遵化市劉備寨鄉(xiāng)城子幼兒園教職工健康卡
姓 名 | 性別 | 家庭住址 | |||||
監(jiān)控責(zé)任人 | 父親姓名 | 工作單位及聯(lián)系方式 | |||||
2月14日以來(lái)本人及家人身體狀況 | 健康（）乏力（）干咳（）呼吸不暢（）腹瀉（）咽痛（） 結(jié)膜炎（）其他情況如實(shí)描述： | ||||||
2月14日以來(lái)本人體溫測(cè)試情況 | 2.11 | 2.12 | 2.13 | 2.14 | 2.15 | 2.16 | 2.17 |
2.18 | 2.19 | 2.20 | 2.21 | 2.22 | 2.23 | 2.24 | |
★本人是否曾為確診病例或疑似病例 | 否（）是（）治愈日期： | ||||||
★本人假期內(nèi)是否去過(guò)疫情高發(fā)區(qū) | 否（）是（）返回日期： | ||||||
★本人是否接觸過(guò)疫情高發(fā)區(qū)人員 | 否（）是（）接觸日期： | ||||||
★本人是否與確認(rèn)病例或疑似病例接觸 | 否（）是（）接觸日期： | ||||||
★本人是否被定點(diǎn)隔離 | 否（）是（）解除隔離日期： | ||||||
本人簽字 | 監(jiān)控人簽字 | ||||||
備注 |
說(shuō)明：該《健康卡》視為承諾書(shū)，必須客觀、如實(shí)填寫(xiě)，學(xué)生本人及家長(zhǎng)一定要簽字。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《中華人民共和國(guó)刑法》相關(guān)規(guī)定，個(gè)人隱瞞病情、瞞報(bào)信息、拒絕隔離，將被追究法律責(zé)任。
《健康卡》使用說(shuō)明
——學(xué)校留存，不用發(fā)給學(xué)生
1.教育局制作了學(xué)生填報(bào)的《健康卡》，學(xué)校可根據(jù)實(shí)際進(jìn)行修改。
2.各校依據(jù)實(shí)際制作本校教師和所有臨時(shí)工作人員的健康卡，并完善包聯(lián)制度，落實(shí)包聯(lián)責(zé)任。
3.各校盡快依據(jù)學(xué)校實(shí)際擬定本校填報(bào)《健康卡》的通知，要求學(xué)生及家長(zhǎng)自行打印，按照學(xué)校要求填寫(xiě)。不能滿(mǎn)足打印條件的，可以按照《健康卡》樣表自己繪制手寫(xiě)，待具備條件時(shí)再打印謄寫(xiě)。
4.各校充分利用開(kāi)學(xué)之日的前2-3天整理匯總《健康卡》信息，并按教育局要求匯總到《師生健康狀況管理臺(tái)賬》，做好建檔立卡工作。
5.開(kāi)學(xué)當(dāng)日，各校收取《健康卡》并做好晨檢工作。
6.按文件精神，該《健康卡》視為承諾書(shū)，必須客觀、如實(shí)填寫(xiě)，家長(zhǎng)一定要簽字。
7.根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《中華人民共和國(guó)刑法》相關(guān)規(guī)定，個(gè)人隱瞞病情、瞞報(bào)信息、拒絕隔離，將被追究法律責(zé)任。
8.該《健康卡》從2月14日開(kāi)始如實(shí)填寫(xiě)。
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