第一篇：XXX醫院開展“規范化服務自查自評總結

XXX醫院開展“規范化服務”活動自查自評總結

為了不斷提高我院醫療質量，規范服務行為，保障醫療安全，提升民營醫院在社會上的信任度及滿意度。營造依法執業，公平競爭，誠信辦醫的醫療執業環境。我院積極響應了省衛生廳下發的《關于在全省民營醫療機構開展“規范化服務”活動的通知》。根據通知要求全院上下積極主動地投入到“規范化服務”活動中來，首先成立了由XXX院長任組長的活動領導小組。制定了《XXX醫院開展“規范化服務”活動實施方案》，根據方案要求全院干職工認真學習、積極貫徹。并對照《2011年江西省民營醫院“規范化服務”活動考核評價標準》進行自查自評。肯定了好的方面，對不足的地方也進行了整改落實。現就自查自評結果總結如下：

一、XXX醫院基本情況

我院創建于XXX年，是一所突出中醫特色，以中西醫結合為發展方向，集醫療、保健、教學、科研、康復、基層中醫指導為一體的綜合性二級甲等中醫院。于XXX年X月實行體制改革，整體轉讓給XXX有限公司，公司接管后投資2000余萬元完成了門診大樓、住院部的住房基礎設施建設，購買了CT等先進設備，引進我縣知名中醫藥專家，于XXX年X月醫院實現整體搬遷。XXX年11月順利通過省衛生廳二級甲等中醫院驗收，XXX年通過二級甲等中醫院復評驗收。XXX年X月通過了全國基層中醫藥先進單位評審驗收。我院是縣內唯一集醫療、急救、康復、科研及教學為一體的現代化二級甲等中醫院，是全縣醫保、新農合、交通事故定點醫院，全縣優撫對象及離退休老干部公費醫療定點醫院。醫院占地28畝，建筑面積10450平方米。設置床位180張，醫院現有職工166人，其中衛生技術人員149人，占職工總數89.75%。

醫院科室設置齊全，設有內科、兒科、外科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復科、針炙理療科、婦產科、口腔科、眼科、急診科等十二個一級臨床科室，其中肛腸科、骨傷科為縣級特色專科，康復科于2010年被定為市級中醫特色專科建設項目。住院部共開放180張病床。配備螺旋CT、德國產愛克發CR、500maX光機、日本產阿洛卡彩超、電子胃鏡、體外震波碎石機、全自動生化分析儀、多功能麻醉呼吸機、脈動真空滅菌器等總值1000多萬元的醫療設備。我院秉承“一切以病人為中心”的服務宗旨，堅持以“為人民健康服務”的辦院方向。從不發布違法違規醫療廣告，無非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠；無采取有償轉診、雇傭醫托等手段招攬病人現象；無出具虛假醫學檢查報告現象；無以義診為名義非法行醫、欺騙群眾、詐騙錢財、損害人民群眾利益現象；遵守醫療保險政策及協議規定，無非法套取或騙取醫療保險行為。

二、依法執業方面

我院嚴格按照上級衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院一級臨床科室十二個，符合《關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》要求。醫務人員依法執業，各崗位人員都具備相應的資質。對于新招聘人員及未取得執業醫師資格人員進行輪崗培訓制及上級醫師帶班制，不進行單獨排班。同時加強衛生法律法規知識學習，通過請院外、院內專家舉辦衛生法律、法規知識學術講座等形式，營造學術氛圍，培養職工學習衛生法律、法規和行業規范的良好風尚，做到人人懂法、依法行醫。醫院購置設備、器材、耗材、一次性用品都具備醫療器械產品注冊證、生產許可證及經營許可證。醫院進藥渠道正規，無假冒偽劣藥品。

三、組織管理方面

我院組織機構健全，分醫療、護理、行政、后勤四大塊，醫院管理分工明確，各科室制定了詳細的科室管理制度及人員崗位職責。我院在重點專科建設上面確定了以“中醫特色是中醫醫院的立院之本”的目標，突出中醫特色是我院一直以來堅持的發展方向。我院在加強各科建設的同時，努力地打造我縣的品牌科室，醫院已形成以骨傷科、康復科、肛腸科為重點的XX縣中醫特色品牌專科。其中康復科在2010年被XX市衛生局審核批準為XX市中醫特色專科（專病）建設項目。我院正朝著中藥特色專科方向努力發展。在人才培養和人才建設上面制定了科學的發展規劃，采取了引進人才與培養人才相結合的方式。近年先后聘請我縣名老中醫：XXXXXX等一批在我縣醫療戰線工作了幾十年的專家、教授。醫院每年各個科室都派出一至兩名中、青年醫師至國家級、省、市級三甲醫院進修學習。同時還利用我院中醫名老專家多的特點采取師承相傳的教學方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯隊。

四、醫療質量及醫療安全方面 醫療質量上醫院嚴抓十四項醫療核心制度，對核心制度的考核做到人人過關，并按制度要求執行。醫務科重點抓病案書寫質量和醫療質量。在院領導和醫務科的組織下成立了運行病歷檢查小組和醫療質控小組。每月對全院的運行病歷及醫療質量進行一次全面的大檢查，發現問題及時整改，使一些安全隱患消除在萌芽狀態，大大地提高了我院的醫療質量，減少了醫療糾紛。為保證醫療安全，防范重大醫療事故的發生，我院還制定了《XX醫院醫療事故防范、處理預案》和《XX醫院醫療事故處罰規定》并嚴格執行。加強醫院藥事管理，推進臨床合理用藥。2011年我院成立了抗菌藥物專項治理小組。領導小組并對醫院的合理用藥進行了自查自糾，對存在的問題進行了及時的整改。全院臨床醫生都簽訂了抗菌藥物合理使用責任狀。使我院的抗菌藥物應用控制在合理范圍。藥事委員會每月對用藥情況進行督查，發現問題及時通報及時整改。毒麻藥品專柜專人管理。在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。認真徹落實《醫院感染管理辦法》，嚴格控制和預防各科室的醫源性感染。醫院設有感感辦，并有專職控感人員，不斷健全和完善醫院感染管理制度，每月進行一次院感質控總查房，對不合格不規范的科室及時進行全院通報及制定整改措施。我院感染的監測、控制與管理工作符合《醫院感染管理辦法》的要求，手術器械、用品及其它醫療器械的清洗消毒符合規范。

五、醫療服務方面

醫院成立了以院長負總責的精神文明建設領導小組，制訂工作計劃，有目標、有措施、有實效。新職工上崗前要進行醫德醫鳳教育，全院衛技人員均建立了醫德醫風檔案，制定了考核辦法和獎罰措施。我院住院部各科均推行親情護理。以“困難有人幫；真情等病人、微笑暖人心；管一個病人，交一個朋友；一個微笑一名問候會成為你我溝通 起點”的護理理念，熱情地為患者服務。行動不便的患者有護士為其洗頭、梳頭、剪指甲等。通過開展“親情服務”、“對患者全面的告知制度”等活動，患者滿意度大大提升。為提高服務質量，方便群眾就醫，我院還開展了多樣化的優化服務方式，如：開通綠色通道實行24小時急診、免費接送孕產婦、設置導醫臺，殘疾人、孕婦、現役軍人、老年人可優先安排就診檢查、開展“先診療、后結算”、無節假日醫院等。同時為了擴大我院影響，在2011年度共開展了6次大規模的下鄉義診活動，參加人次達到100多人次，為鄉鎮困難群眾送醫送藥、并開展健康宣傳教育。通過下鄉義診活動即解決了部分群眾的就醫問題又取得了良好的社會效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先診療后結算”工作制度、預約診療工作制度、優化患者門急診就診流程措施以及縮短患者門診等待檢查時間的措施等。并按制度、措施要求廣泛開展了便民服務。使群眾滿意度達95%。

六、存在問題及整改情況

1、在檢查衛技人員資質上，發現了三名護理人員未取得護士執業證。針對這一情況院辦公會作出解聘這三名護士的決定；

2、在醫療收費方面的自查中發現護理組在收取抽血費時有重復收費的現象，針對這一情況護理部召集全體護理人員學習了《江西省醫療收費標準》，從此杜絕了這一現象；

3、在活動前，我院抗生素使用率一直過高，通過開展“規范化服務”活動及抗菌藥物專項整治活動，我院抗生素使用率下降到了合理范圍。總之，“規范化服務”活動開展以來，我院力求質量無投訴，安全無隱患，服務無門檻，醫患無距離，從干部到職工，把責任意識最大程度的加強，在百姓心目中樹立了良好的形象。規范醫療服務行為，提高和持續改進醫療質量，保障醫療安全。為我縣百姓的安全就醫，盡應盡的責任。

XXX醫院

2012年2月9日

第二篇：魯溪中心衛生院開展“規范化服務自查自評總結

魯溪中心衛生院“規范化服務”活動自查自評總結 為了不斷提高我院醫療質量，規范服務行為，保障醫療安全，提升民營醫院在社會上的信任度及滿意度。營造依法執業，公平競爭，誠信辦醫的醫療執業環境。我院積極響應了省衛生廳下發的《關于在全省民營醫療機構開展“規范化服務”活動的通知》。根據通知要求全院上下積極主動地投入到“規范化服務”活動中來，首先成立了由李賢才院長任組長的活動領導小組。制定了《魯溪中心衛生院開展“規范化服務”活動實施方案》，根據方案要求全院干職工認真學習、積極貫徹。并對照《2011年江西省民營醫院“規范化服務”活動考核評價標準》進行自查自評。肯定了好的方面，對不足的地方也進行了整改落實。現就自查自評結果總結如下：

一、魯溪中心衛生院基本情況

我院創建于1951年，是一所突出中醫特色，以中西醫結合為發展方向，集醫療、保健、教學、科研、基層中醫指導為一體的綜合性一級甲等中醫院。2008年8月通過了全國基層中醫藥先進單位評審驗收。我院是縣內鄉鎮唯一集醫療、急救、康復、一體的現代化一級甲等醫院。

醫院占地15畝，建筑面積10050平方米。設置床位45張，醫院現有職工49人，其中衛生技術人員43，占職工總數87.75%。醫院科室設置齊全，設有內科、兒科、外科、推拿科、骨傷科、、公衛科、婦產科、口腔科、急診科等九個一級臨床科室，住院部共開放45張病床。配備DR、300maX光機、彩超、B超、心電圖、全自動生化分析儀、多功能麻醉呼吸機、利普刀、血液透析等醫療設備。我院秉承“一切以病人為中心”的服務宗旨，堅持以“為人民健康服務”的辦院方向。從不發布違法違規醫療廣告，無非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠；無采取有償轉診、雇傭醫托等手段招攬病人現象；無出具虛假醫學檢查報告現象；無以義診為名義非法行醫、欺騙群眾、詐騙錢財、損害人民群眾利益現象；遵守醫療保險政策及協議規定，無非法套取或騙取醫療保險行為。

二、依法執業方面

我院嚴格按照上級衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院一級臨床科室九個，醫務人員依法執業，各崗位人員都具備相應的資質。對于新招聘人員及未取得執業醫師資格人員進行輪崗培訓制及上級醫師帶班制，不進行單獨排班。同時加強衛生法律法規知識學習，通過請院外、院內專家舉辦衛生法律、法規知識學術講座等形式，營造學術氛圍，培養職工學習衛生法律、法規和行業規范的良好風尚，做到人人懂法、依法行醫。醫院購置設備、器材、耗材、一次性用品都具備醫療器械產品注冊證、生產許可證及經營許可證。醫院進藥渠道正規，無假冒偽劣藥品。

三、組織管理方面

我院組織機構健全，分醫療、護理、行政、后勤四大塊，醫院管理分工明確，各科室制定了詳細的科室管理制度及人員崗位職責。我院在重點專科建設上面確定了以“中醫特色是中醫醫院的立院之本”的目標，突出中醫特色是我院一直以來堅持的發展方向。我院在加強各科建設的同時，努力地打造我院的品牌科室，我院正朝著中藥特色專科方向努力發展。在人才培養和人才建設上面制定了科學的發展規劃，采取了引進人才與培養人才相結合的方式。

四、醫療質量及醫療安全方面

醫療質量上醫院嚴抓十四項醫療核心制度，對核心制度的考核做到人人過關，并按制度要求執行。醫務科重點抓病案書寫質量和醫療質量。在院領導的組織下成立了運行病歷檢查小組和醫療質控小組。每月對全院的運行病歷及醫療質量進行一次全面的大檢查，發現問題及時整改，使一些安全隱患消除在萌芽狀態，大大地提高了我院的醫療質量，減少了醫療糾紛。為保證醫療安全，防范重大醫療事故的發生，我院還制定了《魯溪醫院醫療事故防范、處理預案》和《魯溪醫院醫療事故處罰規定》并嚴格執行。加強醫院藥事管理，推進臨床合理用藥。2011年我院成立了抗菌藥物專項治理小組。領導小組并對醫院的合理用藥進行了自查自糾，對存在的問題進行了及時的整改。全院臨床醫生都簽訂了抗菌藥物合理使用責任狀。使我院的抗菌藥物應用控制在合理范圍。藥事委員會每月對用藥情況進行督查，發現問題及時通報及時整改。毒麻藥品專柜專人管理。在臨床用藥的管理中，有效建立臨床藥師制。認真徹落實《醫院感染管理辦法》，嚴格控制和預防各科室的醫源性感染。我院感染的監測、控制與管理工作符合《醫院感染管理辦法》的要求，手術器械、用品及其它醫療器械的清洗消毒符合規范。

五、醫療服務方面

醫院成立了以院長負總責的精神文明建設領導小組，制訂工作計劃，有目標、有措施、有實效。新職工上崗前要進行醫德醫鳳教育，全院衛技人員均建立了醫德醫風檔案，制定了考核辦法和獎罰措施。我院住院部各科均推行親情護理。以“困難有人幫；真情等病人、微笑暖人心；管一個病人，交一個朋友；一個微笑一名問候會成為你我溝通 起點”的護理理念，熱情地為患者服務。行動不便的患者有護士為其洗頭、梳頭、剪指甲等。通過開展“親情服務”、“對患者全面的告知制度”等活動，患者滿意度大大提升。為提高服務質量，方便群眾就醫，我院還開展了多樣化的優化服務方式，如：開通綠色通道實行24小時急診、接送孕產婦、設置導醫臺，殘疾人、孕婦、現役軍人、老年人可優先安排就診檢查、開展“先診療、后結算”、無節假日醫院等。并開展健康宣傳教育。通過下鄉義診活動即解決了部分群眾的就醫問題又取得了良好的社會效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先診療后結算”工作制度、預約診療工作制度、優化患者門急診就診流程措施以及縮短患者門診等待檢查時間的措施等。并按制度、措施要求廣泛開展了便民服務。使群眾滿意度達95%。

六、存在問題及整改情況

1、在活動前，我院抗生素使用率一直過高，通過開展“規范化服務”活動及抗菌藥物專項整治活動，我院抗生素使用率下降到了合理范圍。

總之，“規范化服務”活動開展以來，我院力求質量無投訴，安全無隱患，服務無門檻，醫患無距離，從干部到職工，把責任意識最大程度的加強，在百姓心目中樹立了良好的形象。規范醫療服務行為，提高和持續改進醫療質量，保障醫療安全。為我鎮百姓的安全就醫，盡應盡的責任。

魯溪中心衛生院

2014年2月9日

第三篇：醫院創“二甲”自查自評總結

XX市婦幼保健院創“二甲”自查自評工作總結

根據《2012年XX市婦幼保健院創二甲工作實施方案》的要求，全院各科室都加班加點做好創等工作，今年第一季度，開展迎接創等檢查工作取得了一定的成效，現將醫務科現階段創等工作自查小結如下：

一、全科高度重視，統一思想，認識到創等的重要性。由李副院長牽頭，全科參與，并在兒科抽調一名醫生協助創等工作，日夜加班，加大創等力度。

二、按照二甲保健院的細則要求，加強醫療管理，將每一點要求落到實處。

1、按要求已把各種相關制度完成，2、按要求成立五大委員會，并有工作計劃和總結。

3、按照核心制度的要求，定期組織檢查實施。

4、三基三嚴按要求進行，有計劃和總結

5、業務查房已完成全部資料。

6、處方點評已由藥房完成資料。

三、存在的問題：

醫務科工作是一項工作量較大和比較繁瑣的工作，盡管我們在創等方面取得了一定成績，但離全部完成歸檔還有一定距離。通過自查自糾的情況，尚有以下幾個方面工作，需要進一步改進：

1、大部份資料在電腦上，未打印在冊并裝入資料柜。

2、缺少開會學習的簽到簿；

3、培訓學分證未登記；

4、醫務人員的三基水平未及格。

5、一些交叉資料未入冊。

四、下一步的工作思路：

1、進一步加班加點作最后的創等工作沖刺。

2、把電腦上的資料打印后歸檔。

3、一些需要其他科室協助的交差資料，盡快下發到科室完成后歸檔。如簽到簿簽到、醫生轉科鑒定、學分登記，復印交差資料等。

4、加強三基培訓考試。

5、進一步查漏補缺，保證今年通過評審。

XX市婦幼保健院 醫務科

2012-3-26

第四篇：左云縣醫院自查自評結果

左云縣醫院自查自評結果，醫院管理

一 依法執業

（—）1 依法登記取得《醫療機構執業許可證》并定期較驗，醫院改變法人、診療科目、床

位，能及時完成變更登記。醫院實際提供服務的診療項目與《醫療機構執業許可證》核準的診療項目相符，3醫院及科室命名規范，診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處，接受社會與公眾監督檢查。無未經衛生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構。

（二）1根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動。

2開展的診療活動符合國家相關法律及規范要求。

3有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

4評審周期未發生群體性、組織性違規違紀事件。

5衛生行政部門督查中未發現違法行為或對衛生行政部門督查發現的未達到需要處罰程度違規行為能及時整改。

評審周期內無衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄。職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。

（三）1有法律法規培訓計劃。

2每年開展2次以上法律法規全員培訓，3新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方上崗。

（四）1有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。

2各類衛生人員均取得執業資格，注冊地點在本院，符合衛生行政部門相關規定，3無衛生技術人員違規執業，超范圍執業及非衛生技術人員從事治療活動。

職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄，執業資格管理資料完善。

（五）1根據規定能按時進行醫療機構校驗。

2發布的醫療信息真實可靠，有職能部門負責對發布的醫療信息醫療廣告進行監管。

（六）1有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度，知曉率達90%以上。有完善的醫院管理規章制度，崗位職責和診療規范，定期對職工進行培訓與教育。3規章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。

二 明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。

（二）多渠道公開集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，職工知曉率達80%以上。

第五篇：自查自評

藥品安全專項整治自查自評報告：

按照《湖北省藥品專項整治工作檢查評估方案的通知》，我院結合本院的實際情況，開展了自查自評。具體內容如下：

一、成立藥事部門負責藥品質量管理工作，職責明確。

二、建立健全藥品質量管理制度，定期進行檢查和考核。

三、購進藥品時，建立供貨單位和產品檔案，嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質。確保從有合法資格的企業采購合法藥品。

四、建立并執行進貨檢查驗收制度。驗收和使用過程中發現假劣藥品立即停止使用并上報藥品監督部門。

五實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品應按月報各使用科室進行促用。

六、驗收需保持冷鏈運輸的疫苗時，同時檢查運輸條件是否符合要求并做好記錄。

七、藥庫藥房面積達標，與生活區、診療區、治療區分開。

八、藥品儲存達到質量要求，庫存藥品按屬性分類存放。

九、藥品儲存設施設備齊全，定期進行檢查和保養。

十、麻醉藥品和精神藥品按規定管理，專柜存放，雙人雙鎖保管，專帳記錄，帳物相符。嚴格做到“五專”制度。

十一、認真執行藥品不良反應監測報告制度，有專人負責信息的收集和報告工作。