第一篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

具申請(qǐng)人：工傷職工措地，女，現(xiàn)年48歲，系那曲地區(qū)客運(yùn)發(fā)達(dá)公司在職職工。因2013年6月28日在上班的勞動(dòng)中不幸被車(chē)子撞傷，經(jīng)武警西藏總隊(duì)醫(yī)院診斷為：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎間盤(pán)膨出。（2）、要4／

5、3／4椎間盤(pán)退變。（3）、腰椎退變。（4）、雙膝關(guān)節(jié)退行性變。(5)、右脛骨上段內(nèi)緣骨性突起，考慮：外生軟骨瘤。在2013年8月26日經(jīng)那曲地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）。工傷后至今，先后在武警西藏總醫(yī)院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、身體感覺(jué)異常，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電一樣的感覺(jué)；（2）、腰椎活動(dòng)受限；（3）、雙下肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右下肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！

呈送

那曲地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

工傷職工：

家屬：

單位章子：

電話(huà)：

年月日

第二篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)-范本

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)某某村，山東某某某某有限公司職工。電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人在2010年某某月某某日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是山東某某有限公司職工，2010年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在2010年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機(jī)齒輪攪傷手指。濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局于2011年5月25日作出某某某某號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人在2010年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

此致

濟(jì)南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：高某某

2011年某某月某某日

引自章丘交通事故律師網(wǎng)

第三篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫(xiě)鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：

申請(qǐng)人（簽名，按手印）

年月日

身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）

第四篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)1

被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.

申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________

委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話(huà)：________________

用人單位名稱(chēng)：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.

工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。

收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。

申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。

此致

__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)2

申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

________年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)3

申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司地址：

法定代表人：xxx公司董事長(zhǎng)

委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師

被申請(qǐng)人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)人對(duì)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)有異議，現(xiàn)申請(qǐng)進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定

事實(shí)和理由

20xx年3月3日申請(qǐng)人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請(qǐng)人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

后xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第xx號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。

根據(jù)上述事實(shí)，同時(shí)依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據(jù)，是錯(cuò)誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)也是錯(cuò)誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯(cuò)誤的。同時(shí)鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級(jí)也與事實(shí)不符，是錯(cuò)誤的。現(xiàn)申請(qǐng)人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請(qǐng)求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)依法撤銷(xiāo)該鑒定結(jié)論;

此致

江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：江西xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)4

申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年3月28日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)5

具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤(pán)移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì)（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；（2）頸椎活動(dòng)受限；（3）、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員

工傷職工：吳吉仁（電話(huà)：5788784）家屬：袁長(zhǎng)秀

清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話(huà)：13330617185）

二○○九年七月二十九日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)6

工傷職工姓名:___

性別:男;

年齡:___ 歲 ;

籍貫: ___省__市;

職業(yè):____;

身份證件號(hào)碼:_;

家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)

申請(qǐng)人名稱(chēng):

申請(qǐng)人名稱(chēng):__

申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):

申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):

用人單位名稱(chēng)及地址:

用人單位名稱(chēng)及地址:

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否

工傷認(rèn)定時(shí)間:

工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:

1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。

申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:

1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。

2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。

此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人:

__年__月__日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)7

申請(qǐng)人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號(hào)，系xx建筑工程有限公司職工。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在xx施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：

20xx年x月x日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)8

工傷職工姓名：______________

性別：_________________

年齡：_________________

籍貫：_________________

職業(yè)：________________

身份證件號(hào)碼：_________________

家庭住址：_________________

申請(qǐng)人名稱(chēng)：___________________

申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：_________________

用人單位名稱(chēng)及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________

否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________

工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)9

_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________

受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：________________

個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________

現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。

申請(qǐng)人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請(qǐng)須知：________________

1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認(rèn)定書(shū)原件及復(fù)印件一份;□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________

①所屬工傷部門(mén)介紹信;

②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)10

尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)11

申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。

被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。

事實(shí)與理由：_________________

20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

此致

天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

____年_____月_____日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)12

工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號(hào)碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

申請(qǐng)方名稱(chēng)：(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)

申請(qǐng)方聯(lián)系人：XXX;申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：X

用人單位名稱(chēng)及地址：XXX工傷認(rèn)定時(shí)間：XX年XX月XX日

收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：XX年XX月XX日，傷殘X級(jí)

申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由

(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)

申請(qǐng)方：XXX

XX年XX月XX日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)13

xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正常活動(dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。

望予支持。

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)14

申請(qǐng)人：張建開(kāi)，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。

由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。

申請(qǐng)人：張建開(kāi)

xx年xx月xx日

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)15

申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號(hào)，系xx建筑工程有限公司職工。

委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在xx施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。

為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

第五篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□

2、工傷認(rèn)定書(shū)原件及復(fù)印件一份；□

3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□

4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料；□

5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份；□

6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門(mén)介紹信；②第一次工傷鑒定結(jié)論；③與工傷有關(guān)的所有病歷資料；□

7、因病（非因工受傷）勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書(shū)或解除（終止）勞動(dòng)合同證明；□