2019年度高血壓病管理實施方案

為了切實做好我鎮高血壓病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢性管理工作的順利實施，根據《國家基本公共衛一服務項目實施方案》具體要求，結合我鎮實際情況，特制定本《2019年度下冶鎮高血壓病管理實施方案》，具體工作安排如下：

一、工作目標

通過基本公共衛生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓慢病的發現、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。

二、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓。

三、服務內容

1、高血壓篩查

（1）、對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮衛生院、村衛生室、就診時為其測量血壓。

（2）、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

（3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

2、隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

①測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。

②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

③測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

⑤了解患者服藥情況。

3、分類干預

①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

4、健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

四、服務要求

（一）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（二）鎮衛生院、村衛生室可通過本地衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（三）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（四）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（五）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標

（一）高血壓病患者管理率=所有登記在冊的確診高血壓患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。

（二）高血壓患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診高血壓病患者數/所有登記在冊的確診高血壓患者數×100％。

（三）高血壓患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診高血壓患者數×100％。

衛生院

2019年1月15日