第一篇：吉林省吉煤集團通化礦業集團公司寶貝八寶煤業公司“3.9”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司（以下簡稱八寶煤礦）發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難（企業瞞報遇難人數7人，經群眾舉報后核實）、12人受傷，直接經濟損失4708.9萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調查處理、核查瞞報責任和加強安全生產工作等提出了明確要求。根據中央領導同志的重要批示要求，國家安全監管總局及時派員趕赴事故現場，協助指導地方開展搶險救援、善后處臵等工作，并組織開展了事故調查的相關工作。

依據國家有關法律法規，并報經國務院批準，4月7日成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁為組長，國家安全監管總局、國家煤礦安監局、監察部、全國總工會、國家能源局、吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作，并聘請有關專家參與了事故調查。

4月1日，該礦不執行吉林省人民政府禁止人員下井作業的指令，擅自違規安排人員入井施工密閉，10時12分又發生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經濟損失1986.5萬元。鑒于八寶煤礦“4．1”重大瓦斯爆炸事故發生在同一煤礦，且是處理同一火區過程中發生的事故，為徹底查清事故原因和嚴肅追究責任，事故調查組對八寶煤礦“4．1”重大瓦斯爆炸事故一并進行了調查處理（在對事故有關責任人員及責任單位的處理建議中一并加以了考慮）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業集團有限公司（以下簡稱吉煤集團）通化礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱通化礦業公司）。吉煤集團是吉林省屬國有獨資企業，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮煤礦八寶采區，2007年進行改擴建時，更名為吉林八寶煤業有限責任公司。該礦工商營業執照、煤炭生產許可證、安全生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內，采礦許可證的企業名稱未變更，仍為通化礦務局松樹鎮煤礦八寶采區。

（二）礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。

該礦采用立井開拓，共有5個井筒，發生事故前有5個生產采區（其中1個綜采區和4個水采區）。該礦目前最深開拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區。-416采區工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區瓦斯。

（三）生產能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經改擴建竣工后，生產能力由120萬噸／年擴至180萬噸／年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內的7處煤礦生產能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關部門對吉煤集團申請事項進行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反?關于進一步加強煤礦建設項目安全管理的通知?（發改能源?2010?709號）“改擴建煤礦項目投產后5年內不得通過能力核定來提高生產能力”的規定，違規核定批復該礦生產能力由180萬噸／年提高到300萬噸/年。在事故發生時，井下有5個采區、5個采煤工作面、24個掘進工作面。

（四）-416采區采空區防滅火管理情況。八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發火。由于煤層傾角大（55°左右），留設的6米寬區段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區段采空區相通，不能起到有效隔離采空區的作用；同時-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區漏風；該區域在封閉采空區后僅注過一次氮氣，未根據采空區內氧氣含量上升的異常情況及時補充注氮，且沒有采取灌漿措施；該礦采區防滅火設計中要求-416采區回采前要在-380入風石門和-315回風石門預先構筑防火門，為采區著火時能夠及時阻斷風流、封閉火區，以防止災區范圍擴大，但該礦回采前未按規定預先構筑防火門。

（五）瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采區采用回風巷埋管抽放采空區瓦斯。

二、事故發生經過、搶險救援和瞞報死亡人數核查情況

（一）“3．29”事故發生經過和搶險救援情況。2013年3月28日16時左右，-416采區附近采空區發生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區-380石門密閉外再加一道密閉和新構筑-315石門密閉兩項措施。29日14時55分，-416采區附近采空區發生第二次瓦斯爆炸，新構筑密閉被破壞，-416采區-250石門一氧化碳傳感器報警，該采區人員撤出。通化礦業公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-

315、-380石門及東

一、東

二、東三分層順槽施工5處密閉。16時59分，寧連江、陳維良帶領救護隊員和工人到-416采區進行密閉作業。19時30分左右，-416采區附近采空區發生第三次瓦斯爆炸，作業人員慌亂撤至井底（其中有6名密閉工升井，堅決拒絕再冒險作業）。以上3次瓦斯爆炸事故均發生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區，未造成人員傷亡。該礦不僅沒有按規定上報并撤出作業人員，且仍然決定繼續在該區域施工密閉。21時左右，井下現場指揮人員強令施工人員再次返回實施密閉施工作業，21時56分，該采空區發生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產撤人并向政府有關部門報告，此時全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經救援升井，截至30日13時左右井下搜救工作結束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在醫院經搶救無效死亡）。通化礦業公司為逃避國家調查，只上報28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報。

（二）“4．1”事故發生經過和搶險救援情況。

“3．29”事故搜救工作結束后，鑒于井下已無人員，且災情嚴重，吉林省人民政府和國家安全監管總局工作組要求吉煤集團聘請省內外專家對井下災區進行認真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經省人民政府同意，任何人不得下井作業。4月1日7時50分，監控人員通過傳感器發現八寶煤礦井下-416采區一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業公司常務副總經理王升宇召集副總經理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長王清發等人商議后，違抗吉林省人民政府關于嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定派人員下井作業。9時20分，通化礦業公司駐礦安監處長王玉波和王清發分別帶領救護隊員下井，到-400大巷和-315石門實施掛風障措施，以阻擋風流，控制火情。10時12分，該區附近采空區發生第五次瓦斯爆炸，此時共有76人在井下作業，經搶險救援59人生還（其中8人受傷），發現6人遇難并將遺體搬運出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。

鑒于該礦井下火區在逐步擴大，有再次發生瓦斯爆炸的危險，經專家組反復論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處臵方案。4月3日8時10分左右又發生第六次瓦斯爆炸，由于沒有人員再下井，未造成新的傷亡。

（三）瞞報事故死亡人數以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業公司董事長兼總經理趙顯文、常務副總經理王升宇和八寶煤礦總經理韓成錄先后知道“3．29”事故實際井下當時死亡人數達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實死亡人數，并于當日下午向新聞媒體宣布“3．29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經過及核查情況如下：

1.瞞報經過。30日凌晨3時左右，通化礦業公司副總經理李成敏依據已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長袁玉清報告共發現28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時30分左右，袁玉清據此向吉林省人民政府領導同志和國家安全監管總局工作組報告有關情況。6時左右，李成敏在井下經過反復勘察核對，發現前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統計，確認此時已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時，韓成錄等人經核對人數后發現井下應該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當地太平間經營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關資料交由該礦財務科與遇難者家屬協商私了賠償等事宜。此外，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊支隊長金光軍于4月1日知道了事故真實死亡人數，均未向上級領導和有關部門報告。

2.核查情況。4月5日晚，吉林省前期事故調查組接到群眾舉報電話，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時，國家安全監管總局也接到了舉報電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進行核對。6日11時50分，經吉林省人民政府核實，確認企業在“3．29”事故中瞞報死亡人數7人，實際死亡人數為36人。

3.其他情況。經進一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故（共死亡6人），均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。

（四）善后處理情況。

按照國務院領導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業公司認真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。目前，20名傷員仍在醫院接受治療、傷情穩定，正在恢復之中；遇難礦工善后事宜已處理完畢。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，－4164東水采工作面上區段采空區漏風，煤炭自燃發火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

（二）間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規作業。

（1）八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風。二是密閉漏風。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現裂隙，導致漏風。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區后注過一次氮氣，沒有根據采空區內氣體變化情況再及時補充注氮，導致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設臵防火門。該礦違反?煤礦安全規程?規定，沒有在-416采區預先設臵防火門。

（2）八寶煤礦及通化礦業公司在連續3次發生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反規程規定進行應急處臵。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產作業；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業公司報告。二是處臵方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業公司未制定科學安全的封閉方案，而是以少影響生產為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業時間，致使人員長時間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業人員告知作業場所的危險性。四是強令工人冒險作業。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經逃離危險區，但現場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業，并從地面再次調人入井參加作業。

（3）通化礦業公司違抗吉林省人民政府關于嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業，再次造成重大人員傷亡事故。

（4）吉煤集團對通化礦業公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施的安全隱患失察，不認真落實防滅火措施，導致了事故的發生；違規申請提高八寶煤礦的生產能力。

2.地方政府的安全生產監管責任不落實，相關部門未認真履行對八寶煤礦的安全生產監管職責。

（1）白山市安全生產監督管理局落實省屬煤礦安全監管工作不得力，對八寶煤礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患失察。

（2）白山市國土資源局組織開展礦產資源開發利用和保護工作不得力，未依法處理八寶煤礦越界開采的違法問題，并違規通過該礦采礦許可證的年檢。

（3）白山市人民政府貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規不到位，未認真督促檢查白山市安全生產監督管理局等部門履行省屬煤礦安全監管職責的情況。

（4）吉林省安全生產監督管理局組織開展省屬煤礦安全監管工作不到位，將省屬煤礦下放市（地）一級監管后，未認真指導和監督檢查白山市安全生產監督管理局履行監管職責的情況，且對吉煤集團的安全生產工作監督檢查不到位。

（5）吉林省能源局違規開展礦井生產能力核定工作，未認真執行關于煤礦建設項目安全管理的規定和煤礦生產能力核定標準，違規同意八寶煤礦生產能力由180萬噸/年提高至300萬噸/年。

（6）吉林省人民政府對煤礦安全生產工作重視不夠，對省政府相關部門履行監督職責督促檢查不到位。對吉煤集團盲目擴能的要求未科學論證。

3.煤礦安全監察機構安全監察工作不到位。

吉林煤礦安全監察局及其白山監察分局組織開展煤礦安全監察工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位，對吉煤集團及八寶煤礦的安全監察工作不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4．1”重大瓦斯爆炸事故均為責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.王書龍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

2.呂世武，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區安全工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

3.王仁成，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心主任。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

4.李德才，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦常務副經理兼總工程師，負責全礦“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

5.王玉波，吉煤集團通化礦業公司駐八寶煤礦安監處處長，負責監督八寶煤礦安全生產工作。“3．29”事故發生后，違反吉林省人民政府搶險救援指令擅自下井冒險施工作業，造成大量人員再次在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

6.陳維良，吉煤集團通化礦業公司總經理助理兼通風部部長。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策并實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

7.寧連江，吉煤集團通化礦業公司總工程師。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策并實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

（二）司法機關已采取措施人員。

1.張玉蓮，具體負責7名被瞞報死亡人員火化手續的中間人。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批準逮捕。

2.陳毅，吉林省白山市江源區人民醫院太平間承包業主。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

3.朱鳳杰，張玉蓮承包隊會計。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

4.陳巍，吉林省白山市殯儀館火化工。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。

5.林科，吉林省白山市江源區人民醫院醫生。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。

6.孫羽，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副總工程師，協助總工程師負責“一通三防”工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

7.劉軍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責經營管理工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

8.王新江，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日變更為監視居住，4月7日被取保候審。

9.韓成錄，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

10.王立，吉煤集團通化礦業公司副總經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

11.王升宇，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、常務副總經理。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

12.趙顯文，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、董事長、總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和其他嚴重違紀行為，2013年4月被公安機關立案偵查，目前被吉林省紀委執行“雙規”措施。

13.張雨中，吉林省白山市安全生產監督管理局煤炭行業管理辦公室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

14.李士軍，吉林省白山市安全生產監督管理局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

15.王玉璽，吉林煤礦安全監察局白山監察分局監察一室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

16.徐圣學，吉林煤礦安全監察局白山監察分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1．孟慶雙，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風隊長，負責通風瓦斯管理、防火密閉施工和管理工作。工作失職，未按照-4164區防滅火設計要求在事故發生采區預先設臵防火門；未及時發現和處理-416至-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

2．陸萬平，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風科副科長，負責井下“一通三防”現場管理工作。工作失職，未安排通風隊按照設計要求在事故發生采區預先設臵防火門；未及時發現和處理-416至-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

3．王維國，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦通風科科長。工作失職，未認真督促檢查八寶煤礦通風隊的業務工作，未及時發現和處理-416采區未預先設臵防火門、-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

4．周玉洪，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦抽采科科長，負責瓦斯抽放、注氮防滅火工作。工作失職，組織人員在-4164上區段采空區進行密閉注氮作業后，未根據開采的推進情況和采空區氣體的變化情況及時補充注氮，導致注氮效果未滿足采空區防火要求。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職處分。

5．余長城，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產技術科科長，負責編制審查采掘作業規程、安全技術措施。工作失職，未認真研究解決該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱做不到有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

6．王漢軍，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦安全科科長，負責安全隱患排查工作。工作失職，未認真組織開展安全隱患排查和治理工作，未發現-416采區未預先設臵防火門、-250石門密閉存在裂縫漏風等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7．張振忠，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦充填開采區黨總支書記。在事故善后處理過程中，按照八寶煤礦總經理的安排，負責聯系辦理遇難人員的火化手續，為瞞報的遇難人員辦理了虛假的火化手續。對瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

8．王續明，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦工會副主席。參與事故善后處理過程中，按照八寶煤礦總經理的安排，負責聯系辦理遇難人員的火化手續，在已經知道事故死亡人數超過30人后，未向有關部門報告，并具體聯系辦理了瞞報遇難人員虛假火化手續。對瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分，按規定程序罷免工會副主席職務。

9．沈興義，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦黨委書記。未認真研究解決該礦工作中存在的重生產、輕安全的問題；對干部職工的安全思想教育不到位；在參與事故善后處理過程中，已知道事故死亡人數超過30人，但未向有關部門報告。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

10．祁廷寶，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司通風部副部長，分管瓦斯治理、防治自然發火管理等工作。指導檢查八寶煤礦通風科業務工作不到位；未按規定檢查該礦2013年3月22日編制的-4164區防滅火設計，未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

11．閆曉斌，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司駐八寶煤礦安監處安監站安監員，主持安監站工作。未認真開展對八寶煤礦的安全監察工作，未發現該礦在采空區防滅火管理方面存在的安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予留黨察看二年處分。

12．白效朋，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部副部長，分管質量標準化和隱患排查治理工作。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不力；日常檢查工作中，未發現該礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13．王曉利，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部副部長，分管“一通三防”監管監察工作。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不力；未認真檢查該礦-4164區防滅火設計要求的落實情況，未發現該礦未按要求預先設臵防火門等安全隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14．陳立柱，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司安全監管部部長。指導檢查八寶煤礦安全監管科業務工作不到位；對分管領導及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15．呂慶剛,吉煤集團通化礦業公司生產技術部主任工程師。指導檢查八寶煤礦生產技術科業務工作不到位；2013年3月28日帶隊驗收該礦質量標準工作時，未發現該礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級處分。

16．管仁代，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司生產技術部部長。指導檢查八寶煤礦生產技術科業務工作不到位；未發現該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱做不到有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

17．李成敏，中共黨員，吉煤集團通化礦業公司副總經理。在組織井下人員搜救過程中，已知道死亡人數超過30人，但沒有向有關部門報告；參與研究決定組織施工人員下井冒險作業。對“4．1”重大瓦斯爆炸事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

18．王升宇，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、常務副總經理。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予開除黨籍處分。

19．徐殿生，吉煤集團通化礦業公司黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業職工安全思想教育和培訓工作不到位。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

20．趙顯文，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、董事長、總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪等問題和其他嚴重違紀行為，2013年4月被公安機關立案偵查，目前被吉林省紀委執行“雙規”措施。對事故的發生和瞞報死亡人數負有主要領導責任，建議給予開除黨籍處分，由吉林省紀檢監察機關移送司法機關處理。

21．楊文宣，中共黨員，吉煤集團通風部副部長，主持通風部日常工作。指導檢查通化礦業公司通風部業務工作不到位；未發現八寶煤礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

22．邱洪生，中共黨員，吉煤集團生產技術部主任工程師，分管采掘工程技術管理工作。未認真學習和掌握水力采煤的回采工藝；未認真研究解決八寶煤礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

23．宋偉，中共黨員，吉煤集團生產技術部部長。指導檢查通化礦業公司生產技術部業務工作不到位；未認真研究解決八寶煤礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱有效隔離的問題；未發現該礦不嚴格執行采空區防滅火技術措施等問題。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

24．趙宏偉，中共黨員，吉煤集團副總工程師兼安全監管部部長。指導檢查通化礦業公司安全監管部工作不到位；未發現八寶煤礦在防滅火技術措施方面存在安全隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

25．李旭，中共黨員，吉煤集團副總經理兼總工程師，分管生產技術部、通風部。督促檢查分管部門及八寶煤礦開展生產技術管理和“一通三防”工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

26．徐曉東，中共黨員，吉煤集團副總經理，分管安全監管部。督促檢查分管部門及八寶煤礦開展安全監管工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

27．賈立明，吉煤集團黨委委員、總經理。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不力；督促檢查通化礦業公司及八寶煤礦的安全生產工作不到位；未認真核實事故死亡人數；未認真貫徹落實吉林省人民政府嚴禁再次下井作業的指令。對事故的發生以及瞞報死亡人數等問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

28．張金峰，吉煤集團黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業職工安全思想教育和培訓工作不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

29．袁玉清，吉煤集團黨委副書記、董事長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不力；督促檢查通化礦業公司及八寶煤礦落實安全生產責任制工作不力；未認真核實事故死亡人數；未認真貫徹落實吉林省人民政府嚴禁再次下井作業的指令。對事故的發生以及瞞報死亡人數等問題負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

30．金光軍，中共黨員，白山市公安局刑警支隊支隊長。在對遇難者遺體進行尸檢的過程中，知道事故死亡人數已超過30人，但未主動向上級領導和有關部門報告。對以上問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

31．丁倍臣，白山市公安局黨委委員、副局長。在對遇難者遺體進行尸檢的過程中，知道事故死亡人數已超過30人，但未主動向上級領導和有關部門報告。對以上問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

32．呂春輝，白山市國土資源局礦產資源管理科科長，負責采礦許可證年檢等工作。2012年6月，在審核八寶煤礦證照時已發現該礦存在越界開采違法問題的情況下，仍違規通過該礦采礦許可證的年檢。對違規辦理證照年檢的問題負有重要領導責任，建議給予降級處分。

33．王野，中共黨員，白山市國土資源局執法監察支隊副支隊長(主持工作)。未認真開展對八寶煤礦的動態巡查工作，在2012年兩次檢查工作中未發現該礦存在的越界違法行為。對八寶煤礦越界開采的違法問題負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

34．紀錫新，中共黨員，白山市國土資源局調研員，分管執法監察支隊。未認真組織開展對八寶煤礦的動態巡查工作，未發現該礦存在的越界違法行為。對八寶煤礦越界開采的違法問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

35．鄭立，白山市國土資源局黨委委員、副局長，分管礦產資源管理科。2012年6月，在審核八寶煤礦證照時已發現該礦存在越界違法問題的情況下，仍違規通過該礦采礦許可證的年檢。對違規辦理證照年檢的問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

36．鄧杰，白山市國土資源局原黨委書記、局長，現任白山市人力資源和社會保障局局長。在任白山市國土資源局局長期間，組織開展礦產資源開發利用和保護工作不到位，對該局礦產資源管理科和執法監察支隊未認真履行監管職責的問題督促檢查不到位。對以上問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

37．生咸國，中共黨員，吉林省能源局煤炭處調研員。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有責任，建議給予記大過處分。

38．楊文旭，中共黨員，吉林省能源局煤炭處處長。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

39．李明，吉林省能源局黨組成員、副局長。未嚴格執行國家關于煤礦生產能力核定的相關規定，違規對八寶煤礦生產能力進行核定。對違規核定生產能力問題負有重要領導責任，建議給予記過處分。

40．李建凡，中共黨員，白山市安全生產監督管理局煤礦安全監管科科長。未認真履行職責，未按要求審核駐通化礦業公司安監大隊報送的每月監管計劃完成情況和隱患排查治理統計表，對該大隊未正常開展執法檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

41．黃英，白山市安全生產監督管理局黨委書記、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位；未認真組織開展省屬煤礦安全監管工作；對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

42．楊春庫，中共黨員，吉林省安全生產監督管理局煤礦安全監管一處處長。組織開展省屬國有煤礦安全監管工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

43．丁喜忠，吉林省安全生產監督管理局黨組成員、副局長，分管煤礦安全監管一處。對煤礦安全監管一處履行省屬國有煤礦安全監管職能督促指導不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

44．金華，吉林省安全生產監督管理局原黨組書記、局長，現任吉林省人大環資委主任委員。在任省安全生產監督管理局局長期間，對內設職能部門和白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職能督促指導不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

45．欒德久，吉林煤礦安全監察局白山監察分局黨總支副書記、局長，已于4月27日被免職。組織開展煤礦安全監察工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

46．李連發，中共黨員，吉林煤礦安全監察局安全監察一處處長。組織開展省屬國有煤礦安全監察工作不到位，對八寶煤礦落實采空區防滅火技術措施的情況監督檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

47．惠宇雷，吉林煤礦安全監察局黨組成員、副局長，分管安全監察一處。對安全監察一處履行省屬國有煤礦安全監察職責督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

48．王樹平，白山市人民政府黨組成員、副市長，分管安全生產工作。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬國有煤礦安全監管職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記大過處分。

49．彭永林，白山市市委副書記、市長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規不到位，對相關職能部門履行職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

50．谷春立，吉林省人民政府黨組成員、副省長，分管全省安全生產工作。組織貫徹執行國家有關安全生產法律法規不到位，對省屬相關職能部門及下級人民政府履行職責的情況督促檢查不到位。對事故的發生負有重要領導責任（此外，對吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6．3”特別重大火災爆炸事故的發生負有一定領導責任），建議給予記過處分。

建議責成吉林省人民政府向國務院作出深刻檢查。

（四）行政處罰建議。

1.八寶煤礦連續發生“3．29”特別重大事故和“4．1”重大事故，依據??生產安全事故報告和調查處理條例?罰款處罰暫行規定?（以下簡稱?暫行規定?）第十六條和第十七條，對八寶煤礦處以700萬元罰款；該礦瞞報事故，依據?暫行規定?第十二條，對八寶煤礦處以200萬元罰款；合計罰款900萬元。

2.依據?暫行規定?第十八條，對八寶煤礦總經理韓成錄處以上一年年收入80％的罰款；依據?暫行規定?第十三條，對韓成錄處以上一年年收入100％的罰款；合計罰款上一年年收入180%。終身不得再擔任煤炭行業的礦長（董事長、總經理）職務，由頒發證照的部門吊銷其礦長資格證、安全資格證。

3.依據?暫行規定?第十八條，對通化礦業公司董事長兼總經理趙顯文處以上一年年收入60％的罰款；依據?暫行規定?第十三條，對趙顯文處以上一年年收入100％的罰款；合計罰款上一年年收入160%。

五、事故防范措施建議

（一）要牢固樹立和落實科學發展觀，牢牢堅守安全生產紅線。吉林省、白山市人民政府和吉煤集團要認真吸取八寶煤礦血的事故教訓，堅決貫徹落實黨中央、國務院關于加強安全生產工作的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示精神，堅決執行安全生產特別是煤礦安全生產法律法規，牢固樹立和落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發展理念，牢固樹立正確的政績觀和業績觀，認真實施安全發展戰略，擺正生命與生產、生命與礦井、生命與效益、安全與發展的關系，堅持發展以安全為前提和保障，決不能以犧牲人的生命為代價來換取經濟和企業的發展。要把安全生產尤其是煤礦安全生產納入經濟社會和企業發展的全局中去謀劃、部署、落實，加強領導、落實責任、強化措施、統籌推進，健全體制、完善機制、強化法制、落實政策，突出重點、深化整治、夯實基礎、全面提升，從根本上改善煤礦安全生產條件，提高安全保障能力。同時，要嚴格認真落實?煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定?（國家安全監管總局令第58號），切實做到鐵七條、剛執行、全覆蓋、真落實、見實效。要針對制約煤礦安全生產的長期性、復雜性和深層次矛盾問題，堅決落實煤礦安全七項攻堅舉措,下大決心、攻堅克難，真關實治、解決問題，不斷提高煤礦安全生產水平，確保安全生產。

(二)要切實落實煤礦企業安全生產主體責任，嚴格禁止違章指揮、違章作業行為。吉煤集團及所有煤礦企業要在全面落實企業安全生產法定代表人負責制的基礎上，建立健全安全管理機構，完善并嚴格執行以安全生產責任制為重點的各項規章制度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理，把安全生產責任層層落實到區隊、班組和每個生產環節、每個工作崗位。要加強對員工的安全教育與培訓，增強職工維權意識，向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。要加強煤礦安全質量標準化建設，依法提取和使用安全費用，加大安全投入，完善井下安全避險“六大系統”，加強對重大危險源的監控；要采取堅決而有力有效的措施，加強企業內部的勞動、生產、技術、設備等專業管理；要嚴格落實煤礦企業領導干部帶班下井制度，強化現場管理，嚴禁違章指揮、嚴查違章作業；要經常性開展安全隱患排查，并切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，及時消除治理重大隱患。尤其是國有煤炭企業，要帶頭落實安全生產主體責任，自覺接受當地政府的安全管理和監督，嚴禁遲報、謊報、瞞報事故及傷亡人數。

（三）要切實履行好政府及相關部門的安全監管監察職責，加強煤礦安全監管監察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行業管理部門、安全監管部門以及國土資源等負有安全生產監管職責的有關部門，要堅持“誰主管、誰負責”、“誰發證、誰負責”和管行業必須管安全的原則，認真履行職責、嚴格進行把關，深入基層、深入現場，加大執法力度，深入開展“打非治違”工作，認真整治煤礦安全生產中的突出問題，發現企業存在重大隱患不治理的，要進行追責。尤其是針對吉煤集團下屬的八寶煤礦等7個煤礦在2011年違規提高核定生產能力的問題，吉林省人民政府要組織有關部門，重新對吉煤集團下屬的7個煤礦的生產能力進行核定，嚴禁超能力組織生產；針對八寶煤礦存在越界開采的問題，國土資源管理部門要加強礦產資源管理，嚴格采礦許可證審核和年檢。同時，地方政府要依法履行好屬地管理職責，監督有關部門認真履行安全監管職責，監督煤礦企業切實落實安全生產主體責任，搞好安全生產工作。各級煤礦安全監察機構要充分發揮國家煤礦安全監察機構的作用，監督企業和地方政府及其相關部門切實做好煤礦安全生產工作，確保全省煤礦安全生產形勢穩定，推進煤炭工業安全健康發展。

（四）要切實突出重點，加強煤礦瓦斯治理和防滅火管理。吉煤集團和所有煤礦企業要切實突出安全生產重點，加強“一通三防”管理。要筑牢思想防線，教育引導員工，人人都做安監員。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采達標”，嚴禁瓦斯超限作業。在開采容易自燃煤層和自燃煤層時，必須制定和落實灌漿、注惰氣等綜合防滅火措施，必須在作業規程中明確注惰氣時間、注惰氣量和防滅火效果檢驗手段，連續監測采空區氣體成分變化，發現問題、及時處理，確保不發生煤炭自然發火。要按規定構筑防火門，并及時封嚴采空區并加強檢查，防止漏風；要合理確定礦井煤層的自然發火預測預報指標氣體的發火預警臨界值，當井下發現明顯自然發火預兆或預警指標超過臨界值時，必須停止作業、撤出井下人員。對八寶煤礦的滅火效果要進行監測分析，科學論證啟封時間，科學制定啟封方案，嚴防火區復燃再次發生事故。

（五）要切實規范和強化應急管理，提高事故應急處臵能力。吉煤集團和所有煤礦企業以及吉林省、白山市人民政府及其有關部門，要深刻吸取八寶煤礦處臵井下火區時違規施工密閉、強令工人冒險作業、現場應急組織混亂等沉痛教訓，建立健全煤層自然發火的應急管理規章制度，加強應急隊伍建設，加大應急投入，配備必要的應急物資、裝備和設施，制定和完善應急預案，一旦發現險情或發生事故，要嚴格按照有關規程、規范和應急預案，以安全可靠的原則進行應急處臵，安全有力有效地組織施救，嚴禁違章指揮、嚴禁冒險作業、嚴禁盲目施救。搶險救援指揮部要充分掌握事故災害情況，科學制定救援方案，嚴格守住井口、嚴密保護現場、嚴控下井人員，尤其是嚴禁違反?礦山救護規程?派救護隊員冒險施救。要組織開展有針對性的應急知識培訓，根據生產特點和生產過程中的危險因素，開展經常性的應急演練，切實提高從業人員的應急意識和自救互救能力、應急處臵能力。

（六）要扎實開展徹底地安全生產大檢查，務求取得實效。吉林省、白山市和吉煤集團及所有煤礦企業要按照全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的總要求，全面深入開展安全生產大檢查，通過明查暗訪、組織專家檢查、地區與企業之間互查、企業員工日常自查等方式和途徑，及時全面徹底地排查企業各類安全生產隱患和存在的各種安全問題，強化安全措施，及時消除各類隱患，解決存在的問題，堵塞安全漏洞。要加強組織領導，落實工作責任，創新檢查手段，確保取得實效，有效防范和堅決遏制重特大事故發生。

國務院吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司

“3．29”特別重大瓦斯爆炸事故調查組

第二篇：慶興煤業“4.20”重大瓦斯爆炸事故調查報告DOC 文檔

吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦“4.20”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年4月20日13時26分，吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦發生一起重大瓦斯爆炸事故，造成18人死亡、12人受傷，直接經濟損失1633.5萬元。

事故發生后，國務院領導高度重視，國務院副總理張高麗、國務委員王勇作出重要批示，要求全力解救被困人員、查清事故原因、堅決遏制類似事故的發生。國家安全監管總局局長楊棟梁立即做出指示，并委派國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華連夜率工作組趕赴事故現場，傳達國務院領導的重要批示，對核查事故傷亡人數、事故搶險救援、善后處理、傷員救治、事故調查等工作提出要求。吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立帶領有關部門人員趕赴現場，組織指導搶險救援。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）等有關法律法規規定，4月22日依法成立了以吉林煤礦安全監察局副局長惠宇雷為組長，由吉林煤礦安監局和吉林省監察廳、安監局、公安廳、總工會、延邊州政府及有關部門人員組成吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請吉林省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱有關資料及技術分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

和龍市慶興煤業有限責任公司（以下簡稱慶興煤業公司）屬于私營企業，現有四對生產礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長才二井、長才二井二區（達里洞井），法定代表人為葛強。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮慶興村境內，始建于1995年11月，1998年7月投產，設計能力15萬噸/年，2000年礦井進行技術改造，改造后設計生產能力為30萬噸/年，2012年4月重新進行生產能力核定降至12萬噸/年。

慶興煤礦工商營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內。該礦2012年生產原煤7.7萬噸。2013年到事故發生前，生產原煤2.9萬噸。全礦共有職工180人，分三班作業。

該礦采用斜井片盤開拓，三段提升，采用中央并列式通風方式，主井、副井入風，風井回風。總入風量為2350m3/min，總回風量為2390 m3/min，地面風井安裝兩臺4-72-1/№20B型主要通風機，一臺工作，一臺備用。2011年經省能源局批復，礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對瓦斯涌出量為7.06m3/t，煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵具有強爆炸性。

（二）違規違法生產情況。

事故發生前，礦井在+246m標高新三段暗絞布置了2個掘進工作面，分別掘進60米和150米。

該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標高的三處作業地點，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前為開兩幫出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開采MC3煤層，煤層平均厚度4.3米，煤層傾角29～37°，從三段十一路車場掘送上下順槽，在下順槽掘上山與上順槽貫通，打眼放炮落煤。采用三臺5.5kw局部通風機供風，其中一臺給上順槽供風，二臺給下順槽供風。

該礦采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監測監控數據和不為隱瞞區域作業人員發放人員定位識別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規違法開采區域，逃避政府及有關部門監管。

吉林八寶煤業有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開視頻會議，要求全省所有煤礦一律停產排查整改事故隱患。會后，慶興煤業公司雖然將會議精神傳達到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產，4月1日后，慶興煤業公司有關領導到該礦下井檢查，對違規生產行為沒有制止。

迫于上級有關部門頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產整改期間曾停產3天，其余時間一直在違法違規組織生產。4月10日，和龍市煤炭事業管理局對該礦進行復產復工驗收時，該礦同樣采取打臨時密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車道以下三處違規作業地點，以欺瞞手段，騙取監管部門驗收合格。

二、事故發生經過和搶險救援過程

4月20日白班，礦井入井作業人員72人，其中新三段區域兩個掘進工作面27人、注漿隊8人；三段暗絞十一路巷道式采煤工作面12人、三段十二路回撤作業地點5人、三段十五路回撤作業地點3人，其它管理和輔助人員17人。作業人員在技術礦長黃喜春帶領下，于8時入井。13時26分，在井下副二段絞車房檢修絞車的機電礦長張玉祥聽到一聲悶響，幾秒鐘后，絞車房充滿灰塵，張玉祥按電話上的呼叫器問發生什么情況，九路人員說發生爆炸了，張玉祥立即向地面調度室報告了事故。生產礦長李繼文和安全礦長王文軍接到事故報告后，組織人員入井搶救，并向公司總經理劉志剛匯報，請求救護隊救援，董事長葛強在到達井口后向和龍市政府報告了事故。

事故發生后，井下人員第一時間組織自救，先后在九路主副井交岔點、三段十一路車場、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運送到安全區域。14時42分，慶興煤業公司礦山救護隊接到事故救援電話，15時10分到達礦井并入井救援。經井下偵察確認在九路變電所門口、九路三段暗絞絞車房、三段十一路車場、三段十一路回風道、三段十二路回撤作業地點共有18人遇難，并在三段十二路交岔點處救出3名受傷人員。

延邊州、和龍市兩級黨委、政府及有關部門接到事故報告后，立即啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，全力組織施救，截止21時10分救援結束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。

吉林省、延邊州、和龍市政府積極開展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實相關政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區社會秩序穩定。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

慶興煤礦違法違規組織生產，蓄意隱瞞作業地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風系統，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。

（二）間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，違法違規組織生產。

（1）拒不執行政府指令，違法違規組織生產。慶興煤礦拒不執行3月30日省政府視頻會議關于所有煤礦一律停產排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產整改期間嚴重違法違規組織生產。為達到違法違規組織生產目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫內2034Kg炸藥和4560枚雷管轉移到井下，以逃避公安機關火工品收繳。

（2）隱瞞作業區域，逃避監管監察。為逃避政府及有關部門監管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業區域，采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業區域安全監測監控數據和不為隱瞞區域作業人員發放人員定位識別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區域。

（3）礦井技術管理混亂，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識淡薄，不編制作業規程和安全技術措施，隨意布置采掘作業地點；在事故區域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負壓通風系統，從而造成瓦斯大量積聚。

（4）安全生產管理混亂，安全主體責任不落實。慶興煤礦不按規定配齊特種作業人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數量不足，以兼職代替專職；不按規定編制爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制，違章放炮。

（5）慶興煤業公司安全責任制形同虛設，對慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業公司安全主體責任不落實，安全管理機構不健全，設置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實省政府停產整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規組織生產和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。

2.地方政府安全監管責任落實不到位，相關部門未認真履行對慶興煤礦的安全生產監管職責。

（1）有關部門日常監管工作不到位。

延邊州安監局、和龍市煤炭事業管理局煤礦安全監管職責履行不到位，對慶興煤礦日常監管工作不認真。雖多次對慶興煤礦進行檢查，但沒有發現慶興煤業公司和慶興煤礦不嚴格執行安全管理規章制度、安全管理機構不健全、特種作業人員不足、不按要求編制作業規程和安全技術措施、隨意布置采掘作業地點等問題；僅憑礦井管理人員介紹說該區域已經停止作業活動并打了密閉，沒有到該區域實地核查，對企業違法違規生產問題沒有及時發現并糾正。和龍市公安局在日常監管過程中工作不細致，對慶興煤礦火工品監管不到位，未能及時發現慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品等違法違規問題并作出處理。

（2）對停產整頓期間企業違法違規生產問題失察。吉林八寶煤業有限責任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發生后，省政府要求全省煤礦一律停產排查整改事故隱患，延邊州安監局、和龍市政府、和龍市安監局、和龍市煤炭局在4月3日對慶興煤礦檢查過程中，檢查不認真、不細致，沒有發現慶興煤礦違法違規生產問題。

（3）對停產整改期間煤礦火工品監管不力。和龍市政府落實省政府4月3日“停產期間堅決停供火工品”指示精神不力，部門之間沒有溝通配合，未形成對煤礦火工品的監管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產整改期間違法違規生產創造了條件。和龍市公安局落實上級有關煤礦停產整改期間收繳封存火工品的要求不及時、不嚴格。

（4）對企業隱患排查監督指導不力、復產驗收工作不認真。和龍市政府在落實省政府統一部署開展的煤礦停產整改工作中，對企業隱患排查監督指導不力，在對慶興煤礦驗收過程中，不認真、不全面，沒有發現慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業地點和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法問題，給事故的發生留下重大隱患。

（三）事故性質。

經調查認定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員和事故單位處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責任人員。

1.秦成軍，放炮員。事故當班不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對事故的發生負有直接責任。

2.黃喜春，技術副礦長，負責慶興煤礦技術和“一通三防”管理工作。未認真履行職責，隨意布置采掘作業地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風系統，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。對這起事故的發生負有直接責任。

（二）因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取強制措施人員。

1.馮道林，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦通風隊長，負責礦井通風管理工作，負責當班井下瓦斯檢查工作。未認真履行職責，不按規定檢查瓦斯，礦井通風管理不到位。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯審。

2.鄧世林，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦掘進隊隊長，負責礦井掘進隊工作。未認真履行職責，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

3.吳占久，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦采煤隊長，負責礦井采煤隊全面工作。未認真履行職責，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯審。

4.張玉祥，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦機電副礦長，負責礦井機電運輸管理和安全監控系統安裝維護工作。未認真履行職責，在安裝三段暗絞以下區域安全監控系統時，故意使監測監控數據不上傳，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被取保侯審。

5.李繼文，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦現場生產管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯審。

6.王文軍，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全管理不到位，對礦井蓄意隱瞞違法開采區域、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準逮捕。

7.張作堂，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦礦長，負責礦井安全生產全面工作，安全生產第一責任者。未認真履行職責，對慶興煤礦安全生產管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準逮捕。

8.孫增科，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司副總經理，分管所屬煤礦安全管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全管理工作指導檢查不到位，對慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區域、違法違規組織生產、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

9.雷云發，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司副總經理兼總工程師，分管所屬煤礦技術管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦技術管理工作指導檢查不到位。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

10.劉志剛，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司總經理，負責公司所屬礦井全面安全生產工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全生產工作指導檢查不到位，默許和縱容慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區域、違法違規組織生產、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被取保侯審，5月27日被批準逮捕。

以上人員屬于中共黨員的，待司法機關作出處理后，由有關部門給予相應的黨紀處分。

（三）因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關立案偵查人員。

1.賈本祥，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局副局長，分管煤礦安全監管工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準逮捕。

2.金廣杰，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局副局長，分管煤炭行業管理工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準逮捕。

3.胡發振，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局局長，負責和龍市煤炭事業管理局全面工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批準逮捕。

以上人員待司法機關作出處理后，由有關單位按干部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（四）建議移送公安機關處理人員。

董振忠，和龍市慶興煤業有限責任公司保衛處處長，負責公司火工品監督管理和購買工作。對慶興煤礦火工品監督管理不到位，對該礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品的問題未能及時發現和處理；在全省煤礦停產整改期間，不但未積極配合相關部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，并且還擅自安排人員將慶興煤礦地面火藥庫儲存的2034Kg炸藥和4560枚雷管運至井下存放，為慶興煤礦違法違規生產創造條件。對事故發生負有主要責任，建議移送公安機關依法處理。

（五）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.葛強，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司董事長，法定代表人，安全生產第一責任者。貫徹落實國家有關安全生產法律法規和省政府指令不力，對慶興煤業公司安全檢查處人員不足問題重視不夠，未及時配齊安全檢查人員；對慶興煤礦安全生產工作監督檢查不到位，沒有及時發現和處理慶興煤礦違法違規生產問題，對事故發生負有重要責任。建議給予黨內嚴重警告處分，建議依法罷免其和龍市人大代表和延邊州人大代表職務。

2.蔡甲亮，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局副總工程師兼行業管理科長，協助局領導負責安全監管、行業管理、“一通三防”工作。對上級有關煤礦安全生產工作要求落實不到位，在對慶興煤礦日常監管和進行復產驗收過程中，檢查不細致，未能及時發現并制止慶興煤礦擅自生產、隱瞞作業地點和采用國家明令禁止的采煤方法等違法行為，對事故發生負有責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

3.金虎，中共黨員，和龍市公安局治安大隊副大隊長，負責轄區內民用爆炸物品監管工作。落實監管責任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品的問題未能及時發現并作出處理，在停產整頓期間未能積極配合相關部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監管不到位，負有監管責任。建議給予行政記過處分。

4.李福君，中共黨員，和龍市公安局治安大隊大隊長，負責治安大隊全面工作。落實監管責任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品的問題未能及時發現并作出處理，在停產整頓期間未能積極配合相關部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監管不到位，負有領導責任。建議給予行政記過處分。

5.闞權，中共黨員，和龍市公安局副局長，分管治安管理工作。在對轄區內煤礦火工品監管過程中，落實監管責任不到位，對慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品的問題未能及時發現并作出處理，在停產整頓期間，未按照上級要求立即封存慶興煤礦火工品，未積極配合相關部門將慶興煤礦井下火工品運回地面封存，對慶興煤礦火工品監管不到位，負有領導責任。建議給予行政警告處分。

6.王禹，中共黨員，和龍市政府副市長，分管安全生產工作（事故發生后已被免職），監督指導職能部門履行安全生產監管職責不到位，上級有關煤礦安全生產文件要求沒能得到認真徹底落實，對事故發生負有領導責任。建議給予行政記大過處分。

7.金烈，中共黨員，和龍市政府市長，負責和龍市政府全面工作，安全生產第一責任人。和龍市政府及相關監管部門對上級安全生產的相關文件規定和要求落實存在不徹底，不到位，不認真等問題，對事故發生負有領導責任，建議給予行政記過處分。

8.楊斌，中共黨員，延邊州安全生產監督管理局安全監管三處處長，負責全州各類煤礦安全生產監督檢查，在執行監管計劃對轄區煤礦安全生產工作進行監督檢查過程中，未能及時發現并制止慶興煤礦擅自生產、隱瞞作業地點和采用國家明令禁止的采煤方法等違法行為，對慶興煤礦監管不到位，負有監管責任。建議給予行政記過處分。

9.倪孝民,中共黨員，延邊州安全生產監督管理局監察專員，協助分管煤礦安全生產工作的副局長開展工作。在帶隊對和龍市轄區煤礦停產整改和排查隱患工作進行督查過程中，檢查不認真、不細致，未能及時發現并制止慶興煤礦擅自生產、隱瞞作業地點和采用國家明令禁止的采煤方法采等違法行為，對慶興煤礦停產整改情況督查不到位，負有領導責任。建議給予行政記過處分。

10.金鉉洙，中共黨員，延邊州安全生產監督管理局副局長, 分管煤礦安全生產工作（事故發生后已被免職）。對上級文件和要求貫徹落實不徹底，對慶興煤礦監管不到位，負有領導責任。建議給予行政記過處分。

建議和龍市委書記韓先吉向上級黨委作出書面檢查；建議責成延邊州人民政府向吉林省人民政府作出深刻檢查。

五、行政處罰建議

1.和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦違法違規生產引發重大事故，對事故的發生負有責任。依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十六條規定，由吉林煤礦安全監察局對和龍市慶興煤業有限責任公司處以罰款200萬元。

建議由吉林省人民政府相關部門及吉林煤礦安全監察局依法吊銷慶興煤礦有關證照，由和龍市人民政府依法對慶興煤礦實施關閉。

2.依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條規定，由吉林煤礦安全監察局對慶興煤礦礦長張作堂處以上一年年收入60％的罰款，終身不得再擔任煤炭行業的礦長（董事長、總經理）職務，由頒發證照的部門吊銷其礦長資格證和礦長安全資格證。

3.依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條規定，由吉林煤礦安全監察局對慶興煤業有限責任公司總經理劉志剛處以上一年年收入60％的罰款，由頒發證照的部門吊銷其主要負責人安全資格證。

4.依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條規定，由吉林煤礦安全監察局對和龍市慶興煤業有限責任公司董事長葛強處以上一年年收入60％的罰款。

六、防范措施

（一）切實提高企業依法辦礦意識。要切實加強對煤礦企業安全生產法律法規的宣傳教育，引導煤礦企業牢固樹立以人為本、生命至上的理念，切實增強依法辦礦和依法管礦意識。煤礦企業必須嚴格遵守和認真執行安全生產法律法規、國家安全技術標準，保證安全投入，按規定配齊安全管理機構和人員，落實各崗位安全生產責任制，加強安全教育和培訓，認真組織開展隱患排查治理，切實做到安全生產自我約束、自我管理、自我提高。

（二）認真貫徹落實“七條規定”。煤礦企業必須真正落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，所有煤礦礦長及煤礦安全生產管理人員必須以“七條規定”為準繩，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產的全過程。要深入推進煤礦瓦斯防治，有效整治礦井通風系統不合理、治理措施不落實等重大隱患，加強對礦井安全監控系統的日常維護檢查，保障系統正常運行監控有效，凡監測監控系統不完善、數據不能按規定上傳的，都必須堅決責令停產整頓；要嚴格執行瓦斯檢查制度，配齊瓦斯檢查人員，加強瓦斯巡回檢查，嚴禁瓦斯超限作業；要采用正規采煤方法，嚴禁采用國家明令禁止的采煤工藝，對違反規定使用國家明令禁止的設備和工藝的企業，要從重從嚴處罰。

（三）切實加強煤礦安全技術管理。煤礦企業要全面加強安全管理，健全各項安全管理規章制度；要按規定配齊安全管理人員，切實強化現場安全管理，嚴肅查處“三違”行為，加大隱患排查治理力度，確保隱患整治到位；要切實加強技術管理，嚴格執行安全生產法規標準和規程，嚴格規程措施的制訂、審查、審批和落實，嚴禁無設計施工、無規程作業；要嚴格放炮管理，按規定編制爆破說明書，合理確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度等，并認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮制度，嚴禁違章放炮。

（四）嚴厲打擊煤礦非法違法生產行為，嚴肅查處蓄意隱瞞作業地點問題。要認真吸取慶興煤礦違法違規生產事故教訓，切實將“打非治違”作為煤礦安全生產工作的一項重要內容制度化、長期化，做到真正強化政府監管責任，堅決治理糾正違法違規生產作業行為。有關部門要積極開展聯合執法，加大對煤礦非法違法生產行為的打擊力度，嚴厲打擊拒不執行政府停產整改指令抗拒監管的行為，依法從嚴從重處罰，直至提請關閉。要嚴肅查處煤礦蓄意隱瞞作業地點問題，采取明查暗訪、突擊檢查等方式，切實加大執法力度，嚴防煤礦弄虛作假、逃避檢查。

（五）嚴格煤礦火工品管理。公安機關要嚴格火工品審批及供應管理，加強與相關部門配合，按照礦井核定的生產能力和工程量需求等實際情況核定火工品使用數量，及時查處煤礦非持證人員代簽、代領、代發火工品等違法違規問題。對責令停產整頓的煤礦，要及時收繳封存煤礦火工品，嚴防煤礦借機利用火工品違法違規生產。

（六）切實加大煤礦安全監管工作力度，做好煤礦復產驗收工作。要進一步加強對煤礦安全監管人員的責任意識教育，真正提高監管執法質量，強化監管執法效能，嚴肅認真的履行煤礦安全監管職責。要不斷改進工作作風，加大煤礦安全監管力度，深入查處煤礦違法違規行為，特別是要針對當前全省煤礦普遍處于停產整改的狀態，切實做好煤礦停產整改各項工作，嚴防煤礦停而不整甚至非法違法生產。要強化煤礦復產驗收工作，嚴格執行復產驗收標準，確保達到復產驗收全覆蓋，不留死角，同時要嚴格履行縣、市兩級政府初驗、復驗程序。對驗收不合格的堅決不允許恢復生產，確保達到停產整改效

第三篇：鶴煤(集團)公司關于六礦與瓦斯爆炸事故情況匯報

鶴煤（集團）公司關于六礦 “10·13”煤與瓦斯突出事故情況

匯 報

二〇〇八年十月

鶴煤（集團）公司關于六礦 “10·13”煤與瓦斯突出事故情況

匯 報

2008年10月13日22時41分，六礦21431綜采工作面發生煤與瓦斯突出事故，突出煤量約400t，瓦斯量51583m。事故發生時，當班共有44人在該地區工作，經過公司和礦井積極組織救援，35人安全升井，9人遇難,截止14日10時59分，搶險救援工作全部結束。

事故發生后，河南省副省長史濟春，省政府副秘書長趙瑞東，河南省煤炭工業管理局局長常建華、副局長王連海，河南省安全生產監督管理局局長張國輝，河南煤礦安全監察局副局長薛純運，鶴壁市委書記郭迎光、市長丁巍、常務副市長劉衛華，河南煤礦安全監察局豫北分局局長史宗保、書記毋濟州等省市領導親臨鶴煤六礦，指導搶險救援工作。鶴煤集團董事長李永新、黨委書記劉順山、總經理苗河根等主要領導也在第一時間趕到六礦，成立搶險指揮部，啟動事故應急救援預案，組織搶險救援。目前，受傷和遇難礦工都得到及時救治和妥善安置，礦區形勢穩定，善后工作正在積極有序進行。

一、礦井概況

3（一）礦井概況

六礦于1958年建井，1964年3月投產，設計生產能力60萬噸/年，1989年進行改擴建，改擴建后設計能力120萬噸/年。2006年礦井核定生產能力130萬噸/年，井田南北走向長6.5公里，東西傾斜寬2.7公里，井田面積約為18平方公里。礦井分南北東三翼開采，共三個生產水平，目前一水平已全部結束，主要采掘工作布置在二水平，三水平正在開拓延深，截止2008年9月13日，六礦二1煤回采儲量尚存8200.3萬噸。目前礦井總人數4385人。2007年實際完成煤炭產量128.8萬噸；2008年1-9月份實際完成煤炭產量97.4萬噸。

礦井為立井多水平上、下山開拓方式，采煤方法為走向長壁剝頂分層后放頂煤開采，回采工藝有炮采、綜采、網下放頂煤；瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，2007年8月份瓦斯鑒定礦井絕對瓦斯涌出量79.0m/min，相對瓦斯涌出量36.96m/t；煤層自燃傾向性等級為不易自燃，最短自燃發火期87天；煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數為15.91%。

（二）工作面概況

21431工作面為六礦東翼二水平14采區上部第二個工作面，西北部邊界為2142工作面，南部切眼位于6F5正斷層北部20米處，下東部為未開采區。

3321431工作面走向長度856m，傾斜長度為150m，面積：128400m，上順槽長856m，下順槽長856m，頂分層設計采高2.2 m，煤厚平均為8.65m，可采儲量為362534噸。

24131工作面采用走向長壁綜采沿頂分層采煤方法進行回采，頂板采用全部垮落法進行管理。

（三）工作面開采情況

該工作面從2001年7月份開始掘進至2007年5月份掘完，2008年1月26日開始回采，現在工作面已經回采555m（上順槽580m，下順槽530m），剩余320m。

（四）工作面瓦斯抽采情況 1.工作面瓦斯含量情況

預抽前，河南理工大學于2006年10月在三水平輔助回風巷距二橫川30m位置測定21431工作面瓦斯含量為14.7m/t，工作面瓦斯儲量為2253.1萬m。經預抽后，07年11月份由公司科研所測定了工作面瓦斯含量，在下順槽距切眼80m位置、切眼距上順槽25m、30m位置測定瓦斯含量分別為6.58 m/t、5.69m/t。

2.工作面瓦斯抽放情況

21431工作面分別采用了順層鉆孔、巖巷穿層鉆孔預抽煤層瓦斯，并在回采過程中還采用了采空區上隅角埋管、高位頂板裂隙等抽放方法。瓦斯抽放分為地面泵站（2BEC-52型2臺）帶

333

32抽順層鉆孔抽放，井下移動泵帶抽高位裂隙抽放(2BE1-353-1型1臺)和采空區埋管（2BE1-303-0型2臺）抽放。

本工作面順層鉆孔自2007年元月份開始在21431工作面上下順槽施工，共1201個，長75608m。穿層鉆孔自2003年7月在三水平輔助回風巷上、下幫施工，共1070個，穿煤11540m，工作面自投產前總計施工鉆孔87148m，噸煤鉆孔工程量為0.057m/t。工作面截止9月底累計抽出瓦斯量814.8萬m，工作面瓦斯抽采率42.98%。

二、事故經過

2008年10月13日22:41，采三隊下順槽運輸機司機梁紅旺向調度匯報，21431工作面無風。調度立即落實地面東風井風機運行、瓦斯監控情況，證實地面風機運轉正常、瓦斯監控顯示為0，懷疑工作面或順槽冒落堵塞，值班調度員當即通知了值班礦長、總工程師。

22:47，21431工作面下部人員自救全部撤到泵站新鮮風流處。5分鐘后，六礦領導及有關部門負責人到調度室集中，成立六礦搶險領導小組，并初步分析認為工作面發生了煤與瓦斯突出事故。

23:08，六礦立即向公司調度匯報，同時請求公司救護隊緊急救援。接到事故報告后，集團公司董事長、黨委書記、總經理等領導及有關業務部室負責人迅速趕到六礦指揮事故搶險。4 根據事故救援的進展情況，緊急啟動救援應急預案，成立搶險救援指揮部，設事故救援、后勤保衛、情況通報三個組。

經落實，21431工作面采三隊四點班下井42人，礦安檢員、通風區瓦斯檢查員各1人，該區域共有44人。事故發生后，職工實施安全自救，成功升井33人，11人被困。

23:25公司救護隊到達六礦并立即深入井下從上下順槽同時向里搜索救援。23:41左右，礦方人員在工作面上順槽搜尋出1名遇難人員;14日00:06，公司救護隊在上順槽及工作面上部又搜尋到3名遇難人員。工作面切眼從上安全口向下第24家支架和下安全口向上第57架支架之間被突出的煤炭堵塞無法過人。

搶險救援指揮部根據現場情況，迅速安排井下搶險人員從工作面下順槽進入下段開始清煤搜救遇險人員。3：20，在工作面37號支架處人行道發現1名遇難人員。07:59，在工作面采煤機下段成功救出兩名礦工。10:59，搜尋到剩余4名遇難人員。至此，11名被困礦工中，2人獲救，9人遇難。搜尋遇險人員工作全部結束。

在井下救援工作緊張進行的同時，地面后勤、醫療救治、遇難家屬的接待與安撫和穩定、保衛工作也有條不紊進行。由公司工會主席和分管副總經理任組長，統一協調后勤保衛工作，目前，各項善后工作正在積極有序進行。

三、事故原因初步分析

21431工作面采取了順層鉆孔預抽、巖巷穿層鉆孔預抽、采空區上隅角埋管、高位頂板裂隙四種抽放方法，鉆孔覆蓋全部工作面，無空白帶。根據測定報告，無論瓦斯壓力、含量均符合要求，并且因為抽放充分，在回采過程中預測參數從未出現超標。本次突出前工作面瓦斯監控顯示0.7％，并無異常。10月12日八點班，工作面突遇斷層，該斷層走向與下順槽夾角42度，落差4米左右，在工作面中下部尖滅，向深部實體煤延伸。初步分析，本次突出與該地質構造有關，斷層導通深部煤層瓦斯應力，并在斷層處出現應力疊加，割煤機割煤時產生振動，誘導斷層深部實體煤與瓦斯突出。

四、事故教訓及今后措施

1.10月14日上午11點30分，集團公司董事長李永新、總經理苗河根在六礦組織召開了安全緊急會議，各礦礦長、總工、安全副礦長及各業務部室主要責任人參加了會議，會議要求各礦深刻吸取事故教訓，切實轉變思想觀念，采取果斷措施，全面審視水、火、瓦斯、煤塵等措施，消除隱患，沒有百分之百把握，嚴禁組織生產。

2．所有突出危險、突出威脅采掘工作面立即停產整頓，由公司安監局、通風部對工作面鉆孔布置情況、預抽期、地質構造探測及采取措施情況等進行驗收，合格后方可恢復生產。3．加強構造探測工作。有突出危險的采掘工作面探測鉆孔超前距離不得少于15米，當發現有構造時，必須停止采掘活動，制定詳細、針對性措施，確保消除突出危險后，方準生產。

4．加強預測預報和效果檢驗管理。采煤工作面預測預報和效果檢驗指標必須同時檢測瓦斯涌出初速度值q值（臨界值為4.0L/min）和鉆屑瓦斯解吸指標值△h2（臨界值為30mm H2O）。突出危險采掘工作面采取防突措施后進行效果檢驗，凡出現瓦斯涌出初速度指標q值大于6 L/min或連續2次防突措施作業循環中q值均在4-6L/min之間，停止作業24小時，效檢指標不超方可恢復作業。

5．完善通風系統。有煤與瓦斯突出危險的采掘工作面出現相互堵口的，必須停止被堵工作面內一切工作；回風巷斷面小，風速超限的，必須停止受影響的一切采掘活動，只有巷道擴修完畢，確保回風暢通后，采掘工作面方準恢復生產。

6．加強防突知識教育培訓，提高防突管理水平。突出礦井的井下工作人員，必須重新進行一次防治突出知識的培訓，熟悉突出的預兆和防治突出的基本知識，經考試合格后，方準上崗。

附：21431工作面“10〃13”煤與瓦斯突出事故圖

第四篇：溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“411”較大瓦斯爆炸事故調查報告

溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較

大瓦斯爆炸事故調查報告

2015年4月11日20時20分，溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦（以下簡稱“井灣耐火粘土礦”）發生較大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企業救援過程中造成1名救援人員死亡)，1人受傷，直接經濟損失265萬元。事故發生后，懷化市委、市政府及湖南省安監局、省國土資源廳高度重視，市委書記彭國甫、市長趙應云、副市長楊親鵬、市政法委書記易貴長等領導先后作出安排部署，要求全力搶救事故受傷害人員，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅查處。易貴長還親自帶領市礦山救護隊火速趕到事故現場部署指導事故救援和善后處理工作。按照市領導的重要批示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，2015年4月13日，懷化市人民政府批準成立了懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市安監局局長李玉豪任組長，市安監局副局長滕志祥和市監察局第一監察室主任劉沛任副組長，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、市國土資源局和溆浦縣人民政府組成，邀請市人民檢察院派員參加，聘請采礦、地質、機電、通風等方面的專家組成專家組參加了事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議，現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1、企業概況井灣耐火粘土礦位于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村，2013年9月9日取得溆浦縣工商行政管理局頒發的企業法人營業執照，為有限責任公司，法定代表人為舒均躍，系溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村1組村民，該礦注冊資本50萬元，經營范圍為耐火粘土礦開采，有效期至2016年7月11日，生產能力為1.5萬噸。該礦始建于2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。2006年至今，懷化市國土資源局先后4次為其辦理了采礦許可證的延續或變更手續，最后一次續證是2013年7月，采礦許可證有效期至2016年7月。該礦現為基建礦，安全設施還沒有通過驗收，未取得安全生產許可證。

2、礦井生產系統情況（1）開拓系統：礦山開拓方式為平硐-斜井開拓，布置主斜井和風井平硐兩個井硐。主斜井坡度24°，斜長126m，落底標高+307.7m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦石和材料運輸、人員行走、進風、管線敷設等任務。風井為平硐，坡度3‰，長度220m，斷面為三心拱形，凈寬2.4m，凈高2.43m，擔負礦坑回風兼安全出口。礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m，礦井共布置了四級提升斜巷至+200m標高,四級斜巷標高分別為:一級 +358～+310m，二級 +310～+257m，三級 +257～+230m，四級 +230～+204m，中段運輸平巷標高分別是+310m、+257m、+230m和+204m。礦井現在+204m中段運輸大巷中布置了3個天眼,其中1～2號天眼已停掘，3號天眼掘進12m后布置了南、北沿煤平巷掘進工作面，掘進工作面采用木支架支護，手鎬落煤。（2）通風系統：礦井采用對角式通風方式、抽出式通風方法，風井安裝二臺YBK56-4-№8型軸流式主要通風機。礦井掘進工作面采用YBT-2.2 型局部通風機，配置φ200mm塑料纖維風筒供風。（3）供電系統：礦井采用單回路線路供電系統，主供電源取自溆浦縣35/10kV變電站。采用LGJ-50型架空線“T”接至礦，供電距離9km，礦井自備有150GF型150kW柴油發電機組作備用電源。礦井在地面設置變電站，共安裝了二臺變壓器，一臺S11-125/10/0.4型變壓器，供地面、主通風機、壓風機、主井絞車等設備用電；一臺S11-100/10/0.4型變壓器，供井下用電。（4）提升運輸系統：礦井采用四級提升，主斜井安裝一臺JT-0.8×0.6型提升絞車，采用YFC0.5-6型側翻式礦車。二級盲斜井安裝一臺JT-0.6型提升絞車。

三、四級盲斜井安裝一臺JD-11.4型調度絞車提升。中段運輸平巷采用人力推車運輸。（5）排水系統：礦山采用四級排水，在四個斜井底設有水泵房和水倉，一、二、三級水泵房各安裝1臺IR65-40-250型水泵，四級+204m中段使用1臺YBQ2.2型潛水泵臨時排水。（6）壓風系統：礦井地面安裝了一臺FV-6/7型空氣壓縮機，沿主井和盲斜井鋪設一趟（φ25mm）無縫鋼管輸送至各作業地點。（7）通訊聯絡系統：礦井在水泵房、中段車場、絞車房和地面值班室等處安裝KTH-117型電話機共7臺。（8）監測監控系統：礦山于2013年安裝了監測監控系統，安全監控系統型號為KJ102，人員定位系統型號為KJ236A，系統只運行了一年左右。（9）礦山氣體檢查儀器和人員配備：礦山現只有1臺CJG10型10%的光干涉式瓦斯檢查儀，沒有專人檢查瓦斯，由技術員羅功長兼職檢查，每天檢查一次。礦山配備了ZH-30化學氧自救器15臺。

3、勞動用工情況井灣耐火礦現有員工28人，均為舒均躍的家人、親戚及當地村民，沒有簽訂勞動合同，沒有繳納工傷保險。主要負責人舒均躍2010年5月19日經懷化市安監局考核取得主要負責人安全資格證書，至今未見復訓記錄。安全員賀文于2014年7月29日經懷化市安監局考核取得安全資格證書，事故發生時未在崗。絞車司機、瓦斯檢測員等特種作業人員未持證上崗，其他員工沒有通過教育培訓和考核上崗作業。

（二）相關證照辦理及監管情況

1、采礦許可證的辦理及國土資源部門的監管情況（1）2004年5月，溆浦縣國土資源局為其頒發了采礦許可證。有效期至2005年5月，開采礦種為耐火粘土，開采方式為地下開采,開采深度+400m至+300m標高，礦山面積0.0885km2，生產規模為0.3萬噸。；（2）2006年由懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2006年1月至2008年1月，開采深度+375m至+200m標高，礦山面積0.0442km2，生產規模為1.5萬噸。（3）2008年11月，根據溆浦縣政府“溆政發[2008]21號《關于對紅泥坳和井灣粘土礦進行資源整合的決定》”，井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合一個礦，礦山更名為井灣耐火粘土礦。懷化市國土資源局為其辦理了采礦許可證，有效期為2008年12月至2009年12月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。整合后，利用原井灣粘土礦的主斜井作為整合后的主斜井，利用原紅泥坳耐火粘土礦主平硐作為整合后的風井。（4）2009年11月，礦山申請延續采礦申請，2010年9月3日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2010年9月至2012年9月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。（5）2012年8月，礦山申請延續采礦申請，2013年7月11日，懷化市國土資源局辦理了采礦許可證的延續變更，有效期為2013年7月至2016年7月，開采深度+430m至+200m標高，礦山面積0.0805km2，生產規模為1.5萬噸。（6）市國土資源局為其辦理采礦許可證之前，設置了前置條件，要求尖巖塘村村委會、舒溶溪鄉政府、溆浦縣安監局、溆浦縣煤炭局和溆浦縣國土資源局簽署意見，否則，不予辦理采礦許可證。除溆浦縣安監局于2010年2月8日簽署“建議國土部門現場核實，若確為粘土開采，同意呈報”意見外，其余均為“情況屬實，同意呈報”或“同意呈報”意見，國土資源部門未到現場核查。（7）溆浦縣國土資源局每年對該礦進行了年審年檢，年審年檢均合格。因續證需要，2012年12月28日，溆浦縣國土資源局執法監察大隊為該礦出示了“該礦在續證期間，未發現超深越界、非法轉讓、非法開采等違法行為”的證明。舒溶溪鄉國土所對該礦進行了動態巡查和日常監管，每月向縣國土局上報隱患排查治理表，均未發現隱患，未發現非法開采和超深越界行為。（8）溆浦縣國土資源局聘請湖南省建設工程勘查院、湖南省地質礦產勘查開發局407隊分別于2010年12月、2013年10月、2015年1月對井灣粘土礦進行實地勘查，形成了《礦山超深越界鑒定書》，3次《鑒定書》鑒定主井口越界，第2次《鑒定書》鑒定巷道越界13.5米，第3次《鑒定書》鑒定西邊巷道越界6米、南邊巷道越界13.6米。

2、溆浦縣舒溶溪鄉人民政府監管情況2012年以來，溆浦縣舒溶溪鄉人民政府每年對非煤礦山安全專項整治工作進行了安排，將“證照不全或過期、煤與粘土礦共生、超深越界、以采代建”等作為整治重點，年初與井灣耐火粘土礦簽訂了安全生產目標管理責任書，安監站工作人員對礦山每月執法檢查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分別有現場檢查記錄、責令改正指令書和整改復查意見書，均未發現該礦具有以采代建和采煤行為。

3、溆浦縣安監局監管情況（1）2006年4月28日，對湖南省婁底漣邵設計院有限公司編制的《溆浦縣舒溶溪鄉井灣耐火粘土礦開采設計》進行了審查批復。（2）2008年11月井灣粘土礦與相鄰的紅泥坳粘土礦整合為一個礦后，溆浦縣安監局要求該礦修改了《開采設計》和《安全專篇》。（3）2009年2月20日，井灣耐火粘土礦申請延期基建期，溆浦縣安監局給予了批復，同意該礦基建期限延期至2009年10月31日。（4）2010年11月19日，溆浦縣安監局給該礦下達了《關于溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村井灣耐火粘土礦回風巷隱患整改方案及井建工程恢復施工的函》，要求在2011年8月底前完工。（5）2011年6月2日，溆浦縣安監局給縣國土資源局送去《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》，告知井灣耐火粘土礦等企業沿礦層所掘巷道，有30%的沿礦巷道其煤層厚度大于粘土厚度，局部煤層厚度大于1.5米。（6）2012年9月1日，溆浦縣安監局對《湖南省溆浦縣井灣耐火粘土礦開采設計（修改）》進行了審查批復，要求在2013年5月底前完工。（7）2015年3月4日，該礦給溆浦縣安監局提交了申請復工報告，3月23日，該局龔科、夏超、周軍華和鄉安監站舒清善四人對該礦進行了復工驗收，結論為：“基建復工條件基本達到，建議復工”。局長李榮簽署“同意現場驗收人員意見”。3月25日，溆浦縣安監局給縣公安局送去《關于溆浦縣井灣礦業有限責任公司火工品供應的函》：“我局同意其復工，現函請貴局為該礦提供復工所需火工品，請予支持”。（8）近幾年，溆浦縣安監局要求井灣耐火粘土礦春節前停工，春節后應申請進行了復工驗收。把該礦納入了每年的安全生產行政執法檢查計劃內，每年檢查頻次不少于2次。(三)井灣耐火粘土礦越界開采情況經調查測量，事故發生時，井灣耐火粘土礦礦井開拓存在越界，主井口越界34.5m，四級盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3號天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在礦界外。

（四）井灣耐火粘土礦非法開采情況2005年11月，懷化市礦業開發技術服務站在該礦山地質環境影響評估報告中指出“井下采空區面積較大”。湖南繼善礦業有限公司在該礦2008年12月-2012年12月儲量報告中指出“該礦巷道廢棄的+300m平巷至廢棄的+260m平巷，廢棄的+260m平巷至主井+230m平巷劃定為采空區”。經調查，礦井+230m以上資源已采完，剩余可采標高范圍為+200～+230m。經調查測量，+204m中段運輸大巷掘進20m遇見煤線，然后沿煤層走向掘進，煤逐漸變厚，在50m處煤厚達到了1.8m，大巷掘進93m因煤層尖滅而停掘。+204m中段運輸大巷煤層變化大，時厚時薄，在煤厚的60m、72m、83m處分別布置了1、2、3號三個天眼，其中，1、2號天眼掘進6m因煤層尖滅后停掘。4月5日，在運輸大巷83m處沿煤傾向掘進3號天眼，天眼布置在巷道左側,坡度86°，長12m，正方形斷面，巷道寬1.2m，方形木棚子支架，密集支護。4月9日，天眼掘至在12m處向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤層走向布置在煤層中，北平巷掘進2.5m煤層尖滅，南平巷煤厚2.2m，煤層傾角86°。南、北平巷采用手鎬掘進，三班作業，每班掘進1.2m。經調查核實，井灣耐火粘土礦自建礦開始，巷道布置均沿著礦層走，特別是煤層，遇耐火粘土礦就開采耐火粘土礦，遇到煤層就開采煤炭，事故前十幾天都在開采煤層，長期存在“以采代建”和非法開采煤炭行為。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過2015年4月11日19時50分，井灣耐火粘土礦礦長舒均躍在礦部辦公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作業人員除當班值班長黃友田在地面吃飯外，其他人員在地面裝了一車支護木料后開始下井，并陸續進入各自作業崗位，其中地面絞車司機為舒芹，二級盲斜井絞車司機為周軍，三級盲斜井絞車司機為吳先友，四級盲斜井絞車司機為鄧本勝，+204m中段運輸大巷運輸工為武宗歡，+240m中段運輸大巷3號天眼南平巷一個掘進工作面作業人員為武育愛、鄧忠賢、鄧本徐、武宗賢。作業人員下井時，鄧本勝，鄧本徐兩人在三級盲斜井下放支護木料車。20時5分，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人到達+204m中段運輸大巷3號天眼處，由于中班作業人員還沒有下班，武育愛、鄧忠賢、武宗賢、武宗歡4人在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口處等了約5分鐘，中班作業人員下班了，武宗賢、鄧忠賢先后進入距+204m中段運輸大巷3號天眼下出口12米的3號天眼上部南平巷。20時20分，武育愛正在沿天眼往上向3號天眼上部南平巷爬時，在+204m中段運輸大巷3號天眼下出口的武宗歡突然聽到“砰”的一聲，緊接著，從3號天眼上部沖下來一個火球，將他裹在火球中，他的毛發被燒焦，面部和手等裸露部位的皮膚被灼傷，礦燈礦帽被吹走。同時，武育愛從天眼內掉下來，摔倒在武宗歡身旁。武宗歡對武育愛說“我自己也受傷了，無法救你，我到外面找人來救你”，然后找到礦燈后就朝+204m中段井底車場走去。中班作業人員正在升井途中，武宗賢、鄧忠賢被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部南平巷內。

（二）事故救援情況

1、井灣耐火粘土礦救援情況武宗歡走到+204m中段井底車場后，打電話告訴四級盲斜井絞車司機鄧本勝，下面起火了，快點下來救人，打完電話后繼續往上走，走到三級盲斜井絞車旁，鄧本徐和吳先友將其背出地面。鄧本勝隨即打電話到地面值班室向舒均躍報告：“井下起火了，快來救人，中班的人還在升井的路上，攔住他們去救人”。舒均躍開始不相信，過了十幾分鐘，中班的舒采順等5人從井下上來，證實了井下發生的情況，舒芹（舒均躍的大兒子）聽到這種情況后，馬上拿了自救器下井去了。舒均躍打電話叫來他的次子舒成(中班值班長)和當班值班長黃友田，先后安排他倆與中班人員井下救援。舒芹、黃友田等人走到二級盲斜井絞車房后，打電話通知地面開啟了壓風。然后，他倆帶著周軍和鄧本勝繼續往下走，走到+204m中段運輸大巷巷3號天眼處，發現武育愛上身衣服被燒掉，人還有呼吸，鄧本勝和周軍將其背送出井。出井后，“120”救護車將武宗歡、武育愛送往溆浦縣人民醫院進行醫治，武育愛經搶救無效死亡。由于+204m中段運輸大巷風筒被破壞，井下通風停止。20時50分，舒芹、黃友田等人將運輸大巷壓風管套入3號天眼內塑膠通風管內，對天眼上部進行通風；21時，黃友田在天眼下方看護壓風管，舒成在運輸大巷內更換燒焦的風筒，舒芹配帶自救器進入天眼內上平巷救人。21時20分，黃友田昏倒在+204m中段運輸大巷3號天眼下，經搶救人員背送至三級盲斜井絞車房后蘇醒；21時30分，舒成也昏倒在+204m中段運輸大巷3號天眼下，經搶救人員背送至四級盲斜井絞車房后蘇醒。至21時45分，井灣耐火粘土礦搶救陸續撤出井硐，舒芹、武宗賢、鄧忠賢三人被困+204m中段運輸大巷3號天眼上部平巷。

2、政府救援情況20時50分，礦長舒均躍用電話向舒溶溪鄉安監站報告了事故，鄉安監站立即向舒溶溪鄉黨委政府進行了報告，舒溶溪鄉黨委政府馬上向溆浦縣委縣政府報告。溆浦縣委縣政府接到事故報告后，立即按程序向市政府有關部門進行了匯報，并啟動了應急救援預案，縣委書記蒙漢，縣長謝商成等相關縣領導第一時間趕赴事故現場組織指揮事故救援工作。21時，事故救援指揮部電話召請懷化市礦山救護大隊溆浦救護中隊參與事故搶救，溆浦救護中隊接到事故救援召請電話后立即組織隊員出發，于21時45分到達事故現場。在現場稍作了解情況后，救護隊員戴機入井偵察，撤出+204m中段運輸大巷礦方所有的搶救人員。救護隊員在3號天眼下出口檢查，檢測氣體濃度為CH4為3%，CO2為3%，CO為889ppm；進入天眼往上7m處，檢測氣體濃度為CH4為8%，CO2為4%，CO為1600ppm；因事故地點煙塵很大，有害氣體濃度和溫度過高，施救困難，經救援指揮部研究決定，將原有的YBT-2.2kW局部通風機更換成YBT-5.5kW局部通風機，敷設新風筒至天眼內，將有害氣體降至安全范圍內再進行救援。23時，救護隊員再次進入事故地點偵察，在3號天眼開門處檢查氣體為CH4為1.5%，CO2為3%，CO無顯示。對3號天眼上部南、北平巷的通風后，救援隊員進入3號天眼上部南北平巷進行搜救，在3號天眼上部南平巷往里5m處發現了武宗賢，他仰臥在巷道里，頭朝里，衣服被全部焦化，身上捆著一根已燒焦的礦帶，右腳旁發現一包打開的香煙，已遇難。在3號天眼上部北平巷往里1m處發現了舒芹，他坐臥在巷道中間，左手抱著鄧忠賢的腰部，臉朝上，面朝天眼，無燒傷痕跡，衣服完好，胸前佩帶已打開的自救器，口具鼻夾已脫落，已遇難；再往里1.5m處發現了鄧忠賢，他身體彎曲，背靠巷道右幫，有燒傷痕跡，也已遇難。4月12日2點30分，救護隊員將3名遇難人員運送出井，事故搶救工作結束。4月12日上午，縣委常委會召開安全生產專題緊急會議，對事故善后工作和當前安全生產工作進行了安排部署，同時按照省委省政府“八項斷然措施”對相關領導先期免職處理。

三、事故原因及性質

（一）直接原因井灣耐火粘土礦作業人員武宗賢在未送風的+204m大巷3號天眼平巷非法采煤過程中吸煙引爆瓦斯而發生事故，舒芹等人進入事故現場施救不當，導致事故死亡人數增加。

（二）間接原因

1、井灣耐火粘土礦長期“以采代建”、非法開采煤炭和越界開拓，安全生產主體責任不落實：一是企業資金投入嚴重不足，生產安全設備設施得不到完善，安全條件得不到保障，企業安全生產主體責任未落實；二是未設立安全生產管理機構，礦井安全管理人員配備不足；三是安全教育培訓不到位；四是安全設施“三同時”建設不完善；五是通風管理不到位；六是瓦斯管理不到位；七是未建立入井檢身制度；八是礦井應急救援預案未按要求組織培訓和演練。

2、溆浦縣舒溶溪鄉安全生產屬地監管責任落實不到位。未按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》（國務院第446號令）要求，及時發現所轄區域內非法開采煤炭行為，并采取有效制止措施；到井灣耐火粘土礦開展安全檢查流于形式，多次檢查都沒有發現“以采代建”和非法開采煤炭等違法行為。

3、溆浦縣國土資源局對礦產資源監督管理責任落實不到位。未按照法律法規要求加大對非法采礦打擊力度，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為監督檢查不力，對井灣耐火粘土礦長期越界開采和非法開采煤炭等違法行為失察；對溆浦縣安監局《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》，未引起足夠重視，派員檢查時未發現非法開采煤炭等違法行為；采礦許可證延證換發和年檢工作流于形式，對井灣耐火粘土礦開展年檢時未按照規定到現場進行檢查。

4、溆浦縣安監局對非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位。許可井灣耐火粘土礦長期進行基建，未發現其存在“以采代建”行為，對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式；發現轄區耐火粘土礦巷道開拓沿共生煤層布置后，僅以《關于我縣耐火粘土礦有關問題的函》移交溆浦縣國土資源局查處，沒有采取其他有效措施予以查處。

5、溆浦縣煤炭局未到現場核實，在井灣耐火粘土礦辦理采礦許可證延續時為出具未進行煤炭開采的虛假證明。

6、溆浦縣公安局在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。

7、溆浦縣政府對“打非治違”重視程度不夠，態度不堅決，工作不落實，對井灣耐火粘土礦長期存在的非法生產經營行為失察，對舒溶溪鄉政府、縣國土資源局、縣安監局等部門履行監管職責督促檢查不夠。

（三）事故類別：瓦斯爆炸事故。

（四）事故死亡情況瓦斯爆炸直接3人死亡，1人重傷，因企業施救不當，造成1人死亡。事故的死亡人數為4人，重傷1人。

（五）事故性質經調查認定，這是一起非法開采煤炭導致的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議按照《安全生產法》、《礦產資源法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等法律、法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）建議司法機關采取措施的人員

1、舒均躍，中共黨員，井灣耐火粘土礦礦長、法定代表人。長期組織本企業“以采代建”、非法開采煤炭和越界開拓，且不落實企業安全生產主體責任，對事故發生負有直接責任。2015年4月13日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被溆浦縣公安局刑事拘留；2015年4月27日，被溆浦縣人民檢察院批準逮捕。建議檢察機關立案偵查。

2、羅功長，井灣耐火粘土礦技術員，負責該礦測繪和瓦斯檢查，沒有按照安全規程要求進行瓦斯檢測監控，瓦斯檢查員的職責沒有履行到位，對事故發生負有直接責任。建議檢察機關立案偵查。

（二）建議給予黨紀政紀處分的人員

1、劉勇，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉國土所所長。按照安全生產“一崗雙責”規定，對井灣耐火粘土礦安全生產負有法定監管責任。對轄區內安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦越界開采和非法開采煤炭等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。檢察機關已立案偵查。

2、舒清善，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉安監站站長。對井灣耐火粘土礦安全生產負有法定監管責任。對轄區內安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

3、夏剛，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉安監站安監員。對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建等違法行為，非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。檢察機關已立案偵查。

4、張貽偉，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉黨委委員兼武裝部長，駐尖巖塘村干部，分管國土資源和安全生產工作。對井灣耐火粘土礦礦產及安全生產負有法定監管責任。對轄區內礦產及安全生產工作監管不力，監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實、越界開采、非法開采煤炭和以采代建等違法行為，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

5、夏超，中共黨員，溆浦縣安監局礦管股股長。對井灣耐火粘土礦的監督檢查流于形式，未及時發現井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實和以采代建違法行為，非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。檢察機關已立案偵查。

6、周生春，中共黨員，溆浦縣國土資源執法監察大隊副大隊長，對分管工作職責不清晰、業務不熟悉，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為執法監察不力，對事故發生負有直接監管責任，建議給予留黨察看一年、降低崗位等級（由高級工降為中級工）處分，免去副大隊長職務。

7、武育衡，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉尖巖塘村黨支部書記。對井灣耐火粘土礦的安全生產既未監督檢查，對井灣耐火粘土礦安全生產主體責任不落實、以采代建和非法開采煤炭等違法行為也未進行有效勸阻，更沒有向當地黨委政府和有關部門報告，村級安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有直接監管責任。建議給予留黨察看一年處分。

8、劉溆輝，中共黨員，溆浦縣國土資源局礦管股股長。對轄區礦山企業辦理或申報采礦登記手續和年檢年審負有法定監管責任。對井灣耐火粘土礦申報采礦登記手續和年檢年審均未到現場核實，采礦登記手續核查和年檢年審流于形式，發現企業越界開采和非法開采煤炭等違法行為后，未采取有效措施并為其辦理相關許可手續，對事故發生負有直接監管責任。建議給予行政記大過處分。

9、舒旭東，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組成員、執法監察大隊長。對井灣耐火粘土礦依法采礦負有法定監管責任。對轄區內礦產資源監督管理不力，到井灣耐火粘土礦執法檢查流于形式，對越界開采違法行為未依法處理，發現企業非法開采煤炭違法行為后，未采取有效措施，對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分，免去黨組成員、大隊長職務。

10、向興華，中共黨員，溆浦縣舒溶溪鄉黨委副書記兼政協聯工委主任，召集主持全鄉全盤工作。對鄉分管領導、鄉國土所、安監站等個人和部門履行職責督促不力，轄區內安全生產監管等工作落實不到位，未能及時發現井灣耐火粘土礦越界開采、非法開采煤炭、以采代建等違法行為，對事故發生負有重要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予黨內警告處分。

11、何云鋒，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組成員、副局長，分管礦產資源管理工作。發現企業越界開采和非法開采煤炭等違法行為后，未采取有效措施，對礦管股及其工作人員管理不力，履行領導職責不到位，對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予行政警告處分。

12、舒成華，中共黨員，溆浦縣公安局治安大隊副隊長，在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有直接監管責任。建議給予行政記過處分。

13、易先甲，中共黨員，溆浦縣公安局治安大隊大隊長，在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未督促審批人員對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

14、龔科，中共黨員，溆浦縣安監局黨組成員、紀檢組長，分管礦管股工作。對轄區內非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予黨內嚴重警告處分。

15、夏為民，中共黨員，溆浦縣國土資源局黨組書記、局長。對礦管股、執法監察大隊等內設機構及其工作人員管理不力，履行領導職責不到位，對轄區內越界開采和非法開采煤炭資源等違法行為監管不力，對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

16、李榮，中共黨員，溆浦縣安監局黨組副書記、局長。對轄區內非煤礦山安全生產監督管理責任落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

17、謝華，中共黨員，溆浦縣公安局黨委副書記、副局長。在為井灣耐火粘土礦審批火工品時，未督促審批人員對照采礦許可證核實其采礦礦種，為其非法開采煤炭提供了條件。對事故發生負有主要領導責任。4月12日，溆浦縣委縣政府按照省委省政府“八項斷然措施”要求已進行先期免職處理。建議給予誡勉談話處理。

18、劉生貴，中共黨員，溆浦縣人民政府副縣長，協助縣長分管國土資源、非法礦山整治、非煤礦山安全等工作。對分管的國土資源等部門工作失察，對轄區內礦山監管不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。以上人員有違反法律法規行為且構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（三）相關行政處罰及問責建議

1、井灣耐火粘土礦因非法開采煤炭資源引發較大生產安全事故，對事故發生負有重要責任，建議對井灣耐火粘土礦依法予以關閉，溆浦縣有關部門依法吊銷有關證照，停水斷電，拉倒井架，炸毀井筒，填平夯實。

2、溆浦縣政府對礦產資源及安全生產工作監管不力，建議責成溆浦縣政府向懷化市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任，舉一反三，嚴防類似事故的再次發生，提出以下防范措施和建議：

（一）深刻吸取事故教訓，切實提高思想認識。認真學習總書記關于做好安全生產工作的重要指示，發展決不能以犧牲人的生命為代價，這必須作為一條不可逾越的紅線。各級政府、各有關部門要認真學習、深刻領會、堅決貫徹落實總書記的重要指示精神，始終把人民生命安全放在首位，牢固樹立安全發展理念，不斷增強做好安全生產工作的責任意識和紅線意識，切實加強領導，落實責任，細化措施，狠抓落實，有效防范和堅決遏制重特大生產安全事故發生。

（二）在全市深入開展安全生產大檢查。各級各部門要按照《懷化市安全生產委員會辦公室關于溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯燃燒事故的通報》和4月17日全市安全生產工作視頻會議要求，切實加強對大檢查工作的領導，成立常年檢查督查組和常年安全生產行政執法組各一個，制定周密方案，精心組織實施。要突出重點場所、要害部位和關鍵環節認真嚴格檢查，排查出的隱患、問題要制表列出清單，建立臺賬，制訂整改方案，落實整改措施、責任、資金、時限和預案；要組織督查組，全過程進行全面檢查、督查；要采取明察暗訪、突擊檢查、回頭檢查、交叉檢查、專家參與檢查等多種方式，確保工作實、措施嚴、效果好；要堅持“嚴”字當頭、敢抓敢管、對隱患和問題“零容忍”，切實做到不留死角、不留盲區、不走過場。非煤礦山安全生產大檢查要做到企業自查自糾全覆蓋，縣（市、區）安全檢查全覆蓋，地下礦山專家診斷安全檢查全覆蓋。

（三）嚴厲打擊非煤礦山非法違法開采，實施整頓關閉活動。市安監局、國土資源局、公安局、電監辦等部門要制定嚴厲打擊非煤礦山非法違法開采實施整頓關閉的工作方案，對全市非煤礦山，重點是地下非煤礦山，開展為期3個月的嚴厲打擊非法違法開采實施整頓關閉活動，其中，對達不到湘政辦發[2013]18號文件規定規模的礦山或不具備安全生產條件的礦山，一律暫扣有關證照，停產整頓。各縣（市、區）政府要切實加強領導，落實責任，細化措施，嚴格標準，確保整頓工作取得實效，經整頓后仍達不到要求的，一律關閉。

（四）溆浦縣要立即對所有礦山企業進行全面排查，對達不到湘政辦發[2013]18號文件規定開采規模的地下礦山以及不具備安全生產條件的其他礦山一律關閉。對決定關閉的礦山，要及時拆除供電、供水、通風、提升、運輸等直接用于生產的設施和設備，地下礦山要拉倒井架，炸毀或填實礦井井筒。要建立定期巡查機制，嚴防死灰復燃。同時，要組織有關部門研究進一步加強礦山安全生產的長效機制，轉變工作方式，改進工作方法，切實加強監管。

（五）嚴格落實企業主體責任。全市各非煤礦山企業，要牢固樹立依法辦礦意識，嚴格按照《采礦許可證》許可礦種和批準范圍依法依規從事開采活動，嚴禁超層越界開采和超出許可范圍開采其他礦種。同時，要全面落實生產經營單位安全生產主體責任，建立健全本單位安全生產責任制，組織制定并嚴格執行安全生產管理制度和安全操作規程，依法設置安全生產管理機構并配備安全生產管理人員，落實本單位技術管理機構的安全職能并配備安全技術人員，保證安全生產投入的有效實施，組織開展安全生產教育培訓工作，依法開展安全生產標準化建設和班組安全建設工作，及時消除生產安全事故隱患，堅決防止重大事故發生。

（六）創新監管方式，建立安全生產長效機制。有關部門要創新監管方式，提高監管實效，認真履行礦產資源監督管理職責，進一步加大對礦山開采秩序的整頓力度，國土資源、發展改革、安監、環保、工商等部門要嚴格依法行政，全面規范礦產資源監督管理行政行為。要依照有關法律法規，對礦產資源開發管理中的探礦權和采礦權審批、項目核準、生產許可、安全許可、環評審查、企業設立等各項管理行為進行一次全面清理檢查。要盡快研究制定更加嚴格的地下礦山安全標準，提高準入門檻。要建立健全嚴厲打擊無證、超層越界開采等開采國家礦產資源行為的部門聯動工作機制，始終保持高壓態勢，開展聯合執法，嚴厲打擊非法開采行為。懷化市人民政府溆浦縣井灣礦業有限責任公司耐火粘土礦“4·11”較大瓦斯爆炸事故調查組2015年6月

第五篇：吉林省長春市寶源豐禽業有限公司30130603特別重大火災爆炸事故調查報告

吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查報告

2013年7月11日

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損失1.82億元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記、李克強總理等中央領導同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴組織救援，千方百計救治受傷人員，做好遇難者的善后和家屬安撫工作;查明事故原因，依法追究責任，并要深刻總結教訓，采取切實有力有效措施，堅決防止重特大事故發生。6月3日下午，受黨中央、國務院委派，國務委員郭聲琨同志率領國務院有關部門負責同志趕赴現場，傳達習近平、李克強等中央領導同志的重要批示指示精神，指導人員搜救、善后處理和事故調查工作并慰問受傷人員。6月4日，李克強總理通過視頻系統對做好搶險救援、事故查處和善后處理工作提出了明確要求。期間，張高麗、馬凱、孟建柱、楊晶、王勇等領導同志也通過各種方式，了解現場情況，指導應急救援、傷員救治、善后處理和事故調查工作。

根據中央領導同志的重要批示指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等國家有關法律法規，經國務院批準，6月5日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、國家質檢總局、全國總工會和吉林省人民政府有關負責同志等參加的國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內消防、制冷、爆炸、特種設備、化工、材料、建筑、電氣等方面的專家組成專家組，全程參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況(一)事故單位情況。1.企業概況。

寶源豐公司為個人獨資企業，位于德惠市米沙子鎮，成立于2008年5月9日，法定代表人賈玉山。該公司資產總額6227萬元，經營范圍為肉雞屠宰、分割、速凍、加工及銷售，現有員工430人，年生產肉雞36000噸，年均銷售收入約3億元。該企業于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核發的《畜禽屠宰加工許可證》。2012年9月18日取得德惠市畜牧業管理局核發的《動物防疫條件合格證》。

2.主廠房建筑情況。

(1)主廠房功能分區。主廠房內共有南、中、北三條貫穿東西的主通道，將主廠房劃分為四個區域，由北向南依次為冷庫、速凍車間、主車間(東側為一車間、西側為二車間、中部為預冷池)和附屬區(更衣室、衛生間、辦公室、配電室、機修車間和化驗室等)。

(2)主廠房結構情況。主廠房結構為單層門式輕鋼框架，屋頂結構為工字鋼梁上鋪壓型板,內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為22.9%-23.4%)。屋頂下設吊頂，材質為金屬面聚苯乙烯夾芯板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33%)，吊頂至屋頂高度為2至3米不等。

主廠房外墻1米以下為磚墻，以上南側為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其他為金屬面巖棉夾芯板。冷庫與速凍車間部分采用實體墻分隔，冷庫墻體及其屋面內表面噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為23.8%)，附屬區為金屬面聚苯乙烯夾芯板，其余區域2米以下為磚墻，以上為金屬面巖棉夾芯板。鋼柱4米以下部分采用鋼絲網抹水泥層保護。

主廠房屋頂在設計中采用巖棉(不燃材料，A級)作保溫材料，但實際使用聚氨酯泡沫(燃燒性能為B3級)，不符合《建筑設計防火規范》(GB50016-2006)不低于B2級的規定;冷庫屋頂及墻體使用聚氨酯泡沫作為保溫材料(燃燒性能為B3級)，不符合《冷庫設計規范》(GB50072-2001)不低于B1級的規定。

(3)主廠房防火分區、安全出口及消防設施情況。主廠房火災危險性類為丁戊類，建筑耐火等級為二級，主廠房為一個防火分區，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

主廠房主通道東西兩側各設一個安全出口，冷庫北側設置5個安全出口直通室外，附屬區南側外墻設置4個安全出口直通室外，二車間西側外墻設置一個安全出口直通室外。安全出口設置符合《建筑設計防火規范》的相關規定。事故發生時，南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，其余安全出口處于正常狀態。

主廠房設有室內外消防供水管網和消火栓，主廠房內設有事故應急照明燈、安全出口指示標志和滅火器。企業設有消防泵房和1500立方米消防水池，并設有消防備用電源，符合《建筑設計防火規范》的相關規定。

(4)生產工藝流程情況。該工藝流程主要有掛雞(掛雞臺)、宰殺、脫毛、除腔(一車間，又稱臟區)、預冷(預冷池)、分割(二車間，又稱凈區)、速凍(速凍車間)、包裝(紙箱間)、儲存(冷庫)。(5)廠房內的配電情況。冷庫、速凍車間的電氣線路由主廠房北部主通道東側上方引入，架空敷設，分別引入冷庫配電柜和速凍車間配電柜。

一車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，電纜設置在電纜槽內，穿過吊頂，引入一車間配電室。

二車間的電氣線路由主廠房南部主通道東側上方引入，在屋頂工字鋼梁上吊裝明敷(未采取穿管保護)，東西走向，穿過吊頂進入二車間配電室。

主廠房電器線路安裝敷設不規范，電纜明敷，二車間存在未使用橋架、槽盒、穿管布線的問題。

3.氨制冷系統情況。

(1)制冷系統基本情況。事故企業使用氨制冷系統，系統主要包括主廠房外東北部的制冷機房內的制冷設備、布置在主廠房內的冷卻設備、液氨輸送和氨氣回收管線。

制冷設備包括10臺螺桿式制冷壓縮機組、3臺15.4立方米的高壓貯氨器、10臺7立方米的臥式低壓循環桶(自北向南分別為1-10號)等。

冷卻設備包括冷庫、速凍庫、預冷池的蒸發排管，螺旋速凍機，風機庫和鮮品庫的冷風機等。螺旋速凍機和冷風機均有大量鋁制部件。

10臺臥式低壓循環桶通過液氨輸送和氨氣回收管線，分別向冷庫、速凍庫、預冷池、螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫供冷，形成相對獨立的6個冷卻系統。

(2)制冷系統受損情況。6個冷卻系統中，螺旋速凍機、風機庫和鮮品庫所在冷卻系統的管道無開放性破口，設備中的鋁制部件有多處破損、部分燒毀;冷庫、速凍庫所在冷卻系統的管道有23處破損點;預冷池所在冷卻系統的管道無開放性破口。

制冷機房中，1號臥式低壓循環桶外部包裹的保溫層開裂，下方的液氨循環泵開裂，桶內液氨泄漏。機房內未見氨燃燒和化學爆炸跡象，其他設備完好。

事故企業共先后購買液氨45噸。事故發生后，共從氨制冷系統中導出液氨30噸，據此估算事故中液氨泄漏的最大可能量為15噸。

(3)制冷系統設計施工情況。制冷系統的設備及管線系事故企業自行購買，在未進行系統工程設計的情況下，由大連雪山冷凍設備制造有限公司出借資質給呂文成完成安裝施工。安裝完成后，由大連雪山冷凍設備制造有限公司原設計人員郭長勇、大連市化工設計院退休職工張幸祥補充設計圖紙和設計文件，大連市化工設計院辦公室主任楊憲偉未經單位批準，擅自加蓋大連市化工設計院的出圖章。4.勞動用工情況。

寶源豐公司與120名工人簽訂了勞動用工合同，并在當地勞動管理部門備案，其余工人沒有簽訂勞動合同。工人養老保險(社會統籌)金上繳不足，部分工人拒絕上繳個人承擔的資金。

5.特種設備管理及作業人員資質情況。

寶源豐公司非法取得了《特種設備使用登記證》，未按規定建立特種設備安全技術檔案，未按要求每月定期自查并記錄，未在安全檢驗合格有效期屆滿前1個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求，未開展特種設備安全教育和培訓。公司有8名特種作業人員(其中制冷工4名、電工2名、鍋爐工2名)。從趙長江談話記錄及從長春市質量技術監督部門調取趙長江資質證書考試申請材料看，趙長江的申報表無本人簽字、申報事項不實、考卷不是本人所答，其所持資格證書屬作假取得。

(二)項目立項、建設及竣工驗收等情況。

寶源豐公司項目的立項、審批、建設和竣工驗收等基本過程是：2007年11月，德惠市發改局批復同意寶源豐公司項目立項。12月，德惠市環保局作環評批復。2008年3月，米沙子鎮人民政府審核同意了寶源豐公司的建設項目選址申請。此后，寶源豐公司通過掛牌方式先后取得五宗地塊。2008年3月，德惠市建設工程勘察設計有限公司(丙級資質)提交了寶源豐公司車間的《巖土工程勘察(詳勘)報告》。4月，長春市建設工程施工圖審查中心出具了寶源豐公司廠房《設計文件審查意見書》。5月，寶源豐公司先后與長春建工集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》(約定的工程內容為土建、鋼結構等，開工日期為2008年5月3日，竣工日期為2008年10月30日，合同價款837萬元)，與鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司簽訂《建設工程委托監理合同》(約定此合同自2008年5月16日開始實施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建設工程質量監督站出具《建設工程質量監督書》，其中《吉林寶源豐禽業有限公司辦公樓、宿舍樓工程項目組織機構》中，項目經理為賈鐵金，落款為長春建工集團有限公司。2009年11月，建設、監理、勘察、設計、施工單位出具了寶源豐公司項目《工程竣工驗收報告》。12月，德惠市公安消防大隊出具了《建筑工程消防驗收意見書》，意見為“綜合評定該工程消防驗收合格”;德惠市環保局出具了環保驗收報告;德惠市住建局出具了《建設工程竣工備案證》，對寶源豐公司工程竣工備案;德惠市米沙子鎮人民政府頒發了廠房、冷庫的《房屋所有權證》。

(三)相關單位情況。

寶源豐公司的建筑設計單位為遼寧紡織工業非織造布技術開發中心(建筑工程設計甲級資質，后改制為遼寧天維紡織研究建筑設計集團有限公司)。

施工單位為長春建工集團有限公司(房屋建筑工程施工總承包特級資質，以下簡稱長春建工集團)，監理單位為鐵嶺瑞誠建設工程監理有限責任公司(房屋建筑工程監理丙級資質，以下簡稱瑞誠監理公司)。經調查，上述設計、施工、監理單位均為掛靠借用資質違法辦理工程建設手續的單位。實際情況是：

1.設計方情況。

寶源豐公司項目設計方系遼寧大河重鋼工程有限公司總經理賈鐵金安排其公司內部無設計資質人員設計，然后掛靠沈陽紡織工業非織造布技術開發中心履行相關建設手續。掛名的設計單位未派人參加設計驗收等工作，也未收取設計費。

2.施工方情況。

寶源豐公司項目施工方是經賈鐵金介紹長春建工集團職工劉升同賈玉山認識，然后由寶源豐公司與長春建工集團簽訂承包合同，借用長春建工集團資質辦理相關手續。項目的土建部分由賈玉山自己組織人員施工，鋼構部分由賈鐵金負責建設。長春建工集團及劉升收取了管理費。

3.監理方情況。

寶源豐公司項目的監理方系鐵嶺無業人員張新明，他向賈玉山承攬到寶源豐公司項目監理業務，由瑞誠監理公司和寶源豐公司簽訂合同，由張新明代表瑞誠監理公司開展監理工作。張新明不具備監理資質、不懂監理業務，并同時代表賈玉山對項目進行技術管理，分別從兩家公司領取報酬。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況(一)事故發生經過。

6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續進廠工作(受運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班)，當日計劃屠宰加工肉雞3.79萬只，當日在車間現場人數395人(其中一車間113人，二車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人)。

6時10分左右，部分員工發現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人發現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分較早發現火情人員進行了初期撲救，但火勢未得到有效控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，并由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線發生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的其余區域。

(二)滅火救援及現場處置情況。6時30分57秒,德惠市公安消防大隊接到110指揮中心報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。吉林省及長春市人民政府接到報告后，迅速啟動了應急預案，省、市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、武警、醫療、供水、供電等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、醫護人員150余名，出動消防車113輛、醫療救護車54輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了10次現場搜救，搶救被困人員25人，疏散現場及周邊群眾近3000人，火災于當日11時被撲滅。

由于制冷車間內的高壓貯氨器和臥式低壓循環桶中儲存有大量液氨，消防部隊按照“確保液氨儲罐不發生爆炸，堅決防止次生災害事故發生”的原則，采取噴霧稀釋泄漏氨氣、水槍冷卻貯氨器、破拆主廠房排煙排氨氣等技戰術措施，并組成攻堅組在寶源豐公司技術人員的配合下成功關閉了相關閥門。

事故中，制冷機房內的1號臥式低壓循環桶內液氨泄漏，其余3臺高壓貯氨器、9臺臥式低壓循環桶及液氨輸送和氨氣回收管線內尚存儲液氨30噸。在國家安全生產應急救援指揮中心有關負責同志及專家的指導下，歷經8天晝夜處置，30噸液氨全部導出并運送至安全地點。

當地政府已對殘留現場已解凍、腐爛的2600余噸禽類產品進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌，避免了疫情發生及對土壤、水源造成二次污染。

(三)善后處理情況。

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立121個包保安撫工作組，對121名遇難者家屬實行包保幫扶，保持了社會穩定。121名遇難者遺體已全部經DNA比對確認身份，遺體已全部火化，遇難者理賠已全部完成。

事故發生時共有77名受傷人員入院治療(其中15名為重癥)，衛生部門成立了一對一的醫療救治小組，國家衛生計生委向長春派遣了醫療專家組，共有18名國家級專家、52名省市專家、370名醫護人員參與治療，累計會診392人次。同時，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，實施了心理危機干預治療。77名受傷人員中，除1人因傷勢過重經搶救無效死亡外，其他受傷人員均可恢復生活和勞動能力。

三、事故原因和性質(一)直接原因。

寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道發生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發現起火的人員沒有來得及通知二車間等區域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

(二)間接原因。

1.寶源豐公司安全生產主體責任根本不落實。

(1)企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重違反黨的安全生產方針和安全生產法律法規，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。

(2)企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，違規將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。

(3)企業從未組織開展過安全宣傳教育，從未對員工進行安全知識培訓，企業管理人員、從業人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力;雖然制定了事故應急預案，但從未組織開展過應急演練;違規將南部主通道西側的安全出口和二車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災發生后大量人員無法逃生。

(4)企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責任制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作規程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實;總經理、廠長、車間班組長不知道有規章制度，更談不上執行;管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件任命，日常管理屬于隨機安排;投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。

(5)未逐級明確安全管理責任，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責任書，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主任及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責任。

(6)企業違規安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。

(7)未按照有關規定對重大危險源進行監控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。尤其是2010年發生多起火災事故后，沒有認真吸取教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。

2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力。

(1)米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，發現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為二級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未進行盯防和監控;對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對該公司進行實地檢查，未及時發現其存在的重大事故隱患并下達《整改通知書》督促整改。尤其是對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有會同德惠市消防大隊進行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸取事故教訓，加強消防安全管理。事故發生后，與企業有關人員共同對消防檢查記錄進行作假。

(2)德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違法出具《建設工程消防驗收合格意見書》;未發現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題;未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監控;未指導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓;對2010年寶源豐公司多次發生的火災事故沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸取事故教訓，加強消防安全工作和對重大事故隱患進行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力;對消防安全重點單位界定工作不力;對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。

(4)長春市公安消防支隊未能發現和糾正德惠市公安消防大隊違規將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、違法辦理消防驗收手續等問題;監督指導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監督檢查不力;對德惠市公安消防大隊失職問題失察。

(5)長春市公安局督促指導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力;對消防安全重點單位界定工作不到位;對德惠市公安局及其消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。

(6)吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)、《消防監督檢查規定》(公安部令第107號)等法律法規不到位;對長春市公安消防支隊及其德惠市公安消防大隊存在的問題失察;在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環節。(7)吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及其消防機構消防監督管理工作失察。

3.建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺失。

(1)米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資格證件，責任心不強、監管水平低。工作嚴重失職，放松安全質量監管甚至根本不監管;對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題;在工程建設中，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問題。

(2)德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重失職。該站沒有按照國家規定對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題;對寶源豐公司項目檢查時，未發現和查處工程監理人員沒有資質、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題;對竣工驗收環節把關不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情況下，違規辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用;對轄區內工程建設的日常監管不扎實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作極不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和進度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。

(3)德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把關不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題;對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作指導、監督、督促、檢查不力;對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重失察。

4.安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位。

(1)米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管隨意，檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產監督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患進行深入排查治理;督促鎮有關部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且發現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題后未認真督促整改。

(2)德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺失;發現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情況進行檢查和查處;對重大危險源監控工作監管不力;督促指導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實;監督指導市屬有關部門履行行業安全監管職責工作不到位。

5.地方政府安全生產監管職責落實不力。(1)米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特事特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委任的鎮安監站站長和工作人員不具備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責;對鎮政府有關部門履行安全生產和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力;未按要求認真深入扎實地開展“打非治違”工作，甚至自身違法違規行政，致使寶源豐公司存在大量的違法違規建設行為;不認真落實吉林省、長春市關于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有發現和監控該鎮存在的多處重大危險源;隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記錄，發現隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。

(2)德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學發展觀和安全發展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特事特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及其有關部門落實安全生產和質量管理責任制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情況進行督促檢查;安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能發現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題;開展“打非治違”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重違法違規建設行為和基層政府及有關部門違法違規行政;將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區后，未能督促指導其開展相應的安全和建筑施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大事故隱患得不到及時發現和整改消除。

(3)長春市人民政府沒有正確處理安全與發展的關系，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求不認真、不扎實、不得力;對有關部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治違”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實;監督指導長春市屬有關部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。

(4)吉林省人民政府科學發展觀和安全發展理念樹立得不牢;貫徹落實國家安全生產法律法規、政策規定、工作部署要求和督促指導有關地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位;對全省消防安全工作的領導指導和監督不力。

(三)事故性質。

經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責。未建立安全生產責任制度，沒有有效的安全防護制度措施，未開展安全檢查;未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對事故發生負有責任。

2.周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主任，工廠生產車間電氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等規定的消防安全職責，未按規定對電氣線路及設備進行檢查、維護、檢測，對事故的發生負有責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董事長，企業唯一出資人。嚴重違反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法規規定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間違反法定的基本建設程序;為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料;企業日常安全管理混亂，未依法建立并層層落實安全生產責任制，未組織進行過安全檢查;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未采取措施保持車間疏散通道、安全出口暢通;未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

2.張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼任工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法規規定職責;未組織建立并層層落實安全生產責任制;未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作;未按規定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案;未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。

3.賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董事。2005年至2011年任遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司違規借用長春建工集團施工資質辦理建設手續;組織人員進行寶源豐公司項目鋼構部分施工并指派其公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，違規掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開發中心并辦理手續;參與寶源豐公司項目違規變更阻燃材料。6月20日被批準逮捕。

4.劉升，長春建工集團職工。聯系經辦與寶源豐公司簽訂施工合同，違規借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的事項，從中提取管理費。6月20日被批準逮捕。

5.劉振江，中共黨員，2005年7月任長春建工集團吉興管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包合同，辦理了相關建設手續。6月20日被批準逮捕。

6.張新明，無業。聯系經辦寶源豐公司違規掛靠瑞城監理公司，簽訂監理合同，辦理相關手續等事項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設進行監理，同時代表寶源豐公司進行技術管理，從雙方領取報酬。6月20日被批準逮捕。

7.姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主任，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立并層層落實安全生產責任制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。

8.冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，6月20日被批準逮捕。9.呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

10.劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

11.高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

12.蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被報捕。

13.趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

14.孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

15.馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查并采取刑事拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。

16.宋立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責任主體資格審查不嚴，未能發現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質建設的問題;在工程建設中的監督檢查流于形式，未能發現并查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。17.劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和電氣科并協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家規定對寶源豐公司項目工程各方責任主體資格進行審查，未能發現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有發現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把關不嚴，監管工作嚴重失職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

18.李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主任兼安監站站長。未按照安全生產法律法規的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作;未對寶源豐公司的重大危險源進行監控;未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情況進行監督檢查;對檢查工作中發現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

19.劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副書記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法規和組織開展“打非治違”工作不力，甚至違法違規行政;對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力;對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重失察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機關立案。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。建議有關方面抓緊偵查調查，盡快公布結果。

(三)建議給予黨紀、政紀處分的人員。（略）

(四)相關處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予規定上限的經濟處罰。

2.建議吉林省人民政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對寶源豐公司依法予以取締。

3.建議吉林省人民政府責成有關部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的違法違規行為作出行政處罰。4.建議連同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故，對吉林省人民政府予以通報批評，并責成其向國務院作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

(一)要切實牢固樹立和落實科學發展觀。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門以及各類生產經營單位要深刻吸取寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和切實落實科學發展觀、正確的政績觀及業績觀，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重效益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換取一時一地經濟增長的傾向，認真實施安全發展戰略，堅持以人為本、科學發展、安全發展，堅持發展以安全為前提和保障，堅持做到發展必須安全，不安全就不能發展，始終把人民生命安全放在首位，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制、健全制度、創新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問責，真正把安全生產責任制和安全生產工作任務措施落到實處尤其是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，強化宏觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正發展思想、理清發展思路、轉變發展方式，調整產業結構、推進科技進步、提高發展水平，確保安全生產。

(二)要切實強化企業安全生產主體責任的落實。

各類生產經營單位要從根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，堅決貫徹執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置，堅持牢固樹立和落實科學發展觀，堅持安全發展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，堅持不以犧牲人的生命為代價去換取企業的產量增長和經濟效益。要建立健全安全管理機構和安全責任體系，嚴格安全生產績效考核和責任追究，實行“一票否決”;依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，堅持科技興安，提升本質安全水平;加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴格特種作業人員管理;持之以恒地狠反非法違法違規建設生產經營行為，治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置事故災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改進和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，堅決防止各類事故發生。(三)要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤其是消防安全“三同時”工作，進一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，并加強“三同時”審查、把關與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴格限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能;要合理設置疏散通道和安全出口，完善應急標志標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障;要對全省類似企業尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進行全面排查、徹底整改并完善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責任制，全面深入地開展公眾尤其是從業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網格化”管理，從源頭上搞好火災等各類生產安全事故防范工作。

(四)要切實強化使用氨制冷系統企業的安全監督管理。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要加強使用氨制冷系統企業和用氨單位的安全監督管理，在明確主管部門的基礎上明確牽頭部門，建立相關部門間的協調機制，完善行業安全管理制度，統一相關標準規范，加強日常監督檢查和重大危險源監控，加強事故的防控工作。同時，要采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，促進使用氨制冷系統的企業和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，并針對其危害性制定相應的安全操作規程，切實認真加以落實;要加強企業現場的監測監控，切實做好防泄漏等工作;要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裝置及事故通風系統，為貯氨器增設水噴淋裝置以及集水池和事故排水系統，為緊急泄氨器增設密封的事故排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業轉型升級，尤其要大力推廣安全、環保的制冷機組。

(五)要切實強化工程項目建設的安全質量監管工作。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要監督所有建設工程的業主、設計、施工、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，嚴格落實各方的安全和質量責任，遵守建設管理流程，嚴格履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催進度和放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，精心組織、規范施工，確保建設工程質量和安全。工程建設領域相關管理及監督部門要認真履行職責、依法依規行政，加強日常監管和行政執法，堅持原則、秉公執法、從嚴執法，嚴格把住各道關口，嚴禁違法違規違反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治違”工作力度，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為，采取有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。(六)要切實強化政府及其相關部門的安全監管責任。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及其有關部門要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。要嚴格行政許可制度和審批責任制。尤其是行政審批，要堅持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰發證、誰負責”的原則，審批前要嚴格審查、審批中要嚴格把關、審批后要強化監管。各級行業主管部門要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法違法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決違規違章問題，依法取締關閉非法的不具備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素進行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。同時，各級安全監管部門要進一步加強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相關部門的監督檢查、指導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。在全面加強安全監管和事故預防的基礎上，要加強事故災難的應對處置工作，建立統一領導、協調有序、運轉高效的工作機制，督促指導相關部門和各類生產經營單位尤其是勞動密集型企業，制定切實有效的事故災難應急預案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應急演練，建立健全應急救援隊伍體系，強化救援裝備配備和物資儲備。一旦發生事故，要有力組織指揮，科學安全應對，有序有力有效施救，并在救援過程中保護好現場。

(七)要切實強化對安全生產工作的領導。

吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機構到位、工作措施到位、政策落實到位。要完善工作體系、構建有力格局，做到黨政齊抓、各方共同負責;要定期聽取有關方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題;要堅持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治違”工作，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，堅決治理糾正地方特別是基層政府及其有關部門違法違規行政問題;要組織開展經常性的安全檢查督查，尤其要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、取得實效;要切實把安全生產作為衡量地方經濟發展、社會管理、文明建設成效的重要指標，在正確把握形勢的基礎上，注重把安全生產與科學發展、推進經濟轉型升級、落實為民務實的要求、提升治國理政的能力相結合，統籌兼顧、協調發展;要進一步加強安全法制建設、長效機制建設、責任體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平;要堅持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源頭，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，從根本上改變安全生產狀況。通過強有力的領導和扎實有效的工作，堅決遏制各類事故尤其是重特大生產安全事故的發生，促進安全生產與經濟社會同步協調發展。[4]

國務院吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸事故調查組