第一篇：職能部門對患者安全相關督查(三)

職能部門對患者安全相關督查

1.在診療活動中嚴格執行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份確保對正確的患者實施正確的操作。職能部門對查對制度落實工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

2. 完善關鍵流程急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程的患者識別措施健全轉科交接登記制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。3.使用“腕帶”作為識別患者身份的標識主要針對 ICU、新生兒科室手術室、急診室等重點科室以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

4.定開具完整的醫囑或處方。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

5.有緊急搶救的情況下必要時可口頭下達臨時醫囑護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認在執行時雙人核查事后及時補記。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

6.有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

7.有危機值報告制度與處臵流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。8.有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

9.有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

10. 手術安全核查與手術風險評估制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

11.按照手衛生規范正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋。

12.醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

13.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施

14.對高濃度電解質、易混淆聽似、看似、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存則必須做到專柜加鎖有高危藥品的標識做到全院統一“警示標識”。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

15.處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序并由轉抄和執行者 簽名確認。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋有改進措施。

16.根據醫院實際情況確定“危急值”項目建立“危急值”管理制度與工作流程職能部門定期每年至少一次對“危急值”報告制度的有效性進行。

17.有壓瘡險評估與報告制度有壓瘡診療及護理規范職能部門有督促、檢查、總結、反饋有改進措施。

18.落實預防壓瘡的護理措施職能部門有督促、檢查、總結、反饋有改進措施。

19.針對患者疾病診療為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。職能部門對患者參加醫療安全活動有監管有持續改進 20.主動邀請患者參與醫療安全活動。職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋并提出整改措施。

第二篇：職能部門對患者安全相關督查

職能部門對患者安全相關督查

1.在診療活動中操作。職能部門對查對制度落實工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。2.完善關鍵流程

內科、外一科、外二科、肛腸科、五官科、秘尿外科、婦科之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。3.定開具完整的醫囑或處方。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。4.有緊急搶救的情況下補記。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

5.有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

6.有危機值報告制度與處臵流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

7.有手術患者術前準備的相關管理制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

8.有手術部位識別標示相關制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。9.手術安全核查與手術風險評估制度與流程。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。10.按照手衛生規范對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋。11.醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。12.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施

13.對高濃度電解質、易混淆

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

14.處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序抄和執行者簽名確認。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋、有改進措施。

15.根據醫院實際情況確定“危急值”項目報告制度的有效性進行。16.有壓瘡險評估與報告制度

17.18.19.主動邀請患者參與醫療安全活動。職能部門對患者參加醫療

第三篇：職能部門 督查

1、醫療、護理對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季度一次）檢查與評估，分析、工作有記錄。

2、有醫療質量控制、安全管理信息，職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。

3、職能部門對醫療技術分級、準入、中止有動態管理。職能部門有新技術檔案資料。

4、有診療技術資格許可授權考評組織，職能部門履行監管記錄，評價監管授權情況（二年一次）

5、臨床路徑和單病種管理執行情況定期檢查分析，及時反饋改進，入組率、入組后完成率的信息軟件。對相關科室人員實施培訓與考核。

6、職能部門對臨床路徑及單病種質量管理可實時監測。存在的問題進行分析、改進（院領導參與）

7、對平均住院日等指標進行每季度監測匯總與分析，對依從性進行監控

8、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，院領導分析影響實施的因素，不斷改進

9、臨床檢查適宜性及大型設備檢查陽性率分析和評價

10、有激素類、輸血使用指南，分級管理，職能部門監督管理，對存在問題及時反饋

11、職能部門對會診履行監管職責，定期評價，反饋與整改

12、職能部門對出院指導、隨訪、小結、膳食指導有總結分析、改進措施

13、醫院對科室有明確的質量與安全指標（67頁），定期分析各指標的變化趨勢

14、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄，有職能部門監管職責，評價與分析，反饋整改

15、職能部門對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析、反饋和改進

16、術前討論相關人員培訓，職能部門定期檢查落實情況，分析、反饋、改進

17、職能部門對手術知情同意進行監管、分析、反饋和改進，合格率100%

18、有需要申批手術的目錄，（審批資料完整，無違規案例）

19、職能部門對急診手術綠色通道的保障措施和協調機制進行監管、分析、反饋和整改 20、職能部門對I類切口的預防使用抗菌藥物使用比例的控制

21、職能部門對術后首次病程記錄、術后診療計劃、手術后并發癥的預防措施履行監管職責，分析、反饋和整改措施

22、職能部門對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致性進行分析、反饋、整改。

23、職能部門對麻醉的分級管理動態管理、麻醉醫師資格分級授權管理

24、有定期手術醫師、麻醉醫師能力評價和再授權制度（二年一次），職能部門履行監管職責，對授權情況實施動態管理。

25、職能部門對患者麻醉前病情評估制度、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查、麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程、全身麻醉復蘇的監護結果和處理記錄、術后及慢痛及癌痛患者、術中輸血、質量管理手冊進行監管檢查、反饋、改進

26、職能部門對ICU的質量與安全管理有監管、分析、反饋和改進（評審前三年的數據，顯示有成效）

27、職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄

28、職能部門對檢驗項目、設備、試劑定期監督檢查，對存在問題及時改進

29、職能部門對實驗室生物安全分區；實驗室廢棄物、廢水的處置；微生物菌種、毒株；化學危險品；崗位授權動態管理；檢驗報告進行監督檢查、反饋，整改。30、實驗室、護理部、院感科共同制訂完整的標本采集運輸指南

31、職能部門對病理科院感控制與環境安全管理程序與措施有監管

32、職能部門對住院患者康復治療、轉診病人康復訓練指導、康復醫療文書質控標準及應急預案及康復質量、知情告知、康復效果進行檢查、反饋，整改。

33、微生物標本送檢率50%

34、職能部門對醫學影像診斷報告質量有監督、檢查、分析

35、職能部門對輸血的法律、制度、規范、輸血適應癥、每季度用血情況、各項流程落實情況

第四篇：職能部門_督查

職能部門履行監管職責

1、醫療、護理對重點部門、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季度一次）檢查與評估，分析、工作有記錄。

2、有醫療質量控制、安全管理信息，職能部門能夠運用數據庫開展質量管理活動。

3、職能部門對醫療技術分級、準入、中止有動態管理。職能部門有新技術檔案資料。

4、有診療技術資格許可授權考評組織，職能部門履行監管記錄，評價監管授權情況（二年一次）

5、臨床路徑和單病種管理執行情況定期檢查分析，及時反饋改進，入組率、入組后完成率的信息軟件。對相關科室人員實施培訓與考核。

6、職能部門對臨床路徑及單病種質量管理可實時監測。存在的問題進行分析、改進（院領導參與）

7、對平均住院日等指標進行每季度監測匯總與分析，對依從性進行監控

8、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，院領導分析影響實施的因素，不斷改進

9、臨床檢查適宜性及大型設備檢查陽性率分析和評價

10、有激素類、輸血使用指南，分級管理，職能部門監督管理，對存在問題及時反饋

11、職能部門對會診履行監管職責，定期評價，反饋與整改

12、職能部門對出院指導、隨訪、小結、膳食指導有總結分析、改進措施

13、醫院對科室有明確的質量與安全指標（67頁），定期分析各指標的變化趨勢

14、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄，有職能部門監管職責，評價與分析，反饋整改

15、職能部門對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，分析、反饋和改進

16、術前討論相關人員培訓，職能部門定期檢查落實情況，分析、反饋、改進

17、職能部門對手術知情同意進行監管、分析、反饋和改進，合格率100%

18、有需要申批手術的目錄，（審批資料完整，無違規案例）

19、職能部門對急診手術綠色通道的保障措施和協調機制進行監管、分析、反饋和整改

20、職能部門對I類切口的預防使用抗菌藥物使用比例的控制

21、職能部門對術后首次病程記錄、術后診療計劃、手術后并發癥的預防措施履行監管職責，分析、反饋和整改措施

22、職能部門對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致性進行分析、反饋、整改。

23、職能部門對麻醉的分級管理動態管理、麻醉醫師資格分級授權管理

24、有定期手術醫師、麻醉醫師能力評價和再授權制度（二年一次），職能部門履行監管職責，對授權情況實施動態管理。

25、職能部門對患者麻醉前病情評估制度、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查、麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程、全身麻醉復蘇的監護結果和處理記錄、術后及慢痛及癌痛患者、術中輸血、質量管理手冊進行監管檢查、反饋、改進

26、職能部門對ICU的質量與安全管理有監管、分析、反饋和改進（評審前三年的數據，顯示有成效）

27、職能部門定期對處方書寫、調劑、發藥的服務質量進行檢查，有改進措施成效的評價記錄

28、職能部門對檢驗項目、設備、試劑定期監督檢查，對存在問題及時改進

29、職能部門對實驗室生物安全分區；實驗室廢棄物、廢水的處置；微生物菌種、毒株；化學危險品；崗位授權動態管理；檢驗報告進行監督檢查、反饋，整改。

30、實驗室、護理部、院感科共同制訂完整的標本采集運輸指南

31、職能部門對病理科院感控制與環境安全管理程序與措施有監管

32、職能部門對住院患者康復治療、轉診病人康復訓練指導、康復醫療文書質控標準及應急預案及康復質量、知情告知、康復效果進行檢查、反饋，整改。

33、微生物標本送檢率50%

34、職能部門對醫學影像診斷報告質量有監督、檢查、分析

35、職能部門對輸血的法律、制度、規范、輸血適應癥、每季度用血情況、各項流程落實情況

第五篇：患者十大安全目標督查總結

患者安全目標督查總結

為貫徹落實《2012患者十大安全目標》文件精神和按照2甲醫院評審要求，我院全面開展“安全目標”行動工作。針對《2012年患者十大安全目標》中的要求醫務科對各臨床科室進行了查找醫療安全隱患檢查，現將檢查匯總如下：

一、確立了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。規定在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查,事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤有手術患者術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術后方可下達手術醫囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

三、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 醫務科按照相關規定授予醫師相應的處方權利。

四、臨床“危急值”報告制度 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。嚴格執行“危急值”報告制度與流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”，信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡即時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的文字提示。有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

五、妥善處理醫療安全（不良）事件 有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫務人員報告。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。

六、患者參與醫療安全 有醫務人員履行患者參與醫療安全活動措施。主動邀請患者參與醫療安全活動。

存在的問題：

1.口頭醫囑處理流程不規范，擴大口頭醫囑使用范圍。部分醫生下達口頭醫囑時,語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫囑流程及時補記醫囑。

2.危急值報告制度實施存在問題見我院危急值報告制度實施情況階段小結

3醫療安全（不良）事件呈報率低，部分醫療安全（不良）事件未向醫務科呈報，多數醫療安全（不良）事件源于醫務人員責任心不強，工作態度不認真，醫患溝通不到位等主觀方面。

4.部分醫務人員對鼓勵患者參與醫療安全的重要性認識不足，不能主動與患者及家屬建立合作伙伴關系，未能對患者（家屬）提供相關的健康知識教育。患者（家屬）主動參與醫療安全的積極性不高。

整改措施

1、要求醫務人員認真學習醫囑制度、口頭醫囑制度與流程、“危急值”報告制度與流程。熟練掌握有關內容并切實落實到實際醫療活動中。對不按照有關制度執行人員視為違規，一經發現酌情給予處理。

2、嚴格執行各項關鍵性醫療制度。明確各級各類醫師職責，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數并作好應對準備。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確。及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。定期對醫務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。

3、面向醫院不同崗位，開展廣泛深入的患者安全培訓，提升全院服務水平。醫務人員針對患者的疾病診療信息，及時全面地為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案的理解和選擇。主動邀請患者參與醫療安全管理。鼓勵患者及其家屬積極、主動地參與患者安全行動，形成良好的患者安全文化氛圍，醫患雙方共同努力、積極參與，有效確保醫療安全。