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第一篇：蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)辦公樓“6.11”液化石油氣爆炸事故調(diào)查報(bào)告

蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)辦公樓“6．11”液化石油氣爆炸事故調(diào)查報(bào)

告

2013年6月11日，蘇州市發(fā)生一起液化石油氣泄漏爆炸事故，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，省政府迅即成立事故調(diào)查組，按照“四不放過(guò)”原則進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查。近日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室審核同意省安委會(huì)的事故調(diào)查處理意見(jiàn)，省政府批復(fù)同意結(jié)案。現(xiàn)將調(diào)查處理結(jié)果予以公布。

一、事故經(jīng)過(guò)

2013年6月11日7時(shí)26分，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)綜合辦公樓發(fā)生液化石油氣泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受傷入院救治，其中1名傷員傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效于6月20日死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1833萬(wàn)元。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

包菊根進(jìn)入可燃?xì)怏w濃度達(dá)到爆炸極限范圍的廚房后處置不當(dāng)，觸動(dòng)電器開(kāi)關(guān)產(chǎn)生引爆源引起爆炸。

造成重大人員傷亡的重要原因：事發(fā)時(shí)正處于職工集中上班時(shí)間，職工進(jìn)入綜合辦公樓更衣和辦公。而綜合辦公樓建筑形式為磚混結(jié)構(gòu)，爆炸產(chǎn)生的沖擊波破壞了房屋的承重結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致綜合辦公樓坍塌。

（二）間接原因。

1.燃?xì)獍踩褂门嘤?xùn)教育不到位。食堂負(fù)責(zé)人忽視燃?xì)獍踩褂靡?guī)定，疏忽大意，夜間長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人值守蒸煮食物。

2.安全管理制度不落實(shí)。儲(chǔ)罐場(chǎng)對(duì)食堂有值班巡查制度，但未得到認(rèn)真落實(shí)。儲(chǔ)罐場(chǎng)運(yùn)行工違反操作規(guī)程，未按規(guī)定關(guān)閉管道閥門，無(wú)人及時(shí)監(jiān)督檢查和制止。

3.儲(chǔ)罐場(chǎng)安全管理存在盲區(qū)。儲(chǔ)罐場(chǎng)負(fù)責(zé)人及安全管理人員未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，忽視對(duì)食堂安全管理工作，未定期檢查食堂安全管理工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患和事故苗頭。

4.有關(guān)行政主管單位和燃?xì)庑袠I(yè)管理部門安全監(jiān)管不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)綜合辦公樓“6？11”重大液化石油氣爆炸事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見(jiàn)

（一）因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員。

1.包菊根，食堂負(fù)責(zé)人。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.范永進(jìn)，當(dāng)班運(yùn)行工。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員。

1.于小明，中共黨員，橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

2.馬蘇微，液化氣經(jīng)銷分公司專職安全經(jīng)理。給予撤職處分。

3.丁玉富，中共黨員，液化氣經(jīng)銷分公司副總經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

4.陳靜，中共黨員，液化氣經(jīng)銷分公司常務(wù)副總經(jīng)理（主持全面工作）。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

5.徐健，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部專職安全員。給予記大過(guò)處分。

6.王戰(zhàn)平，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部副經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

7.葛樹(shù)寶，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

8.袁景元，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

9.張振強(qiáng)，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)總經(jīng)理。給予黨內(nèi)警告、記過(guò)處分。

10.許維，中共黨員，蘇州市燃?xì)夤芾磙k公室主任。給予行政記過(guò)處分。

11.董彩林，中共黨員，蘇州市燃?xì)夤芾硭L(zhǎng)。給予行政記過(guò)處分。

12.張永清，中共黨員，蘇州城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)。給予行政警告處分。

13.邱曉翔，中共黨員，蘇州市住建局副局長(zhǎng)。給予誡勉談話。

（三）相關(guān)處罰及問(wèn)責(zé)建議。

1.建議依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，由蘇州市安監(jiān)局按上限對(duì)蘇州市燃?xì)饧瘓F(tuán)及相關(guān)責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政處罰，并將結(jié)果報(bào)省安委辦。

2.責(zé)成蘇州市政府向省政府作出深刻的書(shū)面檢查。

四、事故防范措施建議

（一）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要從根本上強(qiáng)化安全意識(shí)，真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人責(zé)任制，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，健全完善燃?xì)馍a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行，嚴(yán)格監(jiān)督檢查。要加強(qiáng)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修，進(jìn)一步落實(shí)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決防止各類事故發(fā)生。

（二）切實(shí)加強(qiáng)生活輔助區(qū)隱患排查治理。在強(qiáng)化生產(chǎn)區(qū)安全管理的同時(shí)，要加大燃?xì)庑袠I(yè)生活輔助區(qū)隱患排查，要將事故隱患排查治理工作與建立長(zhǎng)效管理機(jī)制相結(jié)合，進(jìn)一步健全完善隱患排查治理工作機(jī)制。認(rèn)真建立隱患排查臺(tái)帳，全面開(kāi)展自查自糾活動(dòng)。對(duì)一般事故隱患，要立即組織整改落實(shí)，對(duì)重大事故隱患，要及時(shí)主動(dòng)上報(bào)。對(duì)危險(xiǎn)性較大的工程項(xiàng)目，要加大隱患排查力度，全面排查治理各類生產(chǎn)安全隱患，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早排除，全力維護(hù)安全穩(wěn)定，確保燃?xì)庑袠I(yè)安全生產(chǎn)。同時(shí)，要進(jìn)一步完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的能力。

（三）廣泛開(kāi)展宣教活動(dòng)，提高全民安全意識(shí)。燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)的宣傳是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。許多用氣單位、職工和廣大人民群眾對(duì)燃?xì)獾奈ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，普及安全使用燃?xì)獬ＷR(shí)十分重要。各級(jí)行業(yè)管理部門和燃?xì)馄髽I(yè)要充分利用廣播、電視、報(bào)紙等新聞媒介，采取文藝宣傳、課外輔導(dǎo)、科普教育、知識(shí)競(jìng)賽、發(fā)放安全手冊(cè)等多種方式宣傳燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)。推廣使用燃?xì)獍踩珗?bào)警系統(tǒng)，提高燃?xì)獍踩挤滥芰Α＜哟笕細(xì)獍踩麄骱托袠I(yè)技能培訓(xùn)，通過(guò)典型案例分析，多渠道進(jìn)行安全用氣宣傳，全面提高燃?xì)饨?jīng)營(yíng)者、管理者、監(jiān)管人員、從業(yè)人員和廣大人民群眾的安全意識(shí)，提高燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員技能水平和廣大人民群眾安全用氣能力。

安全管理體系，從基層基礎(chǔ)抓起，培養(yǎng)企業(yè)安全觀念和安全意識(shí)，樹(shù)立良好的安全至上風(fēng)氣，督促企業(yè)把安全責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)員工，切實(shí)做好燃?xì)庑袠I(yè)的安全管理工作。要對(duì)全市燃?xì)忸I(lǐng)域進(jìn)行一次全面安全隱患排查整治，同時(shí)督促企業(yè)定期自查。對(duì)燃?xì)馄髽I(yè)操作不規(guī)范、制度不落實(shí)，消防設(shè)施不完善、設(shè)備設(shè)施維護(hù)不力等現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患進(jìn)行突擊檢查，要加大執(zhí)法力度，嚴(yán)格處罰，及時(shí)消除安全隱患，杜絕同類事故的發(fā)生。

第二篇：蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)辦公樓“6·11”重大液化石油氣爆炸事故調(diào)查報(bào)告

蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)辦公樓“6·11”重大液化石油氣爆炸事故調(diào)查報(bào)

告

事故發(fā)生后，國(guó)家安監(jiān)總局與江蘇省委、省政府高度重視。國(guó)家安監(jiān)總局楊棟梁局長(zhǎng)，局黨組副書(shū)記、副局長(zhǎng)王德學(xué)立即派員赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置和調(diào)查處理，總局監(jiān)管二司和應(yīng)急救援中心多次對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行指導(dǎo)和督辦。江蘇省羅志軍書(shū)記、李學(xué)勇省長(zhǎng)批示要求全力以赴組織救援，千方百計(jì)救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，采取有效措施，堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。李學(xué)勇省長(zhǎng)、繆瑞林副省長(zhǎng)率省公安、住建、安監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急救援、善后處理和事故調(diào)查工作。省委常委、蘇州市委書(shū)記蔣宏坤，蘇州市市長(zhǎng)周乃翔也在第一時(shí)間調(diào)集指揮救援力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援處置。

根據(jù)省委、省政府和國(guó)家安監(jiān)總局領(lǐng)導(dǎo)的批示指示精神要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，省政府成立了由省安監(jiān)局局長(zhǎng)王向明任組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、公安廳、住建廳、安監(jiān)局、總工會(huì)和蘇州市人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的省政府蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)綜合辦公樓“6？11”重大液化石油氣爆炸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），及時(shí)開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組同時(shí)邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了全國(guó)燃?xì)?、爆炸、建筑結(jié)構(gòu)、特種設(shè)備等方面的專家組成專家組，參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）橫山液化石油氣儲(chǔ)罐場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱“儲(chǔ)罐場(chǎng)”）

隸屬于蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司液化氣經(jīng)銷分公司，位于蘇州市虎丘區(qū)濱河路蘇福路交界處。

儲(chǔ)罐場(chǎng)分為生產(chǎn)區(qū)和生活輔助區(qū)兩個(gè)部分。生產(chǎn)區(qū)儲(chǔ)罐現(xiàn)有100m臥罐10只、400m球罐2只、10m液化石油氣殘液罐1只（已經(jīng)停用），以及相應(yīng)的生產(chǎn)工藝設(shè)施。儲(chǔ)存規(guī)模為1810m，最大儲(chǔ)存量為760噸，年灌裝能力為3萬(wàn)噸。3

333生活輔助區(qū)主要由綜合辦公樓、配電間、空壓機(jī)房、鍋爐房、消防水池、液化石油氣鋼瓶檢測(cè)站、汽車修理廠等建筑。

1、橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)綜合辦公樓(以下簡(jiǎn)稱“綜合辦公樓”)1982年與儲(chǔ)罐場(chǎng)生產(chǎn)區(qū)同步建成投用，為3層磚混結(jié)構(gòu)樓房，建筑面積529 m，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)符合74年《砌體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，設(shè)計(jì)、施工和驗(yàn)收資料完整。

1996年進(jìn)行改擴(kuò)建，在原有建筑的東北側(cè)增加2間3層建筑，增加面積109.4m，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)符合89年《砌體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。

改擴(kuò)建完成后，總建筑面積為638.41m,房屋結(jié)構(gòu)與原設(shè)計(jì)圖紙、施工和竣工資料一致。綜合辦公樓一樓設(shè)有職工餐廳、廚房、食堂儲(chǔ)藏室和汽修廠員工更衣室，二樓是罐場(chǎng)、鋼瓶檢測(cè)站辦公室、會(huì)議室，三樓為送氣中心辦公室、送氣工更衣室、罐場(chǎng)職工更衣室，值班室（含夜間值班）及職工活動(dòng)室。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，綜合辦公樓與儲(chǔ)罐最小間距為69m，符合現(xiàn)行規(guī)范不小于50m的要求。

2、廚房和儲(chǔ)藏室

廚房和儲(chǔ)藏室凈高約3.15m，總面積為34m，其中廚房和儲(chǔ)藏室各占約17m，廚房和儲(chǔ)藏室北側(cè)各有2.4m×1.8m窗。廚房有兩扇門，一扇門通向東側(cè)儲(chǔ)藏室(據(jù)廚房工作人員反映，該門一般不關(guān)閉)，另一扇門通向南側(cè)打飯打菜間。

廚房?jī)?nèi)有雙眼大鍋灶和雙眼家用燃?xì)庠罡饕慌_(tái)，抽油煙機(jī)一臺(tái)、日光燈兩盞，儲(chǔ)藏室內(nèi)電器設(shè)備有電冰箱一臺(tái)、日光燈兩盞。

3、鍋爐房液化石油氣管道

1982年罐場(chǎng)建設(shè)時(shí)，鍋爐房液化石油氣引自儲(chǔ)罐場(chǎng)5號(hào)儲(chǔ)罐，管道自儲(chǔ)罐區(qū)圍墻至鍋爐房以架空方式敷設(shè)，進(jìn)入鍋爐房管道有閥門控制，有竣工資料。

1987年初，5號(hào)罐開(kāi)罐檢驗(yàn)、停止運(yùn)行，蘇州市煤氣公司將向鍋爐房供氣的儲(chǔ)罐由5號(hào)罐改為4號(hào)和6號(hào)罐。5號(hào)罐為殘液罐，殘液罐液相經(jīng)加熱氣化后向鍋爐房供氣，5號(hào)罐改為4號(hào)和6號(hào)罐后，供氣狀態(tài)未發(fā)生改變，不影響燃燒設(shè)備的使用。事故發(fā)生時(shí)6號(hào)罐已處于開(kāi)罐檢修狀態(tài)，未投入使用，鍋爐房液化石油氣管道與4號(hào)罐連接。

4、廚房液化氣管道

綜合辦公樓自1982年建成后，廚房就開(kāi)始使用管道液化石油氣。1996年綜合辦公樓擴(kuò)建，廚房向北移位，縮短了廚房?jī)?nèi)的液化石油氣管道。

廚房液化氣用DN25管道以架空方式接自鍋爐房液化石油氣管道在廚房西北角穿墻引入，管道進(jìn)墻后連接角閥、調(diào)壓器，調(diào)壓后的低壓液化石油氣采用橡膠軟管方式與灶具連接。

（二）蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司

該公司是蘇州市屬大型國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，主要承擔(dān)蘇州市區(qū)液化石油氣、人工煤氣、管道天然氣供應(yīng)業(yè)務(wù)，以及燃?xì)夤こ淘O(shè)計(jì)、管網(wǎng)建設(shè)等。該公司于1996年由原蘇州市煤氣公司、蘇州液化氣廠籌建處、蘇州市二期煤氣工程籌建處合并組建而成。液化氣經(jīng)銷分公司是蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司下屬單位。

（三）蘇州市城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司

市屬國(guó)有企業(yè)，主要承擔(dān)蘇州市城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及投融資管理，是蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)有限責(zé)任公司的上級(jí)主管單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

22013年6月11日7時(shí)20分左右，罐場(chǎng)和送氣中心部分參加節(jié)日（端午節(jié)小長(zhǎng)假）加班的職工先后有19名職工到達(dá)綜合辦公樓，都在辦公室或在更衣室更衣。7時(shí)24分45秒，包冬青（系食堂管理員包菊根之子）駕車停靠在綜合辦公樓東側(cè)樓下，下車后向南走開(kāi)，包菊根下車后于7時(shí)25分02秒進(jìn)入食堂儲(chǔ)藏室和廚房間東側(cè)門，1分鐘后即7時(shí)26分02秒，在該小轎車停放位置西側(cè)、綜合辦公樓東側(cè)廚房位置突然發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)造成該綜合辦公樓整體坍塌，包括包菊根在內(nèi)的樓內(nèi)20人被埋壓。

（二）應(yīng)急救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況

蘇州市119指揮中心于6月11日7時(shí)29分53秒接到電話報(bào)警，按省、市領(lǐng)導(dǎo)指示，蘇州市公安局、市消防支隊(duì)等500多名消防官兵和公安干警等立即前往救援；7時(shí)35分左右，居住在罐場(chǎng)附近的該公司運(yùn)行工吳福明得知爆炸后立即趕到公司事故現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)從4號(hào)儲(chǔ)罐通往食堂廚房管道燃?xì)忾y門處于打開(kāi)狀態(tài)，立即關(guān)閉閥門，此時(shí)儲(chǔ)罐場(chǎng)附近的其他職工人員迅速參與現(xiàn)場(chǎng)搶救，并與公安消防人員一起救出部分被埋壓人員，在30分鐘內(nèi)就成功救出7名被埋壓人員。經(jīng)過(guò)事故單位反復(fù)核對(duì)被埋壓人員，最后確認(rèn)共有20人被埋壓；同時(shí)，公安消防和衛(wèi)生等部門全力搜救，截至6月11日17時(shí)45分，被埋壓的20名職工全部找到并先后送往醫(yī)院救治。

（三）善后處理情況

當(dāng)?shù)攸h委政府認(rèn)真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，共成?2個(gè)包保安撫工作組，對(duì)12名遇難者家屬實(shí)行包保幫扶，12名遇難者遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

事故發(fā)生后共有9名受傷人員入院治療，衛(wèi)生部門成立了一對(duì)一的醫(yī)療救治小組。目前，除1名傷員因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡外，已有6人出院，還有2名受傷人員無(wú)生命危險(xiǎn)，正在醫(yī)院接收康復(fù)治療。

三、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況(一)爆炸部位分析

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、監(jiān)控視頻顯示和食堂負(fù)責(zé)人包菊根（已亡）前胸有明顯爆炸傷害痕跡分析，判定爆炸發(fā)生在該建筑物一層，爆炸中心位置在廚房。

（二）爆炸物質(zhì)分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)搜尋，除液化石油氣管道和液化石油氣鋼瓶外，未發(fā)現(xiàn)存有其他爆炸物和易燃易爆物品，根據(jù)對(duì)爆炸現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)，該爆炸符合氣體爆炸特點(diǎn)，確定爆炸物質(zhì)為液化石油氣。

（三）燃?xì)庑孤c(diǎn)分析

在排除現(xiàn)場(chǎng)液化石油氣鋼瓶、液化石油氣管道和點(diǎn)火棒泄露的情況下，查明事發(fā)前4號(hào)儲(chǔ)罐通向鍋爐房和食堂的液化石油氣氣相管道控制閥、廚房?jī)?nèi)調(diào)壓器前的角閥、大鍋灶灶頭控制閥均處于不同程度的開(kāi)啟狀態(tài)。且發(fā)現(xiàn)大鍋灶鍋內(nèi)有蒸煮過(guò)的藕、粽子的事實(shí)，可以判定事發(fā)前廚房大鍋灶正處于使用狀態(tài)，泄漏點(diǎn)是微開(kāi)的大鍋灶灶頭。

（四）燃?xì)馐褂?/p>

1、管理制度。向鍋爐房、廚房供氣的儲(chǔ)罐區(qū)控制閥門由罐場(chǎng)運(yùn)行人員每天上午上班打開(kāi)，下午下班關(guān)閉；廚房?jī)?nèi)及鍋爐房燃?xì)忾y門由食堂負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理。

2、食堂管理。食堂有4位工作人員，分別是包菊根、張娟英、鄒正妹和蒲建芬，食堂只供應(yīng)一頓午餐，包菊根每天上午7時(shí)30分上班、16時(shí)30分下班，另外3位輪流上班，每天兩人，上班時(shí)間是8時(shí)到13時(shí)左右。出入廚房有2扇門，只有4位食堂工作人員有出入廚房的鑰匙。

3、廚房6月10日工作情況。為改善端午節(jié)當(dāng)班職工生活，食堂負(fù)責(zé)人包菊根安排購(gòu)買了藕、糯米和冰糖。6月10日10時(shí)30分左右張娟英做完午餐后，關(guān)閉廚房燃?xì)忾y門。12時(shí)左右包菊根安排張娟英、鄒正妹把糯米塞進(jìn)總共35節(jié)藕里（未加冰糖），13時(shí)左右，包菊根和張娟英把藕和粽子分別放到3個(gè)托盤上，一同放進(jìn)廚房外的電蒸飯箱內(nèi)，由張娟英打開(kāi)電源蒸煮，然后張娟英和鄒正妹關(guān)閉了廚房?jī)?nèi)的燃?xì)忾y門后下班回家。后續(xù)工作由包菊根負(fù)責(zé)。

從張娟英下班前將沒(méi)有加糖的藕放在廚房外電蒸飯箱蒸煮，到爆炸后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)廚房大鍋灶鍋內(nèi)有含糖成分的藕、粽子的事實(shí)，加上食堂廚房鑰匙只有食堂工作人員保存，6月10日13時(shí)后食堂只有包菊根一人的情況推斷，藕及粽子在電蒸飯箱蒸煮后，又由包菊根繼續(xù)在廚房大鍋灶上做了進(jìn)一步加工。

（五）液化石油氣泄漏原因分析

根據(jù)蘇州市公安局虎丘分局提供的資料：包菊根于6月10日13時(shí)30分把廚房東門上鎖后，該門至6月11日7時(shí)25分期間無(wú)人員進(jìn)入廚房。由此斷定，包菊根6月10日13時(shí)30分后由食堂餐廳的門進(jìn)出廚房，16時(shí)30分下班離開(kāi)單位時(shí)未切斷廚房閥門，液化石油氣應(yīng)該是6月10日16時(shí)30分后的某個(gè)時(shí)刻通過(guò)灶頭泄漏。

通過(guò)以上的分析，可以形成一個(gè)完整的液化石油氣泄漏通路，包菊根6月10日下午煮藕，下班離開(kāi)廚房時(shí)未切斷廚房液化石油氣氣路，灶頭火焰意外熄滅，造成液化石油氣通過(guò)灶頭泄漏；儲(chǔ)罐運(yùn)行工范永進(jìn)在下班時(shí)未關(guān)閉儲(chǔ)罐區(qū)通向鍋爐房和廚房的氣相閥門，使液化石油氣通過(guò)廚房大鍋灶灶頭漏出。

經(jīng)江蘇省產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院對(duì)4號(hào)儲(chǔ)罐液化石油氣樣品檢測(cè)，氣質(zhì)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以排除液化石油氣質(zhì)量問(wèn)題造成灶頭火焰熄滅的可能。

（六）引爆源

現(xiàn)場(chǎng)視頻錄像顯示，6月11日7時(shí)25分，包菊根下車后從進(jìn)入儲(chǔ)藏室到爆炸發(fā)生相隔1分05秒，推斷是包菊根進(jìn)入廚房后處置不當(dāng)，觸動(dòng)電器開(kāi)關(guān)產(chǎn)生電火花引起爆炸。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

包菊根進(jìn)入可燃?xì)怏w濃度達(dá)到爆炸極限范圍的廚房后處置不當(dāng)，觸動(dòng)電器開(kāi)關(guān)產(chǎn)生引爆源引起爆炸。

事故的主要原因：包菊根未遵守《職工食堂管理制度》有關(guān)安全用氣的規(guī)定，致使大鍋灶灶頭意外熄火后長(zhǎng)時(shí)間泄漏；值班運(yùn)行工范永進(jìn)違反《運(yùn)行工崗位責(zé)任制》規(guī)定，6月10日下班時(shí)，未按規(guī)定關(guān)閉通向生活輔助區(qū)鍋爐房和廚房供氣管道的閥門，導(dǎo)致廚房液化石油氣連續(xù)泄漏。造成重大人員傷亡的重要原因：事發(fā)時(shí)正處于職工集中上班時(shí)間，職工進(jìn)入綜合辦公樓更衣和辦公。而綜合辦公樓建筑形式為磚混結(jié)構(gòu)，爆炸產(chǎn)生的沖擊波破壞了房屋的承重結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致綜合辦公樓坍塌。

（二）間接原因

1、燃?xì)獍踩褂门嘤?xùn)教育不到位。食堂負(fù)責(zé)人忽視燃?xì)獍踩褂靡?guī)定，疏忽大意，夜間長(zhǎng)時(shí)間無(wú)人值守蒸煮食物。

2、安全管理制度不落實(shí)。儲(chǔ)罐場(chǎng)對(duì)食堂有值班巡查制度，但未得到認(rèn)真落實(shí)。儲(chǔ)罐場(chǎng)運(yùn)行工違反操作規(guī)程，未按規(guī)定關(guān)閉管道閥門，無(wú)人及時(shí)監(jiān)督檢查和制止。

3、儲(chǔ)罐場(chǎng)安全管理存在盲區(qū)。儲(chǔ)罐場(chǎng)負(fù)責(zé)人及安全管理人員未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，忽視對(duì)食堂安全管理工作，未定期檢查食堂安全管理工作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患和事故苗頭。

4、有關(guān)行政主管單位和燃?xì)庑袠I(yè)管理部門安全監(jiān)管不到位。

（三）事故性質(zhì)

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員

1、包菊根，食堂負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行食堂的安全管理職責(zé)，6月10日下午下班前，違反操作規(guī)程，未按規(guī)定關(guān)閉灶具開(kāi)關(guān)并切斷食堂燃?xì)忾y門，6月11日上午上班時(shí)，發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤┖笥痔幹貌划?dāng)，從而引發(fā)爆炸，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2、范永進(jìn)，當(dāng)班運(yùn)行工。不認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程要求，6月10日下午下班時(shí)，玩忽職守，未按規(guī)定關(guān)閉通往生活區(qū)供氣管道的閥門，也沒(méi)有卸壓關(guān)閉緊急切斷閥，導(dǎo)致廚房液化氣連續(xù)泄漏，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員

1、于小明，中共黨員，橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)。對(duì)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有盲區(qū)死角、食堂安全制度不落實(shí)等問(wèn)題，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

2、馬蘇微，液化氣經(jīng)銷分公司專職安全經(jīng)理。未能有效履行工作職責(zé)，安全監(jiān)督檢查不到位，未將橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)通往生活區(qū)的液化氣管道納入日常管理和檢查范圍，也未將食堂納入安全監(jiān)管范圍，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予撤職處分。

3、丁玉富，中共黨員，液化氣經(jīng)銷分公司副總經(jīng)理。對(duì)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有死角等問(wèn)題，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

4、陳靜，中共黨員，液化氣經(jīng)銷分公司常務(wù)副總經(jīng)理（主持全面工作）。對(duì)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有死角等問(wèn)題，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

5、徐健，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部專職安全員。履行職責(zé)不到位，未有效落實(shí)對(duì)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)的安全監(jiān)管，未將橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)納入安全監(jiān)管范圍；安全監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)安全管理制度執(zhí)行不到位的問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

6、王戰(zhàn)平，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部副經(jīng)理。對(duì)液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有死角等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，對(duì)此負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

7、葛樹(shù)寶，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)生產(chǎn)安全部經(jīng)理。對(duì)液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有死角等問(wèn)題，負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

8、袁景元，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)常務(wù)副總經(jīng)理。對(duì)所分管的液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)存在的安全管理制度不落實(shí)、安全隱患排查有死角等問(wèn)題，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過(guò)處分。

9、張振強(qiáng)，中共黨員，蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)總經(jīng)理。對(duì)下屬單位液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)發(fā)生的爆炸事故，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、記過(guò)處分。

10、許維，中共黨員，蘇州市燃?xì)夤芾磙k公室主任。作為全市燃?xì)庑袠I(yè)管理職能部門的負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管不到位責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

11、董彩林，中共黨員，蘇州市燃?xì)夤芾硭L(zhǎng)。燃?xì)夤芾硭侨腥細(xì)庑袠I(yè)的執(zhí)法主體部門，負(fù)有對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)進(jìn)行檢查、稽查的職責(zé)。作為燃?xì)夤芾硭呢?fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管不到位責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

12、張永清，中共黨員，蘇州城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)。作為蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)的上級(jí)主管單位主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

13、邱曉翔，中共黨員，蘇州市住建局副局長(zhǎng)。作為分管燃?xì)夤芾磙k公室、燃?xì)夤芾硭木诸I(lǐng)導(dǎo)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管不到位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

（四）相關(guān)處罰及問(wèn)責(zé)建議

1、建議依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，由蘇州市安監(jiān)局按上限對(duì)蘇州市燃?xì)饧瘓F(tuán)及相關(guān)責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政處罰，并將結(jié)果報(bào)省安委辦。

2、責(zé)成蘇州市政府向省政府作出深刻的書(shū)面檢查。

六、事故防范措施建議

（三）廣泛開(kāi)展宣教活動(dòng)，提高全民安全意識(shí)。燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)的宣傳是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作。許多用氣單位、職工和廣大人民群眾對(duì)燃?xì)獾奈ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，普及安全使用燃?xì)獬ＷR(shí)十分重要。各級(jí)行業(yè)管理部門和燃?xì)馄髽I(yè)要充分利用廣播、電視、報(bào)紙等新聞媒介，采取文藝宣傳、課外輔導(dǎo)、科普教育、知識(shí)競(jìng)賽、發(fā)放安全手冊(cè)等多種方式宣傳燃?xì)獍踩褂贸ＷR(shí)。推廣使用燃?xì)獍踩珗?bào)警系統(tǒng)，提高燃?xì)獍踩挤滥芰?。加大燃?xì)獍踩麄骱托袠I(yè)技能培訓(xùn)，通過(guò)典型案例分析，多渠道進(jìn)行安全用氣宣傳，全面提高燃?xì)饨?jīng)營(yíng)者、管理者、監(jiān)管人員、從業(yè)人員和廣大人民群眾的安全意識(shí)，提高燃?xì)庑袠I(yè)從業(yè)人員技能水平和廣大人民群眾安全用氣能力。

（四）加大監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)打違法違規(guī)行為。蘇州市政府及住建部門、蘇州城市建設(shè)投資發(fā)展有限公司和其他相關(guān)部門要切實(shí)落實(shí)燃?xì)獾陌踩O(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步健全并層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。燃?xì)庑袠I(yè)管理部門要健全燃?xì)獍踩芾眢w系，從基層基礎(chǔ)抓起，培養(yǎng)企業(yè)安全觀念和安全意識(shí)，樹(shù)立良好的安全至上風(fēng)氣，督促企業(yè)把安全責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)員工，切實(shí)做好燃?xì)庑袠I(yè)的安全管理工作。要對(duì)全市燃?xì)忸I(lǐng)域進(jìn)行一次全面安全隱患排查整治，同時(shí)督促企業(yè)定期自查。對(duì)燃?xì)馄髽I(yè)操作不規(guī)范、制度不落實(shí)，消防設(shè)施不完善、設(shè)備設(shè)施維護(hù)不力等現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患進(jìn)行突擊檢查，要加大執(zhí)法力度，嚴(yán)格處罰，及時(shí)消除安全隱患，杜絕同類事故的發(fā)生。

第三篇：液化石油氣爆炸事故案例

液化石油氣爆炸事故

警示教育資料

液化石油氣安全使用三大安全隱患

1、使用不合格液化石油氣產(chǎn)品；二甲醚等雜質(zhì)會(huì)造成氣瓶?jī)?nèi)部積存殘液，不但造成氣瓶及其安全附件（瓶體、閥門、膠墊、膠管等）腐蝕。非法個(gè)體戶還會(huì)將殘液充當(dāng)氣體買與用戶，欺詐用戶錢財(cái)。

2、液化石油氣鋼瓶超期使用（或使用報(bào)廢氣瓶）；不進(jìn)行安全檢驗(yàn)，瓶體及附件老化，閥門長(zhǎng)周期使用內(nèi)部閥芯磨損密封不嚴(yán)，造成閥門泄漏。

3、違章使用非法倒裝液化石油氣產(chǎn)品；氣瓶壓力隨倒裝壓力變化而變化，氣瓶充裝量不穩(wěn)定有時(shí)會(huì)發(fā)生超量充裝，氣瓶?jī)?nèi)部壓力超標(biāo)，在廚房密閉空間使用很容易超溫加大氣瓶超壓危險(xiǎn)。

以上問(wèn)題都會(huì)引發(fā)泄漏現(xiàn)場(chǎng)爆炸性混合氣體，遇明火、火星、電火花引發(fā)爆炸事故。

為了您和您家人的安全，請(qǐng)使用正規(guī)單位提供的合格液化石油氣產(chǎn)品，到期按時(shí)進(jìn)行氣瓶檢驗(yàn)，對(duì)密封膠墊和膠管及時(shí)更換，經(jīng)常進(jìn)行液化石油氣瓶和閥門、膠墊、膠管的泄漏檢查，不使用非法倒氣的液化氣和氣瓶。瀘州摩爾瑪商城液化石油氣鋼瓶爆炸事故

該商場(chǎng)的地下一層全部是個(gè)體餐飲戶，大量使用瓶裝液化石油氣作為燃料，由于人員過(guò)于集中及商戶過(guò)多，對(duì)氣瓶安全管理松散。晚上22時(shí)由于發(fā)生瓶裝液化石油氣泄漏引發(fā)著火，很快引燃其他液化石油氣鋼瓶造成連環(huán)大爆炸，造成4人死亡，35人受傷入院治療。

1、事故造成整棟大樓著火

?現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)沖天消防官兵緊急滅火?

?爆炸造成事故現(xiàn)場(chǎng)一片狼藉?

?爆炸現(xiàn)場(chǎng)多處著火?

?爆炸點(diǎn)幾十米外的爆炸雜物?

?著火地點(diǎn)門窗全部炸飛?

?違章使用液化氣鋼瓶倒氣?質(zhì)監(jiān)局查扣簡(jiǎn)陋的非法倒氣點(diǎn)?

?公安部門查扣的非法倒氣鋼瓶?

?鄭州居民區(qū)非法倒氣造成爆炸事故

2014年8月12日河南鄭州一個(gè)體無(wú)證商販在居民區(qū)非法倒液化氣造成爆炸事故，非法倒氣往往向出氣鋼瓶充裝高壓氣體使液化氣被壓出，但是個(gè)體化沒(méi)有專業(yè)設(shè)備，氣瓶壓力一旦控制過(guò)高加之隨意排氣火源又不控制，很容易發(fā)生到過(guò)程中的爆炸事故。

?事故造成現(xiàn)場(chǎng)居民一人死亡十三人受傷，周圍居民房屋玻璃全部破損?

?保定一賓館發(fā)生液化氣罐爆炸事故?致一死三傷?該個(gè)體賓館使用不合格的液化石油氣產(chǎn)品，液化氣攙兌大量二甲醚等物質(zhì)，氣瓶?jī)?nèi)部有大量殘液，腐蝕了氣瓶閥門的密封膠圈，造成液化石油氣泄漏在廚房形成爆炸性混合氣體，與明火接觸發(fā)生爆炸。?

?爆炸賓館對(duì)面人家的房屋門窗全部炸毀?黑龍江肇東市一居民樓發(fā)生液化氣爆炸?

事故造成 6人受傷

2013年6月23日上午6時(shí)10分左右，肇東市陽(yáng)光社區(qū)一居民家中由于液化氣使用不當(dāng)發(fā)生爆炸，事故造成6人受傷。目前，傷者正在醫(yī)院救治。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)目擊者稱，爆炸聲是由該居民樓的二層最先發(fā)出的，二層一位住戶屋內(nèi)的排煙機(jī)被炸出窗外20余米，該居民樓的二、三層的樓板已被震塌，事故發(fā)生時(shí)，對(duì)面居民樓的所有玻璃幾乎全被震碎。

爆炸原因是該戶居民超期使用液化石油氣鋼瓶，氣瓶連接軟管嚴(yán)重老化產(chǎn)生脆化裂紋，夜里使用后有沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉氣瓶閥門，造成液化氣泄漏在廚房形成爆炸性混合氣體，早晨打開(kāi)廚房電燈開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生的火星引發(fā)爆炸事故。萬(wàn)幸的是早晨大量居民還沒(méi)有起床做飯，傷害的范圍不大。

?住戶的廚房墻面全部炸飛，墻體出現(xiàn)裂紋?

?消防人員進(jìn)行緊急排險(xiǎn)?

2014年8月29日晨5點(diǎn)半左右，北京朝陽(yáng)區(qū)左家莊北里12號(hào)樓一層?xùn)|側(cè)發(fā)生爆炸，周圍三棟居民樓部分玻璃被炸碎。小區(qū)居民稱，爆炸時(shí)震動(dòng)感強(qiáng)烈，“整棟樓像地震一樣”?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員介紹，目前8人被送醫(yī)，其中1人重傷。爆炸原因?yàn)樵搼艟用耠S意超期液化石油氣鋼瓶，氣瓶腐蝕嚴(yán)重并且超量液化氣，夏季氣溫較高腐蝕超壓泄漏，在廚房形成爆炸性混合氣體，遇電火花引發(fā)爆炸事故。

1、爆炸的廚房

、爆炸后的居民樓外面

3、爆炸事故逃生的居民

第四篇：注水法處理液化石油氣儲(chǔ)罐泄漏事故

注水法處理液化石油氣儲(chǔ)罐泄漏事故

一、引言

液化石油氣在我國(guó)已廣泛使用，因液化石油氣貯罐泄漏而造成的事故曾多次發(fā)生，有的甚至引發(fā)了惡性爆炸事故，造成了巨大的財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。因此分析液化石油氣貯罐泄漏特點(diǎn)并研究相應(yīng)的對(duì)策是非常有必要的。液化石油氣儲(chǔ)存系統(tǒng)中出現(xiàn)泄漏的部位不同，則泄漏物的狀態(tài)、泄漏速度以及泄漏點(diǎn)對(duì)罐區(qū)構(gòu)成的威脅各不相同，發(fā)生火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)性大小也不一樣。因此，有必要對(duì)液化石油氣儲(chǔ)存系統(tǒng)中可能出現(xiàn)泄漏的不同情況及其危險(xiǎn)性特性進(jìn)行分析，并討論相應(yīng)的對(duì)策。

二、儲(chǔ)罐可能出現(xiàn)泄漏的不同部位及危險(xiǎn)性分析

液化石油氣儲(chǔ)罐的接管有液相進(jìn)口、氣相進(jìn)口、液相出口、氣相出口、排污口、放散口以及人孔等。由于集中應(yīng)力的作用，各種接口、焊縫處較容易出現(xiàn)泄漏；液化石油氣儲(chǔ)存系統(tǒng)中蒸氣壓高，液化石油氣對(duì)法蘭橡膠密封件的溶脹性強(qiáng)，因此法蘭處較容易出現(xiàn)泄漏；液化氣中含有一定量的水分，長(zhǎng)期貯存時(shí)，水分會(huì)逐漸積累下沉，積聚在儲(chǔ)罐的下部。罐越大，時(shí)間越長(zhǎng)，積聚量越大。在罐底水層的作用下，罐底及罐底閥件的腐蝕比其它部位嚴(yán)重，容易出現(xiàn)泄漏。

（一）管道或法蘭泄漏

管道或法蘭出現(xiàn)泄漏點(diǎn)時(shí)，液化氣的泄漏速度較慢，泄漏或燃燒點(diǎn)離罐體遠(yuǎn)，危險(xiǎn)性較小。停止輸送氣體，慢慢關(guān)閉泄漏點(diǎn)相鄰部位的閥門，即可切斷泄漏源排除危險(xiǎn)。如果相鄰閥門不能關(guān)緊，為防止泄漏點(diǎn)周圍形成爆炸性混合氣體而產(chǎn)生危險(xiǎn)，還可以暫時(shí)主動(dòng)點(diǎn)燃液化氣，讓其穩(wěn)定燃燒，等必要的搶險(xiǎn)措施都準(zhǔn)備好后，再撲滅火焰。

（二）罐體頂部或與頂部相連接的閥門、管道出現(xiàn)泄漏

罐體頂部或與頂部相連接的閥門、管道出現(xiàn)泄漏時(shí)，泄漏物為氣相液化氣，泄漏量相對(duì)較小；搶險(xiǎn)人員直接接觸的是氣體，凍傷的可能性較低。2000年7月15日，一輛滿載9噸(準(zhǔn)載8噸)液化氣的槽車在途徑四川省綿陽(yáng)市寶成鐵路橋洞時(shí)，由于車身超高，與橋洞頂部發(fā)生碰撞，槽車被卡在橋下，槽車頂部發(fā)生泄漏，對(duì)鐵路線和旅客的安全構(gòu)成了很大威脅。經(jīng)消防官兵英勇奮戰(zhàn)，強(qiáng)行堵漏成功。據(jù)悉，參加搶險(xiǎn)的消防官兵當(dāng)時(shí)雖未著防凍服裝，卻沒(méi)有人員被凍傷。

（三）罐體底部泄漏或緊鄰罐體的第一個(gè)閥門/法蘭泄漏

無(wú)論是罐體底部泄漏或緊鄰罐體的第一個(gè)閥門/法蘭泄漏，泄漏出的都是液體，泄漏速度快，泄漏量大，泄漏點(diǎn)處于罐區(qū)之內(nèi)，危險(xiǎn)性比前面談到的兩種情況都大。1998年3月5日，陜西省西安市煤氣公司液化氣管理所內(nèi)一個(gè)400m3球罐的根部閥門損壞，導(dǎo)致罐內(nèi)液化氣大量泄漏，引發(fā)了罐區(qū)的連續(xù)爆炸，造成11人死亡(事故中有7名消防官兵犧牲)，31人受傷。1979年12月18日，吉林市城建局煤氣公司一個(gè)400m3的液化氣罐的根部法蘭泄漏，引起罐區(qū)連續(xù)爆炸，事故中死亡32人，受傷54人。1997年9月14日，印度石油公司彼雅卡煉油廠一個(gè)容積為12000m3的液化氣罐的罐根管線接口泄漏，引發(fā)了附近三個(gè)同樣大小的液化氣儲(chǔ)罐和12個(gè)石油罐爆炸，造成25人死亡。

罐體底部泄漏或緊鄰罐體的第一個(gè)閥門/法蘭泄漏事故所具有的危險(xiǎn)性主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1、搶險(xiǎn)救援的難度高

以上列舉的液化氣貯罐特大火災(zāi)爆炸事故中，泄漏部位都是在貯罐底部(或是緊鄰罐底的第一個(gè)閥門和法蘭，或是罐根管線接口)，搶險(xiǎn)人員面臨非常大的困難，因?yàn)檫@種情況下不能使用關(guān)閉閥門的方法直接切斷泄漏源。當(dāng)搶險(xiǎn)人員強(qiáng)行堵漏時(shí)，由于罐體直徑大、罐下障礙和撳，液化氣泄漏壓力大、流速快，難以實(shí)施堵漏作業(yè)；如果搶險(xiǎn)人員皮膚直接接觸到液態(tài)液化氣，容易被凍傷，而且液化氣還能造成人員中毒，堵漏作業(yè)往往被迫中斷。

2、主動(dòng)控制事故的可能性小

在儲(chǔ)罐底部出現(xiàn)液相液化石油氣泄漏時(shí)，不宜采用主動(dòng)點(diǎn)燃液化氣的方法。如果采用點(diǎn)燃法，形成的固定燃燒點(diǎn)離罐體很近，輻射熱人使罐體溫度上升，直接威脅罐體安全；而且一旦出現(xiàn)儲(chǔ)罐底部泄漏，就會(huì)形成相當(dāng)大的爆炸性氣體區(qū)域，主動(dòng)點(diǎn)火還有引起空間爆燃的可能。倒罐雖然可以減少泄漏罐內(nèi)的貯量，但要以罐區(qū)其它儲(chǔ)罐有足夠的剩余容量為前提，而且在液相液化氣被抽空之前，罐內(nèi)壓力不會(huì)降低，泄漏速度不會(huì)減緩，堵漏的難度不會(huì)降低。隨著泄漏的繼續(xù)，爆炸性混合氣體的范圍逐漸擴(kuò)大，危險(xiǎn)性不斷增大。

3、發(fā)生爆炸性火災(zāi)的可能性大

由于氣相液化氣比同樣條件下的空氣重，不容易擴(kuò)散，泄漏出的液相液化氣氣化后與空氣形成的爆炸性混合物很容易達(dá)到爆炸濃度極限(2%～10%)，而液化氣的最小引燃能量只有0.18 ～0.38mJ，很小的點(diǎn)量就能夠?qū)⒁夯瘹獗ㄐ曰旌衔稂c(diǎn)燃。液化氣在泄漏時(shí)會(huì)產(chǎn)生高達(dá)數(shù)千伏的危險(xiǎn)電壓，從泄漏部位噴出的介質(zhì)和容器都帶有靜電，其放電火花足以引燃液化氣，即使搶險(xiǎn)時(shí)劃定了禁火區(qū)，潛在的靜電放電危險(xiǎn)也不能保證不發(fā)生爆炸。如果混合氣體發(fā)生爆炸，勢(shì)必引起罐區(qū)連續(xù)爆炸而使事故失去控制。

由此可見(jiàn)，液化氣儲(chǔ)罐或緊臨儲(chǔ)罐的閥門、法蘭等部位出現(xiàn)泄漏時(shí)，不僅難以控制，而且發(fā)生爆炸火災(zāi)的可能性更大，必須要采取適當(dāng)?shù)拇胧┘右钥刂啤?/p>

三、使用向罐內(nèi)注水的方法搶險(xiǎn)

當(dāng)儲(chǔ)罐底部發(fā)生泄漏時(shí)，利用液相液化氣比水輕且與水不相溶的性質(zhì)(液相液化氣的比重是4 ℃時(shí)水的比重的0.5～0.6倍)，向儲(chǔ)罐內(nèi)注入一定數(shù)量的水，以便在罐內(nèi)底部形成水墊層，使泄漏處外泄的是水而不是液化氣，從而切斷泄漏源，使火焰自動(dòng)熄滅，然后再采取堵漏措施。這種利用水重于液化氣的性質(zhì)向儲(chǔ)罐內(nèi)注水而切斷泄漏源或減少泄漏量的方法稱為注水法。注水后，由于從泄漏部位噴出的是水而不是液化氣，中毒、凍傷和燃燒爆炸的危險(xiǎn)性均大大降低。而且注水作業(yè)可以在遠(yuǎn)離泄漏點(diǎn)的地方進(jìn)行，更可保證搶險(xiǎn)人員的安全。2001年2月26日，武漢市青山區(qū)115街的武漢市水泥廠液化氣管道發(fā)生泄漏，就使用了注水的方法搶險(xiǎn)并取得了成功。1998年3月5日西安液化氣站于16日30分左右出現(xiàn)泄漏，發(fā)生爆炸是在18 時(shí)40分，其間有足夠長(zhǎng)的時(shí)間采取注水法抑制泄漏，但由于種種原因而坐失良機(jī)，以致最終導(dǎo)致慘劇的發(fā)生。使用注水法處理泄漏事故應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

（一）注水法適用的對(duì)象

·泄漏物為不溶于水的有機(jī)物，且其密度小于水，泄漏部位是在儲(chǔ)罐的底部或下部；

·泄漏物為不溶于水的有機(jī)物，且其密度大于水，泄漏部位是在儲(chǔ)罐頂部或上部。

（二）泄漏部位的位置

必須確定泄漏部位是在儲(chǔ)罐的底部、下部或與下部相鄰的閥門或法蘭。否則，水墊層高度難以達(dá)到泄漏點(diǎn)高度，不能切斷泄漏源。

（三）液化氣的溫度

通過(guò)查看溫度測(cè)量?jī)x表，了解液化氣的溫度是否在50℃以下，因?yàn)橐夯瘹鈨?chǔ)罐的設(shè)計(jì)溫度為50℃，注水作業(yè)應(yīng)在其設(shè)計(jì)溫度范圍以內(nèi)進(jìn)行。而且所注水的溫度應(yīng)低于液相液化氣的溫度，否則，注入的水會(huì)對(duì)液化氣有加熱作用。

（四）注水量的控制

所注水的體積加上液相液化氣的體積應(yīng)小于儲(chǔ)罐容積的90%，即：V1+V2＜0.9V

其中V1為注入水的體積(m3)；V2為原有液化氣的液相體積(m3)；V為貯罐的容積(m3)?！妒突て髽I(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》第5.3.8條明確規(guī)定：液化烴儲(chǔ)罐的儲(chǔ)存系數(shù)不應(yīng)大于0.9。當(dāng)儲(chǔ)罐適量充裝時(shí)，儲(chǔ)罐內(nèi)壓為液化氣的飽和蒸氣壓，溫度每上升10℃，飽和蒸氣壓上升0.2MPa，能夠保證安全。液化氣的體積膨脹系數(shù)約為水的10～16倍，且隨溫度的升高而增大，溫度每升高10℃，體積膨脹3～4%。如果超裝，氣體空間過(guò)小，隨著溫度的升高，液相液化氣很快就會(huì)充滿罐體，若溫度繼續(xù)升高，罐體因束縛液相膨脹而承受的壓強(qiáng)會(huì)迅速上升，溫度每上升1℃，壓力就會(huì)上升2～3MPa，只要溫度上升3～5℃，內(nèi)壓就會(huì)超過(guò)8MPa的耐壓極限并發(fā)生危險(xiǎn)。

（五）泵房、配電房處可燃?xì)獾臐舛?/p>

泵房、配電房等處的可燃?xì)鉂舛葢?yīng)低于液化石油氣的爆炸極限，以保證注水操作的順利進(jìn)行。

四、一點(diǎn)建議

筆者在液化氣儲(chǔ)存單位進(jìn)行防火檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)液化石油氣儲(chǔ)存系統(tǒng)沒(méi)有現(xiàn)成的管道可用于緊急情況下向罐內(nèi)注水，這對(duì)注水法的實(shí)施非常不利。2001年1月17日8時(shí)16分，江蘇省蘇州市羅馬磁磚有限公司一只儲(chǔ)量100m3的儲(chǔ)罐底部法蘭墊圈老化出現(xiàn)泄漏，直接威脅罐區(qū)另一個(gè)同樣容量?jī)?chǔ)罐的安全。消防官兵經(jīng)過(guò)一個(gè)小時(shí)的緊張戰(zhàn)斗，堵漏基本成功，但由于罐內(nèi)壓力很高，仍有少量泄漏。搶險(xiǎn)人員當(dāng)時(shí)就想到使用注水法制止泄漏，但因?yàn)闆](méi)有現(xiàn)成的管道和接口可用于注水，只好讓特勤中隊(duì)繼續(xù)堵漏，同時(shí)設(shè)水槍驅(qū)散氣體，并倒罐抽走泄漏罐內(nèi)的液化氣，直到17時(shí)罐區(qū)才化險(xiǎn)為夷。但并不是所有的消防部隊(duì)都有特勤中隊(duì)、特勤裝備和相應(yīng)的處理惡性事故的能力，如果這起事故發(fā)生在消防裝備稍差的地方，后果將不堪設(shè)想，如果儲(chǔ)罐設(shè)有注水用的接口，搶險(xiǎn)成功的勝算就大多了。目前實(shí)施的《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》中沒(méi)有對(duì)設(shè)置緊急情況下注水用管道和接口作出規(guī)定，建議下次修訂時(shí)能予以考慮。

液化石油氣是一種廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)和居民日常生活的燃料，液化石油氣從儲(chǔ)罐中泄漏出來(lái)很容易與空氣形成爆炸混合物。若在短時(shí)間內(nèi)大量泄漏，可以在現(xiàn)場(chǎng)很大范圍內(nèi)形成液化氣蒸氣云，遇明火、靜電或處置不慎打出火星，就會(huì)導(dǎo)致爆炸事故的發(fā)生。隨著液化石油氣使用范圍的不斷擴(kuò)大和用量的不斷加大，近年來(lái)較大的液化石油氣泄漏、爆炸事故時(shí)有發(fā)生，對(duì)人民生命財(cái)產(chǎn)造成了極大的威脅。

一、理化特性

液化石油氣主要由丙烷、丙烯、丁烷、丁烯等烴類介質(zhì)組成，還含有少量H2S、CO、CO2等雜質(zhì)，由石油加工過(guò)程產(chǎn)生的低碳分子烴類氣體（裂解氣）壓縮而成。

外觀與性狀：無(wú)色氣體或黃棕色油狀液體, 有特殊臭味；閃點(diǎn)-74℃；沸點(diǎn)從-0.5℃到-42℃；引燃溫度 426～537℃；爆炸下限[％(V/V)]2.5；爆炸上限[％(V/V)]9.65；相對(duì)于空氣的密度：1.5～2.0；不溶于水。

禁配物：強(qiáng)氧化劑、鹵素。

二、危險(xiǎn)特性

危險(xiǎn)性類別：第2.1類易燃?xì)怏w

1.燃爆性質(zhì)

極度易燃；

受熱、遇明火或火花可引起燃燒；

與空氣能形成爆炸性混合物；

蒸氣比空氣重，可沿地面擴(kuò)散，蒸氣擴(kuò)散后遇火源著火回燃；

包裝容器受熱后可發(fā)生爆炸，破裂的鋼瓶具有飛射危險(xiǎn)。

2．健康危害

如沒(méi)有防護(hù)，直接大量吸入有麻醉作用的液化石油氣蒸氣，可引起頭暈、頭痛、興奮或嗜睡、惡心、嘔吐、脈緩等；重癥者可突然倒下，尿失禁，意識(shí)喪失，甚至呼吸停止；

不完全燃燒可導(dǎo)致一氧化碳中毒；

直接接觸液體或其射流可引起凍傷。

3．環(huán)境危害

對(duì)環(huán)境有危害，對(duì)大氣可造成污染，殘液還可對(duì)土壤、水體造成污染。

三、公眾安全

首先撥打產(chǎn)品標(biāo)簽上的應(yīng)急電話報(bào)警，若沒(méi)有合適電話，可撥打國(guó)家化學(xué)事故應(yīng)急響應(yīng)專線0532－3889090；

蒸氣沿地面擴(kuò)散并易積存于低洼處（如污水溝、下水道等），所以，要在上風(fēng)處停留，切勿進(jìn)入低洼處；

無(wú)關(guān)人員應(yīng)立即撤離泄漏區(qū)至少100米；

疏散無(wú)關(guān)人員并建立警戒區(qū)，必要時(shí)應(yīng)實(shí)施交通管制。

四、個(gè)體防護(hù)

佩戴正壓自給式呼吸器；

穿防靜電隔熱服。

五、隔離

大泄漏：考慮至少隔離800米（以泄漏源為中心，半徑800米的隔離區(qū)）。

火災(zāi)：火場(chǎng)內(nèi)如有儲(chǔ)罐、槽車或罐車，隔離1600米（以泄漏源為中心，半徑1600米的隔離區(qū)）。

六、應(yīng)急行動(dòng)

1．中毒處置

皮膚接觸：若有凍傷，就醫(yī)治療。

吸入：迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處，保持呼吸道通暢。如呼吸困難，給輸氧；如呼吸停止，立即進(jìn)行人工呼吸，并及時(shí)就醫(yī)。

2．泄漏處置

（1）報(bào)警（119，120等），并視泄漏量情況及時(shí)報(bào)告政府有關(guān)部門。

（2）建立警戒區(qū)。立即根據(jù)地形、氣象等，在距離泄漏點(diǎn)至少800米范圍內(nèi)實(shí)行全面戒嚴(yán)。劃出警戒線，設(shè)立明顯標(biāo)志，以各種方式和手段通知警戒區(qū)內(nèi)和周邊人員迅速撤離，禁止一切車輛和無(wú)關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)。

（3）消除所有火種。立即在警戒區(qū)內(nèi)停電、?；穑瑴缃^一切可能引發(fā)火災(zāi)和爆炸的火種。進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)前用水槍將地面噴濕，以防止摩擦、撞擊產(chǎn)生火花，作業(yè)時(shí)設(shè)備應(yīng)確保接地。

（4）控制泄漏源。在保證安全的情況下堵漏或翻轉(zhuǎn)容器，避免液體漏出。如管道破裂，可用木楔子、堵漏器堵漏或卡箍法堵漏，隨后用高標(biāo)號(hào)速凍水泥覆蓋法暫時(shí)封堵。

（5）導(dǎo)流泄壓。若各流程管線完好，可通過(guò)出液管線、排污管線，將液態(tài)烴導(dǎo)入緊急事故罐，或采用注水升浮法，將液化石油氣界位抬高到泄漏部位以上。

（6）罐體掩護(hù)。從安全距離，利用帶架水槍以開(kāi)花的形式和固定式噴霧水槍對(duì)準(zhǔn)罐壁和泄漏點(diǎn)噴射，以降低溫度和可燃?xì)怏w的濃度。

（7）控制蒸氣云。如可能，可以用鍋爐車或蒸汽帶對(duì)準(zhǔn)泄漏點(diǎn)送氣，用來(lái)沖散可燃?xì)怏w；用中倍數(shù)泡沫或干粉覆蓋泄漏的液相，減少液化氣蒸發(fā)；用噴霧水（或強(qiáng)制通風(fēng)）轉(zhuǎn)移蒸氣云飄逸的方向，使其在安全地方擴(kuò)散掉。

（8）救援組織。調(diào)集醫(yī)院救護(hù)隊(duì)、警察、武警等現(xiàn)場(chǎng)待命。

（9）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)。隨時(shí)用可燃?xì)怏w檢測(cè)儀監(jiān)視檢測(cè)警戒區(qū)內(nèi)的氣體濃度，人員隨時(shí)做好撤離準(zhǔn)備。

注意事項(xiàng)：禁止用水直接沖擊泄漏物或泄漏源；防止泄漏物向下水道、通風(fēng)系統(tǒng)和密閉性空間擴(kuò)散；隔離警戒區(qū)直至液化石油氣濃度達(dá)到爆炸下限25％以下方可撤除。

3．燃燒爆炸處置

滅火劑選擇

小火：干粉、二氧化碳滅火器；

大火：水幕、霧狀水。

（1）報(bào)警（119，120等），并視現(xiàn)場(chǎng)情況及時(shí)報(bào)告政府有關(guān)部門。

（2）建立警戒區(qū)。立即根據(jù)地形、氣象等，在距離泄漏點(diǎn)至少1600米范圍內(nèi)實(shí)行全面戒嚴(yán)。劃出警戒線，設(shè)立明顯標(biāo)志，以各種方式和手段通知警戒區(qū)內(nèi)和周邊人員迅速撤離，禁止一切車輛和無(wú)關(guān)人員進(jìn)入警戒區(qū)。

（3）關(guān)閥斷料，制止泄漏。

關(guān)閥斷氣：若閥門未燒壞，可穿避火服，帶著管鉗，在水槍的掩護(hù)下，接近裝置，關(guān)上閥門，斷絕氣源。

導(dǎo)流泄壓：若各流程管線完好，可通過(guò)出液管線、排污管線，將液態(tài)烴導(dǎo)入緊急事故罐，減少著火罐儲(chǔ)量。

注水升?。喝粜孤┌l(fā)生在罐的底部或下部，利用已有或臨時(shí)安裝的管線向罐內(nèi)注水，利用水與液化石油氣的比重差，將液化石油氣浮到裂口以上，使水從破裂口流出，再進(jìn)行堵漏。為防止液化氣從頂部安全閥排出，可以采取先倒液、再注水修復(fù)或邊導(dǎo)液邊注水。

（4）積極冷卻，穩(wěn)定燃燒，防止爆炸。組織足夠的力量，將火勢(shì)控制在一定范圍內(nèi)，用射流水冷卻著火及鄰近罐壁，并保護(hù)毗鄰建筑物免受火勢(shì)威脅，控制火勢(shì)不再擴(kuò)大蔓延。在未切斷泄漏源的情況下，嚴(yán)禁熄滅已穩(wěn)定燃燒的火焰。

干粉抑制法: 待溫度降下之后，向穩(wěn)定燃燒的火焰噴干粉，覆蓋火焰，終止燃燒，達(dá)到滅火目的。

（5）救援組織。調(diào)集醫(yī)院救護(hù)隊(duì)、警察、武警等現(xiàn)場(chǎng)待命。

（6）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)。隨時(shí)用可燃?xì)怏w檢測(cè)儀監(jiān)視檢測(cè)警戒區(qū)內(nèi)的氣體濃度

在球罐更新中應(yīng)用HSE風(fēng)險(xiǎn)管理

HSE管理體系是石化行業(yè)一個(gè)新型的安全、環(huán)境與健康管理體系，它是通過(guò)事前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，確定其自身活動(dòng)可能發(fā)生的危害和后果，以便采取有效的防范手段和控制措施防止其發(fā)生，來(lái)減少可能引起的人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境污染的有效管理方式。危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)以及風(fēng)險(xiǎn)控制是HSE管理體系的核心，風(fēng)險(xiǎn)管理也是HSE管理體系的基本要素。它是首先確定活動(dòng)、產(chǎn)品、服務(wù)中可能發(fā)生或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的危險(xiǎn)，并對(duì)這些危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，從而采取有效的防范手段和消減措施，防止事故發(fā)生，以減少可能引起的人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失的有效管理模式。

中石化廣州石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“廣州石化”）6#液態(tài)烴球罐區(qū)，用于液化氣儲(chǔ)存的G601#~608#罐均為1976年建造的容積1000m3球罐，受當(dāng)年制造水平、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)所限，這8臺(tái)罐先天就存在許多缺陷。如今，國(guó)家對(duì)壓力容器的管理要求越來(lái)越高，檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越嚴(yán)格，所以球罐的檢測(cè)周期也越來(lái)越短，以至球罐檢修由原來(lái)的5～6年一修縮短到2～3年一修，甚至是一年一修。根據(jù)設(shè)計(jì)規(guī)范，液態(tài)烴類球罐的使用壽命是20年，而現(xiàn)有的8臺(tái)球罐已運(yùn)行26年，已是“超期服役”。加之近年來(lái)廣州石化所加工的原油其含硫量偏高，進(jìn)罐區(qū)的液化氣其H2S含量時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象，更加重對(duì)球罐的腐蝕，可謂“雪上加霜”。在球罐檢修中，技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)裂紋增多、裂紋加長(zhǎng)加深，嚴(yán)重威脅罐區(qū)的安全生產(chǎn)。2003年，該8臺(tái)球罐拆除更新項(xiàng)目，共投資達(dá)4000萬(wàn)元，被列入中石化股份公司級(jí)重大隱患治理項(xiàng)目開(kāi)始整改。該工程是廣州石化今年來(lái)“邊生產(chǎn)邊施工工程”（以下簡(jiǎn)稱“雙邊工程”）最大項(xiàng)目，該項(xiàng)目施工存在生產(chǎn)與施工深度交叉；時(shí)間跨度大，從2003年至2005年；節(jié)假日及夜間都要進(jìn)行施工；作業(yè)周邊區(qū)域易燃易爆物料多；周圍高壓容器眾多；施工場(chǎng)地狹?。皇┕ぷ鳂I(yè)危險(xiǎn)程度高；施工人員多、任務(wù)重、時(shí)間緊等諸多特點(diǎn)，如果安全管理不到位，極易發(fā)生火災(zāi)、爆炸、中毒等各類事故，在這種情況下，采取什么措施防止事故的發(fā)生？風(fēng)險(xiǎn)管理正是我們所要尋求的方法。它比較科學(xué)、系統(tǒng)地規(guī)范了施工過(guò)程中需要人們遵循執(zhí)行的安全行為，并為如何消除施工過(guò)程中可能發(fā)生的各類風(fēng)險(xiǎn)提供了理論依據(jù)和指南。為此，結(jié)合罐區(qū)施工實(shí)際情況和認(rèn)真落實(shí)廣州石化安環(huán)部制定的《施工項(xiàng)目HSE管理指引》，期望通過(guò)在施工作業(yè)中全面落實(shí)HSE管理體系的各項(xiàng)要求，進(jìn)一步規(guī)范施工作業(yè)及管理，認(rèn)真開(kāi)展HSE風(fēng)險(xiǎn)管理，達(dá)到無(wú)傷害、無(wú)事故、無(wú)污染的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“安全文明”施工，保障正常生產(chǎn)。

廣州石化6#液態(tài)烴球罐區(qū)西側(cè)和北側(cè)分別是火車裝油臺(tái)和成品油罐區(qū)，該罐區(qū)占地面積約44000m2，罐區(qū)內(nèi)建筑面積13035m2。罐區(qū)內(nèi)分6個(gè)罐組，共有大小24臺(tái)球罐，主要儲(chǔ)存液化石油氣、精丙烯、正丁烷和丙丁烷等易燃、易爆、易擴(kuò)散的液態(tài)烴產(chǎn)品。該罐區(qū)總庫(kù)容20200m3，月平均收付量達(dá)25000m3，是煉油企業(yè)火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)程度最高的區(qū)域之一，屬?gòu)V州石化一級(jí)重點(diǎn)生產(chǎn)要害部位。

液化石油氣、精丙烯、正丁烷和丙丁烷等易燃、易爆、易擴(kuò)散的液態(tài)烴產(chǎn)品，為了儲(chǔ)存、輸送之便，這些物質(zhì)必須在常壓下降低溫度或常溫下增加壓力，變成液體。常溫常壓下，其爆炸極限均小于10％，屬于易燃?xì)怏w，與空氣能夠形成爆炸性混合物，遇熱源和明火有著火爆炸危險(xiǎn)，是甲A類火災(zāi)危險(xiǎn)物質(zhì)。在這種背景下，該區(qū)域的安全工作就顯得尤為重要，稍有疏忽，就有可能釀成重大惡性火災(zāi)爆炸事故，殃及廣州石化及周邊地區(qū)的安全。

HSE風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施過(guò)程

1.確立球罐更新施工風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

要想做好對(duì)施工項(xiàng)目的安全管理，首要的一項(xiàng)工作就是分析項(xiàng)目在施工過(guò)程可能出現(xiàn)什么樣的事故，對(duì)可能造成事故的隱患進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后對(duì)這些危險(xiǎn)源有針對(duì)性的制定消減計(jì)劃。危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)一直是工作中的薄弱環(huán)節(jié)，為此，特別加強(qiáng)做好這方面的工作，根據(jù)HSE管理體系中危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的要求以及廣州石化《施工項(xiàng)目HSE管理指引》要求，在球罐隱患整改計(jì)劃下達(dá)后，貯運(yùn)部成立了隱患整改領(lǐng)導(dǎo)小組，明確組織機(jī)構(gòu)和人員的責(zé)任，同時(shí)成立了由工藝員、設(shè)備員、安全員、電工、焊工、儀表工、起重工、架子工以及射線探傷等人員組成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，共同進(jìn)行討論，在危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)過(guò)程中，對(duì)那些危害程度高、發(fā)生頻繁、超出人們心理承受能力的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià)，從物理性、化學(xué)性、生物性、行為性及生理、心理性常見(jiàn)危險(xiǎn)因素及有害因素多方面考慮，將整個(gè)施工過(guò)程中可能出現(xiàn)的不安全因素、危害因素，一一列舉出來(lái)。如物料泄漏著火、爆炸、中毒、觸電、高空墜落、高空墜物、防火墻倒塌、損壞設(shè)備、機(jī)械傷害、交通事故、射線誤探等。并逐個(gè)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析，列出可能的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如高處作業(yè)危險(xiǎn)性分析，就從施工人員的危險(xiǎn)性、施工作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性、施工設(shè)備材料的危險(xiǎn)性、施工管理的危險(xiǎn)性、高處施工作業(yè)應(yīng)急管理等5方面列出22個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。通過(guò)評(píng)估，最后從46個(gè)施工子項(xiàng)目中共確立了252個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并公布在6#罐區(qū)中央控制室，提醒有關(guān)人員注意。

2.制定風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施

按照不同的施工類型選擇合適的危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，對(duì)施工內(nèi)容和涉及的范圍進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)制定相應(yīng)的HSE技術(shù)措施和HSE管理措施，保護(hù)作業(yè)人員、設(shè)備、環(huán)境等，同時(shí)制定施工HSE總體方案。通過(guò)運(yùn)用隱患評(píng)估（LSR）、工作危害分析（JHA）、安全檢查表（SCL）、預(yù)危害分析（PHA）等多種危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法，針對(duì)可能發(fā)生物料泄漏著火、爆炸、中毒、觸電、高空墜落、高空墜物、防火墻倒塌、損壞設(shè)備、機(jī)械傷害、交通事故、射線誤探等事故、通過(guò)改進(jìn)工藝、制定預(yù)防措施，完善規(guī)章制度等來(lái)降低和消減風(fēng)險(xiǎn)，把風(fēng)險(xiǎn)控制在盡可能低的程度，使之達(dá)到可以接受的程度。根據(jù)施工過(guò)程各種具體的施工作業(yè)和對(duì)作業(yè)各環(huán)節(jié)、步驟進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)危害評(píng)估情況，都制定了非常詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施，共制定了96項(xiàng)HSE應(yīng)對(duì)措施。

如在隔離及防火防爆方面，制定了以下措施：

（1）徹底置換措施。為確保球罐及其附件、管線內(nèi)介質(zhì)置換徹底，達(dá)到安全動(dòng)火條件，制定嚴(yán)密的工藝處理方案并按要求進(jìn)行審批，同時(shí)嚴(yán)格按照工藝處理方案對(duì)相關(guān)管線、球罐內(nèi)液化石油氣進(jìn)行置換，要求進(jìn)水至滿罐，放完水后，用蒸汽對(duì)球罐進(jìn)行不少于48h吹掃，直至設(shè)備內(nèi)氣體采樣分析符合安全動(dòng)火條件。

（2）搭設(shè)防火墻，要求東西兩側(cè)的防火墻高出球罐1m，南側(cè)搭設(shè)3m高防火墻，防火墻的搭設(shè)嚴(yán)格按照《腳手架作業(yè)管理規(guī)定》（中石化廣州機(jī)〔2002〕15號(hào)文）和貯運(yùn)部球罐檢修安全措施（ZSGZ-67-4700-02.17）及“雙邊工程”HSE管理規(guī)定中關(guān)于隔離的要求。

（3）盲板隔離，要求制定盲板圖，盲板兩側(cè)都必須加墊片，盲板掛明顯標(biāo)志的盲板牌，盲板前閥門全部再加鐵絲匝死。作業(yè)部每天必須對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的盲板進(jìn)行檢查。

（4）現(xiàn)場(chǎng)下水井先用石棉布覆蓋，上面再用沙土覆蓋，最后用水泥封面進(jìn)行隔絕，防止有毒有害、易燃易爆氣體從下水道進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

（5）施工現(xiàn)場(chǎng)周圍在用工藝管線要用石棉布覆蓋好，防止有火花飛濺在管線上。

（6）周圍大氣環(huán)境監(jiān)測(cè)。對(duì)球罐區(qū)設(shè)備、設(shè)施重點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控、維護(hù)和保養(yǎng)，定期全面查漏，每周五上午，由崗位人員用肥皂液對(duì)球罐罐前、罐底、罐頂及液位計(jì)平臺(tái)閥門、法蘭進(jìn)行認(rèn)真查漏，發(fā)展泄漏，應(yīng)立即上報(bào)并將查漏結(jié)果記錄，確保罐區(qū)所有動(dòng)、靜密封點(diǎn)無(wú)一泄漏存在?，F(xiàn)場(chǎng)周邊裝有4臺(tái)固定式可燃?xì)鈭?bào)警儀，現(xiàn)場(chǎng)專職安全監(jiān)護(hù)人員攜帶1臺(tái)便攜式可燃?xì)鈭?bào)警儀，隨時(shí)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)大氣進(jìn)行不間斷監(jiān)測(cè)。

（7）工藝安排好罐區(qū)脫水、采樣、放空工作，罐區(qū)采樣、脫水、放空等作業(yè)都安排在每天施工結(jié)束后，每次脫水、采樣、放空后須進(jìn)行動(dòng)火施工時(shí)，必須重新進(jìn)行采樣分析。

（8）罐區(qū)操作人員必須把檢修現(xiàn)場(chǎng)作為巡檢點(diǎn)，嚴(yán)格按照巡檢要求，每次巡檢時(shí)必須按時(shí)認(rèn)真對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)及周圍管線設(shè)備進(jìn)行檢查，并做好記錄，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)周邊球罐運(yùn)行狀況的控制。

（9）施工單位每天必須派人到6#罐區(qū)崗位操作室參加班組交接班，每天作業(yè)前與當(dāng)班聯(lián)系，并到崗位登記，及時(shí)通報(bào)施工內(nèi)容和了解施工現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境，確保罐區(qū)內(nèi)無(wú)脫水、采樣作業(yè)和異常現(xiàn)象。

此外，為保證整個(gè)8臺(tái)球罐更新施工的順利完成，還采取了一系列HSE管理措施，包括切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工人員、監(jiān)護(hù)人員的安全教育、安全考試和持證上崗，將施工方案和安全措施貫徹到每一位相關(guān)人員，施工現(xiàn)場(chǎng)定置管理及現(xiàn)場(chǎng)告示牌要求，建立全時(shí)程安全檢查制度和每日施工違章違紀(jì)曝光欄，對(duì)每天發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及新情況及時(shí)處理以及制定應(yīng)急預(yù)案和演練要求等。正是通過(guò)針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素和施工的實(shí)際情況，并逐一制定出非常詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施，同時(shí)經(jīng)過(guò)施工單位、監(jiān)理單位、貯運(yùn)部各專業(yè)組及機(jī)動(dòng)部、安環(huán)部等職能部室人員的不斷完善和層層審查審批，使得相關(guān)人員對(duì)施工存在的危險(xiǎn)因素和制定的針對(duì)性措施都有了一個(gè)全面而深刻的認(rèn)識(shí)。3.落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施

當(dāng)施工HSE總體方案、施工組織設(shè)計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，對(duì)施工人員、崗位操作工及現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員就相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施及應(yīng)急預(yù)案的要求，切實(shí)落實(shí)好每一項(xiàng)工作。包括進(jìn)行安全技術(shù)交底；進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)；施工單位在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置專職安全技術(shù)人員；施工現(xiàn)場(chǎng)HSE告示牌及施工項(xiàng)目信息牌標(biāo)準(zhǔn)、醒目；現(xiàn)場(chǎng)張掛各種警示牌；施工單位按照規(guī)定為施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員提供符合安全、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具，用品；施工過(guò)程中機(jī)具擺放整齊，位置畫(huà)線，電線及其他使用的線規(guī)范、整齊排列；物料堆放整齊、標(biāo)識(shí)明確；施工機(jī)具在每次工作前應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)確認(rèn)施工機(jī)具的完好，要求機(jī)具進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前貼檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí)；施工人員每次作業(yè)前要填寫(xiě)“施工危害自我評(píng)估表”；監(jiān)護(hù)人員每2個(gè)小時(shí)填寫(xiě)1次“施工過(guò)程監(jiān)督檢查表”；每次間歇重新作業(yè)前均需對(duì)作業(yè)點(diǎn)安全措施進(jìn)行檢查確認(rèn)；車輛必須嚴(yán)格按規(guī)定線路行駛；司機(jī)必須隨身攜帶車輛入裝置證，進(jìn)入前必須到6#罐區(qū)崗位登記，并獲得當(dāng)班簽字許可后，方可進(jìn)入等等。

在加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)和預(yù)制現(xiàn)場(chǎng)的施工機(jī)具、材料等的定置管理方面，從施工開(kāi)始前，就嚴(yán)格要求，并不斷持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)場(chǎng)施工機(jī)具、材料等擺放不合要求不能開(kāi)始施工。進(jìn)入到施工現(xiàn)場(chǎng)，各種警示清楚明了；漏電保護(hù)配電箱、配線標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、漏電保護(hù)器齊全，各腳手架都是鋼管扣件式的，搭接間距合格，同時(shí)抓好每天作業(yè)完的清場(chǎng)工作，從而為施工提供了安全舒適的環(huán)境。

分公司領(lǐng)導(dǎo)、各職能部室及作業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)高度重視施工現(xiàn)場(chǎng)安全，作業(yè)部切實(shí)落實(shí)好施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)把施工人員安全教育關(guān)，嚴(yán)把安全責(zé)任關(guān)、嚴(yán)把安全管理關(guān)，建立嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查和考核制度，把對(duì)外來(lái)施工人員的管理作為一項(xiàng)重要的安全工作來(lái)抓，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，及時(shí)糾正和制止不符合安全操作規(guī)程的行為。堅(jiān)持施工現(xiàn)場(chǎng)的三級(jí)安全檢查制度：（1）只要現(xiàn)場(chǎng)有施工作業(yè)，就有專職監(jiān)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，并記錄施工和違章情況；（2）當(dāng)班崗位人員現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)應(yīng)把施工點(diǎn)作為巡檢內(nèi)容之一，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)制止并報(bào)告。施工所在區(qū)域施工點(diǎn)設(shè)立巡檢牌，作為外操作工和班長(zhǎng)新增的巡檢點(diǎn)，24小時(shí)巡檢，并記錄施工動(dòng)態(tài)情況；（3）三大員每天巡檢2次以上，區(qū)域主管及部里領(lǐng)導(dǎo)不定期檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患和違章及時(shí)進(jìn)行處理和嚴(yán)格考核。

隨著施工的全面展開(kāi)，廣州石化落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)防范和消減措施，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理，逐一消除風(fēng)險(xiǎn)。從已完成更新投用的G605#、G606#及正在更新的G601#～G604#施工來(lái)看，認(rèn)真開(kāi)展HSE風(fēng)險(xiǎn)管理、取得較好的成績(jī)，成為廣州石化樣板HSE施工現(xiàn)場(chǎng)達(dá)到無(wú)傷害、無(wú)事故、無(wú)污染的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，施工過(guò)程中不安全行為明顯減少，實(shí)現(xiàn)了“安全文明”施工，保障了罐區(qū)正常生產(chǎn)。

風(fēng)險(xiǎn)管理真正體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針和HSE管理思想，廣州石化正是通過(guò)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，在施工前作了充分的準(zhǔn)備工作，對(duì)可能的危險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，采取了針對(duì)性很強(qiáng)的防范和消減措施，施工方案比較科學(xué)合理，安全施工制度嚴(yán)密，日常安全檢查監(jiān)督到位，施工過(guò)程中較好地保障了直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全和罐區(qū)安全生產(chǎn)。

通過(guò)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，總結(jié)出以下幾點(diǎn)體會(huì)：

1.危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是一個(gè)不間斷的過(guò)程，要定期對(duì)所劃分的評(píng)價(jià)單元進(jìn)行危害識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不斷補(bǔ)充完善識(shí)別和評(píng)價(jià)的內(nèi)容，建立一套適合自身特點(diǎn)的評(píng)價(jià)機(jī)制。

2.要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)評(píng)價(jià)人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，評(píng)價(jià)人員必須對(duì)評(píng)價(jià)方法非常熟悉，評(píng)價(jià)結(jié)果才真實(shí)、可靠。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，要堅(jiān)持實(shí)事求是，更要充分注重人的因素，努力把評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性提高。要搞好風(fēng)險(xiǎn)管理必須一步一個(gè)腳印地做好培訓(xùn)、識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制、應(yīng)急、檢查等各項(xiàng)工作。

3.要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人員、施工人員的安全教育和施工過(guò)程監(jiān)控，將施工點(diǎn)作為一個(gè)重要的巡檢點(diǎn)，有力地確保了施工安全。

4.除了施工組織者的精心組織外，更重要的是罐區(qū)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員高度的責(zé)任心和嚴(yán)格、科學(xué)的防范措施，只有正確地運(yùn)用安全技術(shù)和措施，才能確保罐區(qū)動(dòng)火施工的安全。

5.施工隊(duì)伍切實(shí)和強(qiáng)自身的安全管理，對(duì)施工檢修的全方位、我層次管理顯得更為重要。從嚴(yán)、從重處罰施工過(guò)程中的一切違章行為，切實(shí)從根本上提高施工隊(duì)伍的安全意識(shí)，使安全施工變?yōu)槊總€(gè)施工隊(duì)伍的自身內(nèi)在要求，這也是開(kāi)展HSE管理工作，全面提高安全管理水平的基本要求。

6.對(duì)作業(yè)危害識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍有遺漏，如防火墻及腳手架在施工期間，由于臺(tái)風(fēng)，發(fā)生傾斜，且應(yīng)急預(yù)案中沒(méi)有制定防臺(tái)風(fēng)預(yù)案。在施工進(jìn)度和施工工序安排上，仍有不足，導(dǎo)致交叉作業(yè)較多，給施工安全帶來(lái)威脅。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí)，HSE管理沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行跟進(jìn)管理。在今后在作中，要不斷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，認(rèn)真查找制度、措施、培訓(xùn)、檢查等方面存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，以此作為依據(jù)，重新修改風(fēng)險(xiǎn)管理，作為下一輪的依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)，不斷充實(shí)和完善。

第五篇：液化石油氣泄漏爆炸重大事故調(diào)查報(bào)告-陜西安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

西安“11·14”液化石油氣泄漏爆炸

重大事故調(diào)查報(bào)告

2011年11月14日7時(shí)37分，位于西安市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)雁塔科技產(chǎn)業(yè)園太白路與科創(chuàng)路十字西南角嘉天國(guó)際大廈 1#樓一層的個(gè)體餐飲商鋪，因鋼瓶液化氣發(fā)生泄漏引發(fā)爆炸事故，造成11人死亡、31人受傷，12間商鋪（約1500平方米）及53臺(tái)車輛不同程度受損，直接經(jīng)濟(jì)損失約990萬(wàn)元。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《陜西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，遵照國(guó)務(wù)院及國(guó)家安全監(jiān)管總局和省委、省政府對(duì)事故調(diào)查處理的要求，陜西省人民政府成立了由省政府副秘書(shū)長(zhǎng)孫安會(huì)任組長(zhǎng)，省安全監(jiān)管局局長(zhǎng)楊達(dá)才、西安市副市長(zhǎng)朱智生、省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)國(guó)強(qiáng)任副組長(zhǎng)，省公安廳、省監(jiān)察廳、省住建廳、省商務(wù)廳、省質(zhì)監(jiān)局、省安全監(jiān)管局和西安市安全監(jiān)管局等部門有關(guān)人員參加的西安市“11·14”液化石油氣泄漏爆炸重大事故調(diào)查組，事故調(diào)查組邀請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)參加。

事故調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)和公平、公正、公開(kāi)的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)分析、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)單位和當(dāng)事人，查清了事故原因，界定了事故性質(zhì)，區(qū)分了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和安全防范整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

事發(fā)前一天（2011年11月13日）中午11時(shí)許，液化氣非法經(jīng)營(yíng)者鄭娟娟指派聘用人員王紅倉(cāng)、張飛駕駛金杯面包車向位于西安市嘉天國(guó)際大廈 1#樓一層的樊家臘汁肉夾饃個(gè)體餐飲商鋪配送2個(gè)容量為50公斤的液化氣鋼瓶（檢驗(yàn)編號(hào)分別為2#、3#）。運(yùn)達(dá)后，王紅倉(cāng)將鋼瓶放置于該店庫(kù)房?jī)?nèi)并將3#鋼瓶的氣相閥與連接燃?xì)廛浌艿恼{(diào)壓器進(jìn)行了安裝。安裝完成后，王紅倉(cāng)以在3#鋼瓶閥口連接處未聞到液化氣味為判斷依據(jù)，向店長(zhǎng)劉彥成表示可以安全使用，劉彥成隨即簽字驗(yàn)收開(kāi)始使用。22時(shí)30分，該店員工關(guān)閉營(yíng)業(yè)廳大門，結(jié)束當(dāng)天營(yíng)業(yè)。

2011年11月14日7時(shí)02分，樊家肉夾饃科創(chuàng)路店員工王歡打開(kāi)店門，隨手打開(kāi)電燈進(jìn)入廚房操作間并接通加熱電爐開(kāi)關(guān)。7時(shí)20分，王歡打開(kāi)大廳南側(cè)防盜門（營(yíng)業(yè)廳后門），發(fā)現(xiàn)門外公共通道及庫(kù)房門口有大量霧狀氣體聚集并伴有濃烈、刺鼻的液化氣味便立即返回，慌亂中沒(méi)有關(guān)閉防盜門，致使泄漏的液化氣向店內(nèi)急劇擴(kuò)散。當(dāng)王歡返回至店內(nèi)大廳中央時(shí)，遇見(jiàn)同店員工張曉霞（已在事故中死亡），告知其液化氣發(fā)生泄漏并讓其盡快撤離。隨后，王歡走出店外，向路邊行人詢問(wèn)液化氣泄漏處置方法并用手機(jī)撥打110、119報(bào)警，同時(shí)向嘉天物業(yè)公司保安人員報(bào)告液化氣泄漏情況。7時(shí)37分發(fā)生爆炸。由于事故發(fā)生地段處于城市人員密集區(qū)，發(fā)生時(shí)間又正值上班高峰期，爆炸沖擊波造成過(guò)往行人及在附近公交車站候車人員重大傷亡。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，陜西省委、省政府高度重視，省委書(shū)記趙樂(lè)際作出指示,要求全力搶救受傷人員，抓緊做好現(xiàn)場(chǎng)處置工作，查明發(fā)生爆炸原因，及時(shí)向社會(huì)公布并前往醫(yī)院看望受傷人員；省委副書(shū)記、省長(zhǎng)趙正永，省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)婁勤儉，省委常委、西安市委書(shū)記孫清云，西安市市長(zhǎng)陳寶根，省政府秘書(shū)長(zhǎng)秦正、副秘書(shū)長(zhǎng)孫安會(huì)及省、市公安、住建、衛(wèi)生、質(zhì)監(jiān)、安全監(jiān)管等部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織指導(dǎo)救援及善后工作。

西安市委副書(shū)記董軍、副市長(zhǎng)朱智生帶領(lǐng)公安、消防、衛(wèi)生等部門迅速出動(dòng)，全力組織救援。事發(fā)5分鐘后，第一輛消防車輛趕到現(xiàn)場(chǎng)，消防部門調(diào)集周邊7個(gè)消防中隊(duì)160名官兵，攜帶破拆、擴(kuò)張、生命探測(cè)儀等設(shè)備儀器，派出6條搜救犬，出動(dòng)20輛消防車，一架無(wú)人搜救飛機(jī)參與搶險(xiǎn)救援；公安部門出動(dòng)警力維持秩序、疏導(dǎo)交通；衛(wèi)生部門出動(dòng)12輛救護(hù)車、45名醫(yī)護(hù)人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，安排省人民醫(yī)院、西安交大一附院、高新醫(yī)院等6所醫(yī)院參與傷員救治工作。

按照國(guó)家安全監(jiān)管總局駱琳局長(zhǎng)、付建華副局長(zhǎng)的指示，國(guó)家安全監(jiān)管總局監(jiān)管四司羅音宇副司長(zhǎng)一行二人于15日晨趕到西安指導(dǎo)工作。

截止到12月12日，已有20名傷員治愈出院，11名傷員仍在醫(yī)院治療，暫無(wú)生命危險(xiǎn)，死亡人員善后處理工作已經(jīng)結(jié)束，傷亡人員家屬情緒穩(wěn)定，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平穩(wěn)有序。

二、事故有關(guān)單位及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

（一）事故有關(guān)單位情況

1、樊家臘汁肉夾饃科創(chuàng)路店

樊家臘汁肉夾饃科創(chuàng)路店（以下簡(jiǎn)稱：樊家肉夾饃科創(chuàng)路店），位于太白路與科創(chuàng)路十字西南角嘉天國(guó)際大廈 1#樓一層10101室。2009年12月16日，嘉天國(guó)際大廈1#樓一層10101室商鋪業(yè)主談金錄委托其妹談玄與孫連武（樊家肉夾饃科創(chuàng)路店經(jīng)營(yíng)者）簽訂房屋租賃協(xié)議，約定孫連武承租經(jīng)營(yíng)用房150平米。12月17日，孫連武與西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司簽訂品牌加盟經(jīng)營(yíng)合同，有效期為10年，加盟費(fèi)為5萬(wàn)元，并每年交納商標(biāo)管理費(fèi)1萬(wàn)元，加盟后在內(nèi)部管理體系中稱為樊家肉夾饃科創(chuàng)路店。2010年2月1日，孫連武取得由西安市工商局雁塔分局核發(fā)的《個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)營(yíng)者為孫連武，批準(zhǔn)字號(hào)名稱為西安市雁塔區(qū)彩婷小吃店，注冊(cè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為西安市雁塔區(qū)太白南路216號(hào)嘉天國(guó)際一樓商鋪，主要經(jīng)營(yíng)范圍為餐飲。2010年3月9日，該店以“樊家臘汁肉夾饃”名稱對(duì)外營(yíng)業(yè)，共有員工14名，日常管理者（店長(zhǎng)）為劉彥成，實(shí)際營(yíng)業(yè)地點(diǎn)與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地相同（事故發(fā)生時(shí)，其店面懸掛的樊家臘汁肉夾饃名稱與工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記字號(hào)不符）。

2、非法液化氣經(jīng)營(yíng)、配送點(diǎn)

2009年11月，自然人鄭衛(wèi)衛(wèi)與其姐鄭娟娟（二人未經(jīng)燃?xì)鈱I(yè)培訓(xùn)、不具備燃?xì)鈴臉I(yè)資格）在無(wú)燃?xì)庵鞴懿块T核發(fā)的《燃?xì)獍踩?jīng)營(yíng)許可證》和工商行政主管部門核發(fā)的《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的情況下，使用大量超過(guò)檢驗(yàn)期限及報(bào)廢的液化氣鋼瓶，聘用6名不具備燃?xì)鈴臉I(yè)資格的人員，在西安市新城區(qū)八府莊北路西安順達(dá)膠鞋廠內(nèi)租賃房屋（2011年10月，搬至該路段原西安水泥制管廠內(nèi)），先后盜用西安隴海液化氣站、西安華山液化氣儲(chǔ)灌站及北方液化氣公司名義，非法從事鋼瓶液化氣的儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。經(jīng)查，“11·14”事故中，發(fā)生泄漏的液化氣鋼瓶（檢驗(yàn)編號(hào)為3#），正是由該站點(diǎn)以北方液化氣公司名義于2011年11月13日向樊家肉夾饃科創(chuàng)路店非法銷售、配送的。

事故發(fā)生后，公安雁塔分局對(duì)該非法液化氣經(jīng)營(yíng)點(diǎn)設(shè)在新城區(qū)八府莊北路西安水泥制管廠內(nèi)的庫(kù)房進(jìn)行了搜查，共查獲液化氣鋼瓶326個(gè)，其中超過(guò)檢驗(yàn)期限的鋼瓶171個(gè)、已報(bào)廢鋼瓶131個(gè)。

3、西安嘉天物業(yè)管理有限公司

西安嘉天物業(yè)管理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱：嘉天物業(yè)公司）成立于2006年3月21日，公司類型為：有限責(zé)任公司（自然人投資），住所為西安市科創(chuàng)路與太白南路十字西北角新科大廈MINI國(guó)度地下一層，法定代表人斯肖聰，經(jīng)營(yíng)范圍為物業(yè)管理及相關(guān)配套服務(wù)等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局換發(fā)了《物業(yè)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（該資質(zhì)證書(shū)有效期為5年）。2008年，該公司與嘉天國(guó)際大廈建設(shè)單位嘉天實(shí)業(yè)有限公司簽訂《物業(yè)服務(wù)合同》，按約定對(duì)該大廈1#、2#、3#樓進(jìn)行物業(yè)管理（樊家肉夾饃科創(chuàng)路店物業(yè)由該公司負(fù)責(zé)管理）。

4、西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司西安樊家臘汁肉夾饃餐飲管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱樊家餐飲有限公司），成立于1997年5月，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資），住所為西安市蓮湖區(qū)未央路9號(hào)宏林名座21703室，法定代表人張小江，經(jīng)營(yíng)范圍為餐飲、食品等，目前共有加盟經(jīng)營(yíng)店42家。

（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1、爆炸現(xiàn)場(chǎng)位于太白南路與科創(chuàng)路十字西南角的嘉天國(guó)際大廈1#樓一層。嘉天國(guó)際大廈由3棟框架剪力墻結(jié)構(gòu)高層建筑構(gòu)成，由東向西依次為1#、2#、3#樓，呈“L”形分布，建筑總面積5.5萬(wàn)平方米。其中，1#樓為商用寫(xiě)字樓，2#、3#樓為住宅樓。該大廈由西安嘉天實(shí)業(yè)有限公司出資建設(shè)，2006年3月，經(jīng)西安高新區(qū)管委會(huì)批準(zhǔn)立項(xiàng)，2008年3月12日，大廈整體通過(guò)高新區(qū)公安消防大隊(duì)消防驗(yàn)收，2009年12月10日，通過(guò)高新區(qū)建設(shè)主管部門組織有關(guān)單位對(duì)大廈的竣工驗(yàn)收，2010年5月28日，取得由高新區(qū)建設(shè)主管部門核發(fā)的工程竣工驗(yàn)收備案表。事故發(fā)生地點(diǎn)位于嘉天國(guó)際大廈1#樓，該樓為地下一層、地上25層的商用寫(xiě)字樓，建筑面積2.7萬(wàn)平方米，其中一、二層為臨街商鋪。爆炸發(fā)生后，樓內(nèi)共有12間經(jīng)營(yíng)商鋪受到不同程度損壞。

2、爆炸中心位于嘉天國(guó)際大廈1#樓一層樊家肉夾饃科創(chuàng)路店操作間。該店呈南北走向，建筑面積為150平方米，分為營(yíng)業(yè)廳和操作間兩部分，店內(nèi)操作間南側(cè)有寬為1.6米、長(zhǎng)為20.7米的公共通道。其中，5間店鋪（含樊家臘汁肉夾饃店）與通道相鄰，除一飾品店外，其他店鋪均有后門可進(jìn)入通道。通道最東側(cè)有主體磚墻封堵，向西20.7米處有木質(zhì)大門并裝有門鎖，通道內(nèi)南側(cè)有公用衛(wèi)生間和樊家肉夾饃科創(chuàng)路店使用的庫(kù)房，庫(kù)房設(shè)有木門（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖）。

3、爆炸發(fā)生后，在樊家肉夾饃科創(chuàng)路店內(nèi)可見(jiàn)大量被炸毀物品及脫落的混凝土磚塊，在距離店面正門約15米處的地面上，分別提取到2根與減壓閥連接的黑色橡膠皮管，長(zhǎng)度分別為17米和19米。經(jīng)查，現(xiàn)場(chǎng)提取的3個(gè)液化氣鋼瓶存放在該店庫(kù)房?jī)?nèi)，其中兩個(gè)鋼瓶（檢驗(yàn)編號(hào)為：1#、3#）分別用黑色橡膠軟管穿過(guò)公用通道與店內(nèi)操作間燃?xì)獯毒哌B接。

4、爆炸現(xiàn)場(chǎng)共提取液化氣鋼瓶3個(gè)，型號(hào)均為YPS-50，公稱容積118L，鑒定編號(hào)分別為：1#、2#、3#，其中，1#鋼瓶出廠編號(hào)為00251，只設(shè)有氣相閥，生產(chǎn)日期為2009年5月，在使用和檢驗(yàn)期限內(nèi)，爆炸后護(hù)圈上部變形； 2# 鋼瓶只設(shè)有氣相閥，標(biāo)識(shí)不清，出廠編號(hào)及生產(chǎn)日期不詳，按有關(guān)規(guī)定應(yīng)以報(bào)廢判定，爆炸后瓶肩及瓶體中部處有磕碰傷； 3# 鋼瓶出廠編號(hào)00196，生產(chǎn)日期為2006年2月，檢驗(yàn)日期不詳，為有氣相閥和液相閥的雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶（打開(kāi)氣相閥后排出氣態(tài)液化氣，液相閥下端接有液相管并插入瓶體底部，開(kāi)啟后可排出液態(tài)液化氣），爆炸后，瓶肩處液相閥根部有三角形煙熏痕跡。

三、事故原因

（一）事故直接原因樊家肉夾饃科創(chuàng)路店違法使用的3#鋼瓶液相閥未完全關(guān)閉，致使鋼瓶?jī)?nèi)液化氣發(fā)生泄漏，且泄漏地點(diǎn)處于封閉狀態(tài)，泄漏液化氣與空氣混合后，大量聚集于庫(kù)房及通道內(nèi)，員工王歡打開(kāi)防盜門后，泄漏氣體迅速?gòu)膸?kù)房及通道向店內(nèi)操作間擴(kuò)散，達(dá)到爆炸極限，遇電燈、加熱電爐等電器火源，引發(fā)爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、有關(guān)企業(yè)及個(gè)人安全責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，非法經(jīng)營(yíng)、違法使用液化氣。

2、有關(guān)監(jiān)管部門及工作人員履行職責(zé)不到位，致使液化氣經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因有關(guān)經(jīng)營(yíng)單位及個(gè)人安全責(zé)任不落實(shí)、安全意識(shí)淡薄，非法經(jīng)營(yíng)和違法使用鋼瓶液化氣，有關(guān)部門及工作人員安全監(jiān)管缺失、職責(zé)履行不到位而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

1、樊家肉夾饃科創(chuàng)路店。經(jīng)營(yíng)及管理者安全意識(shí)淡薄，安全責(zé)任不落實(shí)，自2010年3月開(kāi)始營(yíng)業(yè)后，即在高層建筑及人員密集場(chǎng)所內(nèi)違法使用鋼瓶液化氣，所使用的鋼瓶檢驗(yàn)檢測(cè)標(biāo)識(shí)不清，存在重大安全隱患；在液化氣使用過(guò)程中未建立液化氣安全使用制度，未指定專人進(jìn)行管理，沒(méi)有對(duì)員工進(jìn)行必要的操作及安全常識(shí) 培訓(xùn)，導(dǎo)致液化氣泄漏及應(yīng)急處置不當(dāng)而引發(fā)爆炸，是造成事故發(fā)生的直接原因。

建議工商行政管理部門依法吊銷該店《個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照》。

2、非法液化氣經(jīng)營(yíng)站點(diǎn)。鄭衛(wèi)衛(wèi)、鄭娟娟及相關(guān)聘用人員，在不具備燃?xì)鈴臉I(yè)資格，無(wú)《燃?xì)獍踩?jīng)營(yíng)許可證》和《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的情況下，盜用其他經(jīng)營(yíng)單位名稱，使用超過(guò)檢驗(yàn)期限及報(bào)廢的液化氣鋼瓶，非法從事液化氣經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。在有關(guān)監(jiān)管部門兩次向其下達(dá)《燃?xì)夤芾碚耐ㄖ獑巍泛螅鲜?人拒不執(zhí)行整改指令，為逃避打擊采取變更經(jīng)營(yíng)名稱、變換經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)等方式，繼續(xù)非法銷售鋼瓶液化氣。特別是違法向禁止使用鋼瓶液化氣的樊家肉夾饃科創(chuàng)路店配送、安裝檢驗(yàn)標(biāo)識(shí)不清、存在重大安全隱患的3#液化氣鋼瓶，致使發(fā)生泄漏，引發(fā)爆炸，是造成事故發(fā)生的主要原因。

建議市燃?xì)庑姓鞴懿块T依據(jù)《西安市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十四條的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該非法經(jīng)營(yíng)點(diǎn)進(jìn)行取締，沒(méi)收違法所得并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、西安嘉天物業(yè)管理有限公司。該公司與嘉天國(guó)際大廈建設(shè)單位嘉天實(shí)業(yè)有限公司簽訂《物業(yè)服務(wù)合同》，約定該公司負(fù)責(zé)嘉天國(guó)際大廈1#、2#、3#樓所有商鋪及寫(xiě)字間的物業(yè)管理服務(wù)工作。嘉天物業(yè)公司沒(méi)有認(rèn)真履行協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行安全管理的職責(zé)，2011年10月20日，公司副總經(jīng)理段永興在簽收公安雁塔分局電子城派出所民警高鵬向樊家肉夾饃科創(chuàng)路店下達(dá)的《責(zé)令改正通知書(shū)》后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施督促該店進(jìn)行整改，致使安全隱患未能消除，是造成事故發(fā)生的重要原因。

建議工商行政管理部門、房屋管理部門依法吊銷嘉天物業(yè)公司的《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》及相關(guān)從業(yè)資質(zhì)。

4、樊家餐飲有限公司。該公司與個(gè)體餐飲經(jīng)營(yíng)者孫連武簽訂的品牌加盟經(jīng)營(yíng)合同中明確約定，孫連武在加盟后要遵守該公司的管理流程和制度并進(jìn)入公司管理體系，接受食品衛(wèi)生、服務(wù)質(zhì)量和安全防范等內(nèi)容的日常管理。經(jīng)查，該公司沒(méi)有認(rèn)真履行合同條款，對(duì)加盟店安全管理不到位，未及時(shí)制止樊家肉夾饃科創(chuàng)路店違法使用鋼瓶液化氣的不安全行為，是造成事故發(fā)生的原因之一。

建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)樊家餐飲有限公司作出相應(yīng)行政處罰。

（二）事故責(zé)任人及處理建議

1、孫連武，樊家肉夾饃科創(chuàng)路店經(jīng)營(yíng)者。安全意識(shí)淡薄，在高層建筑及人員密集場(chǎng)所內(nèi)違法使用鋼瓶液化氣，所使用的液化氣鋼瓶檢驗(yàn)檢測(cè)標(biāo)識(shí)不清、存在重大安全隱患。同時(shí)，在液化氣使用過(guò)程中未建立液化氣安全使用制度，未指定專人進(jìn)行管理，沒(méi)有對(duì)員工進(jìn)行必要的操作及安全常識(shí)培訓(xùn)，致使液化氣發(fā)生泄漏及應(yīng)急處置不當(dāng)，引發(fā)爆炸。其行為嚴(yán)重違反了國(guó)務(wù)院《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第二十七條、第二十八條第（五）項(xiàng)，《陜西省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十三條第（四）項(xiàng)、第三十四條第（三）項(xiàng)，《西安市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》第三十三條第（七）項(xiàng)，《西安市液化石油氣安全管理規(guī)定》第二十九條、第三十條第（一）項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。