交通事故調解申請書

交通事故調解申請書1

XX公安局交警大隊：

當事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發生交通事故，至XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：XX

XX年XX月XX日

交通事故調解申請書2

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

交通事故調解申請書3

公安局交警大隊：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯系電話住址或單位

于___年___月__日___時__分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

申請人：____

____年___月__日

交通事故調解申請書4

XX縣公安局交警大隊：

當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：李XX

交通事故調解申請書5

xxxx交警隊:

(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人xxxx

年xxx月xxx日xxx

交通事故調解申請書6

永登縣交警大隊：

當事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份

證號：xxx911，當事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xxx248

車牌號：xxx，聯系電話：xxx現住址或單位：永登縣民樂鄉清泉村孫家灣社

于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項：治療終結和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調解。

申請人：xxx

20xx年11月15日

交通事故調解申請書7

原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：12元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的.同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

交通事故調解申請書8

****交警隊：

(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯系電話**********，住址或單位****************

于****年****月***日***時***分，在************發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人****

年***月***日***

交通事故調解申請書

篇一：交通事故調解申請書范本

尊敬的都勻市交警大隊的領導及同志:

本人申請有關于肇事車車輛所有權人:貴州省都勻市“黔南中國旅行社”及肇事司機:住都勻市公園南巷25號附38號的:姚安銀男38歲駕駛的肇事車:牌號為“貴JU0172”的中型班車撞倒行人:韋永權男52歲住貴州獨山縣本寨鄉甲點五組11號造成嚴重“腦挫傷”的交通事故事實

本人持有都勻市交警大隊裁決的“道路交通事故認定書”認定駕駛人:姚安銀與事故有因果關系承擔該事故的全部責任

本人行人:韋永權無與事故有關系的違法行為不承擔該事故的責任的事實依據證明

與都勻市四一四附屬醫院醫療認定“腦挫傷”的病歷事實依據證明以及本人在都勻市“復烤煙廠”從事搬運工工作平均每天工薪為70元的事實證明依據

要求下列各類賠償希望得到管理交通事故法定部門支持調解

本人要求賠償:醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費侵犯人身權利費侵犯健康權利費侵犯人身勞動力生存保障費

(一)醫療費:按照醫院對當事人的交通事故創傷治療所必須的費用計算，憑據支付(...........................)

(二)誤工費:按照本人因誤工減少的固定收入計算，本人在都勻市“復烤煙廠從事”體力搬運工“工作每天工薪不低于70元一天的標準計算算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期按80天計算合五千六百元(5600)

(三)住院伙食補助費:按照不低于50元一天的標準計算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期前按80天計算合肆仟元(4000)

(四)護理費:傷者住院期間，護理人員按照誤工費的規定計算護理人每天工薪不低于50元的臨時工標準計算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康復期前按80天計算合四仟元(4000)

(五)本人擁有人身權利本人的”人身權利“完整性遭受”腦挫傷“導致”人身勞動力“的健康完整性遭到缺損和破壞本人活到老就得依靠”人身勞動力“生存到老肇事方肇事行為直接損害到了本人唯一僅能依靠來生存的”人身勞動力“受到了一定程度上的缺損和限制肇事行為侵犯到本人”人身勞動力“權利要求賠償三萬(30000)元

(六)本人擁有健康權利健康權是本人享有一切健康人生的基礎本人的健康完整性遭受”腦挫傷“后使本人原有完整性健康生存保障權也遭受到了缺失和損害肇事行為侵害到本人”健康權利“的生存保障權要求賠償”健康精神損失“撫慰金五萬(50000)元

(七)民法通則第一百三十四條承擔民事責任的方式之(二)有排除妨礙之規定

本人現年52歲我國每人的平均壽命不低于60年本人后半生至少8年的”健康權利“生存保障權直接因此受到了嚴重的威脅和妨礙本人為了排除遭受健康的威脅和妨礙本人要求肇事方按照最基本的生活條件不低于30元一天的生存保障標準”預付“賠償本人后半生至少8年的健康權利生存”保障“費八萬六仟四百元(86400)

處于經濟能力劣勢群體的一方維護自我已遭”缺損“的”人身勞動力“權利和維護自我已受”缺失"的人身健康權利本人有權利索要有效的生存保障

(八)本人是農民工肇事方自本人住院以來對方從沒有探望過也沒有慰問過我傷者本人因車禍入院救治生計起10日內向公安機關交通管理部門提出書面調解申請，公安機關交通管理部門應予調解。”

本文書屬填充型文書，由首部、正文和尾部三部分組成，由交通事故損害賠償權利人、義務人填寫制作。正文包括交通事故當事人請求給予調解的公安機關交通管理部門名稱、當事人姓名、性別、年齡、身份證號、車牌號聯系電話、現住址或單位、發生交通事故的時間地點，請求事項應寫明具體請求調解的內容。尾部應當由申請人簽名或捺指印，并注明申請日期。對損害賠償有爭議的交通事故當事人應當在收到交通事故認定書起10日內填寫該文書。