新型冠狀病毒感染病例診療方案

一、前言

自20xx年6月以來，近3個月內在沙特和卡塔爾各出現1例嚴重急性下呼吸道感染病例，表現為類SARS樣的臨床過程。經過呼吸道和肺解剖標本進行泛冠狀病毒聚合本科鏈式反應（PCR）擴增和病毒分離，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，確定2例病例的感染病原均為同一種新型冠狀病毒。

第一例患者為60歲男性沙特阿拉伯珍，于6月20日病列；第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因發生嚴重呼吸道感染收住當地重癥監護病房，于9月11日被轉運至英國救治，目前仍處于病危狀態。

從核酸序列相似性的角度，這一新型致病的冠狀病毒與SARS-CoV并不相同（我國大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒相應區段核苷酸同源性為70-80%）。在流行病學方面，未發現先證病例相關的第二代病例，未見人間傳播的證據，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學特征。另外，疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后疾病的嚴重程度等均也未得到證實，同時也不能完全排除動物源性感染。因此，在診斷上，除了急性呼吸道感染表現外，主要是通過實驗室對泛冠狀病毒的保守序列進行擴增，必要時進行對擴增產物進行測序，并在臨床收集的標本中分離培養病毒等相關病原。與此同時，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。

由于目前病例數量少，尚無確切的臨床規律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARS-CoV）所致嚴重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）的診療方案為主要參考，制定本診療方案。

二、病原學

新型冠狀病毒的結構、性狀、生物學和分子生物學特征隨著研究的深入，有待于進一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發現過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。即使應用了新冠狀病毒全序列比對，發現與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU4-1病毒核酸序列也僅有約50-60%的相似，因此不能直接推斷動物感染源。

三、流行病學

目前已經報告的兩例病例沒有發現人間傳播，傳染源不明。因該病例以中東國家為首發地區，密切監測來自該地區的輸入性病例。

截止20xx年9月25日，新冠狀病毒感染地區和可能發生感染傳播的地區包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個國家。

四、發病機制和病理

新型冠狀病毒感染的發病機制可能和SARS-CoV感染有相似之處，可以發生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表現的S蛋白（還有ME蛋白）與宿主細胞的表面受體結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229B）能特異地與人類氨肽酶N（aminopeptidase）結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與血管緊張素轉化酶2（ACE2）結合，還可同時與9-0-乙酰神經氨酸分子結合。目前還沒發現OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細胞因子和化學趨化因子介導下因一系列級聯反應，發生“細胞因子風暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例的發展進程來看，可能也有類似的級聯反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。

五、臨床表現和實驗室檢查

（一）臨床表現。

1．潛伏期：據WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。

2．臨床表現：突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰，頭痛、全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎上，臨床病變進展迅速，很快發展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。

（二）影像學表現。

發生肺炎者影像學檢查可見肺內片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。

（三）實驗室檢查。

1．一般實驗室檢查。

（1）外周血常規：白細胞總數一般不高。

（2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氨酶、肌酐等可能會升高。

2．病原學相關檢查。

主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測、病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調查，但對病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發病早期，采用多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。

（1）病毒核酸檢測：以PT-PCR（最好采用

real-time

RT-PCR）法檢測呼吸道標本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內獲得結果。

（2）病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關標準流程。

（3）血清學診斷：檢測新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內實施微量中和實驗。

六、臨床診斷

WHO于9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標準。

（一）疑似病例。

患者符合臨床表現和流行病學病史，但尚無實驗室確認依據。

1．臨床表現：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學改變、腎功能改變等。

2．流行病學史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區有旅游或居住史；發病前10天內與疑似或確診發病患者有密切接觸史。

（二）確診病例。

滿足疑似病例標準，且新型冠狀病毒病原學檢測陽性。

七、鑒別診斷

主要與其他病毒和細菌等所致的肺炎、腎功能損害進行鑒別，也要與特殊的非感染性疾病（風濕免疫病）進行鑒別。

八、治療

（一）基本原則。

1．根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應盡早住院治療；如果病情進展迅速，則應盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施。

2．一般治療與密切監測。

（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監測病情變化。

（2）定期復查血常規、尿常規、血生化及胸部影像。

（3）根據脈氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩、無創或有創通氣等措施。

3．抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARS-CoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒的療效尚待觀察。

4．抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在繼發細菌感染時應用。

5．中醫中藥治療：依據中醫學“外感熱病、風溫肺熱病”的辯證論治規律進行：

（1）外邪閉肺證

主癥：發熱或惡寒，咳嗽、喘促、痰白等。

治法：祛邪宣肺，止咳平喘。

推薦方劑：射干麻黃湯合銀翹散加減。

（2）痰熱蘊肺證

主癥：高熱、咳嗽、喘悶、黃痰、腹脹便秘等。

治法：清熱化痰，宣肺定喘。

推薦方劑：麻杏石甘湯合宣白承氣湯加味。

（3）正傷邪戀證

主癥：恢復期低熱、咳嗽、乏力倦怠等。

治法：扶正祛邪。

推薦方劑：補中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減。

（二）重癥病例的治療建議。

對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎上，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創/有創機構通氣）、循環支持和腎臟支持等。

九、出院標準

體溫基本正常。臨床癥狀好轉，病原學檢測連續兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。