第一篇：間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器

間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器 的病理學改變

郭立云* 孫恒 王廷華

[摘要] 目的 研究間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的超微結構，以期探討間歇性外斜視的發病機制。方法 取10例間歇性外斜視患者及5例同期角膜移植供體的健康人眼內直肌，光鏡及透射電鏡觀察肌纖維及眼外肌本體感受器的超微結構。結果（1）光鏡下及電鏡下間歇性外斜視患者，正常對照組比較，眼外肌纖維呈萎縮、損傷樣改變。（2）光鏡下及電鏡下眼外肌本體感受器正常對照組比較，眼外肌本體感受器結構出現明顯異常。結論 間歇性外斜視患者弱側眼外肌內直肌及其本體感受器發生了病理性改變，可能與間歇性外斜視病因及發病機制有關。

關鍵詞： 間歇性外斜視 眼外肌 本體感受器

Pathological changes of extraocular muscule and proprioceptors in extraocular muscles in intermittent exotropia

Guo Liyun*，Sun Heng,Wang Tinghua.*Department of Ophthalmology,the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Yunnan 650031,China

[Atstract] Objective To observe the ultrastructure of extraocular muscle(EOM)and proprioceptors in extraocular muscles(EMP)in intermittent exotropia and discuss it's pathothogenesis.Methods The samples were obstained from medial rectus of 10 patients who were suffering from intermittent exotropia 5 corneal graft donors ,after being stained ,the samples were examined under light microscopy(LM)and transmission electron microscopy(TEM)to observe the structure of extraocular muscle and EMP.Results(1)Under light microscopy and transmission electron microscopy(TEM),the muscle fibers of medial rectus of patients with intermittent exotropia showed atrophied and injured compared with that of the normal controls..(2)Under electron microscopy and transmission electron microscopy(TEM), The proprioceptors in the extraocular muscle from intermittent exotropia showed ultrastructual change ompared with that of the normal controls..Conclusion The ultrastructure of medial rectus of intermittent exotropia subjects were all changed compared with that of the controls.These alterations are probably related to the etiology and pathogenesis of intermittent exotropia.[Key Words]: intermittent exotropia;extraocular muscule;proprioceptor 作者單位：昆明醫學院第四附屬醫院眼科,昆明醫學院在讀博士 通訊作者：王廷華Email:tinghua_neuron@263.net

引 言

間歇性外斜視是從外隱斜過渡到外顯斜的一種斜視，其發病率位居外斜視患者的首位，但病因尚無定論 [1]。一直以來，對斜視的病因，人們堅持“流出學說”、“傳出原理”，認為眼位信息是由中樞神經系統傳出至眼外肌的，但不能解釋一些臨床現象，例如，間歇性外斜視的視網膜雙重對應。國外學者用大量實驗證實眼外肌本體感受器在眼位控制、雙眼共軛運動、空間定位、深度覺、立體視、固視反射及眼位調整中起重要的作用[2-4]。提出了“傳入學說”，即眼位信息經眼外肌本體感受器、三叉神經眼支傳至中樞系統，再由傳出神經傳至眼外?。粋鹘y認為共同性斜視眼外肌及其神經支配均無器質性病變[5]，但近年來研究發現部分斜視患者眼外肌出現了病理形態學改變[6,7]。所以本研究觀察間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的超微病理學改變，以期為正確認識間歇性外斜視的發病機制奠定理論基礎并為臨床治療提供理論依據，進而外斜視的治療開辟新的思路。

1.材料與方法

1.1光鏡標本

1.1.1研究資料 收集2005年6月至2006年8月在我院確診的的間歇性外斜患者10例，男性5例，女性5例，年齡7－30歲,平均16.3歲，斜視度數30△－120△。同期角膜移植供體的健康人眼內直肌5條為正常對照。1.1.2取材與保存

在治療外斜視的手術（內直肌縮短）中取患者非注視眼內直肌附著點后長約4mm，寬約10mm的眼外肌，嚴格按照活檢標本病理檢查的技術操作要求，避免擠壓肌肉，取下的組織立即置入有液氮的容器中，溫度約－160℃，同樣方法取新鮮角膜移植供體的健康人內直肌及保存。1.1.3標本制作方法

置入液氮容器的標本達速凍目的后，取出置于－20℃恒冷切片機進行切片(附著點后4mm處連續切片，層厚約10um)，常規HE染色，置光鏡下檢查。1.1.4圖像處理

采用Olympus BH2-RFCA顯微鏡進行觀察并顯微照相，1.2電鏡標本

1.2.1研究資料

另外收集同期在我院行間歇性外斜視矯正術患者10例；年齡8－31歲，平均19.5歲，斜視度數40△－110△，平均60.8△。同期角膜移植供體的健康人眼內直肌5條作為正常對照。1.2.2．取材及保存

在治療間外的手術中取患者非注視眼內直肌附著點后長約5mm，寬約10mm眼外肌，取肌肉－肌腱連接處3塊3mm×1mm×1mm組織，置于3.5％戊二醛固定液中，4℃保存。對正常對照組同樣方法取材及保存。1.2.3標本制作方法

將3.5％的戊二醛固定后的標本，移入二甲砷酸緩沖液（PH=7.4）中浸泡24小時以上，1％四氧化鋨后固定2小時，50％、70％、90％、100％丙酮脫水每級10分鐘，Epon8.2環氧樹酯混合液浸泡24小時，定向包埋，半薄切片定位，超薄切片采用醋酸雙氧鈾/檸檬酸鉛雙染色后，置于PHILIPS CM120透射電鏡下觀察。

2.結 果 2.1光鏡下眼外肌形態結構

正常對照組眼外肌纖維排列緊密、整齊有序，大小均一；間歇性外斜視患者眼外肌纖維數量減少,排列失去規律，大小不一。

2.2光鏡下眼外肌本體感受器――肌梭的形態結構

兩組眼外肌肌梭多位于肌腹或肌肉－肌腱連接處，其長軸與梭外肌平行，外被結締組織構成的梭囊包繞，梭囊在肌梭赤道部膨大，其外觀呈梭形，梭內肌纖維的直徑明顯小于梭外肌纖維，細胞核呈緡線狀排列，或集中于肌纖維中段，而使該處膨大。梭囊內可見有髓及無髓神經。兩組在光鏡下比較無明顯差別。2.3光鏡下眼外肌本體感受器――柵欄終端的形態結構

兩組內直肌柵欄終端分布、走行、及終末形態無明顯區別，均表現為肌肉－肌腱連接處，肌纖維與肌腱相嵌插，近似平行分布，感受器神經纖維從肌腱傳入鄰近相嵌的單個梭外肌纖維中，并沿該肌纖維干延伸、分支，附著于上、下兩側。

2.4電鏡下眼外肌本體感受器――肌梭的形態結構

正常對照組眼外肌肌梭的結締組織被囊，分為兩層，外囊較厚，由兩層扁平細胞構成，內囊較薄，由一層扁平細胞構成，包繞梭內肌和神經末梢。兩層之間軸周間隙。梭內肌纖維較細，胞漿和線粒體較少，可見較大的細胞核，無肌萎縮、水腫、溶解壞死。囊內可見有髓神經纖維和無髓神經纖維，神經末梢周圍被Schwann細胞包裹，軸漿內可見大量微管、微絲及少量空泡，線粒體少而小，未見明顯異常（圖1）；間歇性外斜視組患者眼外肌肌梭發生了病理性變化，肌梭內、外囊不完整,梭內肌纖維排列紊亂梭囊內無髓神經軸漿有殘體形成，微絲、微管等細胞器明顯減少，甚至消失；部分梭內肌纖維的肌原纖維水腫，肌絲溶解，線粒體變性融合；嚴重者囊內有髓神經出現脫髓鞘現象，表現為部分髓鞘溶解，其神經纖維內的微絲、微管等細胞器成分明顯減少，出現空泡狀結構；肌梭外囊與梭外肌交界處，膠原纖維增生，肌膜增厚（圖2-3）。

2.5電鏡下眼外肌本體感受器――柵欄終端的形態

正常對照組：肌肉－肌腱連接處眼外肌柵欄終端較集中，為有囊的感受器，由肌肉終末、肌腱及神經末梢構成，成纖維細胞形成內、外包膜，內膜將腱分隔成小區，小區內可見神經終末。腱由疏松細小的膠原纖維組成（圖4）。間歇性外斜視組：內膜不完整，腱由粗大、致密的膠原纖維組成，有髓神經軸漿內有殘體形成，線粒體缺如，內膜與Schwann細胞間可見粗大致密的膠原纖維增生，神經纖維內微絲、微管等細胞器減少,嚴重者可見有髓神經脫髓鞘（圖5）。

3討 論

3.1正常眼外肌及其本體感受器的特點

人類眼外肌屬于橫紋肌，具有豐富的神經末梢和本體感受器，眼外肌通過興奮－收縮耦聯機制實現其運動功能，收縮和舒張功能都是主動的[8]。正常的眼外肌組織在光鏡下肌纖維大小均勻、形態一致，排列整齊有序，排列規則；在電鏡下肌腱連接處含有豐富的神經末梢和本體感受器[9]。眼外肌本體感受器有三種形式被發現：肌梭、高爾基腱器官、柵欄終端[10]。研究表明，人眼外肌僅有肌梭和柵欄終端兩種本體感受器[11]。眼外肌分三層，肌梭位于眼眶層，柵欄終端位于眼球層[10]。實驗表明，人眼外肌本體感受器最集中處為肌肉－肌腱連接處[12，13，14]。肌梭對肌肉伸長刺激敏感，柵欄終端對肌肉的收縮刺激敏感[9]。，最近證明，來自肌梭的信息確實到達大腦皮層，并形成意識[15]。

3.2間歇性外斜視患者眼外肌本體感受器超微結構與斜視的關系

人們用大量實驗證實了眼外肌本體感受器在感受控制眼位中的作用，認為眼位信息經本體感受器三叉神經眼支傳入中樞神經系統（小腦、上丘、視皮質、楔狀核和前庭核），傳出神經至眼外肌。Coris[16]發現先天性斜視患者眼外肌本體感受器發生了變化，提出眼位的控制和雙眼共軛運動依賴本體感受器傳遞信號至每眼的特定位置，認為眼外肌本體感受器異常是斜視發病的因素之一。Lawrence[17]等報道在視物過程中眼外肌本體感受器不斷調整雙眼視信號，保持注視的穩定性和共軛性。Campos[18]等報道眼部帶狀皰疹患者，因三叉神經受到侵犯而出現空間定位功能缺陷。本研究觀察到間歇性外斜視眼外肌本體感受器的主要病理病變為：本體感受器內外囊的完整性破壞，影響其分泌、運轉、收縮功能及對再生梭內肌纖維的支架作用，從而導致了眼外肌本體感受器功能異常。內囊膜與神經末梢間增生的膠原纖維，阻礙了梭內肌纖維與神經末梢間的本體感受信息的傳遞，可能導致向中樞傳遞的本體感受信息出現偏差。梭內肌纖維水腫變性，萎縮，甚至溶解壞死，線粒體變性，均可導致本體感受器的功能受到較大影響。同樣，神經末梢的異常變性極有可能影響神經纖維的信息傳遞。眼外肌本體感受器的傳入信息能夠到達大腦皮層形成意識，傳出沖動使肌肉隨意性運動，因此我們推測間歇性外斜視初期眼外肌本體感受器病變不嚴重情況下，眼外肌本體感受器仍能在意識控制下發揮作用，調節眼外肌運動，控制眼球正位，即表現為間歇性眼斜，但病變后期眼外肌本體感受器的結構受到嚴重損害，加強意識也無法發揮以上功能，眼位不能控制正位，出現恒定性外斜視。

近年來國外許多學者利用肉毒桿菌毒素A(BTA)治療斜視，間歇性外斜視治療效果令人滿意[19],肉毒桿菌毒素A能使肌肉發生去神經樣改變，導致眼外肌部分萎縮，肌肉肌力減弱；使眼外肌本體感受器傳入沖動減少，抑制眼外肌本體感受信息的傳遞。對間歇性外斜視患者強側眼外肌外直肌注射肉毒桿菌毒素A后，矯正間歇性外斜視患者內直肌與外直肌運動的不平衡，達到治療間歇性外斜視的目的。這也證實了間歇性外斜視患者內直肌、外直肌及眼外肌本體感受器功能不平衡是間歇性外斜視發病的因素之一，與我們所觀察到的間歇性外斜視患者內直肌及其本體感受器發生了病理性損害相符合。

3.3研究意義

本研究結果表明，間歇性外斜視患者內直肌的超微結構的確發生了病理性改變，為臨床選擇間歇性外斜視手術時機及手術方式提供理論指導，即應盡早手術，弱側肌手術不應作為首選，可選擇強側眼外肌減弱術。

眼外肌本體感受器結構紊亂會導致其功能異常，本研究從形態學的角度證實了間歇性外斜視眼外肌本體感受器結構發生了異常改變，為眼科臨床深入正確認識間歇性外斜視的發病機制提供了理論基礎；同時，本研究結果對眼科臨床治療間歇性外斜視有指導意義，在選擇手術方法時，應盡量選用眼外肌后徙術、肌腱延長術，應盡量避免眼外肌截除術、切開術，因后者更易造成眼外肌本體感受器存在部位組織結構紊亂和丟失，從而影響臨床效果[11]；如能進一步證實眼外肌本體感受器的作用，可針對眼外肌本體感受器較密集部位采取措施，例如肉毒素注射，通過改變本體感受器向中樞的信息傳遞，以達到手術的目的。

神經干細胞具有未分化特性，增殖和自我更新能力，具有多向分化潛能和修復損傷組織的能力。除可分化產生中樞系統主要類型細胞外，有研究表明，神經干細胞亦能分化成有收縮功能的平滑肌細胞（平滑肌肌原纖維的收縮過程橫紋肌一致），且能分泌營養因子，影響神經-肌肉連接及反射弧的功能[20]。隨著神經生物學和分子生物學研究的進展，組織損傷修復和再生成為人們重點關注的課題，利用神經干細胞移植治療某些神經系統疾病和損傷，已取得成功。本研究證實眼外肌纖維（細胞）眼外肌本體感受器（神經-肌肉連接）均出現了病理性改變，若能將神經干細胞應用于斜視的治療，將產生重大的意義。

本研究以臨床來源的標本及現有實驗條件，僅為神經干細胞移植應用于眼科疾?。ㄐ币暎┑闹委熖峁┙M織形態學基礎，許多問題有待深入研究，例如，可移植神經干細胞治療麻痹性斜視動物模型，觀察其作用，為斜視治療開拓新思路。參考文獻

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第二篇：腹外疝患者護理常規

腹外疝患者護理常規

【護理評估】

1.詢問患者發病時間、發展情況、自覺癥狀，既往有無嵌頓或絞窄史。2.詢問患者有無慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發因素。3.病人的腹股溝區腫物大小、質地、有無增大壓痛、能否回納入腹腔。

4.了解病人的情緒反應，有無因腫塊突出反復發作影響其工作、學習、生活與社會活動而焦慮不安。

【護理問題】

1.疼痛

與臟器或組織嵌頓、血運減少、缺血缺氧有關。2.有陰囊血腫的危險

與陰囊位置低、體位因素有關。3.有疝復發的危險

與患者術后康復保健知識運用不良有關 【護理措施】

（一）術前護理

1.向病人介紹病區環境及床位醫師、主管護士、護士長，消除陌生感，介紹病區規章制度，做好入院宣教工作。

2.指導病人進半流質飲食，避免勞累。

3.病情觀察：如有咳嗽、便秘、排尿困難等應給予治療；如有吸煙應勸其在術前戒煙，防止術后肺部并發癥。

4.完善各項術前檢查，術前常規備皮、藥物皮試、20：00后禁食禁飲。

（二）術后護理

1.術后取去枕平臥位，頭偏向一側，6h后，可枕枕頭。非無張力修補術者，術后平臥位3日，不宜過早下床活動。

2.密切觀察病情和生命體征變化，如有異常，及時通知醫師。

3.觀察傷口敷料有無滲血，予砂袋壓迫傷口，托高陰囊。防止切口感染，注意防止大、小便污染切口。

4.術后患者如有咳嗽、大便秘結、排尿困難，及時處理，防止腹內壓過高。5.臥床期間提供細致的生活護理，滿足病人生理需求。指導病人行床上功能鍛煉，年老、體弱者下床活動時，防止發生體位性低血壓。

6.出院時應囑患者三個月內避免重體力勞動，防止復發。【護理評價】

1.腹痛程度、部位、性質和放射方向、持續時間、腹部體征及消化癥狀。

2.影響疼痛和發作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發作前有無進油膩食物、過度疲勞或情緒變化等情況。

3.詢問既往史，有無類似發作史，治療及檢查情況，注意有無膽囊腫大、發熱及黃疸。4.監測神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無黃染及粘膜干燥情況、尿量改變等，判斷有無休克及脫水。

【健康教育】

1.多吃營養豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢。忌剌激性食物特別是煙酒。

2.手術前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時指導患者做深呼吸雙手按壓傷口，必要時使用鎮靜劑。

3.患者術后臥床時間長時，指導患者練習床上大小便。

4.出院后仍需注意休息，可適當勞動，一般三個月內避免重體力勞動。

第三篇：住院患者外送檢驗項目申請單

北京大學第一醫院

住院患者外送檢驗項目申請單（1）

科別:

送檢標本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病歷號:

姓名: 性別: 年齡: 歲

臨床診斷: 標本采集時間:20 年 月 日 時 分

注：外送標本不需要掃條碼，標本及申請單可送一部、二部、三部檢驗科。請留出足夠外送時間。

代謝物檢測1兒茶酚胺組合（外送）說明實驗時間取樣要求尿標本第一次取樣前容器中加10ml鹽酸，當尿量達到1000ml后,再加5ml鹽酸，4℃保存，記24小時尿量，混勻后留取15ml尿樣送檢。如當天送檢4℃保存即可，如當天不能送檢，-20℃保存，可保存3天。血標本綠頭管8ml，送檢驗科分離獲得血漿。如當天送檢4℃保存即可，如當天不能送檢，-20℃保存，可保存3天尿標本記24小時尿量，4℃保存，混勻后留取10ml尿樣送檢紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml（尿）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺（血）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567兒茶酚胺組合（外送）24小時尿-17酮類固醇17-Keto胰島素抗體胰島素樣生長因子降鈣素17α—羥孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金屬檢測89101112微量元素五項（原子）血鉛測定尿鉛測定尿銅測定尿鋅測定說明CaZnCuFeMgPbPbCuZn實驗時間周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取樣要求綠頭管4ml綠頭管4ml晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右毒物鑒定13尿嗎啡快速測定尿嗎啡說明實驗時間周一至周五取樣要求無菌尿杯，需50ml左右其他項目14其他：要求送檢的機構名稱申請醫師： 申請日期： 年 月 日

第四篇：外四科新入院患者護理流程

外四科入院患者護理流程

1、病人持入院證到護士站時病區辦公護士主動熱情接待，微笑迎接患者。為其安排床位，根據病人職業、年齡、性別給予合適的稱呼和問候?！澳?，XXX（尊稱），我是XXX，請把您的住院證給我，把您的繳款單保存好，如果丟失，出院時結帳會很麻煩。您的新農合（醫保）證需要暫時保存在二樓/一樓住院辦理處進行身份核定，出院結算時再歸還給您。現在由X老師接待您?！?/p>

通知整班護士接診病人，通知主管醫生新收病人

2、整班護士接診病人。“您好！我是護士××，負責您的接待?！比鐬樾凶叻?便的患者 ：“請您到這里稱一下體重”。（到磅秤處）請您站到這秤上秤體 重、量身高，對體弱、老人、幼童予以必要的攙扶。（量畢）謝謝！體重×× 公斤、身高××公分，請隨我來。現送您入住××床?！澳呢熑巫o士是××，主管醫生是××，您先休息一下，他們馬上就來看你，這是呼叫器，如果有事 的話您可以按鈴通知我們?！?/p>

整班護士將患者送到床單位安置妥當后于責任護士交接，并再次通知主管

醫生

3、責任護士接到整班護士通知到新病人床前與病人見面做自我介紹，并做入院宣教。介紹具體內容如下：

（1）介紹科主任、主管醫生、護士長及自我介紹，如：您好！我是您的責任護士XXX，您的主管醫生是XXX，科主任是XXX，護士長是XXX。

（2）介紹查房、診療及作息時間，介紹病區環境。

（3）介紹床頭燈、呼叫器、病床等的使用方法。如：這是您的床位，有床頭燈及床頭柜供您使用，這是呼叫器，有事您可以按這里，我們會馬上為您提供幫助。您的床頭及床尾可根據需要升降。

（4）介紹醫生辦、治療室、衛生間、熱水爐、餐廳等的位置。

（5）介紹呼叫器的對話方式及監督投訴方法。

（6）告知貴重物品的保管方式及其他物品規范放置位置。

（7）告知患者由家屬留陪床，若家屬離開需告訴護理人員，防墜床，摔傷等安全防范意識。

（8）告知外出請假制度、無煙醫院制度等。

（9）各項檢查注意事項。

（10）介紹病室內病友。

介紹完畢感謝病人配合工作，如：這位是您的病友XX，您先休息一下，醫生馬上來看您。謝謝您的合作。

根據病人自理能力情況協助或督促其做衛生處置，如剪指（趾）甲、刮胡須等。醫生查體時，協助查體。醫生查體離開后，測量生命體征，收集護理資料。執行醫囑，為患者進行治療。

4、護士長到位自我介紹及關照病人。

第五篇：Picc在普外患者中的應用

PICC在普外患者中的應用與護理

摘要

經外周靜脈中心靜脈置管簡稱PICC。PICC經肘前淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房交界處。起到了外周血管穿刺，中央靜脈治療的效果[1]。聚氨基甲酸乙酯材料制成的導管，有良好的組織兼容性和順應性，靜脈留置時間長達半年之久[2]。在腫瘤病人化療中，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保證化療全過程的順利進行?；颊呖蓭Ч芑顒?，同時也避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦，提高了生存質量，我科自2010年3月至2010年11月共行PICC置管20例，現總結如下：資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，平均年齡54.6歲，其中胃癌3例，惡性淋巴瘤1例，結腸癌11例，直腸癌5例，穿刺靜脈為貴要靜脈18例，肘正中靜脈2例。置入導管長度(43-52)cm，置管時間(35-185)天，平均置管時間78天。除2例病人自行拔管外，余均按治療計劃撤管。

1.2 材料

選用BD公司生產的三向瓣膜式[3] PICC 單腔導管、無菌手套2副、無菌輸液接頭1個、生理鹽水1袋、肝素鈉1支，3M無菌半透膜。

1.3 置管前準備

應用此導管應先征得患者及家屬同意，向患者講解插管目的、方法、優點，術中配合，可能出現的并發癥及注意事項，以消除緊張心理，并簽定知情同意書。環境準備：置管前紫外線消毒病室30 分鐘，室內減少不必要的人員走動，保持病安靜整潔。嚴格執行無菌操作，惡性腫瘤患者是感染的高危人群[3]。操作中應牢固樹立無菌觀念，術前嚴格洗手，術中防止皮膚和導管污染，使感染率降到最低。

1.4 操作步驟

1.4.1穿刺部位選擇 依次選擇肘窩部的貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈，同時應嚴格選擇適應置管條件的血管，避免選擇損傷硬化過細的血管，避免選擇乳腺或腋部曾手術一側的手臂。

1.4.2操作方法 患者仰臥位，穿刺側上肢外展90°，頭偏向穿刺側。測量插管長度，從預刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再向下至第二肋間隙[2]。操作者帶戴口罩及手套，將第一塊無菌巾墊在患者手臂下，嚴格消毒穿刺點，范圍10cm×10cm，扎止血帶，更換手套，鋪孔巾，用穿刺針進行穿刺，見回血后，再將針鞘向血管內送進約0.15cm，撤出穿刺針芯，將導管由鞘內送入中心靜脈至預定長度，固定導已置管患者的感受，解除顧慮及緊張情緒，同時向他們介紹可能出現的并發癥。

1.5 護理

1.5.1 穿刺后做好有關記錄 包括導管型號，穿刺靜脈名稱，置管名稱長度，胸片結果、穿刺日期及操作者，置管過程。

1.5.2 正確封管 封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時避免壓力過大，不宜用10ml以下的注射器封管，因為注射器的管腔容積越小，施在導管壁上的壓力就越大。輸液后用20ml無菌生理鹽水脈壓正壓封管，再用肝素鹽水10ml脈沖式正壓封管

1.5.3 嚴格無菌操作 更換貼膜時應注意沿導管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時遵守無菌技術，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數分鐘，傷口無滲血時根據情況每周換藥1次-2次，如傷口紅腫伴疼痛，則消毒后針眼處涂百多邦軟膏，發現敷貼潮濕脫落疑污染時及時更換，每次換藥后護理記錄上應記錄導管留置體內長度。

1.5.4 保持導管通暢延長導管使用時間 在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌生理鹽水100ml沖管。患者變動體位，大便、惡心嘔吐時應隨時調整滴速，以防導管內凝血、折疊、脫落等，以便及時處理。并發癥的預防與治療

2.1靜脈炎 是PICC最常見的并發癥之一，發病率2.6%-9.7%，多發生穿刺后1～7d[4]。判斷標準：Ⅰ級：穿刺點疼痛，紅或（和）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，未觸及硬結;Ⅲ級：穿刺點疼痛、紅和/或腫。靜脈有條索狀改變，可觸及硬結。主要為機械性刺激所致。原因可能為：①導管在血管內的機械性刺激;②選擇的導管型號不當(導管粗、血管細，導管不能在血管內漂浮)，材料過硬;③穿刺技術不熟練反復探刺血管造成機械性刺激和損傷;④穿刺側肢體過度活動[5,6]。一旦發生，應立即處理，若處理后2-3天癥狀不緩解或加重，則應立即拔管。本組未發生靜脈炎。

2.2 血栓形成 PICC置管的腫瘤患者靜脈血栓的形成主要與患者的疾病類型、性別相關，與導管的類型、插入的血管、患者年齡無明顯相關[7]。本組患者未出現血栓并發癥。

2.3 穿刺點滲血 在腫瘤化療患者出現，首先應排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障礙。另外，多見于局部壓迫止血不足，或患者運動過頻、動作過大。對此，常規置管前了解患者血常規、凝血機制檢查結果。同時置管后做好宣教工作，避免不良因素發生。當發現有滲血，勤換敷貼，勤加置管管理操作規范，加強無菌觀念及技術。

2.4 導管堵塞 除外血栓形成原因主要是沖管、封管方法不正確，沒有定期沖管造成導管扭曲、打折。預防措施：保持PICC 導管的順暢，避免扭曲、打折;輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈才能封管;輸液完畢時應及時封管，封管用10ml肝素鈉稀釋液行脈沖式推注沖管，患者未輸液時要正壓封管，定期沖管。

2.5 導管脫出 本組1例患者在睡覺時自行拔出導管。對此，我科加強護士責任心培養，置管前應反復交待、教育，并對患者家屬行健康教育。囑患者穿寬松及大袖的衣服，用襪套或護膝保護肘部。護士在固定導管時，也不宜留有過多的導管在敷貼外。結果

本組20例患者施行PICC，置管成功率100%，治療后痊愈。1例患者自行拔除PICC管，重新置管，并完成化療。討論

PICC的優點

PICC導管為輸液治療提供了一條安全、簡便的途經，減少了反復穿刺給病人帶來的痛苦。PICC能有效減少化療藥物對血管的毒性作用，具有操作方便，穿刺成功率高、并發癥少、保留時間長等特點，且不受年齡、性別、疾病種類所限。護士按照嚴格的無菌操作下可以獨立完成，故成功率高，無須縫針、創傷小，患者可帶管活動，提高了生存質量。值得臨床推廣。

普外科 劉鳳霞

參 考 文 獻

[1]董淑華，王建榮.靜脈輸液相關新技術的應用進展[J].中華護理雜志，2003，38(9)：719.[2]趙潔.白血病患者應用改良的PICC的護理96例[J].實用護理雜志，2003，19(11)：11.[3]東文霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應用比較[J].中華護理雜志，2003，38(1)：31.[4]沈建英，呼濱.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用探討.中華護理雜志，2001，36(10)：7852786.[5]王曉婭，徐氚，倪柳琴，等.PICC術外測量方法的改進[J].護理研究，2004，4(9)：154.[6]袁玲，李蓉梅.PICC 置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關因素分析[J].護士進修雜志，2007，22(10)：9452948.[7]陶立芳，袁玲，陳穎君，等.PICC 后機械性靜脈炎的預防[J].護理研究，2005，29 ：2707