診斷為 A．牙源性中央性頜骨骨髓炎

B．牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

C．骨纖維異常增生癥

D．頜骨結核

E．成骨肉瘤

14、某種人群(如成年男子)的某個生理指標(如收縮壓)或生化指標(如血糖水平)的正常值范圍一般指

A．該指標在所有人中的波動范圍

B．該指標在所有正常人中的波動范圍

C．該指標在絕大部分正常人中的波動范圍

D．該指標在少部分正常人中的波動范圍

E．該指標在一個人不同時間的波動范圍

15、女性，中年，主訴手指腳趾關節痛，血漿尿酸550μmo1/L，醫生囑禁食肝腎食品，因為 A．富含氨基酸

B．富含糖原

C．富含嘧啶堿

D．富含嘌呤堿

E．富含膽固醇

16、氯丙嗪臨床應用除外 A．精神分裂癥

B．暈動癥

C．人工冬眠療法

D．頑固性呃逆

E．低溫麻醉

17、卡環的主要固位作用部分是

A．卡環臂

B．卡環體

C．連接體

D．頜支托

E．卡環肩 18、6個月嬰兒，發熱伴咳嗽2d，今日出現呼吸困難，兩肺有少量哮鳴音。胸片示肺氣腫，診斷為毛細支氣管炎。病原體主要是 A．流感病毒

B．呼吸道合胞病毒 C．流感桿菌 D．肺炎支原體 E．腺病毒

19、齲第一位好發牙面為 A．唇頰面 B．舌腭面 C．近中面 D．遠中面 E．咬面

20、關于拔牙窩的處理，哪項是錯誤的 A．拔除乳牙殘根后應進行徹底搔刮

B．擴大的牙槽窩需要壓槽變位

C．與骨膜牙齦相連的骨折片應復位保留

D．撕裂的牙齦組織應予縫合E．拔牙創內的碎片及肉芽應刮凈

21、以下關于良性腫瘤特點的敘述，錯誤的是

A．永不威脅生命

B．細胞分化程度高

C．多呈膨脹性生長，不發生轉移

D．有包膜，界限清，少數可惡變

E．腫瘤細胞與來源組織細胞相似

22、以下哪種囊腫屬于牙源性囊腫

A．球上頜囊腫

B．鼻腭囊腫

C．鼻唇囊腫

D．正中囊腫

E．始基囊腫

23、健康調查的工作步驟不包括 A．收集資料 B．整理資料 C．統汁資料 D．分析資料 E．匯報結果

24、某患者不慎摔倒，頦部著地，無明顯開放性損傷。但傷后出現兩側后牙早接觸，前牙開胎，兩側顳下頜關節區疼痛。最可能的診斷是__ A．雙側翼外肌痙攣 B．雙側咬肌痙攣

C．雙側髁狀突頸部骨折 D．雙側顳下頜關節前脫位 E．下頜骨頦部骨折

25、女，56歲，上頜全口義齒修復，近來發現腭黏膜水腫發亮，覆有黃白色假膜，疼痛不能配戴，涂片檢查有假菌絲，應選擇

A．0.2%洗必泰和制霉菌素溶液清洗基托組織面

B．0.075%地塞米松溶液清洗基托組織面

C．0.1%醋酸液清洗基托組織面

D．1.5%過氧化氫溶液清洗基托組織面

E．0.5%達克羅寧溶液清洗基托組織面

26、對可摘局部義齒基托的要求中，錯誤的是 A．舌側與余留牙倒凹區密切接觸 B．在牙齦緣處緩沖 C．在牙齦乳突處緩沖 D．在骨突處緩沖 E．與牙槽嵴貼合

27、口腔醫生操作中最易感染的是

A．真菌

B．病毒

C．細菌

D．支原體

E．放線菌

二、多項選擇題（共27題，每題的備選項中，有 2 個或 2 個以上符合題意，至少有1 個錯項。）

1、釉珠附著部位為____ A．根管內壁

B．近頸部牙骨質表面

C．髓腔內壁

D．根尖牙骨質表面

E．以上均不正確

2、牙周病最重要的臨床表現之一是

A．牙齒移位B．牙周溢膿 C．口臭

D．牙周袋形成E．牙齦腫脹、出血、疼痛

3、制備窩洞中，接近牙齦的部分稱為 A．切壁 B．齦壁 C．近中壁 D．遠中壁 E．頰側壁

4、中年女性，發現左下后牙床明顯向外膨隆，后牙松動。X線片示左下頜磨牙區頜骨呈蜂窩樣改變，病變區牙齒有截根樣吸收，該患者最有可能的診斷是 A．左下頜骨巨細胞瘤

B．左下頜角化囊腫

C．左下頜骨骨肉瘤

D．左下頜中樞性癌

E．左下頜成釉細胞瘤

5、以下關于口腔頜面部損傷傷員急救的敘述中，哪項是錯誤的____ A．有條件時應盡早進行清創縫合術，五條件時應盡早包扎創口，防止外界細菌繼續侵入

B．伴發顱腦損傷的病員應臥床休息，嚴密觀察，暫不做不急需的檢查和手術

C．病員如有腦脊液鼻漏或耳漏，應及時作鼻腔或耳道填塞與沖洗，以免引起顱內感染

D．對于昏迷傷員，應特別注意呼吸道通暢，防止發生誤吸和窒息

E．對于煩躁不安的傷員，可給予適量鎮靜劑，但禁用嗎啡

6、患兒，男，6歲。一個月前曾感冒，3d后面部開始浮腫，并逐漸波及全身，伴尿少。近3d發熱 39℃，腹痛，吐1次。查體：BP16/9 kPa(120/90 mmHg)，面部明顯浮腫，兩肺有干鳴，心音有力，律齊，腹部膨滿，移動濁音陽性，全腹有壓痛，左下腹輕度反跳痛。化驗：尿蛋白(+++)，RBC2～3/Hp，血白細胞19.6×109/L，N 0.87，L0.13。下列診斷哪項可能性最大 A．急性腎小球腎炎，合并腹膜炎 B．腎病綜合征合并支氣管炎 C．腎病綜合征合并原發性腹膜炎 D．腎病綜合征合并闌尾炎穿孔 E．腎病綜合征合并結核性腹膜炎

7、治療肺炎球菌肺炎的首選藥物是

A．磺胺類藥物

B．慶大霉素

C．青霉素

D．鏈霉素

E．四環素

8、結合上皮是

A．無角化鱗狀上皮 B．不全角化鱗狀上皮 C．正角化鱗狀上皮

D．不全角化、正角化并存的鱗狀上皮 E．無角化、正角化并存的鱗狀上皮

9、男，21歲，主訴刷牙牙齦出血2年，檢查袋深≤3mm，X線片上未見牙槽嵴頂吸收，此患者可能的診斷是

A．邊緣性齦炎

B．慢性牙周炎

C．青春期齦炎

D．壞死性齦炎

E．青少年牙周炎

10、位于糖酵解、糖異生、磷酸戊糖途徑代謝交匯點的化合物是（）A．6-磷酸果糖 B．1-磷酸葡萄糖 C．6-磷酸葡萄糖 D．

1、6-磷酸果糖 E．磷酸二羥丙酮

11、齲齒的治療方法____ A．藥物治療

B．磨除法

C．充填術

D．以上均不正確

E．以上均正確

12、普魯卡因的特點中哪項是錯誤的 A．一次最大用量1g B．毒性和副作用小 C．偶爾發生過敏反應 D．表面滲透性很強 E．麻醉持續時間很長

13、支托、卡環在余留牙上形成的支點

E．磨除基托與組織間的支點

14、下列配伍中屬于“十九畏”的藥物是 A．大戟與甘草 B．貝母與烏頭 C．烏頭與瓜蔞 D．官桂與赤石脂 E．芍藥與藜蘆

15、關系正確

E．印模邊緣伸展充分

16、男性，40歲，左側口角區出現白色斑塊，病損呈大小色澤基本一致的顆粒狀突起，觸之較柔軟，口腔內其余部位未見類似病損，無煙酒嗜好。最可能的診斷是

A．均質性白斑 B．非均質性白斑 C．白色角化病 D．白色海綿狀痣 E．斑塊型扁平苔蘚

17、制作個加別托盤適用于以下情況，除了 A．所有取無牙頜印模的情況 B．無合適成品托盤時

C．牙槽嵴低平，兩側吸收不一致 D．牙槽嵴過于豐滿 E．取研究模型時

18、甲亢患者，經丙基硫氧嘧啶治療兩個月后，癥狀未見好轉，甲狀腺腫塊有壓迫癥狀，遂行手術治療，術后出現粘液性水腫，應該 A：服用碘劑

B：服用甲狀腺素片 C：服用糖皮質激素 D：服用利尿劑 E：補充蛋白質

19、蟬蛻的主要歸經是 A．肺、脾 B．肺、腎 C．肺、心 D．肺、肝 E．肺、大腸

20、齲病發生的四聯因素指 A．牙齒形態、排列、結構和唾液

B．細菌、菌斑、葡聚糖和有機酸

C．細菌、食物、宿主和時間因素

D．蔗糖、菌斑、牙齒和口腔衛生

E．細菌、蔗糖、唾液和時間因素

21、下列哪項是不正確的

A．關節翼肌窩為翼外肌下頭附著處

B．下頜小舌為翼下頜韌帶附著處

C．翼肌粗隆為翼內肌附著處

D．莖突下頜韌帶附著于下頜角處

E．下頜棘為頦舌骨肌的起點

22、患者，女，52歲，上唇反復干燥、開裂，表面覆有黃白色脫皮，并有輕度腫脹，伴有發癢，秋冬季加重，最可能的診斷是

A．肉芽腫性唇炎

B．慢性脫屑性唇炎

C．慢性糜爛性唇炎

D．腺性唇炎

E．過敏性唇炎

23、使用氟滴劑補氟的適宜年齡是 A．2歲以下 B．3～4歲 C．5～6歲 D．7～8歲 E．9～10歲

24、下唇中部的淋巴管先注入____ A．頜下淋巴結

B．頦下淋巴結

C．頜上淋巴結

D．頰淋巴結

E．眶下淋巴結

25、妊娠高血壓綜合征肝風內動證首選方是 A．鎮肝熄風湯 B．牛黃清心丸 C．天麻鉤藤湯 D．羚角鉤藤湯 E．杞菊地黃丸

26、對可摘局部義齒基托的要求中，錯誤的是 A．舌側與余留牙倒凹區密切接觸 B．在牙齦緣處緩沖 C．在牙齦乳突處緩沖 D．在骨突處緩沖 E．與牙槽嵴貼合

27、口腔醫生操作中最易感染的是

A．真菌

B．病毒

C．細菌

D．支原體

E．放線菌

第五篇：非計劃拔管根因分析

2018年4月份7月份非計劃拔管根因分析

一患者因素 躁動與意識障礙

神經外科病人多有腦器質性疾病所引起的精神癥狀,表現為躁動、易激怒、意識不清、幻覺等，導致患者自行拔管。有調查結果顯示意外拔管事件中76．36％發生在夜間。夜間植物神經功能不穩定，二氧化碳潴留,易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導致大部分患者在睡眠狀態拔管 不配合治療和護理

神經外科患者往往患者住院時間較長，肢體活動障礙，有些患者對疾病好轉缺乏信心使患者產生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒,造成意外拔管。疼痛、不適

氣管插管患者無法說話或吞咽，咳嗽時有痰或異物感，留置胃管者可有咽部腫痛、惡心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不適感，護理觀察不到位

清晨、中午、夜間等人員少的時段容易UEX，可能與這幾個時段護士只有1～2名，對患者的巡視觀察不夠有關。二醫療護理操作疏忽

部分護士對防止計劃性外拔管經驗不足，護理操作時：如更換體位，搬動患者時未能妥善固定好導管，動作過猛，致導管脫出。三導管管理方面的因素

1導管的材質、粗細、軟硬度等不同對患者造成的不適感不同； 2管道的交接和檢查工作不嚴

3導管固定欠穩，臨床導管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼、縫線固定。但胃管、氣管插管的導管膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性,引起固定不牢;扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫;氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落;中心靜脈插管、引流管未用縫線固定,以至病人活動時在較強的外力作用下脫出。

4鎮靜、約束不當

對煩躁不安或意識不清的患者沒有合理運用鎮靜劑。對煩躁或有拔管傾向的高危病人,如術后麻醉未醒、淺睡眠等朦朧狀態病人未采取有效的肢體約束或因約束捆綁過松、位置過高或雙手未被包裹等都可使病人解開約束帶自行拔管。拔管防范

1加強宣教

1采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易觸到的地方，以增強安全感。

2做好患者及陪護的知識宣教，反復強調意外拔管造成的傷害和不良后果，并指導患者及家屬配合管道管理的方法。3規范護理工作建立非計劃性拔管應急流程及登記本。有針對性的制定交接班制度

4規范護士操作常規。約束、口腔護理、翻身、吸痰、移動等。對科室發生的每一例非計劃性拔管均作討論，分析脫管原因，改進操作流程。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管；進行護理操作如：翻身、移動患者時，要妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進行其他護理操作。5根據病情合理用藥

鎮靜治療，對躁動或意識不清的患者，如正確應用地西泮、氯丙秦、力月西等。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些負性、不愉快的情緒。

6選擇合適的管道，改進固定方法1選用材質柔軟、管徑細的新型材料，增加患者的舒適度。

7根據病人的身高、體型選擇管道的型號，確定插管深度

8加強巡視，加強重點時段管理，尤其應增加夜間巡視次數，對于有拔管危險的患者及曾經拔管患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌,隨時提醒家屬、陪護人員、醫務人員時刻防范UEX的意外發生。加強對病人評估，包括年齡、意識狀態、心理狀態、耐受狀況、導管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經歷等。每班記錄留置管道深度，注意觀察標記的變化，及早發現管道是否脫出。