第一篇：溫州市勞動能力鑒定確認申請表（工傷鑒定使用）

溫州市 勞動能力鑒定 確認 申請表

市（縣、區）

溫勞鑒工〔20

〕

號 工傷職工信息欄 工傷職工姓名：

性別：

聯系電話：

工傷認定決定書編號：

人社工認 〔 20

〕

號

證件類型

□居民身份證

□其他 身份證件號碼：

聯系地址：

郵編 □□□□□□

用人單位信息欄 用人單位名稱：

用人單位聯系人：

聯系電話：

聯系地址：

郵編 □□□□□□

單位鑒定結論送達方式：

□自取

□郵寄送達

申報事項確認欄 申請鑒定類型選擇（請在□內打√單項選擇）

□1.初次鑒定；

□2.復查鑒定；

□3.延長停工留薪期確認； □4.生活自理障礙程度確認；

□5.配置或更換輔助器具確認；□6.其他

申請主體（請在□內打√單項選擇）

□1.用人單位；□2.工傷職工；□3.職工近親屬；□4.社會保險經辦機構；□5.其他

申請事由及傷病診治過程簡述：

于

****年**月**日，因遭遇事故傷害，經治療，現傷情已相對穩定，特提出勞動能力鑒定申請，請予受理。

申請人簽名或者蓋章：

****年**月**日 申請單位蓋章：

****年**月**日 注意事項：

（1）申請登記和面檢時，被鑒定人必須到場。

（2）單位鑒定結論需郵寄送達的，請準確填寫單位聯系地址信息。

（3）下載的表格要求正反面打印。

收件人：

收件時間：

****年**月**日

勞動能力鑒定 確認（結論）表 醫療專家組檢查傷情介紹：

鑒定依據：根據國家《勞動能力鑒定

職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014）標準，被鑒定人符合＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

專家組意見：

⒈ 勞動能力障礙程度

經鑒定符合傷殘＿＿＿＿＿＿＿＿＿級。

⒉ 生活自理障礙程度

經鑒定符合＿＿＿＿＿＿＿＿護理依賴。

A.□ 進食

B.□ 翻身

C.□ 大小便

D.□ 穿衣、洗漱

E.□ 自主行動

⒊ 配置輔助器具確認

經鑒定，可以配置＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

鑒定專家簽名：

專家 1：

專家 2：

專家 3：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會結論：

經審定，符合：

＿＿＿＿＿＿級傷殘； ＿＿＿＿＿護理依賴； 配置輔助器具確認＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

****年**月**日

第二篇：成都市勞動能力鑒定(確認)申請表

成都市勞動能力鑒定（確認）申請表

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位，在申請人處加蓋單位公章。

3、編號由受理的勞動能力鑒定中心填寫。

4、傷（病）部位一欄填寫受傷的具體部位或所患疾病治療情況。

5、用人單位性質一欄選擇填寫機關、事業、企業、個體工商戶或其它。

6、未參加社會保險的社保編碼一欄不填。

7、申請(二)和(三)項鑒定確認事項時，工傷認定結論編號一欄不填。

8、須申請鑒定（確認）的事項，請在該項目名稱前的□中打√。每次只可選擇一項。

9、提交下列材料：

（一）工傷類勞動能力鑒定：

a、成都市勞動和社會保障局工傷認定結論書原件；

b、工傷醫療機構出具的診斷證明、相關治療病歷及檢查報告等資料復印件； c、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

d、被鑒定人1寸照片6張

e、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

（二）因病（非因工）類勞動能力鑒定：

a、申請人須為用人單位并加蓋單位公章；

b、被鑒定人個人申請書；

c、被鑒定人1寸照片6張；

d、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

e、職工基本醫療保險定點醫療機構出據的診斷證明、與病情有關的檢查報告、化驗單據等資料復印件（其中精神分裂癥、情感性精神病患者須提供5年以上的病歷資料；嚴重的器質性精神病須提供2年以上的病歷資料）。

f、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

（三）委托類勞動能力鑒定：

a、委托方須出具的委托書一份；

b、非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；

c、被鑒定人基本醫療保險定點醫療機構出據的診斷證明、與傷病情有關的檢查報告、化驗單據等資料復印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鑒定人1寸照片6張；

e、被鑒定人身份證復印件（鑒定體檢時攜帶原件）；

f、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

10、傷（病）經過及用人單位、傷（病）職工或者其親屬意見一欄，應寫清楚傷（病）時間、地點、原因及傷（病）部位和確診結果。同時應寫明是否同意申請勞動能力鑒定（確認），以上所填內容是否真實。

11、鑒定受理地點：成都市二環路北一段4號12樓1215號辦公室聯系電話：***7

第三篇：工傷勞動能力鑒定

工傷勞動能力鑒定

一、申請

用人單位、工傷職工或者其直系親屬(以下簡稱申請人)，通過各縣市區人力資源和社會保障行政部門書面向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請并領取告知書和申請表，工傷勞動能力鑒定。通過各縣市區人力資源和社會保障行政部門申請勞動能力鑒定時，需按告知書要求提交以下材料：

(一)、單位正式報告或個人書面申請;

(二)、申請人填寫勞動能力鑒定申請表;

(三)、工傷認定結論復印件(原件查驗);

(四)、被鑒定人身份證復印件(原件查驗、二代證需雙面復印);

(五)、被鑒定人的病歷、診斷證明及相關檢驗報告等;

(六)、勞動能力鑒定委員會辦公室要求提供的其他材料。

二、受理

(一)申請人在規定時間內(每季度組織一次鑒定)提出勞動能力鑒定申請，并能夠提供完整的申請材料的，應予受理，工傷鑒定《工傷勞動能力鑒定》。

(二)申請人提供材料不完整的，應告知申請人需要補正的材料，申請人應在15日內補齊(特殊情況者，經批準可延長15日)，在規定期限內無法補齊材料的，應退回申請材料，不予受理。

(三)市勞動能力鑒定委員會辦公室應對被鑒定人的病歷、診斷證明及相關檢驗報告等進行預審，如相關材料不能滿足鑒定要求，根據專家的預審意見，由各縣市區人力資源和社會保障行政部門通知被鑒定人補充相關資料，被鑒定人應及時補充相關資料，否則，退回申請材料，不予受理。

三、鑒定

(一)、被鑒定人應按市勞動能力鑒定委員會辦公室通知要求，在規定時間內到達指定現場參加鑒定。已參加工傷保險的被鑒定人不需繳納勞動能力鑒定費用，未參加工傷保險的被鑒定人應繳納勞動能力鑒定費用(280元)后再參加鑒定。

(二)、未按通知要求參加鑒定的，視為放棄勞動能力鑒定資格。

四、結論

經市勞動能力鑒定委員會對醫療專家意見審定后，作出勞動能力鑒定結論。各縣市區人力資源和社會保障行政部門、申請鑒定的用人單位及工傷保險經辦機構應按照市勞動能力鑒定委員會辦公室的通知及時領取勞動能力鑒定結論并注明簽收人和簽收時間。用人單位、職工個人及其親屬對勞動功能障礙程度、生活自理障礙程度鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

第四篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

一)、必送材料：

1、《勞動能力鑒定申請表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復印件;

3、工傷認定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結論復印件(非首次鑒定的);

5、有關醫療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗報告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動能力鑒定申請表。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內作出勞動能力鑒定結論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動能力鑒定委員會：

被鑒定人： 身份證號碼：

工傷認定書編號： 聯系電話：

受傷部位：

最終醫療診斷結論：

申請鑒定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人為用人單位的填注冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯系電話： 聯系電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復審鑒定、傷病因果關系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復發鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級鑒定應在傷情、病情治愈或相對穩定。申請病退的，本人應寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業的提交失業證復印件)，填寫勞動能力鑒定申請表。

三、申請或鑒定時應攜帶工傷認定書,被鑒定人的身份證原件及復印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內到原申請受理部門憑鑒定回執領取鑒定結論及相關資料。

四、申請復審鑒定的，應向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結論文書。申請舊傷復發鑒定必須提供第一次鑒定結論或相關醫療資料，自我鑒定《勞動能力鑒定申請表》。申請傷病因果關系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據。申請延長治療期鑒定必須要有醫生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復查鑒定須鑒定結論作出之日起1年后。

五、申請職業病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛生行政部門指定的機構辦理。

六、申請人為用人單位時填寫注冊號，個人填寫身份證號碼并提交復印件1份。

【擴展閱讀篇】

1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細解釋評論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也。”《二十年目睹之怪現狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你。

第五篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表的寫法如下：

病、傷、職工醫療終結后確需進行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，經企業勞動鑒定機構審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機抽取有關醫療專家組成專家組，對病傷職工進行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負責組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負傷勞動鑒定

職工基本醫療保險定點醫療機構出據的診斷證明、按照《醫療事故處理條例》規定復印或復制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關的檢查報告、化驗單據等資料。

(2)因工負傷勞動能力鑒定

提交工傷認定結論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫療機構出據的診斷證明及按照《醫療事故處理條例》規定復印或復制的病歷及檢查報告等資料。

(3)因患職業病勞動能力鑒定

提供市衛生局批準承擔職業病診斷工作的醫療機構出具的職業病診斷書，以及職工工傷認定表、就診病歷、檢查報告等資料。

因工負傷、職業病、因病和非因工負傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負責申報。工傷評殘用人單位不申報的，個人也可以按規定程序向區(縣)勞動能力鑒定機構申報。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病專科醫院即安定醫院、回龍觀醫院、北醫六院、安康醫院的診斷證明，在回龍觀醫院、北醫六院、安康醫院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(縣)精神病醫院住院的職工除有住院病歷及詳細治療記錄外，還應提供上述其中一家專科醫院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認申請表》上監護人簽字確認。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應在接到書面申請的10日內，書面告知申請人補正資料。申請人應在接到書面告知書30日內補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內。

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