第一篇：整改措施實(shí)施方案

梅山中學(xué)家訪整改措施實(shí)施方案

遵照上級(jí)工作布署，我校認(rèn)真開(kāi)展“萬(wàn)名教師訪萬(wàn)家”的家訪活動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的目的就是通過(guò)與家長(zhǎng)的溝通交流，了解學(xué)生的情況和家庭狀況，并將孩子的綜合發(fā)展情況向家長(zhǎng)進(jìn)行反饋。在家訪工作開(kāi)展伊始，學(xué)校就對(duì)全體教師提出一個(gè)倡議：讓家長(zhǎng)知道你所做的一切都是為了孩子。在家訪過(guò)程中，要求教師做到三不：“不揭短”、“不命令”、“不夸大”。做到：

1、家訪有目的；

2、家訪有實(shí)效；

3、家訪有記錄。認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好總結(jié)歸納。

通過(guò)此次家訪活動(dòng)，在眾多的意見(jiàn)和建議中，歸納總結(jié)出了以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）教師對(duì)偏差生的輔導(dǎo)不夠。這一問(wèn)題是偏差生家長(zhǎng)普遍反映的一個(gè)情況。主要是老師較少或者根本不對(duì)孩子進(jìn)行輔導(dǎo)，聽(tīng)之任之。

（二）學(xué)生的綜合素質(zhì)發(fā)展不均衡，動(dòng)手能力差。現(xiàn)在的學(xué)生普遍存在著眼高手低，動(dòng)手實(shí)踐能力差的現(xiàn)象。個(gè)別學(xué)生素質(zhì)較低，校內(nèi)校外表現(xiàn)差。家長(zhǎng)對(duì)自己的孩子不會(huì)教，不會(huì)管。家長(zhǎng)們都感覺(jué)到自己的孩子非常不聽(tīng)話，根本不理解自己的苦心。

（三）學(xué)校與家長(zhǎng)溝通較少，對(duì)學(xué)生在校情況了解不多。

根據(jù)家長(zhǎng)反饋情況以及提出的意見(jiàn)，著重對(duì)家長(zhǎng)提出的以上幾個(gè)方面進(jìn)行整改，特制定如下整改方案：

一、教師對(duì)偏差生的輔導(dǎo)不夠。這一問(wèn)題是偏差生家長(zhǎng)普遍反映的一個(gè)情況。主要是老師較少或者根本不對(duì)孩子進(jìn)行輔導(dǎo)，聽(tīng)之任之。

問(wèn)題產(chǎn)生原因分析：

偏差生的不但學(xué)習(xí)差，上進(jìn)心不足，而且一般屬于“皮子戶”。所以老師看到這些學(xué)生就打怵。當(dāng)然老師對(duì)這類學(xué)生一開(kāi)始也是希望能夠改變他們，而且也積極地想出各種辦法來(lái)進(jìn)行教育，但是由于教學(xué)壓力大，同時(shí)又是以成績(jī)來(lái)衡量 老師水平的高低，所以不少老師擔(dān)心因?yàn)檫^(guò)于重視此類學(xué)生，而忽視其它大部分學(xué)生，得不償失，因此不由自主地放棄了對(duì)此類學(xué)生的教育。而這些學(xué)生又破罐子破摔。

根據(jù)以上分析學(xué)校提出整改目標(biāo)：重視對(duì)后進(jìn)生及特殊生的教育管理，使之在原有基礎(chǔ)上有所提高。

整改措施：

1、注重個(gè)人的工作指導(dǎo)。注重對(duì)此類學(xué)生的觀察，不過(guò)多地強(qiáng)求孩子學(xué)習(xí)成績(jī)提高多少，而是進(jìn)行心與心的溝通，將他所不愿意面對(duì)的學(xué)習(xí)放在一邊，而是對(duì)他進(jìn)行做人教育，以名人的事跡來(lái)感化他，用身邊同學(xué)的例子來(lái)影響他，讓他從一個(gè)畏懼困難的孩子變成敢于面對(duì)困難的孩子。給孩子制定一個(gè)短期而又具體的目標(biāo)，讓他能夠“踮腳夠得著”，讓一點(diǎn)點(diǎn)的小成功來(lái)激勵(lì)他樹(shù)立信心，在此基礎(chǔ)上，慢慢地引入到學(xué)習(xí)中來(lái)；多與家長(zhǎng)進(jìn)行電話家訪，共同探討對(duì)此類學(xué)生教育的方法和切入點(diǎn)。與家長(zhǎng)形成合力，共同促進(jìn)學(xué)生發(fā)展。

2、與科任老師攜手。科任老師在上課中，課后及作業(yè)批改方面重視對(duì)此類學(xué)生的輔導(dǎo)，注意多給此類學(xué)生鼓勵(lì)。

3、重視此類學(xué)生的心理健康。召開(kāi)此類學(xué)生專題會(huì)，通過(guò)座談等方式來(lái)幫助學(xué)生樹(shù)立信心。

二、學(xué)校與家長(zhǎng)溝通較少，對(duì)學(xué)生在校情況了解不多。

問(wèn)題產(chǎn)生原因分析：

現(xiàn)在學(xué)生情況比較復(fù)雜，居住地理位置分散，部分家長(zhǎng)又因工作時(shí)間的限制沒(méi)法和自己的孩子進(jìn)行交流。更加談不上與老師溝通，或者溝通次數(shù)太少，而造成家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生在校情況不清。

整改目標(biāo)：采用多種方式與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，使家校溝通無(wú)障礙。

【整改措施】

對(duì)于部分離校較近的家長(zhǎng)進(jìn)行家訪和集中家長(zhǎng)會(huì)方法；對(duì)于離校遠(yuǎn)的家長(zhǎng)進(jìn)行電話家訪方法；對(duì)于無(wú)法電話溝通，到家又不方便的家長(zhǎng)采用致家長(zhǎng)一封信的方式進(jìn)行溝通。通過(guò)靈活多樣的家訪方式，使家長(zhǎng)與學(xué)校能夠順利溝通。

梅山中學(xué) 2012、12

第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實(shí)施方案

醫(yī)院質(zhì)量管理整改措施實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費(fèi)，推進(jìn)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)及管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)進(jìn)程，在2005年我院開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)制訂以下整改措施實(shí)施方案：

一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，依法辦院

強(qiáng)化醫(yī)院管理，依法辦院，依法行醫(yī)是珍重病人生命、維護(hù)病人權(quán)益的保障，也是醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。按照衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2005]139號(hào)文件《關(guān)于開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)的通知》，今年醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)教育，學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護(hù)條例》等法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方管理、放射防護(hù)、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。

（一）全年醫(yī)院將集中學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)不少于10小時(shí)。

（二）各科室要組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)（內(nèi)容見(jiàn)上）參學(xué)率100%。

（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要督促檢查《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實(shí)。

（四）相關(guān)科室要督促檢查《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置放射保護(hù)條例》等衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。

（五）醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。

（六）醫(yī)院在下半年將進(jìn)行衛(wèi)生法律法規(guī)的考核，考試及格率100%。

二、落實(shí)崗位責(zé)任制，明確分工責(zé)任

醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，是保證各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行的保證。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務(wù)的完成、學(xué)科建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責(zé)任制的落實(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要理清思路，明確責(zé)任，認(rèn)真工作，完成任務(wù)。

（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部必須每月總結(jié)、分析、匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)科室主任負(fù)責(zé)制的落實(shí)和督導(dǎo)，將科室各項(xiàng)管理指標(biāo)與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室（包括醫(yī)技和病房）、職能科室的各級(jí)人員崗位責(zé)任制的落實(shí)和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制，醫(yī)院將舉辦一次崗位責(zé)任制知識(shí)的考核。

（四）健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

（五）醫(yī)院將不定期送出科主任和護(hù)士長(zhǎng)去外地參加“現(xiàn)代醫(yī)院管理知識(shí)”培訓(xùn)班，以提高科主任和護(hù)士長(zhǎng)個(gè)人素質(zhì)與管理水平。

三、不斷加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)肅的科學(xué)，臨床工作需要醫(yī)務(wù)人員具備廣博的知識(shí)、嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院將繼續(xù)抓好全體醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（一）進(jìn)一步開(kāi)展基本知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)院將不定期舉辦“三基”培訓(xùn)講座。“基本理論”和“基本知識(shí)”的考試合格率≥90%，基本技能的考試合格率≥85%。

（二）各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，進(jìn)行“三基”臨床技能訓(xùn)練，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

（三）相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基”訓(xùn)練的落實(shí)情況。

（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案，開(kāi)展以“三基”訓(xùn)練為中心的現(xiàn)場(chǎng)操作演練。

（五）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座。（每季度一次）

四、合理收費(fèi)，取信于民

信譽(yù)是醫(yī)院賴以生存與發(fā)展的重要保障，醫(yī)院要求全體醫(yī)務(wù)人員本著“以病人為中心，守信利民服務(wù)”的原則，做到“合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”，讓病人在我院診療的過(guò)程中，真正感受到“公開(kāi)透明、取信于民”。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)等不規(guī)范收費(fèi)現(xiàn)象。

（二）進(jìn)一步完善我院向社會(huì)公開(kāi)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)透明度；醫(yī)院分別在門（急）診大廳、設(shè)置醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格的公示牌，設(shè)立違規(guī)收費(fèi)投訴電話，及時(shí)接待，及時(shí)處理；住院病人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行“一日一清單”，門（急）診病人醫(yī)療收費(fèi)實(shí)行“一人一清單”制。

（三）醫(yī)院將對(duì)全院醫(yī)療收費(fèi)行為進(jìn)行全面的定期或不定期檢查和督導(dǎo)，同時(shí)要主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)督，減少醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)投訴；要積極處理人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的投訴，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)要進(jìn)行原因分析、及時(shí)整改、堅(jiān)決糾正，相關(guān)責(zé)任堅(jiān)決落實(shí)到科室和個(gè)人。

（四）按照政府要求，定期報(bào)送并公開(kāi)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用信息，如每門診人次費(fèi)用、每住院床日費(fèi)用、單病種平均住院費(fèi)用、藥品比例、平均住院日、術(shù)前平均住院日等。

五、美化就醫(yī)環(huán)境，方便病人就診

現(xiàn)代醫(yī)院，不僅要求為病人提供高質(zhì)量的診斷治療技術(shù)，同時(shí)也提出了包括良好的就醫(yī)環(huán)境、便捷的醫(yī)療通道、溫馨的醫(yī)療服務(wù)等一系列人性化的建設(shè)科目，努力為病人提供“方便、舒適、溫馨”的連貫服務(wù)，創(chuàng)造出優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。

（一）進(jìn)一步優(yōu)化門診就診、急診就診、住院、檢查化驗(yàn)、取藥治療等醫(yī)療流程，簡(jiǎn)化其流程環(huán)節(jié)，切實(shí)解決“掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)，就診等候時(shí)間長(zhǎng)，檢查取藥等候時(shí)間長(zhǎng)，看病時(shí)間短”的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象。

（二）進(jìn)一步規(guī)范全院各科室（特別是臨床科室）的標(biāo)志和路標(biāo)，做到醒目、清楚、易懂；在門診、急診、住院處等處設(shè)有導(dǎo)診咨詢臺(tái)，公示牌，候診椅，輪椅擔(dān)架，飲水設(shè)施和電話等，為病人提供清潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（三）門診、急診、住院部及各醫(yī)技檢查室要注意維護(hù)病人的“隱私權(quán)”，提供“私密性”良好的診治環(huán)境。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)門診管理，提高正、副教授上門診比例，確保門診醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高；推行人性化服務(wù)，增加便民措施，開(kāi)展預(yù)約檢查、預(yù)約體檢、電話咨詢等服務(wù)；縮短病人各種等候和各項(xiàng)檢查報(bào)告時(shí)間，真正做到便民利民、百姓歡迎。

（五）進(jìn)一步抓好醫(yī)技管理的“時(shí)間關(guān)”和“質(zhì)量關(guān)”，縮短醫(yī)技科室為病人預(yù)約、檢查、報(bào)告的時(shí)間，要求大部分檢查項(xiàng)目做到隨到隨做，并保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出結(jié)果；醫(yī)技科室要定期校核質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量監(jiān)控。

（六）后勤各科室要樹(shù)立“一切圍繞病人和臨床一線服務(wù)”的理念，堅(jiān)決落實(shí)好后勤保障；要做好病房和醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研正常有序的運(yùn)行，為醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)更加良好的工作、生活環(huán)境。

六、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

全體醫(yī)務(wù)人員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，遵守職業(yè)道德規(guī)范，實(shí)行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院將繼續(xù)加大對(duì)行風(fēng)的整治力度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，把加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)放在首要位置，常抓不懈，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院的社會(huì)形象。

（一）依據(jù)國(guó)務(wù)院糾風(fēng)工作和《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格依法辦事，依法行醫(yī)，違法必究，創(chuàng)新行風(fēng)建設(shè)。

（二）醫(yī)院將組織開(kāi)展向衛(wèi)生行業(yè)先進(jìn)典型人物的學(xué)習(xí)，大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全體醫(yī)務(wù)人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語(yǔ)言和藹，主動(dòng)溝通，關(guān)愛(ài)病人，仔細(xì)周到，為廣大病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)護(hù)人員牢固樹(shù)立以病人為中心，不斷改善服務(wù)態(tài)度，將人性化服務(wù)融合到各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作之中。

（四）相關(guān)科室要特別注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的投訴，完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)態(tài)度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問(wèn)題，堅(jiān)決處理，及時(shí)整改。

（五）進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。

（六）全體員工要做到：不私自收取病人或家屬的現(xiàn)金；不收受病人或家屬紅包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的開(kāi)單提成；不非法執(zhí)業(yè)；不出具假證明；不能亂收費(fèi)；不推諉任何病人；不使用假劣藥品；不設(shè)立小金庫(kù)。

（七）要堅(jiān)決完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)的應(yīng)急機(jī)制。

（八）開(kāi)展全院性行風(fēng)建設(shè)自查自糾和行風(fēng)建設(shè)滿意度民意測(cè)定調(diào)查工作，行風(fēng)辦公室每季度開(kāi)展一次門（急）診病人、住院病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)，確保服務(wù)滿意度≥90%；質(zhì)控辦工室每季度開(kāi)展病人、臨床科室對(duì)職能科室、管理科室、醫(yī)技、后勤部門服務(wù)滿意度的調(diào)查，確保服務(wù)滿意度≥90%。

七、預(yù)防為主，控制醫(yī)院感染

醫(yī)院感染管理及傳染病管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、預(yù)防、控制感染的發(fā)生，達(dá)到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量水平，防止交叉感染，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性、及時(shí)性和有效性。

（一）相關(guān)科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)院感染管理的傳染病管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅(jiān)決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。

（二）相關(guān)科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握《消毒管理辦法》等法規(guī)和文件，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）防保科每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染病科、口腔科、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等，醫(yī)院感染率要控制在10%以內(nèi)。

（五）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時(shí)報(bào)告防保科；認(rèn)真做好醫(yī)院內(nèi)住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴(yán)格傳染病疫情報(bào)告工作，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，相關(guān)科室定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。

（七）全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達(dá)到90%，物體表面消毒合格率達(dá)到97%以上，滅菌物品合格率達(dá)到100%。

（八）要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)立專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療垃圾的收集和處理，對(duì)醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，建立醫(yī)療垃圾收集間。

（九）控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和相關(guān)血流感染，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實(shí)。

（十）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達(dá)到100%；依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》，繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌合格率達(dá)到100%。

八、按章辦事，保證醫(yī)療安全

全院醫(yī)務(wù)人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹(shù)立“安全第一、防范在先”的觀念，本著對(duì)病人生命負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

（一）相關(guān)科室要組織開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。

（二）相關(guān)部門要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

（三）建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。

（四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運(yùn)狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時(shí)都能提供維修服務(wù)。

（五）要確保設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、血液透析室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無(wú)障礙，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。

（六）遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案；加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達(dá)標(biāo)率98%。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)的法律法規(guī)，制定員工在醫(yī)療過(guò)程中遭受感染（含化學(xué)、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實(shí)；定期對(duì)員工進(jìn)行勞動(dòng)保護(hù)法律法規(guī)的宣傳教育并進(jìn)行相應(yīng)的考核，定期為員工進(jìn)行體檢并建立員工健康檔案。

九、合理經(jīng)營(yíng)，依法理財(cái)

財(cái)務(wù)管理必須嚴(yán)格遵循國(guó)家的法律法規(guī)即《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，推行成本核算，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)貨幣資金、實(shí)物資產(chǎn)、對(duì)外投資、工程項(xiàng)目、采購(gòu)與付款、籌資、銷售與收款、成本費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制；確保資產(chǎn)安全，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)健康發(fā)展。

（二）要按照財(cái)政部關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算；進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目經(jīng)集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格公示制度，增加收費(fèi)透明度，合法組織收入；加強(qiáng)對(duì)藥品、材料、設(shè)備等的管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品材料消耗，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，嚴(yán)格控制支出，堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)、目標(biāo)管理科室的財(cái)務(wù)監(jiān)督；嚴(yán)禁設(shè)立帳外帳和“小金庫(kù)”；完善收入分配辦法，建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。

十、嚴(yán)格質(zhì)量管理，不斷改進(jìn)提高

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實(shí)落實(shí)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、質(zhì)控科、傳染病控科等相關(guān)職能科室）應(yīng)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，督促、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護(hù)士長(zhǎng)為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負(fù)責(zé)制，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級(jí)責(zé)任制和責(zé)任追究制。

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所如急診室、手術(shù)室、搶救室、產(chǎn)科病房；重點(diǎn)環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運(yùn)途中等；重點(diǎn)病人群體如急診病人、心胸外科病人、血管外科病人、神經(jīng)外科病人、神經(jīng)內(nèi)科病人、心血管內(nèi)科病人、新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、今年醫(yī)院將重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，②加大門、急診工作管理力度，③加強(qiáng)督導(dǎo)臨床合理規(guī)范用藥），抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量）。

（三）切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理：

1、相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)。堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保障。

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí)；要提高醫(yī)療水平，保證合理診治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)；要抓好醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)。（2）按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評(píng)價(jià)體系，提高全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，提升各臨床科室自我改進(jìn)質(zhì)量管理的能力，促進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實(shí)施。（3）學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，促進(jìn)臨床科室合理規(guī)范用藥，提高臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥監(jiān)測(cè)及藥物過(guò)敏與不良反應(yīng)報(bào)告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。（4）完善醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范，加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)死亡病歷、C/D型病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。（5）抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個(gè)人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實(shí)際工作能力的培訓(xùn)。（6）加強(qiáng)總住院醫(yī)師的管理，要堅(jiān)持持證上崗，建立住院醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。（7）明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們的醫(yī)療工作中的核心骨干作用。（8）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級(jí)查房的作用，將此項(xiàng)工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。（9）確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃并在病志中加以分析判斷；完善病人或家屬知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。（10）以每個(gè)病人為對(duì)象進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)管理與飲食指導(dǎo)。（11）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

2、手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)除按前述12條執(zhí)行外，還需：（1）完善手術(shù)、麻醉醫(yī)師資質(zhì)與批準(zhǔn)制度，完善麻醉、手術(shù)與護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織專家督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準(zhǔn)備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書(shū)等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制與術(shù)者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)合理，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)等。（3）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，及時(shí)制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，制定麻醉意外處理預(yù)案，做到麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察。（4）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺(tái)手術(shù)按時(shí)開(kāi)始和接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間的管理，提高手術(shù)效率。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強(qiáng)術(shù)后病人的管理。

3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報(bào)告制度，切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零；完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）完善門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)（就診咨詢、導(dǎo)診咨詢、預(yù)約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項(xiàng)。（3）完善和公示當(dāng)日知名專家門診一覽表，并在各專科診室前增設(shè)周內(nèi)醫(yī)師排班表、專科就診流程圖，指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（5）加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)和管理，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情；完善門診接待工作，對(duì)門診病人及其家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。（6）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預(yù)案，對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

（7）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及其家屬等候時(shí)間≤10分鐘。

（8）門診所有檢驗(yàn)、心電、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

4、急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。（2）急診科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，堅(jiān)持崗位培訓(xùn)制度，加強(qiáng)急診科三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。（3）完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務(wù)做到及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10分鐘到位，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。（4）切實(shí)加強(qiáng)急診各項(xiàng)制度的落實(shí)，特別是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班及巡視制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決；實(shí)行定期或不定期檢查制度。（5）急診搶救工作必須及時(shí)，急診搶救室及病房每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率≥80%。（6）加強(qiáng)急診病歷書(shū)寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽(yáng)性體征，急危重病人病情變化必須隨時(shí)記錄；急診科每月組織死亡病例討論。（7）急診檢驗(yàn)、放射、B超、藥房24小時(shí)開(kāi)放，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。（8）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)處理，完善設(shè)備運(yùn)行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務(wù)人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保急診醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握、正確使用。

6、血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案。（2）進(jìn)一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護(hù)制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環(huán)境，提供心理咨詢、健康教育與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)；嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理與控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物品的處理制度與程序；定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾；每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并存檔備案。（3）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準(zhǔn)技術(shù)指標(biāo)；有緊急意外情況處理預(yù)案與程序并定期演練（每半年一次）。

7、臨床檢驗(yàn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及《微生物和生物醫(yī)學(xué)生物安全通用準(zhǔn)則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實(shí)，檢驗(yàn)人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（2）完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度及相關(guān)安全制度，完善實(shí)驗(yàn)室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學(xué)損傷及意外事故，并制定應(yīng)急預(yù)案和演練；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有完善的檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核制度；臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）積極參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須有分析、有處理程序、有改進(jìn)措施及記錄，有室間質(zhì)評(píng)合格證明文件；完善實(shí)施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標(biāo)、有分析、有記錄；制訂實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)并定期更新；建立報(bào)告結(jié)果的追蹤制，每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)系工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有記錄備案和相應(yīng)的整改措施。（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須滿足臨床一線需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間出結(jié)果，基本做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。（5）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)檔案；檢驗(yàn)人員必須按照SOP文件熟練掌握檢驗(yàn)方法、儀器操作。

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，員工持有上崗證。（2）建立病理解剖、手術(shù)標(biāo)本病理檢查的評(píng)價(jià)體系，完善快速標(biāo)本的病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標(biāo)本保存管理制度、病理報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、病理標(biāo)本核對(duì)制度等；病理科定期對(duì)病理質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)系工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。（3）病理服務(wù)項(xiàng)目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務(wù)項(xiàng)目；病理報(bào)告要及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；術(shù)中快速病理診斷報(bào)告自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（4）熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查，完善設(shè)備運(yùn)行檔案；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標(biāo)本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立員工教育及培訓(xùn)檔案，所有醫(yī)務(wù)人員必須持證上崗。（2）完善各項(xiàng)操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，完善病人防護(hù)措施及應(yīng)急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展臨床隨訪，堅(jiān)持集體讀片會(huì)制度；健全信息管理系統(tǒng)，定期對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。（3）影像專業(yè)必須為急診提供24小時(shí)服務(wù)，滿足臨床急診需求；做到診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；各項(xiàng)常規(guī)影像檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，CT、檢查必須做到當(dāng)日檢查當(dāng)日出結(jié)果。（4）完善設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運(yùn)行情況，加強(qiáng)放射安全防護(hù)，使環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

10、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，加強(qiáng)員工繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（2）建立和完善質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，要建立完善的輸血前檢測(cè)檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標(biāo)；完善血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)等技術(shù)操作規(guī)程；落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)；完善輸血反應(yīng)與輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度；完善對(duì)輸血感染的監(jiān)測(cè)與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務(wù)記錄，完善抗 HIV、梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)初篩確認(rèn)記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開(kāi)展臨床輸血治療的各項(xiàng)記錄。（3）熟練掌握輸血適應(yīng)癥，使成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%，保證為臨床提供24小時(shí)的供血服務(wù)。（4）掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。（5）健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫(kù)專用冰箱并建立消毒與細(xì)菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測(cè)有室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)評(píng)，檢驗(yàn)人員必須按照SOP文件，規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗(yàn)報(bào)告。

（五）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實(shí)，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應(yīng)管理體系，為病人提供安全、及時(shí)、人性化的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作；藥品供應(yīng)以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進(jìn)一步完善突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應(yīng)急措施（換藥，召回等）。

3、堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與培訓(xùn)（1－2次/年）。

4、逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對(duì)藥品銷售金額和藥品銷售金額的增長(zhǎng)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，對(duì)排名前5名的藥品采取重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、限制使用等措施。

5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥事管理工作模式，對(duì)病人服務(wù)熱情細(xì)致，認(rèn)真交待藥品的用法用量及使用注意事項(xiàng)；為病人提供合理用藥的咨詢服務(wù)；開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，要制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)；指導(dǎo)、協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

7、進(jìn)一步開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制；臨床藥師負(fù)責(zé)臨床藥物選擇、處方審核，參與臨床查房、會(huì)診等，并積極推廣個(gè)體化給藥方案。

8、要加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。

9、藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期或不定期報(bào)告藥事管理工作，提出意見(jiàn)和整改措施；每月召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)系工作會(huì)議，研究藥事管理整改措施。

（六）病案質(zhì)量醫(yī)療管理與持續(xù)改進(jìn)：

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，健全并落實(shí)病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內(nèi)流動(dòng)安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時(shí)使用；完善醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫制度，醫(yī)務(wù)工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫規(guī)范。

2、病案管理人員配置、服務(wù)設(shè)施與工作需求相稱，使用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行疾病與手術(shù)分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出具醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及病歷質(zhì)量分析報(bào)表以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要；每月召開(kāi)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，每季度召開(kāi)一次醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施。

3、相關(guān)科室定期檢查醫(yī)療文件質(zhì)量，各臨床科室有專人擔(dān)任文件書(shū)寫質(zhì)量督查員，醫(yī)療文件做到書(shū)寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，完善病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度及病案管理制度，完善病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度，堅(jiān)決杜絕不合格病歷。

4、病案信息統(tǒng)計(jì)要為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按相關(guān)規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門提供病歷資料復(fù)印服務(wù)，并按規(guī)定保護(hù)病人隱私。

5、加強(qiáng)對(duì)各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強(qiáng)對(duì)死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。

（七）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可行性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，打造具有我院的護(hù)理品

1、加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，并定期召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì)，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改并備案。

2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（專科疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程）、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)、發(fā)放手冊(cè)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況；健全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時(shí)，整改措施切實(shí)可行。

3、完善合理配置護(hù)理人員人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4∶1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入（包含合同制護(hù)士），對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年）不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作；逐步實(shí)行特殊崗位護(hù)士的資格準(zhǔn)入（如CCU、ICU等），加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案，并按各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，做到有計(jì)劃、有組織、有成效。

5、規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫，完善護(hù)理病歷考核制度，質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，2月一次全面書(shū)寫檢查，以及所有病歷終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6、護(hù)理部及各護(hù)理單元要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過(guò)敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

7、護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù)，以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)，在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人，以體現(xiàn)病人知情同意隱私保護(hù)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理，強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位，要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%；健全圍手術(shù)期護(hù)理病人的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度，使各種醫(yī)技檢查的護(hù)理到位；對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù)；為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù)，提供適宜的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；密切觀察病人病情變化，加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理，加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施，并每2月針對(duì)月份健康宣教內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，反饋患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，并及時(shí)改進(jìn)。

8、完善各搶救室告知制度；管道護(hù)理；保證監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的有效使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)；確保搶救物品完好率達(dá)到100%；護(hù)理部對(duì)急診科、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

9、進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對(duì)意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見(jiàn)制度，制定意見(jiàn)反饋表，定期測(cè)評(píng)；護(hù)理部定期召開(kāi)手術(shù)室、供應(yīng)室專科質(zhì)量和專項(xiàng)問(wèn)題的工作會(huì)議，對(duì)提出的問(wèn)題有相應(yīng)的整改措施并備案。

附：醫(yī)院管理年活動(dòng)各項(xiàng)參考指標(biāo)

年門急診人次

年住院病人出院數(shù)

年住院手術(shù)例數(shù)（CM3分類01-99）

年門急診人次/每名醫(yī)生（每名護(hù)士）

病理診斷與臨床主要診斷符合率

治愈好轉(zhuǎn)率

抗生素處/百?gòu)堅(jiān)\處方

每門診人次費(fèi)用

每住院床日費(fèi)用

法定傳染病報(bào)告率100%

重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行病人告知率100%

完成政府指令性任務(wù)比例100%

年門（急）診病人中外埠病人比例≥15%

年出院病人中外埠病人比例≥30%

入出院診斷符合率≥95%

手術(shù)前后診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%

CT檢查陽(yáng)性率≥70%

MRI檢查陽(yáng)性率≥70%

大型 X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%

急危重癥搶救成功率≥80%

疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

麻醉死亡率≤0.02%

尸檢率≥15%

醫(yī)院感染率≤10%

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%

臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）

血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）

免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上

細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%

普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)

急救物品完好率100%

甲級(jí)病歷率≥90%

處方合格率95%

開(kāi)展成分輸血比例≥85%

全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘

大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)

檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘

平均住院日≤16天

擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天

病床使用率≥90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年

藥品收入占總收入比例≤45%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

危重病人護(hù)理合格率≥90%

醫(yī)療器材消毒滅菌合格率≥100%

病房床位與病房護(hù)士比例1∶0.4

職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%

病人、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%

病人、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%

病人與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

病人、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%

社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%

第三篇：11月份家訪整改措施實(shí)施方案

睢寧縣職工子弟小學(xué) 11月份家訪整改措施實(shí)施方案

遵照上級(jí)工作布署，我校認(rèn)真開(kāi)展“萬(wàn)名教師進(jìn)家庭”的家訪活動(dòng)。此項(xiàng)活動(dòng)的目的就是通過(guò)與家長(zhǎng)的溝通交流，了解學(xué)生的情況和家庭狀況，并將孩子的綜合發(fā)展情況向家長(zhǎng)進(jìn)行反饋。在家訪工作開(kāi)展伊始，學(xué)校就對(duì)全體教師提出一個(gè)倡議：讓家長(zhǎng)知道你所做的一切都是為了孩子。在家訪過(guò)程中，要求教師做到三不：“不揭短”、“不命令”、“不夸大”。做到：

1、家訪有目的；

2、家訪有實(shí)效；

3、家訪有記錄。認(rèn)真記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做好總結(jié)歸納。

一、存在問(wèn)題

通過(guò)此次家訪活動(dòng)，在眾多的意見(jiàn)和建議中，歸納總結(jié)出了以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。

（一）教師對(duì)學(xué)困生的輔導(dǎo)不夠。這一問(wèn)題是學(xué)困生家長(zhǎng)普遍反映的一個(gè)情況。主要是老師較少或者根本不對(duì)孩子進(jìn)行輔導(dǎo)，聽(tīng)之任之。

（二）學(xué)生的綜合素質(zhì)發(fā)展不均衡，動(dòng)手能力差。現(xiàn)在的學(xué)生普遍存在著眼高手低，動(dòng)手實(shí)踐能力差的現(xiàn)象。個(gè)別學(xué)生素質(zhì)較低，校內(nèi)校外表現(xiàn)差。家長(zhǎng)對(duì)自己的孩子不會(huì)教，不會(huì)管。家長(zhǎng)們都感覺(jué)到自己的孩子非常不聽(tīng)話，根本不理解自己的苦心。

（三）學(xué)校與家長(zhǎng)溝通較少，對(duì)學(xué)生在校情況了解不多。

二、整改方案及措施

根據(jù)家長(zhǎng)反饋情況以及提出的意見(jiàn)，著重對(duì)家長(zhǎng)提出的以上幾個(gè)方面進(jìn)行整改，特制定如下整改方案：

一、教師對(duì)學(xué)困生的輔導(dǎo)不夠。這一問(wèn)題是偏差生家長(zhǎng)普遍反映的一個(gè)情況。主要是老師較少或者根本不對(duì)孩子進(jìn)行輔導(dǎo)，聽(tīng)之任之。

問(wèn)題產(chǎn)生原因分析：

學(xué)困生的學(xué)習(xí)差，上進(jìn)心不足。所以老師看到這些學(xué)生就打怵。當(dāng)然老師對(duì)這類學(xué)生一開(kāi)始也是希望能夠改變他們，而且也積極地想出各種辦法來(lái)進(jìn)行教育，但是由于教學(xué)壓力大，同時(shí)又是以成績(jī)來(lái)衡量老師水平的高低，所以不少老師擔(dān)心因?yàn)檫^(guò)于重視此類學(xué)生，而忽視其它大部分學(xué)生，得不償失，因此不由自主地放棄了對(duì)此類學(xué)生的教育。而這些學(xué)生又破罐子破摔。這一方面說(shuō)明了老師觀念的落伍，更顯示出老師的法律意識(shí)淡薄。加之這是鄉(xiāng)村，普遍法律意識(shí)不是很強(qiáng)，家長(zhǎng)維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)，所以也使得老師膽子足夠大。

二、學(xué)校與家長(zhǎng)溝通較少，對(duì)學(xué)生在校情況了解不多。

問(wèn)題產(chǎn)生原因分析：

現(xiàn)在學(xué)生情況比較復(fù)雜，居住地理位置分散，部分家長(zhǎng)又因工作時(shí)間的限制沒(méi)法和自己的孩子進(jìn)行交流。更加談不上與老師溝通，或者溝通次數(shù)太少，而造成家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生在校情況不清。

整改目標(biāo)：采用多種方式與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，使家校溝通無(wú)障礙。根據(jù)以上分析學(xué)校提出整改目標(biāo)：重視對(duì)后進(jìn)生及特殊生的教育管理，使之在原有基礎(chǔ)上有所提高。

整改措施：

1、注重個(gè)人的工作指導(dǎo)。進(jìn)行后進(jìn)生發(fā)展軌跡記錄。注重對(duì)此類學(xué)生的觀察，不過(guò)多地強(qiáng)求孩子學(xué)習(xí)成績(jī)提高多少，而是進(jìn)行心與心的溝通，將他所不愿意面對(duì)的學(xué)習(xí)放在一邊，而是對(duì)他進(jìn)行做人教育，以名人的事跡來(lái)感化他，用身邊同學(xué)的例子來(lái)影響他，讓他從一個(gè)畏懼困難的孩子變成敢于面對(duì)困難的孩子。給孩子制定一個(gè)短期而又具體的目標(biāo)，讓他能夠“踮腳夠得著”，讓一點(diǎn)點(diǎn)的小成功來(lái)激勵(lì)他樹(shù)立信心，在此基礎(chǔ)上，慢慢地引入到學(xué)習(xí)中來(lái)；多與家長(zhǎng)進(jìn)行電話家訪，共同探討對(duì)此類學(xué)生教育的方法和切入點(diǎn)。與家長(zhǎng)形成合力，共同促進(jìn)學(xué)生發(fā)展。

2、與科任老師攜手。科任老師在上課中，課后及作業(yè)批改方面重視對(duì)此類學(xué)生的輔導(dǎo)，注意多給此類學(xué)生鼓勵(lì)。

3、重視此類學(xué)生的心理健康。每月一次召開(kāi)此類學(xué)生專題會(huì)，通過(guò)座談、看專題片等方式來(lái)幫助學(xué)生樹(shù)立信心。

4、對(duì)于部分離校較近的家長(zhǎng)進(jìn)行家訪和集中家長(zhǎng)會(huì)方法；對(duì)于離校遠(yuǎn)的家長(zhǎng)進(jìn)行電話家訪方法；對(duì)于無(wú)法電話溝通，到家又不方便的家長(zhǎng)采用致家長(zhǎng)一封信的方式進(jìn)行溝通。通過(guò)靈活多樣的家訪方式，使家長(zhǎng)與學(xué)校能夠順利溝通。

睢寧縣職工子弟小學(xué) 2013年11月20日

第四篇：黨員個(gè)人整改措施實(shí)施方案

通過(guò)開(kāi)展保持黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)第一、二階段的集中學(xué)習(xí)和民主分析評(píng)議中，在自我檢查和班子成員、黨員同志以及群眾的幫助下，本人認(rèn)真查找了問(wèn)題，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際，制定整改措施如下：

一、存在的問(wèn)題和不足

（一）政治理論學(xué)習(xí)不夠扎實(shí)，系統(tǒng)性不強(qiáng)。

（二）密切聯(lián)系群眾，一切依靠群眾還做得還不夠，缺少自我監(jiān)督和督促的機(jī)制。

（三）堅(jiān)持原則開(kāi)展批評(píng)與自我批評(píng)還缺少勇氣。

（四）駕馭全局工作和復(fù)雜問(wèn)題還缺少科學(xué)的方式方法。

（五）從機(jī)制建設(shè)入手，履行帶班帶隊(duì)職責(zé)的能力有待提高。

二、整改的具體辦法

（一）認(rèn)真建立政治理論自學(xué)計(jì)劃。帶頭組織建立黨組中心組學(xué)習(xí)制度，認(rèn)真參加機(jī)關(guān)支部政治理論學(xué)習(xí)。開(kāi)設(shè)理論學(xué)習(xí)書(shū)目，堅(jiān)持每周做好政治理論學(xué)習(xí)筆記，并邀請(qǐng)機(jī)關(guān)支部書(shū)記作為班子學(xué)習(xí)監(jiān)督員，每?jī)芍苓M(jìn)行批改審閱。堅(jiān)持每半年親自為支部上一堂黨課，每年參加一次與衡園居委會(huì)退休支部共建學(xué)習(xí)，作一期理論學(xué)習(xí)講座，以提高自己的理論修養(yǎng)。此外，要牢牢把握參加市委組織部外向型干部培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，認(rèn)真刻苦學(xué)習(xí)，了解國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，拓寬自身視野，進(jìn)一步夯實(shí)自身的理論修養(yǎng)和理論知識(shí)功底。

（二）認(rèn)真落實(shí)聯(lián)系基層、聯(lián)系青年的工作制度。堅(jiān)持每周至少到基層聯(lián)系點(diǎn)一次聯(lián)系指導(dǎo)工作，每半年輪換一次基層聯(lián)系點(diǎn)，從制度上確保與基層一線青年保持深入聯(lián)系。堅(jiān)持每月到不同系統(tǒng)的基層團(tuán)組織開(kāi)展調(diào)查一次研究工作，堅(jiān)持在調(diào)研時(shí)做到“三個(gè)一”，即開(kāi)好一次座談會(huì)，解決一個(gè)實(shí)際問(wèn)題，反饋一個(gè)真實(shí)信息，把調(diào)研工作做得更具實(shí)效性。同時(shí)，堅(jiān)持在網(wǎng)上公布書(shū)記信箱，誠(chéng)心誠(chéng)意接受群眾意見(jiàn)和建議，并逐步嘗試建立基層團(tuán)干部談心制度，主動(dòng)做到“五個(gè)必談”：新上崗必談、轉(zhuǎn)崗前必談、遇重大事宜必談、階段性任務(wù)重必談、有思想顧慮必談。同時(shí)每年要自覺(jué)帶領(lǐng)完成一個(gè)青年工作的調(diào)研課題，以學(xué)習(xí)調(diào)研的方式推動(dòng)自己深入基層，加強(qiáng)與基層一線青年的聯(lián)系。

（三）著手完善科學(xué)民主決策的工作方法。著手加強(qiáng)對(duì)每周書(shū)記辦公會(huì)議和機(jī)關(guān)全組集中制度的進(jìn)一步完善，對(duì)書(shū)記辦公會(huì)議和全組集中從程序、內(nèi)容和職責(zé)上加以明確，減少書(shū)記個(gè)人主觀決策的環(huán)節(jié)，提高工作的客觀性。同時(shí)，指導(dǎo)進(jìn)一步完善團(tuán)區(qū)委全委會(huì)議和團(tuán)區(qū)委常委會(huì)議的制度建設(shè)，逐步嘗試推進(jìn)團(tuán)代表列席會(huì)議和團(tuán)代表聯(lián)系基層等工作制度，增強(qiáng)決策制度的程序化、科學(xué)化、民主化。

（四）加強(qiáng)和改進(jìn)機(jī)關(guān)凝聚力建設(shè)的工作方式。作為黨組書(shū)記，認(rèn)真指導(dǎo)機(jī)關(guān)支部工作，以普通黨員身份積極參與支部活動(dòng)，并參照基層團(tuán)干部“五個(gè)必談”的工作機(jī)制，對(duì)機(jī)關(guān)同志還要認(rèn)真做到“三個(gè)必訪”：家有難事必訪；病難困苦必訪；重要節(jié)日必訪，切實(shí)關(guān)心關(guān)懷機(jī)關(guān)同志的生活和學(xué)習(xí)。通過(guò)改進(jìn)機(jī)關(guān)硬件和改進(jìn)機(jī)關(guān)軟環(huán)境等方面入手，加強(qiáng)機(jī)關(guān)凝聚力建設(shè)，營(yíng)造形成團(tuán)結(jié)、活潑、緊張、有序的團(tuán)區(qū)委工作環(huán)境。

（五）進(jìn)一步明確城區(qū)共青團(tuán)工作的工作重點(diǎn)。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)科學(xué)發(fā)展觀和正確政績(jī)觀的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，注重工作經(jīng)驗(yàn)積累，通過(guò)政治理論學(xué)習(xí)克服自身閱歷、資歷不足的缺點(diǎn)，著眼于建立青年工作長(zhǎng)效機(jī)制，提高自己全局意識(shí)和破解難題的能力。努力做到：一是在貼近區(qū)域中心工作，發(fā)揮共青團(tuán)作用上下功夫。當(dāng)前就是要把握我區(qū)大建設(shè)、大發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇期，依托開(kāi)好青年聯(lián)合會(huì)換屆，少代會(huì)、學(xué)代會(huì)等載體，充分調(diào)動(dòng)青少年參與區(qū)域中心工作的積極性。二是在貼近青年特點(diǎn)，推進(jìn)共青團(tuán)社會(huì)化運(yùn)作上下功夫。在不同領(lǐng)域的青年群體中廣泛開(kāi)展調(diào)查研究，摸清青年群體的需求特點(diǎn)和分布規(guī)律，以青年社團(tuán)的培育和扶持為紐帶，以社會(huì)公益性活動(dòng)為載體，凝聚青年，感召青年，引導(dǎo)青年。三是在貼近基層，夯實(shí)共青團(tuán)隊(duì)伍和組織建設(shè)上下功夫。目前要著眼于為黨夯實(shí)在青年中的執(zhí)政基礎(chǔ)和為黨輸送后備人才，適應(yīng)新新形勢(shì)要求指導(dǎo)改進(jìn)基層團(tuán)組織建設(shè)模式，加強(qiáng)基層團(tuán)干部的培養(yǎng)以及青年黨員推薦和青年團(tuán)員發(fā)展工作，并通過(guò)建設(shè)社區(qū)團(tuán)工委、青年聯(lián)誼會(huì)社區(qū)分會(huì)、園區(qū)青聯(lián)等組織建設(shè)為黨凝聚優(yōu)秀青年，使徐匯共青團(tuán)工作通過(guò)機(jī)制性的改進(jìn)獲得新的提高。

三、整改目標(biāo)

始終以“三個(gè)代表”重要思想為思想指導(dǎo)，以樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和正確政績(jī)觀為工作指導(dǎo)，堅(jiān)持對(duì)照黨員領(lǐng)導(dǎo)干部的具體標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)建立長(zhǎng)效性的學(xué)習(xí)制度和工作機(jī)制，著重提高自身的理論學(xué)習(xí)修養(yǎng)，樹(shù)立聯(lián)系群眾，貼近群眾的工作作風(fēng)，進(jìn)一步完善民主決策的班子工作機(jī)制，加強(qiáng)自身帶班帶隊(duì)的能力，著力克服群眾和黨員同志在民主評(píng)議階段對(duì)我提出的問(wèn)題和不足，更進(jìn)一步勤學(xué)善思，勇于創(chuàng)新，勇?tīng)?zhēng)一流，盡心盡職帶領(lǐng)徐匯共青團(tuán)取得新成績(jī)。

第五篇：棗園醫(yī)院婦幼保健工作整改措施實(shí)施方案

棗園醫(yī)院婦幼保健工作整改措施實(shí)施方案 針對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本婦幼保健工作中存在的欠缺與不足所做出的整改措施如下：

1、在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的督導(dǎo)下，更進(jìn)一步的完善了高危妊娠的管理。

1、孕產(chǎn)婦健康檔案管理中存在的空項(xiàng)、填寫不規(guī)范的情況、已認(rèn)真補(bǔ)充、整改。

2、在以后的工作中，對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前隨訪記錄頻次嚴(yán)格按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》2011版的要求認(rèn)真填寫。

3、兒童查體室：更換了軟皮尺，更改了測(cè)量身長(zhǎng)、體重的方法，進(jìn)一步完善了兒童查體項(xiàng)目如；心肺聽(tīng)診、血常規(guī)檢測(cè)、DDST篩查等。向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)兒童查體器具、設(shè)備。更好的保證兒童查體質(zhì)量。