特殊作業(yè)措施票
作業(yè)班組:
工作負責人:
編號:
工作人員(共
人):
工作地點:
工作內(nèi)容:
計劃工作時間:自
月
日
時
分
至
月
日
時
分。
危險因素預(yù)知:
特殊安全措施(檢修人員自理):
措施執(zhí)行情況(√)
特殊作業(yè)措施票簽發(fā)人:
月
日
時
分
安全措施已執(zhí)行!工作負責人:
特殊作業(yè)
審
批
特殊作業(yè)部門領(lǐng)導(dǎo)
安監(jiān)部門
月
日
時
分許可作業(yè)。
工作許可人:
工作負責人:
月
日
時
分作業(yè)結(jié)束,特殊安全措施已恢復(fù),未留遺物;工作人員已全部撤離,現(xiàn)場已清理干凈。
工作負責人:
工作許可人:
備
注:
評
價:
檢查人: