第一篇：中日友好醫(yī)院ICU工作手冊

前言

ICU的患者病情重，病情復雜，病情變化快，往往同時接受很多監(jiān)測與治療。對于一名剛剛進入ICU的低年資輪轉住院醫(yī)師，或對進入一個工作環(huán)境、理念、習慣均與之前的ICU差別很大的進修醫(yī)師而言，如何按照ICU的基本工作程序和臨床思路盡快進入臨床工作狀態(tài)，并對常用的監(jiān)測技術、藥物、生命支持手段有一個全面、快速的掌握，是這些醫(yī)師必須所面臨的現(xiàn)實問題。時間過得很快，當他們熟悉了這一切或剛剛有些感覺時，又該離開這個ICU去別的地方輪轉或打道回府了！2004年我成為北京朝陽醫(yī)院RICU的主治醫(yī)師時，除了負責日常臨床工作外，還要負責相關培訓與教學工作。但當我每半年就要同時管理幾十名流動性很強的醫(yī)生時，我感覺很累，每天要花大量的時間去告訴他們如何開化驗單、如何貼化驗單……死亡病例應該如何處置，當談及一些具體的診治思路與技術手段時，更要日復一日地講……而每個月都有一批新人來報到!這種情況到2008年4月在搬進新病房樓的RICU時問題就更突出了，因為床位由以前的6張增加到16張，除了醫(yī)生更多之外，還增加了一大批進修的呼吸治療師。現(xiàn)在看來，這里面其實涉及到很多管理問題：從入ICU換衣服開始，到接診病人，寫病歷，開醫(yī)囑，請會診……把病人轉出ICU，其間涉及太多的細節(jié)，光靠說是遠遠不夠的。于是，我組織本院的幾位醫(yī)師與呼吸治療師（RT）一起撰寫了―北京朝陽醫(yī)院RICU醫(yī)師工作手冊‖，這是一本僅僅64頁，以64開印刷的小冊子。事實證明，這一舉措大大地提高了臨床效率與教學和管理水平。這本被大家戲稱為RICU―寶典‖的小冊子最初印刷了500本，之后又不知被復印了多少冊！當然，由于篇幅及水平所限，其中也存在很多問題，但由于種種原因，未再修訂。

2013年4月，我調至衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院重癥醫(yī)學科工作。這是一個48張床的大型綜合ICU，盡管醫(yī)院從管理的角度分為東西兩區(qū)，但在教學與科研上，仍實施一體化管理、協(xié)作。與之前我工作的ICU相比，這里的病人更多，病種更雜，醫(yī)護人員也更多，如何實現(xiàn)臨床與教學的規(guī)范化管理，顯得更為復雜，也更重要。為此，我們組織全科所有的高年資醫(yī)生，按照―老寶典‖的思路，撰寫了這本―中日友好醫(yī)院ICU醫(yī)生工作手冊‖。與―老寶典‖相比，―新寶典‖有了很大的變化：增加了很多新的內容，尤其是評分系統(tǒng)，有關循環(huán)與AKI的診治常規(guī)，程序化鎮(zhèn)靜，院感防控，醫(yī)療安全不良事件，DNR與臨終關懷等；對之前部分陳舊的內容進行了更新；對部分錯誤的地方進行了修正；內容更加詳實；篇幅增加了3倍。

在撰寫過程中，全科齊動員：李剛（中日ICU發(fā)展史），吳麗娟（營養(yǎng)支持治療操作規(guī)程,院感防控），尹培剛（程序化鎮(zhèn)靜方案，DNR與臨終關懷），黃絮（ICU工作程序與ICU常見疾病診治常規(guī)的呼吸部分，CPR，ICU常用泵入藥物，膀胱壓測定，醫(yī)療安全不良事件），易麗（ICU評分系統(tǒng)），段軍（急性肺動脈血栓栓塞癥，急性左心衰，心律失常, PiCCO股動脈置管技術,肺動脈導管置管技術,心臟超聲等），王書鵬（呼吸治療部分章節(jié)），李敏（呼吸治療部分章節(jié)），宋韓明（ICU工作程序部分章節(jié)，持續(xù)腎臟替代治療），顧思超（ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng)，重度顱腦損傷診治常規(guī)），馮瑩瑩（免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)，Sepsis and Septic Shock 早期液體復蘇及BUNDLE，失血性休克診療常規(guī)，中心靜脈置管技術等），李濤（ICU常用抗感染藥物，急性重癥胰腺炎診治常規(guī)）。

由于專業(yè)水平有限，書中一定有很多錯誤、遺漏之處，盼請各位同行批評指正。我們希望每年能在新春來臨之際，根據(jù)大家的反饋意見與學科進展，對―寶典‖進行更新，作為新春禮物送給各位同行，為大家新年的工作帶來一點新的氣象。如是，便是對我們最大的鼓勵與褒獎。

詹慶元

2014年1月4日

第一章 中日ICU發(fā)展史

1984年我院建院開放時，在病房主樓（A棟）4層西側（A4西）專門設立了ICU病區(qū)。當時該病區(qū)設有ICU床位12張，其中開放式床位4張，8張為單間，另外有5張單間CCU床位，病區(qū)總計17張床位。1990年之前該病區(qū)的床位使用及分布并未按原計劃全歸ICU和CCU。1990年起在規(guī)劃中的12張床中開辟了7張床屬ICU，另外5張床供腎內科透析病人用，余5張床歸CCU。當時ICU有了1名醫(yī)師尹培剛，擔任ICU的日間醫(yī)療工作，并由手麻科主任賈乃光兼任主任，與轉入ICU病人的?？漆t(yī)師共管；病區(qū)的護士配備也不夠，許峰技師此期間調入ICU，護士長是王蘭茹。年收治病人幾十人次，是一種開放式管理模式，為我院ICU的初始狀態(tài)。自1992年起有了較大的變化，ICU床位也擴至12張，另外5張仍屬CCU。ICU醫(yī)生陸續(xù)有了吳麗娟、周順利、趙擎宇、李剛、徐宏玲、朱謙、吳昆、黃勇等，王一冰為副主任主持工作，仍有賈乃光兼任主任；護士也有所增加，王蘭茹仍任護士長。已基本改為封閉式管理模式。年收治病人增至200-300人次。1995年起，閆麗娥擔任ICU護士長。1996年，ICU主任由原心外科主任醫(yī)師李廣仁擔任，手麻科不再兼管，1999年陳德生醫(yī)生調入ICU。年收治病人達300-400人次。2001年，尹培剛出任副主任主持工作，醫(yī)護人員也有了新的變化，年收治病人仍在300-400人次，學科規(guī)范化有了進一步的發(fā)展。2001年下半年尹副主任出國學習半年，期間李剛副主任醫(yī)師代理科內工作。該同志2002年調任急診科副主任兼管急診ICU（EICU）及觀察病房。這期間又有呼吸治療師專業(yè)畢業(yè)生張哲及內科畢業(yè)生宮曉謙加入ICU醫(yī)師團隊。

以上10年期間，我院ICU從小到大，已具一定規(guī)模，為以后的發(fā)展奠定了較好的基礎，救治了不少危重病人，特別是經歷了長城6飯店塌方事件傷員救治，臺灣蔣孝慈先生及日本索尼公司總裁等VIP重癥病人的成功救治，擴大了我院ICU的影響。

2003年4月SARS肆虐我國，當時ICU的尹培剛副主任、張哲醫(yī)生及外康病區(qū)的4名護士不顧個人安危，勇于奉獻，在工作中不幸感染SARS病毒，來我院就診的SARS病人也越來越多，形勢嚴峻。國家高度重視，我院也積極行動起來，組建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急隊伍，開辟了急診觀察病房（24張床）為收治SARS患者的病區(qū)，并任命李剛為該病區(qū)主任，帶領數(shù)名醫(yī)生和原病區(qū)護士開展了抗擊SARS工作。隨著SARS病人的增多及重癥病例的出現(xiàn)和增加，李剛主任又轉任專門收治重癥SARS病人的EICU工作（與當時手麻科副主任李成輝定期輪換負責），后又隨國務院非典防控督察組去山西太原市督察那里的非典防控工作。返京后我院已被指定為專門收治重癥SARS病人的定點醫(yī)院之一（另一家醫(yī)院為北京市宣武醫(yī)院），李剛再次接任了EICU的SARS病區(qū)工作。之后的5月8日我院對醫(yī)院進行了大幅改建，在主樓開辟了7個SARS病區(qū)。在醫(yī)院領導及時任副院長許樹強直接指揮下，李剛主任與急診SARS病區(qū)團隊及主樓病區(qū)的同事們一起，把急診的SARS病人全部安全轉移到了主樓相關病區(qū)，之后又和第一任重癥SARS病區(qū)（即當時的A4西ICU病區(qū)）的心外科主任劉鵬、手麻科副主任李成輝交替負責那里的工作。在抗擊SARS工作的最后階段，又與呼吸科林江濤主任共同負責了主樓1層東側（A1東）病區(qū)的1位重癥SARS病人，直至我院抗SARS工作結束。歷時4月余，5次在重癥SARS病區(qū)工作，6次隔離休整。SARS后就又投入到我院首先恢復的急診科工作中去，直至11月被調入ICU任主任。

2004年我院圓滿結束了抗擊重癥SARS定點醫(yī)院的工作，受到了國家及北京市政府的高度評價。醫(yī)院經過大規(guī)模改造面貌一新。ICU病房也經過重新裝修，恢復了正常醫(yī)療工作，但床位數(shù)減至10張，醫(yī)生減員明顯，護士也因支援別科工作致ICU人員明顯不足。醫(yī)院領導高度重視ICU的復診工作，由時任醫(yī)務處長的林鵬同志及護理部領導調集了部分其他科的醫(yī)護人員支援ICU的工作，使其得以正常運轉。ICU也積極行動了起來，在之后的醫(yī)院新領導班子的大力支持下克服人員的不足，整章建制，使ICU的工作更加規(guī)范化，醫(yī)療質量和水平也有了新的提高。在科主任帶領下，由吳麗娟與周順利醫(yī)生定期輪流負責病房的日常醫(yī)療工作，此后的2004年及2005年又陸續(xù)招進了易麗、黃絮、段軍醫(yī)生等年輕骨干力量。此時護士長為左選琴，副護士長為申艷玲，帶領幾位護理組長負責護理工作?？浦魅芜€向醫(yī)院提出了旨在多收病人的ICU―零收入‖政策及多學科聯(lián)合查房的建議，得到了醫(yī)院的認可，并曾在一段時間內得到了實施。年收治病人逐漸增至500-600人次，成功救治了一些VIP病人，工作得到了院內及業(yè)內同行的肯定。2006年及2007年又招進了畢業(yè)新生王書鵬、李敏，護理隊伍也進一步擴大，工作更加規(guī)范化。尹培剛副主任又重返工作崗位，協(xié)助主任工作。

此期間醫(yī)院步入快速發(fā)展階段，門急診及住院病人大幅增加，醫(yī)教研工作快速進步，還給科室下達了目標責任書，并開始接受上級部門的各種評審。ICU緊跟醫(yī)院快速發(fā)展的步伐，進一步完善和健全了各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，并成立了核心小組、科委會及質控、院感防控、醫(yī)療護理安全等若干小組，工作分工進一步細化，使ICU的工作有了長足的進步，收治病人經常飽和，因床位有限，經常有些重癥病人收不進ICU的情況發(fā)生，我們就派出科住院總甚至上級醫(yī)師乃至主任去幫助各專科處理那里的病人。教學更加規(guī)范化，科研項目及論文數(shù)量逐年增多。特別值得一提的是2008年，ICU在當年的抗震救災及北京奧運醫(yī)療保障工作中表現(xiàn)突出。先后派出了兩批次醫(yī)護人員去地震災區(qū)支援那里的醫(yī)療工作，還成功救治了一位重癥殘奧運動員病人。在后來的2009年的甲流防控工作中，成功救治了數(shù)名重癥甲流患者。以上工作均受到了醫(yī)院或衛(wèi)生部的表彰。

2009年衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院管理協(xié)會及重癥醫(yī)學會在北京地區(qū)開展了重癥醫(yī)學科準入評審，我院ICU在醫(yī)院的大力支持下，順利通過答辯，并成為了首批為數(shù)不多的準入的重癥醫(yī)學科之一，更加受到了醫(yī)院的重視與支持。之前科主任李剛已兼任中國病生理學會重癥醫(yī)學分會全國委員、北京重癥醫(yī)學會委員、北醫(yī)重癥醫(yī)學系副主任委員，《中華綜合臨床醫(yī)學雜志》編委，還兼任了當年成立的中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)師分會首批全國委員，及隨后2010年成立的北京重癥醫(yī)學質控中心的首批委員，及2011年新出版的《中華麻醉大查房雜志》編委。

隨著醫(yī)院把診治疑難危急重癥疾病作為我院的辦院方向之一的確立，和醫(yī)院的快速發(fā)展及綜合實力的不斷提升，也是爭創(chuàng)國家級優(yōu)質醫(yī)療機構的要求，院領導十分重視我院重癥醫(yī)學科的發(fā)展，不斷擴展重癥醫(yī)學科床位，在2012年使ICU床位擴展到了18張（現(xiàn)A4東病區(qū)，另有RICU8張，KICU4張，共計30張），今年又開辟了30張（A4西）。并將重癥醫(yī)學科分布為東病區(qū)及西病區(qū)兩個部分，共計48張床，東病區(qū)主要收治內科病人（MICU），西病區(qū)主要收治外科病人（SICU），迎來了我院重癥醫(yī)學科發(fā)展的嶄新階段。人力資源方面2010年及2011年招收進了宋韓明、李濤、顧思超3位畢業(yè)生及醫(yī)師。醫(yī)院體諒和支持重癥醫(yī)學科的工作，為科主任配置了1名科秘書潘君，同時還有正在及開始在各科輪轉的兩批共11名畢業(yè)生；護士隊伍也有了大幅增加。今年4月又有北京朝陽醫(yī)院RICU的詹慶元主任醫(yī)師、博士生導師調來我科，他還兼任中國病理生理學會重癥醫(yī)學分會常委、副秘書長，北京重癥醫(yī)學會委員。我科現(xiàn)共有醫(yī)師24名、護士110名，按重癥醫(yī)學科建設指南的人力資源配置，還在計劃招收醫(yī)護人員；設備也有了新的增加，一些關鍵診療設備也在申報購入?，F(xiàn)重癥醫(yī)學科主任李剛，副主任詹慶元、尹培剛、吳麗娟。西病區(qū)主任李剛、副主任尹培剛，主治醫(yī)師陳德生、段軍，住院醫(yī)師王書鵬、宋韓明、李濤、吳小靜；東病區(qū)副主任詹慶元（主持工作）、吳麗娟，主治醫(yī)師黃絮、易麗，住院醫(yī)師顧思超、馮瑩瑩。西病區(qū)副護士長王建（主持工作），東病區(qū)護士長申艷玲（自2009年升為原ICU護士長）；西病區(qū)護理骨干有黃虹、張曉麗、翟立、王靜、劉寶、保晶、胡瀟等；東病區(qū)護理骨干有楊靜、高思、王珊珊、姚彩霞、金丹、崔昊、鄭金花、左文青等。重癥醫(yī)學科自去年擴床以來收治病人760余人次，預計今年將超過1000人次，醫(yī)療護理質量不斷提升，醫(yī)療護理安全也得到了保障，科室建設更加規(guī)范，制度齊全，診療護理常規(guī)正在原有的基礎上修改完善，使其更具先進性及可操作性。學科建設有了新的更大的進步，現(xiàn)已獲得2項國家級繼教項目，還正在申報2項省部級繼教項目?？蒲蟹矫嬲撐臄?shù)逐年增多，現(xiàn)已獲得1項省部級科研課題，2項省部級課題及2項國家級課題也正在申報中。

我院的重癥醫(yī)學科歷經20多年發(fā)展至今天的規(guī)模和影響，是在醫(yī)院的正確領導支持下，在各職能處室及兄弟?？频男湃螏椭氯〉玫?，也是歷屆ICU人辛勤工作、不懈努力的結果。現(xiàn)在的重癥醫(yī)學科大團隊團結、工作努力、學習科研氛圍濃厚，正在以飽滿的熱情迎接醫(yī)院等級評審及在不久的將來爭創(chuàng)衛(wèi)生部重點?？?。第二章 ICU工作程序 ICU布局及床位分布

中日友好醫(yī)院ICU為綜合ICU。目前分為東西病區(qū)，東病區(qū)床位18張，以收治內科危重癥病人為主，西病區(qū)開放30張，以收治外科危重癥病人為主?？偞参?8張。進入ICU時的注意事項

1.為保持ICU清潔，預防院內感染，進入監(jiān)護室前須在更衣處穿上統(tǒng)一拖鞋。

2.進入病房應戴口罩，口罩應每日更換。每檢查一個病人前、后均應正規(guī)洗手，以避免交叉感染。3.對于需要隔離的病人，除需戴口罩外，還需穿隔離衣后方可進入病房。4.應使用各病床獨立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。

5.為避免手機輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護室內接打手機。

6.注意保持查房室和休息室的整潔。在ICU輪轉或進修的人員，可與護士長聯(lián)系，領取衣柜鑰匙。休息室內物品擺放整齊，鞋子請放在衣柜內；離開ICU時應及時清理自己的物品，并歸還衣柜鑰匙。檢查患者的注意事項 檢查患者前請穿好白大衣，ICU專用鞋，戴好口罩，洗手/手消毒。注意保護患者隱私，檢查完畢再次手消毒/洗手。

ICU的人員編制及組織管理

1.ICU日常工作由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級負責。

2.主任醫(yī)師：負責主任醫(yī)師查房，查房時間為東病區(qū)每周一～周五上午，西病區(qū)為周一上午主任查房，周二、周四上午主任醫(yī)師查房，3.主治醫(yī)師：東區(qū)主治醫(yī)師每天參加查房，西區(qū)主治醫(yī)師周三、周五上午查房。在主任醫(yī)師指導下具體負責ICU的日常臨床、科研和教學工作,負責24小時住院醫(yī)師的教學與管理，同時負責與護士長協(xié)調護理工作。

4.住院總醫(yī)師：負責其他科室的會診工作及病人的分配。兩名住院總隔日值24小時班。5.住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導下負責具體病人的日常診療工作。

6.值班：東西病區(qū)每天各有一名住院/進修醫(yī)師值夜班，院總1名，二線1～2名。夜班前一天為白班。白班及夜班值班醫(yī)師禁止無故離開病區(qū)。白班職責：

● 白班醫(yī)師除負責自己的病人外也負責病區(qū)上下班醫(yī)師的病人； ● 收治新病人；

● 參加查房，認真記錄上級醫(yī)師查房意見； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時記錄；

● 與夜班醫(yī)生詳細交班，并在白班查房時與夜班醫(yī)生配合匯報病情。夜班職責：

● 參加白夜班交接，查看病人； ● 書寫病程記錄，病情變化隨時記錄； ● 熟悉患者病情變化，次日查房時匯報病情。

接收及轉出病人的程序(一)ICU的收治標準

1.急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復者； 2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效的治療可能減少死亡風險者； 3.在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)者；

4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處者，一般不屬于ICU的收治范圍。

接收及轉出病人的程序——新收病人程序

1.與轉出科室醫(yī)師交接班后，完成詢問病史、查體、閱片、做心電圖等，在上級醫(yī)師指導下，錄入電腦醫(yī)囑，盡快將醫(yī)囑單交給主管護士執(zhí)行。

注意：病人接入病房后，在問診、查體過程中，讓患者家屬暫離開病房，以免影響醫(yī)療工作的正常進行，向家屬詢問病情時也應讓家屬離開病房。

2.了解病情后，向患者家屬交待病情，簽署病危/重通知單、各項知情同意書、自費協(xié)議書等；如果患者具有民事行為能力，需簽署委托書，由被委托人簽署―病危通知‖及各種知情同意書；如果患者不具有民事行為能力，由其直系親屬代簽，并需注明與患者關系。

3.完成病歷書寫。收治新病人或轉入病人需完成項目列表：

（1）8小時內完成：首次病程記錄/轉入記錄（2）24小時內完成：入院記錄/轉入記錄（3）如有搶救，則搶救后6小時內完成搶救記錄（4）簽署授權委托書（清醒病人簽署）（5）病危/病重通知書

（6）根據(jù)需要簽署以下知情同意書： ● 自費藥品知情同意書

● 氣管插管及機械通氣知情同意書 ● 氣管切開知情同意書

● 纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書 ● 深靜脈穿刺知情同意書 ● PICCO知情同意書

● Swan-Ganz導管知情同意書 ● CRRT知情同意書

● 胸腔穿刺或閉式引流知情同意書 ● 腹腔穿刺知情同意書 ● 骨髓穿刺/活檢知情同意書 ● 腰椎穿刺知情同意書

● 胃鏡/腸鏡檢查/治療知情同意書

● 高值耗材（單價超過500元的一次性醫(yī)療器械，如容量監(jiān)測導管、抗感染中心靜脈導管等）三聯(lián)單 ● 主管醫(yī)師認為需要簽署的其他知情同意書

接收及轉出病人的程序——ICU的轉出標準

1.原發(fā)病得到控制，脫離機械通氣及血管活性藥物（或使用小劑量血管活性藥物，如多巴胺小于5μg/kg/min），生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)狀況恢復至正常水平或此次發(fā)病前水平，不需要加強監(jiān)護者； 2.家屬放棄治療或自動出院者。接收及轉出病人的程序——轉出病人程序

1.上級醫(yī)師查房指示患者可轉普通病房后，有首診科室的患者由住院總醫(yī)師聯(lián)系首診科室，無首診科室者由上級醫(yī)師查房決定轉入科室并聯(lián)系，聯(lián)系失敗者由醫(yī)務處幫助協(xié)調。

2.確定轉入科室及轉科時間后，與患者家屬聯(lián)系，向家屬談轉普通病房事宜，包括目前病情、轉出相關情況等。3.通知主管護士、主班護士擬轉科一事，以便護士做好相應準備工作。4.整理病歷資料，完成以下項目：

● 轉出記錄

● 填寫APACHEⅡ評分 ● 仔細清點和整理病歷資料

● 當班醫(yī)生須隨同病人轉至病房，并與病房主管醫(yī)生當面交接班 ● 患者自帶的病歷資料及影像資料交還患者 接收及轉出病人的程序——死亡病人處理程序

1.死前明確是否進行積極搶救，放棄者須簽署放棄治療知情同意書。2.死后即刻完成如下內容：

（1）行床旁心電圖，明確死亡時間，要求心電圖時間、病程記錄/搶救記錄時間、死亡醫(yī)囑時間、特護記錄時間、體溫單時間和首頁的出院時間一致。

（2）協(xié)助護士進行尸體處理，拔除各種導管，保持尸體相對美觀整潔。（3）補錄搶救及死亡醫(yī)囑，要求各種藥物和治療的時間與實際時間一致。

（4）與患者家屬簽尸檢同意書，家屬同意或不同意均需簽字，拒絕簽字者需在病程中特殊說明并備案，必要時留取錄音或錄像證據(jù)。

（5）視情況簡單慰問家屬，填寫尸體牌（2份）和尸體處置單（1份），通知太平間，整理完畢后跟隨尸體車到病房門口，向死者及家屬鞠躬15°，目送尸體進入電梯。3.死后1周內完成如下內容：

（1）死前搶救者，死亡6小時內完成搶救記錄。（2）死亡24小時內完成死亡記錄和診斷證明書，住院24小時內死亡者，入院24小時內完成入院死亡記錄。

（3）與家屬約時間，讓家屬帶患者的身份證和戶口本到病房，填寫死亡證明五聯(lián)單，不得漏項錯項，簽字并蓋章，確認不欠費后帶領家屬到住院處蓋章，將后三聯(lián)交給家屬。（4）死亡1周內進行死亡討論，主管醫(yī)師書寫死亡討論記錄。

（5）死亡1周內完成全部病歷，送交病案室；如患者于月底死亡，則病歷須在當月送交病案室，供其完成月度數(shù)據(jù)統(tǒng)計，若此時距離患者死亡尚不足1周，還未進行死亡討論，可于病案室登記完成后借回，繼續(xù)完成病歷書寫。

上級醫(yī)師查房及交接班程序——上級醫(yī)師查房程序 1.每日8am由ICU主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進行晨查房。

2.為避免交叉感染，晨查房時只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進入床旁，其他人員請于病房外等候。

3.交班大夫在晨查房前應整理好患者病歷資料（包括影像資料等），查房時向上級醫(yī)師匯報前一日患者病情總結，從主訴、癥狀、體征、24小時儀器監(jiān)測情況、重要實驗室檢查、目前主要治療及治療反應等方面匯報病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報病例。4.主管醫(yī)師當天完成查房記錄，簽字并請查房醫(yī)師簽字確認。上級醫(yī)師查房及交接班程序——交接班程序

1.早交班：夜班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，夜班二線確認并簽字；8am交班，二線醫(yī)師簡要匯報夜班新收病人的情況及原有病人的病情變化。

2.晚交班：白班一線于 8am之前完成交班記錄并簽字，白班二線確認并簽字；4pm交班，各主管醫(yī)師向夜班一、二線醫(yī)師交代所有病人詳細介紹患者目前病情的主要特點、儀器監(jiān)測情況、出入量、主要治療、上級醫(yī)師查房意見等，接班醫(yī)生除復習患者病歷、護理記錄單、影像學資料外，還須對患者進行仔細的問診和體格檢查，特別注意接班后仔細檢查核對醫(yī)囑，必要時進行增減修改。搶救注意事項

1.患者需要行氣管插管時應及時與麻醉科聯(lián)系，插管全程必須有二線在場。

2.患者進行搶救時病房中只留下上級醫(yī)師及相關醫(yī)護人員進行搶救，其他人員無事不得入內，以免干擾搶救。3.搶救結束后6小時以內補記搶救記錄，搶救記錄需說明病情、搶救的主要經過和措施，搶救的結果、主要參與人員和家屬的意愿，其中敘述搶救過程時，需要精確到分鐘。4.及時補錄搶救醫(yī)囑，注意時間與實際使用時間一致。

5.及時與家屬溝通、交代病情，完成各種簽字；保持現(xiàn)場莊嚴肅穆，嚴禁嬉笑打鬧或談論與搶救無關的話題。其他注意事項

1.家屬須穿鞋套和探視服進入病房，原則上不得進入其他病人房間和治療室，探視之外的時間應在等候區(qū)等候。2.標本由專人送出病房，放在專門的容器內運輸。

3.注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費，不可將醫(yī)療用紙作它用。4.勿用病房工作電話接打私人電話。

5.當班醫(yī)生準時到崗，嚴禁脫崗、漏班，值班時原則上不允許離崗去聽課。6.配合護士進行各種治療及護理工作。

7.嚴格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋，用后將蓋子蓋好。

8.休息室空間有限，注意及時清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套收拾整齊。第三章 ICU醫(yī)囑、檢查及病歷系統(tǒng) 與醫(yī)囑有關的注意事項

1.醫(yī)囑系統(tǒng)主要指本院HIS工作系統(tǒng)，主要為開立長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑，包括臨床用藥、輸血醫(yī)囑、各種化驗、檢查，原則上所有臨床工作應體現(xiàn)在HIS系統(tǒng)中。

2.對于轉入及新入病人，當班醫(yī)師應及時通知上級醫(yī)師或值班醫(yī)師，在相關醫(yī)師指導下開立醫(yī)囑。3.除搶救及緊急處理外，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時的口頭醫(yī)囑由醫(yī)生口述、護士復述確認后方可執(zhí)行，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時補錄入電腦醫(yī)囑上，并保證補錄醫(yī)囑時間與用藥時間相附。

4.北京市基本醫(yī)療保險病人，應注意各類藥品適應癥，若為超出適應癥用藥，請務必將醫(yī)保內用藥選項去除，同時與家屬簽訂自費藥品知情同意書。

5.長期醫(yī)囑：包括藥物、治療、病情、膳食、護理常規(guī)、描述醫(yī)囑（不收費部分）: 5.1長期用藥：包括所有長期口服藥物、靜脈輸注藥物，包括：具體藥物劑量、輸注方式（點滴、泵入等）、用藥頻度，中藥及胰島素應為囑托長囑。

附：QD：9am Q12h：9am9pm Q8h：9am5pm1am Q6h: 9am3pm9pm3am 5.2若目前開立長期醫(yī)囑時間在用藥頻度之后，應臨時開立一次。如：每日一次用藥若開立時間大于9am，應臨時開立一次，保證今日用藥，否則默認明日開始用藥。

5.3治療：常用的包括輸液泵、營養(yǎng)泵、微量泵、測血糖、呼吸機、監(jiān)測、引流，除引流頻度為QD外，其他治療頻度均為1小時x24小時持續(xù)。

6.臨時醫(yī)囑：包括所有的臨時用藥及治療、補錄醫(yī)囑、各種輔助檢查，以及出院、轉科、輸血醫(yī)囑等。7.輸血醫(yī)囑：包括開立輸血申請單、取血單及輸血相關用藥，輸血前應與輸血科聯(lián)系（5488）。8.轉科醫(yī)囑應在接到主班護士通知后開立，同時停止全部長期醫(yī)囑，并打印停止時間。

9.死亡病人錄入臨床死亡時間必須與宣布臨床死亡時間一致，所用搶救藥品應按實際搶救時間錄入，同類藥品若非同時使用，不得一次錄入。ICU檢查項目（血氣、指尖血糖）

1.目前本科室可自行檢查項目為血氣+乳酸+離子及指尖血糖。

2.指尖血糖監(jiān)測頻度可根據(jù)患者病情調整，常用頻度為4-6小時一次，調整胰島素后應常規(guī)1-2小時后復查。化驗、預約檢查及會診注意事項

1.每日常規(guī)送檢時間為上午8時至下午16時，其余時間均送急診化驗室。2.相關病原學培養(yǎng)標本應盡量下午16時前留取及送檢。3.本院T-SPOT 為周一、周三送檢。

4.床旁胸片、B超檢查，均應向相關科室提交申請單，若需急查應與相關科室電話溝通。

5.需外出行CT等檢查的病人，應提前與檢查科室預約時間，并提前告知家屬，簽訂轉運風險知情同意書，征得家屬同意后，應準備必要搶救藥品及轉運設備（轉運呼吸機、鋼瓶、氧氣袋、指尖血氧飽和度檢測儀、吸痰管、搶救藥品等），由主管醫(yī)師及護士共同陪同下前往檢查。具體流程見下圖

6.部分病人需請?？茀f(xié)助診治，應盡可能完善?？茩z查，并于病例系統(tǒng)中提交會診申請。應嚴格掌握會診指征，若緊急會診應立即電話聯(lián)系相關科室，告知會診醫(yī)師目前情況（普通會診：48小時以內，緊急會診：30分鐘以內）；會診完成后應將會診意見向上級醫(yī)師匯報，并參考會診意見完善檢查或調整治療。送外院化驗流程（PCP、GM、病毒、毒物等）

ICU病歷書寫具體要求

1.除非特殊說明，所有病人至少每天記一次病程，病情重大變化或治療重要更改需隨時記錄。

2.杜絕誤寫或不認真情況，如―經口氣管插管‖寫成―井口氣管插管‖；昏迷病人寫―查體合作，腹部無壓痛‖等。3.急診病人和外科急診術后入ICU，要求手術外科相關醫(yī)師書寫大病歷及首程。入院診斷要全，主要診斷要明確。首程病例特點部分嚴禁復制大病歷。鑒別診斷2-4個，應緊緊圍繞患者的主要問題進行鑒別。4.有創(chuàng)操作（包括氣管插管、中心靜脈置管、PICCO股動脈置管、氣管切開術、胸穿、腹穿等）必須簽署知情同意書，上級醫(yī)生簽名。病人或家屬簽名并簽署時間（如為家屬簽名，則清醒病人需首先簽署授權書，簽名家屬與被授權家屬應為同一人）。操作后及時單獨記錄相關操作病程，包括操作時間、名稱、過程、病人反應、術后注意事項及是否向患者說明。尤其注意病程中寫明―操作者：某某住院醫(yī)師/主治醫(yī)生‖并操作醫(yī)師簽名。

5.輸血前查術前檢查，輸血知情同意書，簽名要求同―4‖。輸血記錄完整，最后注明輸血護士某某。6.轉入、轉出、上級醫(yī)生查房記錄勿全部復制粘貼！轉入/入院、轉出記錄診療計劃/轉出注意事項要明確，有針對性。盡量不要書寫―完善相關檢查、抗炎補液、請示上級醫(yī)師‖等。

7.轉入當天需要書寫上級醫(yī)師查房記錄。新入（入院或轉入）病人家屬需簽署病重/病危通知書并粘貼于病歷中。

8.查房記錄書寫順序：病人前一天的病情變化以系統(tǒng)為線索，按神經系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、消化、代謝、感染相關的順序匯報并書寫病程，查房意見體現(xiàn)ICU特色，如神經系統(tǒng)：昏迷病人應有GCS評分；呼吸系統(tǒng)：呼吸機的設置變化，VAP的防治；循環(huán)系統(tǒng)：前負荷、心肌收縮力、后負荷評價，組織灌注的指標分析；消化系統(tǒng)：EN/PN的實施，EN不耐受的表現(xiàn)/預防，肝功能異常的分析；代謝及腎臟：血糖、腎功能、酸堿平衡、電解質紊亂的分析/目標；感染：感染的有無，感染部位，致病微生物的發(fā)現(xiàn)，是否為多重耐藥菌（MDRO），如何經驗及目標抗感染治療，如何預防。

9.病程中應記錄陽性癥狀、體征及輔查，上級醫(yī)師查房意見要體現(xiàn)對陽性結果的分析及治療方案。如―腎功能肌酐較前一天明顯上升，則查房應分析腎功能惡化的原因，如何處理‖。

10.住ICU超過30天的病人寫階段小結。注意：不以管床醫(yī)師更換作為30天的節(jié)點，以上次階段小結的時間計算。超過30天不能轉出ICU的原因要認真填寫。

11.病危、VIP、糾紛病人的病程記錄要尤其及時，并請上級醫(yī)師復核，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

12.搶救記錄在搶救后6小時內補記，時間記錄到分鐘！用藥具體到藥名、用藥時間和劑量。參加搶救人員（包括醫(yī)生和護士）按級別書寫姓名及職稱。

13.放棄搶救的應簽署放棄治療同意書，病程中記錄詳細。14.有會診的病人當天將會診意見記錄入病程中并執(zhí)行相關意見。

15.所有病人轉出前需要主管上級醫(yī)師確認病程記錄并簽字。所有死亡或出院病歷必須由病房主管醫(yī)師復核。尤其是病歷首頁！

16.所有死亡病例流程詳見死亡病人處理程序。

17.化驗單按順序粘貼，最好分門別類粘貼。正常用藍筆，異常用紅筆，眉頭填寫日期及項目。

18.每月2次疑難病例討論，內容包括討論時間、討論地點、參加人員（所有醫(yī)師無故不得缺席，一定包括護士長）、主持人，應書寫每位醫(yī)師及護士長的發(fā)言，最后主持人總結發(fā)言。19.危急值一定記錄在病程和交接班本上！20.壓瘡一定記錄在病程中！ICU住院病歷排列順序

1.感染病人應于病歷夾中粘貼目前感染病原學檢查結果 2.感染監(jiān)測表 3.住院志

4.首次病程記錄及其后相關病程

5.術前討論記錄、術前訪視記錄、手術安全核查表、麻醉記錄、手術記錄 6.術后首次病程記錄及其后相關病程 7.會診記錄 8.疑難病例討論記錄

9.各種檢查單（X線、B超、CT、超聲心動、心電圖、病理報告單等），各類按時間順序排列 10.化驗粘貼單

11.麻醉恢復記錄單及其他相關收費單 12.各種知情同意文件、病重通知單

13.日常護理記錄單、轉科交接單、手術護理記錄單等 14.外院檢查資料

15.我院門診、急診病歷資料，整理后裝入病歷口袋 第四章 ICU評分系統(tǒng)

APACHE II評分（急性生理和慢性健康II評分）A.急性生理學評分（APS）:如下表所示 B．年齡評分：

年齡≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 評分 0 2 3 5 6 C．慢性健康狀況評分：

如果患者有嚴重的器官系統(tǒng)功能不全病史或免疫抑制，應如下評分： ①非手術或急診手術后患者—5分； ②擇期術后患者—2分。

定義：器官功能不全和免疫功能抑制狀態(tài)必須在此次入院前即有明顯表現(xiàn)，并符合下列標準：

● 肝臟：活檢證實肝硬變，明確的門脈高壓，既往由門脈高壓造成的上消化道出血；或既往發(fā)生過肝臟功能衰竭/肝性腦病/昏迷。

● 心血管系統(tǒng)：紐約心臟協(xié)會心功能第四級。

● 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病導致的嚴重活動受限，如不能上樓或從事家務勞動；或明確的慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥、嚴重肺動脈高壓（＞40mmHg），或呼吸機依賴。

● 腎臟：接受長期透析治療。

● 免疫功能抑制：患者接受的治療能抑制對感染的耐受性，如免疫抑制治療、化療、放療、長期或最近大劑量類固醇治療，或患有足以抑制對感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。APACHE II評分總分=A+B+C 意義：APACHE II評分越高，病情越嚴重，預測住院死亡率越高。

GCS評分（Glasgow 昏迷評分）

GCS評分 = ①+②+③

氣管插管/切開患者GCS評分=①+③+ETT 意義：GCS評分越低，昏迷程度越重，致殘率和死亡率越高。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標準

意義：1～3分，為清醒狀態(tài)；4～6分，為睡眠狀態(tài)。臨床應用鎮(zhèn)靜時控制在2～4之間。譫妄評估量表（CAM-ICU）

ICU意識紊亂評估法(CAM-ICU)是一種有效和可靠地的譫妄監(jiān)測工具。第一步，評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表，RASS）

如RASS得分-3～+4，進行下一步評估 譫妄評估：

注：特征1+2+3或1+2+4為陽性，即說明患者存在譫妄。Murray肺損傷評分

注：X線胸片以心臟為中心，將肺野分為4個象限；順應性的測定必須在自主呼吸基本消失（鎮(zhèn)靜/肌松狀態(tài)下）、定容控制通氣時進行。

總評分=各參數(shù)評分之和/所采用參數(shù)數(shù)目之和，最高分為4分，最低分為0分； 意義：總評分0為無肺損傷，0.25-2.5分有輕微-中度肺損傷，2.5分以上為嚴重肺損傷。SOFA評分

SOFA(Sequential Organ Failure Assessment)用于評估6個主要臟器的功能（包括：心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎臟，肝臟，中樞神經系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）。評分為入ICU當天及之后每天進行，由于SOFA評分每日進行并隨著患者臟器功能情況有所變化，故可用于評估患者對治療的反應，并可以預測患者在ICU的最后結局。

急性胰腺炎RANSON評分 包括入院時參數(shù)（5個）和入院后第一個24小時（6個）參數(shù)。RANSON≥3分，即可診斷為重癥胰腺炎。

急性腎損傷 KDIGO分級

KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）組織2012年3月發(fā)布了《急性腎損傷臨床實踐指南》，提出的AKI定義為①48小時內SCr上升≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)，或②7天內SCr≥1.5倍基線值，或③連續(xù)6小時尿量＜0.5ml/（kg﹒h）。KDIGO指南還提出了相應的分級標準，在SCr和尿量的分級結果不一致的情況下，應采用較嚴重的等級。

臨床肺部感染評分（CPIS）

第五章 ICU部分常用藥物 ICU常用抗感染藥物

常用抗感染藥物每次藥事會及醫(yī)保政策改變后均有變動，醫(yī)囑開立時，輸入藥品保存前通過鍵盤―↑↓‖可查看價格及醫(yī)保適應癥，抗生素分級使用，注意開立醫(yī)師的抗生素權限。

常用抗菌素溶液配制注意事項（HIS系統(tǒng)中，右鍵點擊藥物，通過合理用藥查看藥物說明書）

1.阿奇霉素：可溶于5%葡萄糖或生理鹽水。每次滴注時間不小于60分鐘，滴注濃度不得高于2.0mg/ml。建議首先靜脈給藥500mg qd，1-2日，繼以口服250-500mg qd，總療程7-10日。（肝功能損害者慎用）2.福德：每0.3g以50-100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg。與紅霉素、氯霉素有拮抗作用，不宜合用。

3.拜復樂：中國人0.4g推薦輸注時間為90分鐘（國外0.4g推薦輸注時間大于60分鐘）。（明確或可疑癲癇者慎用，肝功能嚴重損害者不推薦使用）

4.穩(wěn)可信：配制方法為0.5g溶于10ml注射用水，再以至少100ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，靜滴時間在60分鐘以上。（監(jiān)測血藥濃度）

5.萬迅：每次劑量（0.4-0.8g）至少用200ml5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1小時以上。

6.他格適：替考拉寧和氨基糖苷類溶液混和是不相容的，因此注射前不能混合。（曾有引起血小板減少的報告）7.斯皮仁諾：單劑量輸注時間應在1小時(包裝中附有0.9%氯化鈉溶液50ml和伊曲康唑注射液25ml，0.25g；以1ml/hr的速度輸注1小時后停止)。

8.兩性霉素B：開始靜脈滴注時，先試以1mg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日增加5-10mg，當增至一次0.6-0.7mg/Kg時即可暫停增加劑量，此為一般治療量。成人最高一日劑量不超過1mg/Kg。用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產生沉淀），滴注液的藥物濃度不超過10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。為減少不良反應，給藥前建議給予地塞米松2-5mg，靜滴過程中或靜滴后需要嚴密檢測不良反應。

9.安浮特克：粉劑藥品以無菌注射用水稀釋（50mg/10ml），然后用5%葡糖糖注射液稀釋至250-500ml（不可用氯化鈉注射液，可產生沉淀）, 避光緩慢靜滴，每次滴注時間需16小時以上。藥液稀釋后須存于2-8℃，并于24小時內使用，禁止冷凍。溶好的溶液不能與生理鹽水或電解質混合，因此不要用過濾器，而且預先要用5%葡萄糖沖洗輸液管。建議輸注時避光。

10.科賽斯：溶解粉末狀藥物時，將儲存于冰箱中的本品藥瓶置于室溫下，在無菌條件下加入10.5ml無菌注射用水。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為：生理鹽水或乳酸林格氏液70mg/250ml，如需要每日劑量為50mg或35mg?？蓪⑤斪⒁旱娜莘e減少到100ml。輸注液須在大約1小時內經靜脈緩慢地輸注。本品瓶裝凍干粉末應儲存于2至8℃。

11.威凡：靜脈滴注前先以注射用水稀釋成10mg/ml，再以生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成2-5mg/ml。靜脈滴注速度不超過3mg/kg/hr，稀釋后每瓶滴注時間須1-2小時以上。

*** 對于腎功能不全的患者均須根據(jù)內生肌酐清除率調整用藥劑量，具體方案參照所需用藥品的說明書。CRRT時常用藥物劑量的調整

正在接受CRRT支持治療的危重癥患者的藥代動力學非常復雜，很多參數(shù)會影響抗菌藥物的清除，主要包括藥物理化性質因素、患者因素和機械因素。藥物因素主要包括：①藥物的蛋白結合率，蛋白結合率越高，藥物越容易與血清蛋白結合，越不容易透過CRRT清除，而蛋白結合率越低，游離藥物濃度越高，越容易清除；②藥物的分布容積，分布容積越大，藥物與組織結合能力越大，越難以被清除?；颊咭蛩刂饕退幬锏睦砘再|相關，如低蛋白血癥時，血清蛋白水平下降，藥物結合能力下降，可能出現(xiàn)游離藥物比例增加，藥物容易經CRRT清除；感染中毒癥（Sepsis）時，藥物通透性增加，客觀上增加了藥物的組織結合能力、增加了藥物分布容積，藥物不容易清除。機械因素包括：①CRRT時血液和置換液流量，流量越大，濾器跨膜壓越大，藥物清除效率越高；②濾器膜孔徑的大小，孔徑越大，藥物清除效率越高，與傳統(tǒng)濾器相比，現(xiàn)在生物合成膜濾器的孔徑更大，能夠更快地清除、更大分子量的藥物。綜合考慮上述因素，結合文獻，現(xiàn)將常規(guī)CRRT條件下（CVVH），常用抗菌藥物的劑量調整建議列表如下，供參考。需要指出的是，CRRT是抗菌藥物的藥代動力學非常復雜，影響因素眾多，條件允許，監(jiān)測血藥濃度將更有利于藥物的規(guī)范、有效的應用。

ICU常用泵入藥物

第六章 ICU常見疾病診治常規(guī) 術后（麻醉恢復）患者處理常規(guī)

1.術后患者返ICU接收程序

(1)如有氣管插管，接ICU呼吸機，建議模式SIMV+PS，建議參數(shù)FiO240%，PEEP3-5cmH2O，f12次/分，Vt7-8ml/kg，PS10-12cmH2O(2)監(jiān)測生命體征

(3)與麻醉科及外科醫(yī)生交接病人術前、術中及引流管情況。2.術后患者開醫(yī)囑注意事項

(1)原則上術中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術后當天不給予腸外營養(yǎng)（PN）。

(2)當天急查血常規(guī)、肝腎功、DIC、心梗五項、血氣分析、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血氣分析。如有冠心病高危因素，也要查心梗五項。ECG注意有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導管位置。

(3)術后抗生素使用：I類切口，使用一、二代頭孢類抗生素預防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術預防用藥。24h停用。Ⅱ類手術切口（相對清潔手術），胃腸道手術可使用二、三代頭孢類抗生素，預防用藥時限應控制在48小時之內。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術，無并發(fā)感染者應在術后96～120小時內停用抗菌藥物。凡用藥時間超過規(guī)定者應在病程記錄中說明理由。

(4)術后抗凝：下肢手術患者術后24小時如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。

3.與外科醫(yī)生溝通：術后密切監(jiān)測引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增多>100ml/h或顏色新鮮或生命體征波動（心率快、血壓低），應第一時間通知手術醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時手術部位超聲除外出血。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診治常規(guī)

（一）定義

1.有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后1周內發(fā)病。

2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結節(jié)影解釋。

3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查（如超聲心動圖）來評價心源性肺水腫。

4.低氧血癥：根據(jù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）確立ARDS診斷、并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度3種。所在地海拔超過1000米時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2＝（PaO2/FiO2）×（所在地大氣壓值/760）。

輕度：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg（PEEP≥5cmH2O）中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg（PEEP≥5cmH2O）重度： PaO2/FiO2≤100 mmHg（PEEP≥5cmH2O）

（二）ARDS與心源性肺水腫的鑒別診斷

（三）治療常規(guī) 1.原發(fā)病的治療

是ARDS患者治療基礎，應盡快尋找原發(fā)病并予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以除非有明確的其他原因，所有患者都應懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。

條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應積極進行床旁支氣管鏡、CT等檢查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.糾正缺氧

采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機械通氣。3.機械通氣

一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。輕度和部分中度ARDS患者可試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），無效或病情加重時盡快氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）和小潮氣量。

1.PEEP 的調節(jié)應注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cm H2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8～18cmH2O。

2.小潮氣量，初始設置可6ml/kg理想體重，根據(jù)平臺壓具體調整潮氣量，通常約6～8ml/kg，旨在將吸氣平臺壓控制在30～35cmH2O以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺壓可適當放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標準，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復張法（recruitment maneuver）、俯臥位通氣、ECMO等以進一步改善氧合。4.液體管理

在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負平衡。5.其他治療

糖皮質激素、表面活性物質、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價值尚不確定。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者診治常規(guī)

（一）AECOPD四階梯療法

1.誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質紊亂、過敏等。2.呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。

3.右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會明顯改善。對于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴血管等治療。

4.營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。

（二）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）指征

1.對AECOPD患者應用NPPV時，應注意意識、咳痰能力、血流動力學狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。

3.對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應用NPPV。

4.對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。5.對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。

6.對AECOPD實施NIPPV應配備必要監(jiān)護設施以及經過培訓的醫(yī)護人員，在應用NPPV的早期應有專人床旁監(jiān)護。

7.在AECOPD應用NPPV治療初期應密切監(jiān)測生命體征和血氣，2-4小時仍無改善，則考慮改換其他治療方法。

（三）AECOPD患者有創(chuàng)正壓通氣指征

1.危及生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）； 2.PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒（動脈血pH值≤7.20）； 3.嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；

4.嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）； 5.血流動力學不穩(wěn)定；

6.氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失； 7.無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者。

（四）有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣的切換點把握（肺部感染控制窗―PIC窗‖）

AECOPD患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數(shù)降低、X線胸片上支氣管-肺感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為―肺部感染控制窗‖，出現(xiàn)PIC窗后若不及時拔管，則有可能隨插管時間延長并發(fā)呼吸機相關肺炎（VAP）；此時痰液引流問題已不突出，但呼吸機疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV，可改善預后。重癥哮喘患者的處理原則

1.解除支氣管痙攣：可應用β2受體激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療； 2.糖皮質激素的應用，推薦劑量甲強龍80-160mg分次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘因為感染則應積極控制感染。

4.注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：

5.1氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持SpO2大于90%即可；

5.2機械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm Hg，等?？上炔捎媒洷牵妫┱譄o創(chuàng)機械通氣，當患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎PaCO2值時，應及早行氣管插管機械通氣。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。初始通氣參數(shù)設置如下：

肺栓塞

關鍵詞：高凝 呼吸困難 胸痛 休克 早期死亡率高 醫(yī)學緊急事件 抗凝 溶栓 rt-PA 肝素 華法令 APTT 常見就診原因：患者常因突發(fā)呼吸困難，咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死。【診療流程】

【診療流程注釋】 注1.1 1.詢問病史采集

① 應詢問是否有基礎疾病，肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。

② 其他少見病因可有長骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。

③ ICU患者屬于典型的高危人群，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周，只有50%病人生前獲得正確診斷。CVC（中心靜脈置管）-相關血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天。ICU患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,但是VTE的診斷率低。

2.癥狀

呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。

ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等。負壓抽吸可見血性痰。當嚴重低血壓時，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。3.體格檢查

呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增快（常大于20次/分）是肺栓塞常見的體征，采用機械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)。發(fā)紺。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克、心動過速等；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，P2>A2；頸靜脈充盈或異常搏動。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。

注1.2 1.血氣分析常表現(xiàn)為低氧、低CO2血癥，多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患者血氣分析可正常，不能據(jù)此排除肺栓塞診斷。

2.心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動態(tài)觀察對診斷意義更大。最常見的改變是V1～V4導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導阻滯，肺型P波和低電壓等。

3.D二聚體常常升高，對急性PTE診斷敏感度高，特異性低。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若<500μg/L可排除；中度懷疑患者若<500μg/L也可排除，高度懷疑患者不建議此檢查。

4.胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。

注1.3 新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重，胸痛或沒有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側或雙側下肢不對稱腫脹或疼痛者，合并有單個或多個危險因素的患者可擬診肺栓塞。

注1.4 擬診肺栓塞的患者應根據(jù)病情迅速完成以下相關檢查以明確診斷。

1.肺螺旋CT動脈造影和磁共振肺動脈造影（MRPA）： 能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內栓子，是確診方法之一。直接征象是肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少及消失，但對亞段肺栓塞診斷有限。MRPA適用于段以上的肺動脈內栓子診斷，特別適用于對碘造影劑過敏患者。

2.核素肺通氣、灌注掃描：典型的肺栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。

3.超聲心動圖：嚴重患者可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低，右心室和或右心房擴大，室間隔左移和運動異常，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度加快，肺動脈高壓表現(xiàn)等，若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動脈近端血栓。4.腦利鈉肽（BNP）或N 末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：排除基礎心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。BNP>90 pg /ml或NT-proBNP >500 pg /ml提示存在明確的右心功能不全。

5.肌鈣蛋白：排除心肌梗死等基礎心臟疾病前提下，是判斷是否存在心肌損傷的指標，臨床上根據(jù)其水平進行進行肺栓塞危險分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml或肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml提示存在心肌損傷。

6.肺動脈造影：是肺栓塞的診斷經典方法，但有創(chuàng)且耗時長，目前少用。直接征象是肺血管內造影劑充盈缺損，伴有或不伴有軌道征得血流阻斷。間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。7.靜脈加壓超聲（CUS）：主要用于診斷DVT。單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷。

注1.5 1.Dutch臨床診斷評價評分表（2009年專家共識推薦）

對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價表具有便捷、準確的特點。

>4分為高度可疑，≤4分為低度可疑

2.對確診肺栓塞患者進行危險評估，2011年AHA肺栓塞指南根據(jù)病理生理進行危險分層：

① 大面積肺栓塞(高危): 大面積肺栓塞: 急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓(收縮壓＜90 mm Hg 持續(xù)15 min 以上，并排除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動過緩(心率<40 次/min 伴有休克)等。

② 次大面積肺栓塞(中危):急性肺栓塞不伴有全身性低血壓(收縮壓≥90mmHg)；而合并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一者:(1)右室擴張，心臟超聲心動圖提示心尖四腔面顯示右室內徑與左室內徑比值>0.9或右室收縮功能障礙;(2)右心室擴張，CT 示右室與左室內徑比值>0.9；(3)腦利鈉肽>90 pg /ml，或N 末端腦鈉肽前體>500 pg /ml;(4)心電圖改變，新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導阻滯，胸前導聯(lián) ST 段抬高或壓低 T 波倒置。心肌損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋白I>0.4 ng /ml;(2)肌鈣蛋白 T >0.1ng /ml。

③ 低危肺栓塞: 排除大面積、次大面積肺栓塞，無臨床預后不良指標者。3.根據(jù)急性肺栓塞危險度分層制定治療策略

肺栓塞 死亡危險 休克或 低血壓

右室功 能不全

心肌 損傷

推薦 治療

注1.6一般處理：

1.動態(tài)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣分析變化。2.使患者安靜、保暖、吸氧;保持大便通暢，防止用力。3.適當應用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。4.有胸痛癥狀者給予止痛，必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因。5.為預防肺內感染和治療靜脈炎可適當應用抗生素。

注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機械通氣后使用。

注1.7呼吸循環(huán)支持治療： 1.呼吸支持：

① 經鼻導管或面罩吸氧

② 嚴重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免氣管切開以免溶栓或抗凝時出現(xiàn)局部大出血。

2.循環(huán)支持：

① 對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降,但血壓正常者，可予以多巴酚丁胺和多巴胺。

② 若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。

③ 液體負荷療法需謹慎，一般所予負荷量限于500 mL之內。過多液體會加重右室擴大，減少心排出量。

注1.8溶栓和抗凝治療

1.抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。① 常用抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達；

口服抗凝藥：華法林。② 普通肝素應用指征：

腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統(tǒng)清除，不經腎臟代謝）;高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.5倍）。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調整普通肝素用量的方案

③ 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。依諾肝素1.0 mg/kg 每12 h一次或1.5 mg/kg每天一次;亭扎肝素175 U/kg 每天一次。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0 IU/ml范圍內推薦皮下注射每日2次，當抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內推薦皮下注射每日1次。

④ 選擇性Ⅹa因子抑制劑：磺達肝葵鈉無需監(jiān)測APTT，起效快，不經肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學穩(wěn)定，腎功能不全患者應減量或慎用。每天皮下注射1次，使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。⑤ 口服抗凝藥抗凝治療 ：最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；若為復發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。

2.溶栓治療:存在心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者，無絕對禁忌癥者溶栓是一線治療。部分中?；颊邫嗪獬鲅@益風險可考慮溶栓。低危者不考慮溶栓。① 溶栓時間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

② 溶栓適應癥：二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；有竇性心動過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。

③ 溶栓絕對和相對禁忌癥：絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10d內的胃腸道出血；(4)15d內的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；（16）年齡>75歲。

④ 溶栓藥物及溶栓方案：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。

尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時，或快速給藥方案：300萬IU靜點2小時；2009年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

rt-PA：50-100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）。

盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內停留而造成的肺動脈內皮損傷，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。

⑤ 溶栓注意事項:溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復查動脈血氣，APTT，嚴密觀察患者的生命體征

⑥ 溶栓療效觀察指標：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升；心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變；胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善；超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。

3.大塊肺栓塞溶栓治療策略: ① 一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素； ② 開始靜脈輸注肝素以便達到目標APTT值至少80秒；

③ 控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰； ④ 小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；

⑤ 迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；

⑥ 如果溶栓風險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導管取栓術或外科取栓；

⑦ 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血； ⑧ 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略。

4.肺栓塞特例：

① 妊娠肺栓塞：推薦使用低分子肝素抗凝，而不建議用維生素K拮抗劑抗凝，但妊娠結束后可使用維生素K拮抗劑；抗凝治療需持續(xù)至妊娠結束后3個月。溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8 ％左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴重且外科取栓手術無法馬上進行時可謹慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應癥與肺栓塞相同。

② 腫瘤肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個月，并應長期抗凝治療。

③ 右心血栓：是肺栓塞復發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達80-100%。心臟超聲可確診右心血栓存在。治療方法有溶栓治療和手術血栓清除術，二者效果比較缺乏試驗證據(jù)。單獨抗凝治療效果差。

注1.9 手術或介入治療只限于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危肺栓塞者

1.肺動脈取栓術適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者。肺動脈取栓術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。

2.經皮導管取栓術及碎栓術：對于血栓栓塞于肺動脈近段的高?；颊?，當有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成型術，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。

3.腔靜脈濾器-適應證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)；廣泛、進行性靜脈血栓形成；行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術；伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病；濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療。免疫力低下病人懷疑肺部感染誘發(fā)呼吸衰竭初始診治常規(guī)

Sepsis and Septic Shock 早期液體復蘇及BUNDLE 1.早期復蘇

1.1推薦對感染導致組織低灌注（2012指南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者進行規(guī)范的定量液體復蘇(protocolized quantitative resuscitation)。一旦確定存在組織低灌注即開始此規(guī)范化治療。

第一個6h液體復蘇目標（1C）： A.CVP 8-12mmHg B.MAP≥65mmHg C.尿量≥0.5mL·kg·h-1 D.上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)達到70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達到65%。

2.建議對血乳酸濃度升高、存在組織低灌注的患者評價復蘇效果的指標為血乳酸濃度降至正常（2C）。2.嚴重膿毒血癥的液體治療

2.1對嚴重膿毒血癥和感染性休克首選晶體液作為復蘇液體（1B）。

2.2對嚴重膿毒血癥和感染性休克不建議使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）。

2.3對嚴重膿毒血癥和感染性休克患者需要大量晶體液時可選用白蛋白進行液體復蘇（2C）。

2.4對膿毒血癥導致組織低灌注、懷疑存在低血容量的患者進行早期液體沖擊應該至少達到30mL/kg的晶體液（一部分可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要更加快速的補液和更大量的液體（1C）。

2.5只要血流動力學有所改善（動態(tài)變量如脈壓變化及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動脈血壓和心率），就可以繼續(xù)液體治療（Ungraded）。

失血性休克診療常規(guī)

注：出血分級用于指導液體治療，各項體征用于評估大致的出血量。I級患者為非休克狀態(tài)，I級和II級患者多代償良好、只需簡單的液體復蘇。III級和IV級患者心肺功能失代償，需立刻進行治療。

導致失血性休克的常見原因

重癥急性胰腺炎診治常規(guī)

（一）病因及定義

1.病因：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見ERCP、藥物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。

2.急性胰腺炎：符以下3條中的2條：急性、上腹或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高≥正常值上限3 倍 ；影像學提示胰腺有形態(tài)改變。3.重癥急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎上，出現(xiàn)以下5條中的1條：Ranson 評分≥3；APACHE Ⅱ評分≥8 ；CT 分級為D、E；某一器官衰竭；局部并發(fā)癥(壞死，假性囊腫，膿腫)。

Ranson評分：（每項1分，共11分）

胰腺炎CT分級為A～E 級： ● A 級:正常胰腺。

● B 級:胰腺實質改變,包括局部或彌漫的腺體增大?！?C 級:胰腺實質及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出。

● D 級:除C 級外,胰周滲出顯著,胰腺實質內或胰周單個液體積聚?！?E 級:廣泛的胰腺內、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫。

器官衰竭（亞特蘭大會議共識意見）：收縮壓<90mmHg，PaO2＜60mmHg，Cr>176.8μmol/L（補液后），消化道出血>500ml/24h。

（二）監(jiān)測

1.常規(guī)的生命體征、血糖 2.血流動力學：CVP、PICCO 3.腹內壓：腹圍、膀胱壓

4.適時復查CT：評估胰腺結果及局部并發(fā)癥

（三）治療

1.液體復蘇：早期積極大量快速液體復蘇：一項前瞻隨機對照研究建議，全速補液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入，6-8小時后復查BUN。如果BUN無下降，再次補液20ml/kg后以3ml.kg-1.h-1持續(xù)靜脈泵入。如果BUN下降，補液速度調整為1.5ml.kg-1.h-1。2.抑酸抑酶：PPI抑制胃酸、生長抑素抑制胰酶分泌。

3.器官功能支持：ARDS/呼吸衰竭時考慮機械通氣（有創(chuàng)/無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時應用CRRT（也有國內文獻報道CRRT可清除炎性介質、縮短SIRS狀態(tài)時間）。

4.對癥治療：胃腸減壓、定時灌腸、對癥止痛（建議杜冷丁，避免應用嗎啡、阿托品、654-2）。

5.預防感染：常規(guī)使用抗生素（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則）：三/四代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。

6.營養(yǎng)支持：血流動力學穩(wěn)定后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測血脂水平變化。7.預防下肢深靜脈血栓。8．維持水電解質平衡。

9．局部并發(fā)癥處理（建議請肝膽外科會診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干預；無菌壞死原則上不作手術治療，但是癥狀明顯，保守治療無效者應作手術處理；假性囊腫長徑<6cm且無癥狀，隨訪觀察。急性左心衰診療常規(guī)

（一）、急性左心衰的病因：

1.心肌收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）； 2.急性心臟前負荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）； 3.急性心臟后負荷過重（血壓突然升高、情緒激動交感興奮等）。(二)、慢性心衰急性發(fā)作的誘因： 1.肺部感染 2.心律失常

3.輸血輸液過多或過快 4.勞累過度 5.妊娠和分娩 6.貧血和出血

7.其他：如；肺栓塞、電解質紊亂和酸堿平衡失調；酸中毒等。

（三）、診斷 1.臨床表現(xiàn)： 病人常突然感到呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重時可有大量泡沫樣液體涌出。嚴重時可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識淡漠甚至昏迷。兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。2.心源性休克的主要表現(xiàn)：

（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。

（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動過速>110 次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

（3）低氧血癥和代謝性酸中毒。

（4）血流動力學障礙：心臟排血指數(shù)CI ≤ 2.2 L/min.m2。3.常規(guī)檢查和病情評估：

（1）心電圖、胸片、超聲心動圖、血常規(guī)、血生化、hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等心肌壞死標志物和血氣分析等。

（2）急性左心衰竭嚴重程度分級：主要有Killip法(表1)；Forrester法(表2)；和臨床嚴重程度分級(表3)三種。

（四）、治療：

1.治療原則：（1）去除或控制誘因；（2）降低左室充盈壓；（3）增加左心輸出量；（4）減少肺泡內液體滲入，保證氣體交換。2.具體措施：

（1）坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流量；

（2）給氧：常規(guī)先鼻導管或面罩給氧，無效而臨床癥狀重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即使用PEEP或CPAP，不僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負荷，減少左室跨璧壓降低后負荷從而糾正急性左心衰；

（3）鎮(zhèn)靜：無明顯CO2潴留患者可靜脈注射3～5mg嗎啡；

（4）茶堿：靜脈注射氨茶堿0.25g，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強心肌收縮，擴張周圍血管，降低左室充盈；

（5）正性肌力藥物：

洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，0.2～0.4mg靜脈緩推，2小時后可重復一次，24小時總量不超過1.2mg； 多巴酚丁胺，2～20最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

左西孟旦，12～24最/kg，緩慢靜脈推注，繼以0.05～0.2最/（kg洠椀渀）靜脈滴注；

（6）利尿劑：多靜脈給予作用快而強的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負荷；（7）血管擴張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后負荷，但需注意可導致動脈血壓降低（血壓維持在100/60mmHg以上為宜），必要時可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；

硝酸甘油，以5-10最/min開始，維持量為50-100最/min 硝普鈉，初始量16最/min，嚴密觀察下逐漸增至50-100最/min。

（8）其他治療方法：主動脈內球囊反搏(IABP)、NIPPV無效時轉換IPPV，床旁血濾（CRRT）等。

（段軍）心律失常

(一)成人緩慢性心律失常 1.成人緩慢性心律失常的識別：

(1)緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯（包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。當心動過緩引起相關臨床癥狀時，心率一般<50次/分。

(2)臨床癥狀和體征：胸部不適或疼痛，氣短，意識水平降低，虛弱，疲勞，頭昏，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護顯示心動過緩，伴或不伴相關的逸搏以及頻繁的室早或室性心動過速，當伴有血流動力學不穩(wěn)定時需緊急處理。

(3)心電圖檢查特征性表現(xiàn)：竇性心動過緩、PR間歇延長、竇性停搏、一度房室傳導阻滯、二度房室傳導阻滯包括I型（文氏）和II型（莫氏II型）、三度房室傳到阻滯、室內傳導阻滯等。

2.緩慢型心律失常常見原因：除心臟原發(fā)疾病外，嚴重感染、使用抗心律失常藥物、中毒以及疾病終末狀態(tài)均可導致心動過緩。心臟原發(fā)疾病包括：(1)病態(tài)竇房結綜合征

竇性心動過緩 竇房阻滯 竇性靜止

心動過緩-心動過速 變時性功能不全(2)心臟傳導阻滯 一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 三度房室傳導阻滯 雙分支或三分支阻滯 3.處理流程：

關鍵問題：是心動過緩導致了患者的癥狀還是其他疾病導致了心動過緩？ 決策點、：血流灌注是否充足？

4.注意事項：

（1）識別是否存在心動過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證：

維持患者氣道通暢；

必要時輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時吸氧； 監(jiān)測血壓和心率，進行12導聯(lián)心電圖檢測，建立靜脈通道； 詢問病史并進行體查，查找并治療可逆性病因。

（3）判斷癥狀和體征是否由心動過緩導致（關鍵問題）

必須排除由心肌功能障礙、呼吸功能功能障礙導致的癥狀和體征（4）判斷血流灌注是否充足（決策點）

如果患者血流灌注充足，觀察并監(jiān)測； 如果患者血流灌注不足，給予干預處理。

5.心動過緩的藥物治療

阿托品：首劑推注0.5mg,每3-5分鐘重復推注1次。最大劑量不超過3mg。

注意：急性冠脈缺血或心肌梗死患者慎用阿托品，阿托品介導的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在2度莫氏II型或3度房室傳導阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的3度房室傳導阻滯患者，切勿依賴于阿托品。低于0.5mg的阿托品可能反而進一步減慢心率。

多巴胺：每分鐘2-10μg/kg靜脈泵入。腎上腺素：每分鐘2-10μg靜脈泵入。異丙腎上腺素：每分鐘0.5-2μg靜脈泵入。6.經皮起搏治療：（1）定義：

經皮起搏（TCP）治療通過皮膚將電極起搏通過皮膚轉到心臟上。許多除顫裝置增加了起搏模式。TCP是在緩慢型心律失常血液灌注不能維持條件下，非藥物緊急治療措施之一。（2）TCP適應癥：

血流動力學不穩(wěn)定的心動過緩；

急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動過緩，莫氏2度II型及3度房室傳導阻滯，新發(fā)左側、右側或交替性束支傳導阻滯或雙束支傳導阻滯；

伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動過緩。（3）注意事項：

在起搏前應當給予患者鎮(zhèn)定劑。

如果經皮起搏不能獲得電奪獲和機械奪獲，應給予患者多巴胺或腎上腺素，并依照專家意見準備經靜脈心臟起搏。

嚴禁對低體溫患者進行TCP，也不推薦對心搏停止患者進行TCP； 有意識的患者可能需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解不適，除非會導致病情惡化；

請勿通過頸動脈搏動確認機械奪獲，電刺激會導致類似于頸動脈搏動的肌肉抽搐。7.經靜脈心臟起搏治療：

經藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時的血流灌注改善，應尋求專家指導并準備經靜脈心臟起搏。成人緩慢型心律失常經靜脈心臟起搏治療適用于竇房結功能障礙，心房內、房室結及心室內各種傳到障礙、迷走神經興奮導致的心動過緩不能滿足基本生理需要。8.評估對治療的反應：

目標是確保臨床癥狀的改善，而非準確的心率。有心動過緩導致的癥狀，通常在心率提高到60-70次/分時，會出現(xiàn)病情改善。

（二）成人快速性心律失常 1.成人快速性心動過速的識別：

（1）定義：心率>120次/min。心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動(AF)、心房撲動、室上性心動過速（SVT）、室性心動過速(VT)及寬QRS快速心律。

（2）臨床癥狀和體征：伴有低血壓，急性意識狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)。ICU患者常表現(xiàn)為心電監(jiān)護示心動過速，呈竇性或其他快速心律，當伴有血流動力學不穩(wěn)定時需緊急處理。（3）心電圖檢查特征性表現(xiàn)：心電圖呈竇性或其他快速心律。

AF：心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350-600次/min，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100-160次/min。

SVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期>0.11s，房室結性者無P波或逆形，P波,P-R間期<0.12s，QRS波正常。當無法區(qū)別房性或房室結性時，統(tǒng)稱為室上性心動過速。寬QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率>120次/min。有時不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因為預激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內差異傳導、室性心動過速等。

VT：QRS波群寬大畸形>0.12s,頻率在100-220次/min，房室分離、心室奪獲或心室融合波。2.快速性心律失常常見原因：

心臟原發(fā)基礎疾病、疼痛、容量不足、電解質失衡（特別是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物、血管活性藥物等）均可導致心動過速。心動過速包括竇性心動過速、房顫、心房撲動、折返性SVT、單相波VT、多相波VT、不穩(wěn)定型寬QRS波形VT。3.成人快速性心律失常的處理流程 關鍵問題: 血流動力學是否穩(wěn)定？ 決策點：是否有寬QRS波型？≥0.12s

4.注意事項：

（1）識別是否存在心動過速；

（2）查找并治療潛在病因，該過程必須保證： 判斷是否有呼吸運動增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧體征,必要時輔助通氣；檢測血氧飽和度；有低氧血癥時吸氧

監(jiān)測血壓和心率，建立靜脈通道

詢問病史并進行體查，查找并治療可逆性病因，如鎮(zhèn)痛、補充循環(huán)容量、糾正電解質失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。

（3）判斷是否存在血流動力學不穩(wěn)定的癥狀和體征（關鍵問題）

醫(yī)務人員應在評估早期對患者進行12導聯(lián)心電圖檢查 但是，血流動力學不穩(wěn)定的患者需要立即進行電復律

如果患者不穩(wěn)定，則不應為進行12導聯(lián)心電圖檢查而延誤即時電復律（4）判斷是否有寬QRS波形（決策點）

窄QRS波形心動過速：竇性心動過速，房顫，心房撲動，AV折返SVT，AV結折返SVT 寬QRS心動過速：單性性VT，多形性VT 規(guī)則或不規(guī)則心動過速:不規(guī)則窄QRS波形心動過速很可能是房顫（5）血流動力學穩(wěn)定的窄QRS心動過速的藥物治療

腺苷（快速推注腺苷可能導致心搏驟停，要做好除顫準備）：亦可用ATP替代。二者推薦劑量一致，6mg于l-3s內靜脈推注，隨之注入20ml生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達15s）。如注射后1-2 min內無反應，可再給12mg更大劑量給藥。服用茶堿者對腺苷不太敏感，可能需要較大劑量。

β受體阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾：2.5-5mg，緩慢靜注。每15分鐘可重復一次，直至總量15mg。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min 鈣通道阻滯劑：首選維拉帕米2.5-5mg靜脈推注，每15-30分鐘可重復5-10mg,總量20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5-15mg/h維持

（6）血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速的藥物治療

普魯卡因胺：20-50mg/min直到心律失?？刂疲l(fā)生低血壓規(guī)則，QRS時間增加>50%或達到總量17mg/kg；維持輸注速度：1-4mg/min。長QT間期和CHF患者避免使用

胺碘酮：靜脈負荷量3-5mg/kg，稀釋后10分鐘內靜注。如果需要，15-30分鐘后或以后需要時可重復1.5-3mg/kg。靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4-5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加。

索他洛爾：推薦劑量0.5-1mg/kg體重

對于預激房顫患者，應避免使用AV結阻斷劑，包括腺苷、CCB、地高辛和β受體阻滯劑，因為可加重心室反應。

胺碘酮適用于SVT或VT，當心電圖難于鑒別時，可優(yōu)先使用。但不適于QT間期延長導致的惡性心律失常。

（7）特例：尖端扭轉性VT的治療，除電復律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡爾及胺碘酮等；電解質紊亂低鉀低鎂。

發(fā)作時藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min；25%的硫酸鎂10ml靜推，25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜脈泵入。

5.心臟復律技術簡介和基本操作（1）適應癥：

同步電擊建議用于:不穩(wěn)定型SVT、不穩(wěn)定型房顫、不穩(wěn)定型房撲、有脈搏的不穩(wěn)定型規(guī)則單行性心動過速 非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關鍵問題：

非同步與同步電擊的選擇： 非同步除顫的絕對適應癥是心室顫動。在心臟驟停時，為了爭取時間，在不了解心臟驟停性質的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。施以電擊的潛在風險：電擊后有時可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。

特定心律的能量：同步電擊首次推薦

規(guī)則窄QRS:50-100J 不規(guī)則窄QRS:雙相120-150J或單相200J 規(guī)則寬QRS:100J 不規(guī)則寬QRS:除顫劑量（非同步）

（3）注意事項

同步或非同步電擊一旦引起室顫，立即嘗試除顫 注意除顫器是單行還是雙形形波，以確定能量的選擇 除顫器充電后務必清場 除顫后檢查心電監(jiān)護波型

（4）基本步驟：

6.評估對治療的反應：

目標是確保臨床癥狀的改善，穩(wěn)定血流動力學，而非準確的心率。重度顱腦損傷 1.診斷標準

1.1.顱骨骨折、腦挫裂傷,腦干損傷或顱內血腫。

1.2.傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷。1.3.有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。

1.4.體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。2.監(jiān)測

2.1昏迷病人每日行Glasgow評分。

2.2對于懷疑有再發(fā)出血、梗塞、腦水腫的病人，或入院1周后需再次評估病情變化的病人應復查頭部CT。2.3懷疑顱內壓增高的病人應協(xié)助神經外科醫(yī)師完成腰椎穿刺，記錄顱內壓力。3.治療

3.1手術治療：應由神經外科及神經內科?？茣\，并結合患者臨床癥狀、CT及相關檢查，迅速判斷有無手術指征，并決定手術術； 3.2非手術治療

3.2.1無顱內壓增高、腦疝者應給予迅速而充分的生理復蘇；

3.2.2對于有顱內壓增高者可采用過度緩氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用：

● 過度換氣：重度顱腦損傷最初24小時以內及顱內壓不高的情況下，不采用過度換氣療法，當采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無效時，可短暫應用過度換氣，但長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率。

● 甘露醇應當在補充有效循環(huán)血量前提下應用，有效劑量為0.25～1.0g/kg，在給藥15～30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時，大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭，應注意監(jiān)測腎功能變化。

3.2.3評估患者呼吸情況，對于呼吸節(jié)律不規(guī)整、需鎮(zhèn)靜治療、懷疑吸入性肺炎等病人，可早期給予氣管插管呼吸機輔助通氣。

3.2.4血壓：收縮壓大于120mmHg，維持重度顱腦損傷病人的腦灌注壓大于70～80mmHg（腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓），腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%。

3.2.5躁動病人應評估患者躁動原因，若考慮為顱內病變加重應復查頭部CT并請神經外科協(xié)助診治；對于無腦疝征象的病人，可給予鎮(zhèn)靜劑，但較長時間應用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向。

4.營養(yǎng):傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)。若患者存在明顯胃潴留，可考慮留置空腸營養(yǎng)管。5.并發(fā)癥

5.1應激性潰瘍：入院后給予留置胃管，每日注意引流物性狀變化，急性期（發(fā)病7天以內）應用奧美拉唑80mg/天。

5.2高熱：體溫持續(xù)大于39℃提示中樞性高熱可能，應早期給予亞低溫物理降溫（冰毯、冰帽）。5.3中樞性尿崩：尿量持續(xù)大于200ml/h，可給予醋酸去氨加壓素

5.4癲癇：外傷性癲癇分為早期（傷后7天內）和晚期（傷后7天后），容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預防性應用抗癲癇藥，丙戊酸鈉 0.4-0.8g/天；對于晚期外傷性癲癇不主張預防性應用抗癲癇藥物。5.5 CAP及HAP的預防：床頭抬高30度。

6.蛛網膜下腔出血：基本原則：高血壓、高血容量、高稀釋；應盡早檢查及診療，明確病因，早期手術治療預防二次出血；發(fā)病后早期應用尼莫地平，10-20mg，連續(xù)14天；控制血壓于平時水平或小于160mmHg；保持等容和正常血容量，預防遲發(fā)型腦缺血。7.其他

7.1昏迷病人應早期保持患者雙下肢功能位。7.2病情穩(wěn)定后3天行康復鍛煉。第七章 ICU 治療與監(jiān)測常規(guī) 呼吸治療—氣管插管(一)適應癥：

1.上呼吸道梗阻 2.氣道保護性機制受損 3.氣道分泌物潴留

4.呼吸衰竭需實施有創(chuàng)機械通氣(二)操作前準備 1.物品準備

（1）喉鏡：直喉鏡或彎喉鏡

（2）氣管導管（檢查套囊是否完好）

（3）其他：導引鋼絲、10ml注射器、液體石蠟、牙墊膠布、吸引裝置、吸痰管、簡易呼吸器 2.患者準備

（1）仰臥，墊肩，頭略后仰

（2）充分吸凈口腔、鼻腔中分泌物，檢查牙齒是否松動或有無義齒（3）監(jiān)測生命體征變化（4）必要時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松(三)操作流程

1.擺好患者體位：使口、咽部和氣管呈一直線；

2.右手拇指和食指撐開下頜，左手持喉鏡自患者右側口角置入，將舌推向左側，前置鏡片至咽部，暴露會厭；

3.稍前進鏡片使其遠端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，上提喉鏡，顯露聲門；

4.右手將氣管導管從右側送入口咽，輕輕插入氣管內，導管進入聲門后將導引鋼絲取出，輕輕前進數(shù)厘米，一般情況下，成年男性插入深度為距門齒22-24cm，成年女性為20-22cm； 5.置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊一并固定；

6.將氣管導管囊內充氣，簡易呼吸器輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音，判斷雙肺呼吸音是否對稱，判斷導管位置；

7.固定帶妥善固定氣管插管及牙墊，接呼吸機輔助通氣。

（四）操作后評估

行床旁胸部X片攝影，以確定導管位置

（五）操作要求

插管前充分氧療；選擇合適的氣管導管；動作輕柔；掌握插管適應癥及確定插管后氣管導管位置

呼吸治療——呼吸機通氣參數(shù)初始設置(一)物品準備

1.呼吸機、呼吸機管路及相關物品、模擬肺、輸液器1根、無菌蒸餾水、2.檢查電源、氧源(二)物件組合 1.連接電源 2.連接氣源

3.連接濕化瓶（加無菌蒸餾水至標準水位）4.連接呼吸機管路及其附件（積水杯處于最低點）5.連接模擬肺開機調試呼吸機

(三)根據(jù)病人具體情況和所選呼吸機機型設置參數(shù) 1．

確定呼吸機管路種類：成人、兒童、嬰兒 2．

確定人工氣道類型，管徑大小

3．模式：A/C、SIMV、SIMV+PS、PSV、CPAP等

第二篇：中日友好醫(yī)院特色科室

中日友好醫(yī)院特色科室

中日友好醫(yī)院的內分泌代謝病中心內分泌科、胸外科、中醫(yī)風濕病科、中西醫(yī)結合腫瘤內科、中醫(yī)肺病科、臨床護理專業(yè)、呼吸內科、肛腸科等科室及專業(yè)先后被評為“國家臨床重點?？平ㄔO項目”；心血管病中心、內分泌代謝病中心、腎內科、神經內科、骨科、中西醫(yī)結合腫瘤內科等科室承擔衛(wèi)生部臨床學科重點項目；中西醫(yī)結合心臟內科、中醫(yī)消化科、肛腸科是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設項目；心血管疾病個體化診療、中西醫(yī)結合風濕病診療、腔鏡微創(chuàng)技術平臺建設是衛(wèi)生部特色醫(yī)學學科建設項目；心血管病中心的冠心病血脂干預技術、電化學療法和肛腸科的“安氏療法”以及口腔醫(yī)學中心的“當代口腔正畸直絲弓矯治技術及徐氏滑動直絲弓矯治技術”是國家衛(wèi)生部十年百項計劃項目等。

科室特色醫(yī)療項目

1、神經系統(tǒng)疾病的康復治療

（1）中樞神經系統(tǒng)損傷致肢體功能障礙：如腦血管意外、腦外傷后遺癥、脊髓損傷等。其中，在腦血管意外的康復治療方面積累了豐富經驗，處于國內領先地位。實踐和研究證明：早期康復介入，通過以運動療法、作業(yè)療法、言語治療、物理因子治療、康復工程為主的綜合措施，可以很大程度的改善腦血管意外患者的預后，提高其生活質量。

（2）語言、記憶、吞咽障礙：科室在處理腦血管意外、腦外傷等中樞神經系統(tǒng)疾病所致言語功能障礙、認知功能障礙、吞咽功能障礙方面具有較強實力，現(xiàn)今已在全國建立言語語言障礙、高級腦功能障礙康復治療的著名品牌。

（3）周圍神經系統(tǒng)損傷：如周圍性面神經炎、腓總神經損傷、帶狀皰疹后遺神經痛、小兒臂叢神經損傷等。我科擁有一套成熟的周圍神經損傷的康復評估及治療方案。采用國際先進的電診斷設備對周圍神經損傷性質、損傷程度、恢復及預后進行科學的評估，并綜合采用神經肌肉電刺激、生物反饋、中頻藥物離子導入、肌力訓練等措施進行康復治療，取得較好療效。

2、骨科疾病的康復治療

（1）頸肩腰腿痛：包括頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等。我科綜合采用包括物理因子治療（中頻藥物離子導入、高頻電療、磁療、激光治療等）、牽引、功能訓練、健康教育，特別是近年開展的關節(jié)松動技術（McKenzie、Maitland等），對上述疾病進行治療，取得很好的臨床效果。應用最新引進的“智能腰背肌評測訓練系統(tǒng)”，對上述疾病所致生物力學改變進行科學研究，很大程度地促進了其臨床治療。

（2）骨折、關節(jié)置換術后：我科采用骨科聯(lián)合查房方式，對骨折、關節(jié)置換術后、半月板損傷、膝關節(jié)交叉韌帶損傷患者進行早期康復介入，應用關節(jié)功能牽引、等速運動評測與訓練系統(tǒng)、本體感覺訓練等手段，很好地防治了上述疾病所致并發(fā)癥，大大縮短了病程。

3、心肺疾病的康復治療 我科與院相關科室合作開展了慢性阻塞性肺疾病恢復期、冠心病穩(wěn)定期、高血壓等該領域疾病的康復治療，取得良好療效。

4、兒童疾病的康復治療

如小兒腦癱、小兒孤獨癥、小兒發(fā)育遲緩等。我科采用以易化技術、引導式教育為主的治療措施，為患兒提供規(guī)范的綜合治療。

第三篇：中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法

中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法

第一章 總 則

第一條 為提高醫(yī)療服務質量，構建和諧醫(yī)患關系，加強平安醫(yī)院建設，保障醫(yī)療安全，妥善處理醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱“醫(yī)師法”)、《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱“條例”)及有關法律、法規(guī)、規(guī)章，結合本院2002年制定的《中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法(試行)》([2002]友辦22號)及醫(yī)院實際情況制定本辦法。

第二條 凡在本院就診、體檢的患者，因對醫(yī)療工作不滿或對醫(yī)療工作過程中發(fā)生的情況及其產生原因認識不一致而形成的、經初步調解無法解決的醫(yī)療糾紛的處理均適用本辦法。

第三條 處理醫(yī)療糾紛，應當遵循事實清楚、依據(jù)充分、定性準確、責任明確、責罰相當、及時公正的原則。

第四條 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療糾紛造成的損失、不良影響，鑒定為醫(yī)療事故的等級、責任程度，發(fā)生醫(yī)療糾紛的臨床醫(yī)技科室(以下統(tǒng)稱責任科室)和醫(yī)務人員(以下稱責任人)平時工作表現(xiàn)，以及對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的認識態(tài)度等因素，綜合考慮給予責任科室、責任人如下處理：(一)通報批評；

(二)停手術資格和／或停處方權和／或停簽發(fā)報告權；(三)推遲專業(yè)技術職務聘任；(四)扣發(fā)績效工資等；(五)承擔部分賠償費；

(六)給予行政處分；(七)解除聘用合同關系。

以上處理方式可以單獨或合并使用。

第五條 醫(yī)療糾紛的有效防范和妥善處理，涉及維護醫(yī)患雙方合法權益、醫(yī)院聲譽，全院各部門、各科室有責任積極參與醫(yī)療糾紛的防范和處理，不得推諉、懈怠、拖延、抵觸。

第六條 本辦法所稱鑒定為醫(yī)療事故是指下列情形：(一)經醫(yī)學會組織的專家鑒定組鑒定的；

(二)經我院醫(yī)療事故鑒定委員會討論、認為醫(yī)學會將鑒定為 醫(yī)療事故的；

(三)醫(yī)患雙方共同認可的。

第七條 醫(yī)療糾紛處理工作終結前，責任人不得外出學習、承擔派遣任務、調離醫(yī)院、出國等。

第二章 醫(yī)療糾紛的防范與處臵

第八條 醫(yī)院及臨床醫(yī)技科室要經常對醫(yī)務人員進行醫(yī)廳衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)德醫(yī)風教育，建立、完善并認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，降低醫(yī)療風險，避免、減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。

第九條 醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。切實執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制 度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等核心制度。

第十條 醫(yī)務人員在履行職務時發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)可能給患者造成人身損害的醫(yī)療行為后，必須立即采取補救措施，盡快向所在科室主任(或負責人)報告。當事科室應當及時向醫(yī)院相關職能部門報告，同時科室主任(或負責人)應即刻組織人員采取有效措施進行處臵，避免或者減輕給患者造成人身損害后果。

第十一條 當事科室按照醫(yī)院相關職能部門要求的時間提交書面報告和材料。

書面報告包括下列主要內容：患者的基本情況、病例摘要、爭議事項、患方意見及要求、科室已經采取的措施、當前存在的問題、解決爭議的建議等，并由科室主任(或負責人)簽字。

第十二條 醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故爭議)發(fā)生后，當事科室 依據(jù)“條例”第十六條、第十七條、第十八條的規(guī)定辦理以下事項：

(一)應患方要求封存病例資料；

(二)封存因疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的 現(xiàn)場實物；

(三)為明確死因或者患方要求進行尸體檢驗的，由患者的近親屬在法定時間內作出書面同意表示。取得同意書后，通知其選擇尸檢機構，指導其辦理尸檢手續(xù)?；颊呓H屬不同意尸檢的，應當書面確認，拒絕簽字的，執(zhí)行醫(yī)師記錄在案，記錄人簽字不得少于2人。

封存的病歷資料和實物交由醫(yī)院相關部門保管并由其聯(lián)系進行檢驗，進行后續(xù)程序處理。

第十三條 當事科室認為需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，向醫(yī)院職能部門提出鑒定申請。

醫(yī)院職能部門根據(jù)情況組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術鑒定委員會專家進行鑒定，或者申請醫(yī)學會組織專家鑒定組進行鑒定。

第十四條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當事科室主任(或負責人)及其指定的醫(yī)務人員應當盡快與患方溝通，解答疑問，進行安撫，化解矛盾，在事實清楚、責任明確的基礎上爭取以和解的方式解決爭議。醫(yī)院職能部門要積極參與糾紛的解決，并負責聯(lián)系法律顧問，做好咨詢工作。必要時，法律顧問可參與具體溝通、和解。

未經科室主任(或負責人)同意，科內其他醫(yī)務人員不得就有爭議的醫(yī)療事件向患方進行解釋與評價。

第十五條 對于不能達成和解的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故爭議)，當事科室主任(或負責人)或醫(yī)院職能部門應當告訴患方可以通過衛(wèi)生行政部門或者人民法院解決。

第十六條 醫(yī)療糾紛進入鑒定程序或者訴訟程序時，當事科室負責準備相關資料。職能部門負責與法院、鑒定機構及法律顧問聯(lián)系，與科室一起做好鑒定及訴訟前的準備工作。

科室主任(或負責人)和當事人作為醫(yī)院代理人出席鑒定會?？剖抑魅?或負責人)作為醫(yī)院代理人參加訴訟。如科室同意，職能部門負責聯(lián)系委托律師作為醫(yī)院另一代理人?？剖抑魅?或負責人)確實無法出席鑒定會或者參加訴訟的，由副主任或其指定的副主任醫(yī)師以上醫(yī)務人員作為代理人參加。

第三章 醫(yī)療糾紛的行政處理

第十七條 醫(yī)療糾紛責任科室主任(或負責人)、責任人除依法承擔相應的法律責任外，還應依照本辦法承擔醫(yī)院內部的管理責任，接受行政處理。

第十八條 鑒定為醫(yī)療事故，上級衛(wèi)生行政部門給予處理者，桉相應處理意見辦理。

上級衛(wèi)生行政部門未給予處理者，按本辦法第四條給予責任人相應處理，其中停手術資格和／或停處方權和／或停簽發(fā)報告權期限分為1個月、1～3個月、6個月～1年，推遲專業(yè)技術職務聘任期限分為6個月、1年、2年。

停手術資格、停處方權、停簽發(fā)報告權期間扣發(fā)績效工資。第十九條 凡屬于下列情況，將責成責任科室制定整改措施、責任人做出書面或口頭檢查：

(一)鑒定為醫(yī)療事故的；

(二)法院判決醫(yī)院給予經濟賠償?shù)模?/p>

(三)因醫(yī)療工作存在不足、過錯，經與患方協(xié)商給予賠償?shù)?(四)雖未給患者造成人身損害后果、但給醫(yī)院名譽造成惡劣影響的;(五)雖未給患者造成人身損害后果、但因科室或醫(yī)務員處理不當，給醫(yī)院正常醫(yī)療秩序造成嚴重影響的。

前款第二項至第五項情況，將根據(jù)具體情況，參照本辦法第十八條規(guī)定做進一步處理。

第二十條 責任人一年內發(fā)生一次三級以上醫(yī)療事故;或者兩次四級醫(yī)療事故;或者使醫(yī)院遭受重大經濟損失的醫(yī)療糾紛，或者使醫(yī)院聲譽受到嚴重損害的醫(yī)療糾紛，除按照本辦法相關規(guī)定處理外，責任人還需離崗參加由醫(yī)院人事處、醫(yī)務部等組織的法律法規(guī)等培訓，經過考核合格后方可重新上崗，同時記入醫(yī)師定期考核檔案。培訓期間停發(fā)績效工資。

第二十一條 責任人因醫(yī)療事故受到刑法處罰或者行政處罰的，其公職、基本工資待遇等按照國家規(guī)定辦理。

第二十二條 科室一年的賠償費超過50萬元，或者發(fā)生兩次二級以上醫(yī)療事故(負主要以上責任)，或者一次一級醫(yī)療事故(負主要以上責任)的，免去科室主任(或負責人)的行政職務并對該科室進行整改。

第二十三條 醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當事的責任科室主任和／或責任人不積極配合醫(yī)院處理糾紛，導致醫(yī)患矛盾進一步激化的，醫(yī)院可以暫停其處方權和／或手術資格和／或簽發(fā)報告權。抵觸處理工作的，將從重處理。第四章 醫(yī)療賠償費用的承擔

第二十四條 因本辦法第二條所述醫(yī)療糾紛導致的賠償費用由醫(yī)院、責任科室、責任人共同承擔。

責任科室或者責任人為兩個以上的，按照醫(yī)院醫(yī)療事故技術鑒定委員會確定的責任比例分別承擔。

研究生、進修生、實習生造成的醫(yī)療事故，由其指導教師承擔責任人賠償責任。

第二十五條 責任科室、責任人按照以下比例承擔賠償費用： 賠償費用5萬元以內(含5萬元)的，責任科室承擔總額的35％～40％，責任人承擔其中的25％～30％；

賠償費用在5～10萬元的(含10萬元)，責任科室承擔總額的30％～35％，責任人承擔總額的20％～25％；

賠償費用超過10萬元的，責任科室承擔總額的25％～30％，責任人承擔總額的15％～20%。

第二十六條 責任科室承擔的賠償費用從科室收入中扣除。責任人承擔的賠償費用可以由責任人向醫(yī)院繳納，也可以從責任人的工資收入中扣除。

第五章 附 則

第二十七條 醫(yī)院積極采取相關措施分擔醫(yī)療風險，同時鼓勵和支持科室、醫(yī)務人員積極探索降低醫(yī)療風險的有效方法。

對在醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛防范過程中成績突出的科室、醫(yī)務人員，醫(yī)院將另行制定相關規(guī)定給予獎勵。第二十八條 本辦法自2007年8月1日起實行，原《中日友好醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法(試行)》([2002]友辦22號)同時廢止。

在此日期之前發(fā)生的醫(yī)療糾紛的處理仍沿用原處理辦法。第二十九條 本辦法由醫(yī)務部負責解釋。

中日友好醫(yī)院 二00七年六月二十九日

第四篇：感 謝 信 - 首頁 - 中日友好醫(yī)院

感 謝 信

尊敬的中日友好醫(yī)院領導：

感謝中日友好醫(yī)院領導一直以來對呼倫貝爾市海拉爾區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的熱切關注和大力支持。

海拉爾地處內蒙古自治區(qū)東北部，行政轄區(qū)面積1440平方公里，人口35萬，居住著蒙、漢、回、鄂溫克、鄂倫春等20多個民族。海拉爾區(qū)是呼倫貝爾市唯一的市轄區(qū)，是呼倫貝爾市委、市政府所在地，是自治區(qū)東部重要的旅游和商貿集散地，也是國家和自治區(qū)向俄、蒙開放的重要戰(zhàn)略平臺。海拉爾區(qū)委、政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在“十一五”時期，海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得長足發(fā)展，在醫(yī)療硬件設施建設、衛(wèi)生事業(yè)經費投入、社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設、農村基本醫(yī)療保障水平、重大傳染疾病控制等方面取得了顯著成效，但仍然面臨著醫(yī)療技術水平不高、醫(yī)療診治設施落后等方面的困境，與人民群眾對優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生的需求仍有一定差距。

2009年，京蒙醫(yī)院省際對口支援項目工作啟動，中日友好醫(yī)院與海拉爾區(qū)人民醫(yī)院結成京蒙對口支援的幫扶對子。兩年來，中日友好醫(yī)院通過專家實地指導、帶教并派出醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人員組成的醫(yī)療隊開展義診和巡診，免費接收海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務人員到貴醫(yī)院接受住院醫(yī)師、專科醫(yī)師、護理人員的培訓和進修學習，無償捐助醫(yī)療器械等方式，向海拉爾區(qū)人民醫(yī)院提供了醫(yī)療技術、醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、物資設備等多方面的支持和援助。在技術支持方面，先后來的包括貴院院長許樹強及院領導班子成員在內的41人次的醫(yī)療支援隊，門診就醫(yī)人次 2000余人、疑難危重病例會診 24人、開展新技術新業(yè)務3項、專題講座62次、專科檢查34例、開展手術461例、教學查房50次、捐贈1臺江鈴全自動救護車。免費為海拉爾區(qū)人民醫(yī)院培訓達50余人次，基本覆蓋所有科室，大力提升了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的外科、婦產科、麻醉科、骨科、腔鏡等科室的技術水平，部分技術在本地區(qū)已經達到領先水平。通過對口幫扶，海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的門診診次、住院人數(shù)、醫(yī)院收入都有明顯提高，在今年前8月，門診診次比2009年全年提高10853人次、住院人數(shù)比2009年全年提高1705次、醫(yī)院收入比2009年全年提高1086萬元。在精神帶動方面。到海拉爾區(qū)人民醫(yī)院開展支援工作的專家們，一直以飽滿的熱情全身心的投入工作，在帶來了中日友好醫(yī)院的先進理念和精湛的醫(yī)療技術的同時，也促進了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護人員的精神面貌的提升。在工作中，專家們能夠因地施教、以點帶面，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和高超的醫(yī)療技術贏得了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)護人員的敬佩和廣大患者的信任。在生活上，各位專家克服區(qū)域環(huán)境的差異、生活條件的艱苦，來院后立即投入到工作中，早來晚歸，一心撲在工作上，對各科室醫(yī)技水平的提升給予了極大的幫扶和指導，并針對科室管理和學科建設提出了很多寶貴意見和建議，為海拉爾區(qū)人民醫(yī)院的發(fā)展和晉升等級醫(yī)院奠定了堅實基礎。

這兩年是海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要節(jié)點，更是加快發(fā)展的嶄新起點。我們將繼續(xù)加強與中日友好醫(yī)院的和諧關系，學習先進，爬坡上行，力爭從醫(yī)療技術、學習氛圍上取得突破性進展。通過海拉爾區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長張?zhí)煜才c貴院院長許樹強及院領導班子工作對接，今年年底，中日友好醫(yī)院將幫扶海拉爾區(qū)人民醫(yī)院開展遠程診療項目，并全程提供技術支持，遠程診療項目的開展將使海拉爾區(qū)患者享受到更先進更高質量的醫(yī)療服務。

通過中日友好醫(yī)院的幫扶，促進了海拉爾區(qū)人民醫(yī)院管理水平和技術水平的提高，補齊了海拉爾區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的“短板”，有力地推動了邊疆民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進一步發(fā)展。在此，海拉爾區(qū)衛(wèi)生局代表海拉爾區(qū)35萬各族人民群眾對中日友好醫(yī)院給予海拉爾區(qū)人民醫(yī)院大力支持和無私援助表示衷心的感謝！

此致。

呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局 二〇一一年十月十九日

第五篇：北京中日友好醫(yī)院半年進修總結

北京中日友好醫(yī)院半年進修總結

2011功能科 梁斌

首先，感謝院領導給予我這次外出進修學習的機會，我于2011年5月至11月到北京市中日友好醫(yī)院神經內科肌電圖室進修學習半年。此次進修的目的：一是為本院引進新的診療項目-肌電圖診斷；二是為了和北京的老師進行交流學習，開拓視野，了解各檢查項目的新動向、新技術，并提高本人已掌握的醫(yī)療技能如心電、腦電、TCD；三是參觀首都大醫(yī)院的醫(yī)療設施、就醫(yī)環(huán)境和服務理念。經過半年的學習，中日醫(yī)院的進修生活給我留下了深刻的印象，此次進修生涯在拓寬了我的視野、豐富了專業(yè)知識的同時，也讓我深刻體會到了醫(yī)學專業(yè)學無止境。

在日常工作中，讓我感觸最深的是科室濃厚的學習氛圍和各位老師嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度以及熱心為病人服務的精神，這也成為不斷提高不斷進步的動力。肌電圖電生理診斷對我來說是個全新的領域，剛開始的時候感覺學習壓力很大，但在帶教老師耐心的指導下我開始由淺入深的學習相關的專業(yè)知識，慢慢的入了門，逐漸開始掌握了這門技術。肌電圖只是神經電生理檢查狹義的稱呼，實際上它包括了神經傳導檢測、針極肌電圖、單纖維肌電圖、F波、H反射、瞬目反射、交感皮膚反應測定、重復頻率電刺激以及誘發(fā)電位等檢查項目。廣泛應用于神經科、外科、康復科、內分泌科、風濕免疫科等臨床科室。肌電圖診斷技術在神經解剖的基礎上對感覺和運動障礙進行定位，為臨床提供準確和客觀的定位診斷依據(jù)，有很重要的臨床價值。來學習之前，我聽說肌電圖特別難學，剛開始接觸，也發(fā)現(xiàn)確實和我以前掌握的醫(yī)技檢查不一樣。一是我新學；二是人體神經系統(tǒng)很復雜；三是缺乏相關的臨床知識和經驗。在帶教老師的幫助和指導下，我先從基礎入手，開始學習神經傳導的生理學和神經、肌肉的電特性；有了一定認識后，開始學習周圍神經系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)的解剖；最后開始學習肌電圖的實踐操作。經過每日的見習和理論學習后，我逐步開始了解肌電圖的神經和肌肉檢查方法和臨床意義。然后，帶教老師對我提出了更高的要求，要我掌握與肌電圖診斷相關的臨床知識，如運動神經元病、神經根與神經叢病、周圍神經病、單神經病、神經接頭傳遞障礙性疾病、肌病等。經過一段時間的學習，我開始掌握了一些神經科的病理征和癥狀的臨床意義能與肌電圖報告相結合對臨床疾病進行準確定位。最后，帶教老師開始教我針對病情進行設計診斷方法和規(guī)范操作，經過一邊實踐一邊理論學習我開始能夠獨立的完成設計方案、檢查操作、分析數(shù)據(jù)、診斷報告。在學習的最后階段，我盡可能的多進行實踐，鞏固自己學到的知識，帶教老師也在一旁幫助我并指出我的不足，使我有了更大的進步。回顧整個學習過程，我深刻的體會到要學好和用好肌電圖檢查需扎實的神經解剖學基礎、豐富的臨床知識、熟練的操作技巧三者合一。

經過半年的學習，我已熟練掌握了肌電圖相關的理論知識和實踐操作技能。回院以后，我一定學以致用，為我院帶來更大的經濟和社會效益，為黨和國家的醫(yī)療事業(yè)貢獻自己應盡的力量。