第一篇：病歷整改通知

XXXX醫院

關于病歷書寫復制粘貼問題整改意見的通知

各科室：

在醫務科常規病歷書寫檢查中，以及患者投訴和反饋信息發現，臨床醫生復制粘貼現像普遍，經常發生患者基本信息沒有更改、診斷信息沒有更改、體格檢查沒有更改的情況，導致多起病歷書寫低級錯誤。為了規范醫療文書書寫，保障醫療安全，結合我院病歷書寫管理實際和臨床反饋意見，對臨床電子病歷復制提出如下整改意見：

一、病歷模板由信息科生成，各科室專科病歷模板和知情同意書模板提交信息科完善并進行系統統護。信息科負責全院病歷模板字體字號、行距等格式統一，排版統一。

二、因技術和版本原因，目前HIS系統只能限制系統內的非本人病歷信息復制，對科室自制的病歷內容模板無法限制，故要求，科室確需這樣的模板信息，要求如下：

1、字體字號行距等格式與HIS系統的格式必須完全一致；

2、具體內容不得出現姓名、身份、性別、住址等一般信息；

3、由科主任統一審核；

三、終末病歷出現患者姓名錯誤、性別錯誤、年齡錯誤、家庭住址錯誤、聯系人錯誤、診斷錯誤、部位錯誤、專科檢查輔助檢查原則性錯誤（男性出現子宮、女性出院前列腺）等，一律按照違反核心制度處理。即：醫務科檢查發現，無不良后果，并及時整改的，罰款500元。如造成患者投訴的，罰款1000元。如有其他后果，另行計算。

請各科室負責人積極落實，配合做好此項工作。

第二篇：病歷整改報告

篇一：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規范；

4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；

5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。篇二：2012年病歷問題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。

2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院 醫務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規定的內容和格式書寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。xx市中醫院 醫務科

2012年07月02日本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。3.加強優勢病種的管理。

4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院 醫務科

2012年10月10日篇三：病歷質量檢查整改報告 病歷質量檢查整改報告

1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發現病程記錄少兩次，立即要求管床醫師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經及時整改完成

2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫師進行手簽名。及時整改到位。

3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發現病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫師記錄完成，當日整改到位。

4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級醫師查房無審簽，要求倪紹琴立即審簽。當日整改到位。

第三篇：病歷整改報告

病歷質量檢查整改報告 1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發現病程記錄少兩次，立即要求管床醫師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經及時整改完成 2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫師進行手簽名。及時整改到位。3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發現病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫師記錄完成，當日整改到位。

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。

4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施： 1.骨科外傷手術，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對g+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。2.各科室要加大病歷書寫規范力度。3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。篇三：2012年病歷問題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院

醫務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規定的內容和格式書寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。xx市中醫院

醫務科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。3.加強優勢病種的管理。4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院

醫務科

2012年10月10日篇四：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年下半年病歷質量檢查存在問題

持續整改措施 2013年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：

存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；

3、主訴不規范，不精練；

4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫囑無上級醫師簽名或替代簽名現象。

6、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

整改措施：

1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅

性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。

3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇五：病例質量評比自查整改匯報 《醫療單位的病歷書寫與病歷質量管理

工作檢查活動》自查整改匯報 *衛生局： 為貫徹*衛生局轉發*衛生廳關于開展《2010年三級綜合醫院病歷質量評比活動》的通知精神，落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于醫療衛生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，深入查找醫療安全隱患和薄弱環節，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，*二級醫療機構對病歷書寫的進行了自檢自查。現將有關情況匯報如下：

一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫生由于接診病人太多，存在不能在24小時內完成病歷的情況。在自查中，我們發現這種情況后，對醫生進行了處罰。

二是病歷內涵質量還需提高。⑴病歷首頁填寫不全，現病史中缺少記載與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料。一般資料欄不應只寫“工人”、“干部”，應具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業病接觸史的應加以描述，比如粉塵作業工應綴述接觸時間，相關癥狀及有關病變。⑵病歷小結中主訴、現病史、查體、輔助檢查都應該詳細得當，字數不超過300字為宜。⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。⑷關于數字的寫法，新書上

沒有要求，繼續延續以前的寫法，十以內寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數字。⑸住院醫師查房記錄不全，內容過于簡單。術前小結內容簡單。⑹病情描述部分不可以寫“二便正常”，而應寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫囑與報告單不符，輸血后反應情況不記錄等。

三是病例首程不完整。（1）病歷特點和診斷依據有的有主訴，沒有主要的現病史描述。（2）有的有現病史描述，體現不出主訴來。（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。

各單位對自查中發現的各類問題立即進行整改，具體規范整改內容如下：

1、加強對2008版《*省歷書寫規范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規范》等醫療文件的學習，并以上述醫療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規范，合理用藥，提高醫療質量。

2、帶領和督促臨床科室醫生學習和自學《*省病案書寫規范》，提高醫生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發病案質量檢查通報，及時發現和解決問題。

4、科主任、護士長要加強對本科室醫療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質量

5、加強全體醫護人員醫療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫全程監督，并做好記錄。

6、醫院各相關科室的醫務人員要加強醫療質量的提高意識，嚴格遵守醫療相關制度和操作常規，查找醫療隱患，杜絕醫療糾紛的發生。

通過此次自查，各醫療機構發現了醫療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業人員的培訓，更新專業知識、積累經驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫療管理水平，持續改進醫療質量，提升醫療服務，排除醫療隱患、杜絕醫療糾紛，保證醫療安全。

第四篇：關于成立病歷質量整改專班的通知

關于成立病歷質量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復審工作的需要，需準備甲級病歷100余份，為做好此項工作，經院領導研究決定，成立病歷質量整改專班，通知如下：

一、病歷質量整改專班成員

內

一：劉曉暉、陳小春、項順陽

外

一：歐

凡、邵

昶 內

二：楊建明、蔡衛東 外

二：梁建軍、陳愛國 內

三：陳

祥、胡云興 陳亞晗 內

四：孫友霞、馮鵬程 外

三：熊志剛、劉志紅 兒

科：呂

俊、唐

華

舒南北

楊偉成、陶玉源

婦產科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華

周國成、朱天德 中骨科：徐

杰、吳

越 五官科：郭衛衛、陳

果

二、工作任務

1、在16日之前完成本科室上交的甲級病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級病歷10份（兒科、婦產科20份），每月1份（兒科、婦產科每月2份），將甲級病歷的出院月份、住院號、患者姓名、書寫醫生姓名等列表，交醫務科柯賢章；

3、原則上提交病歷質量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術病歷，甲狀腺手術、腹股溝疝手術、乳腺手術、閉合骨折手術；

2、內二科：呼吸系統疾病病歷；

3、婦產科：婦產科手術病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時間要求7—15天的病歷（婦產科、兒科5天以上）。

四、獎懲措施

1、凡提交一份甲級病歷，獎勵病歷書寫人100元；

2、對完不成任務的科室，每份扣該科室500元。

3、出現乙級和丙級病歷的處罰按照武一醫字[2011]52號文件執行。

武穴市第一人民醫院醫務科

2011年10月12日

第五篇：關于成立病歷質量整改專班的通知

關于成立病歷質量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復審工作的需要，需準備甲級病歷100余份，為做好此項工作，經院領導研究決定，成立病歷質量整改專班，通知如下：

一、病歷質量整改專班成員

內一：劉曉暉、陳小春、項順陽外一：歐凡、邵昶 內二：楊建明、蔡衛東 外二：梁建軍、陳愛國 內三：陳祥、胡云興 陳亞晗

內四：孫友霞、馮鵬程 外三：熊志剛、劉志紅 兒科：呂俊、唐華舒南北

楊偉成、陶玉源婦產科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華周國成、朱天德 中骨科：徐杰、吳越 五官科：郭衛衛、陳果

二、工作任務

1、在16日之前完成本科室上交的甲級病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級病歷10份（兒科、婦產科20份），每月1份（兒科、婦產科每月2份），將甲級病歷的出院月份、住院號、患者姓名、書寫醫生姓名等列表，交醫務科柯賢章；

3、原則上提交病歷質量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術病歷，甲狀腺手術、腹股溝疝手術、乳腺手術、閉合骨折手術；

2、內二科：呼吸系統疾病病歷；

3、婦產科：婦產科手術病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時間要求7—15天的病歷（婦產科、兒科5天以上）。

四、獎懲措施

1、凡提交一份甲級病歷，獎勵病歷書寫人100元；

2、對完不成任務的科室，每份扣該科室500元。

3、出現乙級和丙級病歷的處罰按照武一醫字[2011]52號文件執行。

武穴市第一人民醫院醫務科

2011年10月12日