患者承諾書

患者承諾書1

為充分尊重患者隱私權，同時有效保護醫務人員自身安全和名譽，更好實施各項醫學檢查和治療措施，特鄭重承諾如下：

一、實施檢查和治療前必須口頭向患者進行告知和說明，征得患者同意后方可進行。

二、男性醫務人員對女性患者（重點中青年女性）實施檢查和治療時必須要有其他女性陪同，必要時請本科室護士陪同。

三、向患者及其親屬告知病情時，應在相對安靜的區域，避免在公眾場合告知病情，堅決杜絕高談闊論、大聲喧嘩式的病情告知方式。

四、禁止在工作之外（包括與家人）談論患者的病情，尤其涉及傳染病、皮膚病等信息，禁止對外泄露。五、患者就診期間的病情資料應保存完整，禁止無關人員查閱，嚴禁在網絡或媒體播散。

六、患者的'身份信息，包括年齡、愛好、穿戴、家庭成員等方面的信息均為個人隱私，醫務人員均需要注意保護。

七、保護患者要求保護的其它相關信息。

承諾人簽名：科醫生

年月日

患者承諾書2

患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的.有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：xx

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：xxx

身份證號：xx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

患者承諾書3

患者住院授權委托書______性別________年齡_____歲，因患

___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的`規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：

①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________監護人：姓名：________________年齡：________________________________

性別：_______________身份證號：________________________________家庭住址：_______________電話：________________________________與被監護人關系：__________________________

年月日時分

患者承諾書4

患者______

性別________

年齡_____歲

因患___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：

①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的`詢問和回答問題，協助配合診療；

②代為了解病情，選擇診治方案；

③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________

代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________

監護人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電話：________________________________

與被監護人關系：__________________________

_____年_____月_____日

患者承諾書5

本人（監護人/受委托人）現向中國人口福利基金會發起求助，并做出如下承諾：

一、求助人（監護對象/委托人）因家庭經濟困難，無力承擔全部醫療支出，向中國人口福利基金會發起求助申請。

二、求助人（監護人/受委托人）確保上傳、填寫的求助人（監護對象/委托人）信息，包括病歷、年齡、住址、《求助人申請表》及其他求助資料真實、合法。

三、求助人（監護人/受委托人）同意中國人口福利基金會將求助人（監護對象/委托人）的`基本信息或授權書等相關資料錄入系統，進行家庭經濟狀況核對工作，承諾配合中國人口福利基金會通過入戶調查、鄰里走訪、電話、信函索證、信息公示等方式進行調查核實。

四、求助人（監護人/受委托人）保證將救助資金用于求助人（監護對象/委托人）醫療支出，確保不用于和求助項目無關的事項。否則，求助人（監護人/受委托人）將向中國人口福利基金會返還全額救助資金，并承擔法律責任。

五、求助人同意接受一切合法形式的社會監督。

六、求助人同意中國人口福利基金會使用提交的全部信息材料（個人信息、肖像、病歷、診斷結果、費用明細、單據等）用于救助項目（包括中國人口福利基金會與其他單位合作開展的大病救助相關公益項目）的展示、信息公開和各類宣傳活動。

七、求助人明確了解中國人口福利基金會不對最終籌款額做任何承諾。

八、本承諾書簽署人與求助人（監護對象/委托人）關系： 如求助人因客觀原因必須委托第三人簽署本承諾書，須提供書面授權。 本承諾書的簽署人確保是擁有完全民事行為能力和民事權利能力的中華人民共和國公民。

求助人（手印）：監護人/受委托人（手印）：求助日期：

患者承諾書6

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸專科醫院，大理天龍肛腸專科醫院以中西醫結合為特色，集醫療、科研、預防為一體。醫院長期重視基礎建設，不斷引進先進的專業醫療設備，努力倡導全員、全程、全方位服務于患者的準則。

作為一家以肛腸疾病為重點的肛腸專科醫院，大理天龍肛腸專科醫院以中西醫結合為特色，集醫療、科研、預防為一體。醫院長期重視基礎建設，不斷引進先進的'專業醫療設備，努力倡導全員、全程、全方位服務于患者的準則。醫院多年來一直致力于肛腸疾病的診斷與治療，誠心為大理市百姓肛腸健康保駕護航!在“3.15”國際消費者權益日到來之際，以提倡誠信辦院，促進醫療行業規范為目的，開展了“誠信醫療，從我做起”等一系列3.15誠信活動。

醫療質量與安全是醫療服務的生命線，也是醫院管理的核心內容和永恒主題。大理天龍肛腸專科醫院承諾在今后的醫療工作中，將不斷優化醫療質量、醫德醫風、人性化服務等管理制度，一如既往的堅持“誠信醫療、患者至上”的服務理念，力爭在同行業中氣起到模范帶頭作用，共同營造誠信的醫療氛圍。

在“3.15”國際消費者權益日到來之際，大理天龍肛腸專科醫院公開承諾：

一、誠信行醫，恪守職業道德，不以醫謀私，不侵害患者的利益。

二、文明行醫，溫馨服務，為患者提供良好就醫環境。

三、廉潔行醫，拒絕接受患者及其親友饋贈的財物。

四、規范行醫，對患者高度負責，嚴格遵守技術規范和操作規程，確保醫療安全。

五、合理收費，嚴格執行藥品價格和收費標準，執行患者住院一日清單制度。

我院將忠實履行誠信諾言，以精湛的醫術、優質的服務，全心全意為大理百姓服務。

患者承諾書7

患者___________性別________年齡______歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的'病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________

年月日時分

XX醫院

患者住院承諾書

患者___________

性

別

________

年

齡

______

歲，因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：

1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方 的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；

5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

6、住院期間，按時交納醫療費用；

7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；

8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。

9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。

10、特別承諾：___________________________________________

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名：______________________身份證號：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________

****年**月**日時分

XX醫院

者患者住院授權委托書

______性

別

________

年

齡

_____

歲，因

患___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。

經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：

1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：

①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療；②代為了解病情，選擇診治方案；③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。

2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；

當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；

3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。

4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；

5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的一切不良后果。

6、特別承諾：

本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患 者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________ 代理人（委托人）：_______________住

址：_________________________________ 監護人：姓

名：________________年

齡：________________________________

性

別：_______________身份證號：________________________________

家庭住址：_______________電

話：________________________________

與被監護人關系：__________________________

****年**月**日時分