第一篇：體外碎石手術協(xié)議

莆 田 盛 興 醫(yī) 院

體外碎石手術知情同意書

根據(jù)臨床檢查和B超等相關檢查，您的病情如下：

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一、為了您的安全治療，必須進行以下術前檢查：

1、血液常規(guī)檢查。

2、出凝血時間。

3、血糖。

4、肝功能。

5、腎功能。

6、心電圖。

7、胸部X 光。

8、尿液常規(guī)檢查。

二、為了更好地根據(jù)您的病情進行治療，您必須如實告知我院的醫(yī)師是否存在以下情況：（若有請在前面打勾）

1、凝血障礙。

2、胃十二指腸潰瘍活動期。

3、嚴重心臟病。

4、妊娠。

5、心臟起搏器攜帶者

三、以下幾個方面可能會影響到您的手術效果：

1、結石下方存在尿路梗阻，則碎石后也無法排出。

2、腎積水嚴重、腎功能差，結石擊碎后無足夠尿液使結石排出。

3、結石過大，直徑>2cm時或結石過多。

4、結石常引起局部炎癥、狹窄、管壁增厚、肉芽組織包裹結石或結石下方息肉增生，致使結石難以擊碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的結石如胱氨酸結石，體外沖擊波很難擊碎。

6、過度肥胖或小兒因體形過小使碎石機無法定位者。

四、該手術可能存在以下的并發(fā)癥：

1、血尿。一般血尿較輕，不需特殊治療可自愈。

2、絞痛。

3、發(fā)熱。

4、輸尿管內碎石堆積。

5、便血。

6、腎實質損害。

7、結石復發(fā)。

五、術后注意事項

1、多喝開水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石盡早排出。

2、盡早下床活動，以利碎石排出。

3、碎石將在術后數(shù)周內陸續(xù)排出體外。

4、對于太大或太硬的結石，可能再安排多次碎石治療。

5、定時門診追蹤檢查。返家后若有腰部疼痛、發(fā)燒、血尿等異常現(xiàn)象，請立即就診。我已閱讀上述內容，同意進行體外碎石手術。

患者簽名:

年月日

第二篇：碎石采購協(xié)議

碎石采購協(xié)議

甲方：安徽省華通路橋公司壩白路02標項目部

乙方：銅陵縣章亭獨山石片廠

甲方因壩白公路工程建設的需要，到乙方采購碎石。根據(jù)《合同法》有關條款，甲、乙雙方本著平等、協(xié)商、公平、公正、公開的原則，就碎石的采購達成如下協(xié)議：

一、材料規(guī)格及價格

碎石：18元/噸（含稅金、運費等一切費用）

二、計量方式

由現(xiàn)場監(jiān)理與甲方技術人員驗收簽字為準，碎石比重按每立方米1.5噸折算。

三、質量要求

乙方生產(chǎn)的石料，必須符合要求，無雜物。需經(jīng)甲方驗收簽字方可生效。如出現(xiàn)質量問題，甲方有權拒收或乙方自行清除出場。

四、安全要求

乙方在運料到達現(xiàn)場后應服從甲方規(guī)范指揮。在運輸過程中，如發(fā)生的一切安全問題由乙方負責，甲方概不負責。

五、乙方必須在甲方規(guī)定的工期內及時供應材料，材料進場應服從甲方的計劃安排，服從甲方調度。甲方應及時驗收材料不得拖延驗收時間，但是無驗收人簽字的材料，甲方不予計量。

六、結算方式

經(jīng)甲方驗收合格后辦理結算，乙方憑有效的稅務發(fā)票一次性結清材料款。

七、如出現(xiàn)合同糾紛，不能協(xié)商解決時由銅陵市仲裁委員會裁決。

本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)四份，乙方執(zhí)一份。工程款結清后自動解除。

甲方（簽字）：乙方（簽字）：

日期：日期：

第三篇：體外碎石科工作人員崗位職責

體外碎石科工作人員崗位職責

（一）、體外碎石主治醫(yī)師、醫(yī)師崗位職責

(1)在科主任領導下進行工作

(2)熱情接待體外震波碎石的病員,并完成泌尿系統(tǒng)其他疾病的診療

(3)對尿道結石進行鑒別診斷和分型,決定治療方案(體外震波碎石、中西醫(yī)結合排石、手術取石、腔道內窺鏡碎石等)。

(4)負責對體外震波碎石病員進行碎石前檢查,包括血及尿常規(guī)、尿路平片、尿路順行造影、心肺及肝腎功能檢查等,了解脊柱活動是否適合碎石體位。

(5)負責對體外震波碎石病員進行碎石后隨訪,了解并記錄治療效果(包括復發(fā)率、對器官損害、高血壓發(fā)生率等)。

(6)負責對病員體外震波碎石后的綜合治療,指導病人如何預防結石及負責咨詢工作。

(7)詳細介紹體外震波碎石造應癥,按具體情況分析每例病情、碎石效果與結石成分、位置的關系,增強病人治愈信心。

(8)負責每天體外震波碎石病例的登記和隨訪資料的填寫工作,并每月小結一次。

(9)開展男性功能障礙的診治,指導男性功能室開展工作。

（二）、體外碎石中心技師崗位職責

(1)在科主任領導下進行工作。

(2)負責控制臺、液壓系統(tǒng)等的術前準備,做好焦點校正,檢查電容及電極情況,按時更換電極。

(3)負責操縱控制臺,決定震波次數(shù)及治療能量調整,監(jiān)測碎石情況,操作碎石機或終止碎石治療。

(4)治療完畢,關閉控制臺電源及總電源開關。

(5)遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程,嚴防差錯事故。

(6)負責本裝置的維修和日常保養(yǎng)。

第四篇：碎石合作協(xié)議

醫(yī) 療 合 作 協(xié) 議

甲方：（以下稱甲方）

乙方：（以下稱乙方）

為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進人民健康，為我縣結石病患者服務。經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，由乙方提供體外碎石機一臺及附屬設備，在乙方醫(yī)院開展體外碎石術，具體合作如下;

一，由乙方提供碎石設備和碎石醫(yī)生一名。在甲方醫(yī)院開展體外碎石，由甲方提供所需房間一間，乙方每年付水電費1000元給甲方。

二，乙方負責開展體外碎石業(yè)務，甲方負責醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的協(xié)調工作，乙方不承擔以上部門的一切費用。醫(yī)療報銷程序由甲方負責，機器耗材及維修費用由乙方負責。乙方必須遵守國家法律法規(guī)及規(guī)章制度，對患者認真負責，搞好醫(yī)患關系，遵守醫(yī)院的相關規(guī)章制度，與醫(yī)院的醫(yī)護人員和睦相處。

三，碎石手術費用按甲：乙為30：70的比例分配，但一切風險由乙方承擔，但甲方可在能力的范圍內盡力予以協(xié)調，碎石后乙方開給患者的少部分排石藥甲方不得參與分成。

四，乙方在醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，所產(chǎn)生的費用由乙方承擔，醫(yī)療糾紛由甲方在能力范圍內負責向上級衛(wèi)生主管部門協(xié)調。乙方在碎石工作中必須按照正規(guī)流程操作，在一年內醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯事故不得多于三例，否則甲方有權解除并終止合同。

五，乙方的碎石費提成甲方應在每個月規(guī)定的時間內按時結算給乙方，不得無故拖欠。六，由于本科室的特殊性，上班作息時間乙方自由安排，甲方不得過分干涉。

七，甲乙雙方合作期限為五年，為了互惠互利，共贏，甲乙雙方須和睦相處，不得無故終止合同。

八，甲乙雙方合作時間從年月日正式開始。

九，本合同甲乙雙方共同遵守，不得違約，違約者由違約方付違約金兩萬元整予以對方。十，本合同一式兩份，由甲乙雙方共同簽字后生效，同具有法律效力。

甲方簽字（蓋章）：

乙方簽字（蓋章）：

簽約地點：

年月日

第五篇：骨科手術協(xié)議

黔西縣中心醫(yī)院手術知情同意書

姓名: 劉正芬性別：女年齡：71歲床號：47床住院號：15062

術前診斷：1.左肱骨近端粉碎性骨折。2.原發(fā)性高血壓。

手術指征：

1、左肱骨近端粉碎性骨折診斷明確，存在手術指征；

2、術前檢查未見明顯手術禁忌；

3、家屬要求手術治療。

擬施手術名稱或手術方式：左肱骨近端粉碎性骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。擬麻醉方式：麻師定。

術前準備及防范措施：

1）術前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血生化、出凝血時間、肝炎免疫、胸片、心電圖。

2）皮潔、皮試、麻醉會診、術前禁食。

3）術前應用抗生素。

審批手術醫(yī)師：茍勛祥主任主刀：茍勛祥主任一助：王光志二助：李黎明 醫(yī)學是一門科學，還有許多未被認識的領域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段可能出現(xiàn)不同的結果。因此，任何手術都具有較大的診療風險。有些風險是醫(yī)務人員和現(xiàn)代醫(yī)學知識無法預見、防范和避免的醫(yī)療意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發(fā)癥。我作為主刀醫(yī)師將以良好的醫(yī)德醫(yī)術為患者手術，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度，如術中情況有變化及時與家屬取得聯(lián)系。

手術中可能出現(xiàn)的意外和風險：

●術中心跳呼吸驟停，導致死亡或無法挽回的腦死亡?！耠y以控制的大出血。●不可避免的鄰近器官、血管、神經(jīng)損傷?！癫∏樽兓瘜е率中g進程中斷或更改手術方案?！衤樽硪馔狻！癯鲜銮闆r外，本次手術還可能發(fā)生下列情況：

1.復位固定困難，無法達解剖復位；2.根據(jù)術中所見及治療需要，更改治療方案；3.骨折粉碎缺損，需植骨（包括自體骨、異體骨、人工骨等）；4.骨折移位增加，需手術治療；

5.術中內固定不夠穩(wěn)定，需加用其他內固定或外固定；6.內固定器械斷裂、滯留，無法取出；

7.術中發(fā)生骨裂；8.脂肪栓塞、昏迷，危及生命；9.術中重要神經(jīng)血管損傷（如繞神經(jīng)、肱動脈）；10.內固定物價格昂貴；11.硬膜損傷，腦脊液漏，致顱內感染，危及生命；12.脊髓損傷、截癱；13.馬尾損傷，大小便功能障礙；14.內固定困難，根據(jù)術中情況改變手術方式；

15.內固定松動、斷裂，內置物所致的疼痛、不適感。對內固定材料敏感或過敏。16.固定后相鄰節(jié)段退變加速。17.其他意外，如脂肪栓塞，腦梗塞加重，加重死亡可能，功能活動受限。

手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥：

●術后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質平衡紊亂。●術后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停。●誘發(fā)原有或潛在疾病惡化?！裨俅问中g。●除上述情況外，本次手術還可能導致下列并發(fā)癥：

其他：

1.切口感染，并發(fā)骨髓炎，經(jīng)久不愈合，需反復手術治療；2.脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、全身中毒，嚴重者可導致患者死亡；3.感染需拆內固定；

4.骨折再移位；5.內固定的不相容、松動、移位、斷裂、失效等；6.骨折延遲愈合、不愈合及骨壞死等；7.肢體腫脹、肌萎縮、關節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙；8.骨骺生長板損傷，肢體生長發(fā)育障礙，肢體不等長、畸形等；9.創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎；10.二期拆除內固定困難。11.神經(jīng)損傷后出現(xiàn)相應神經(jīng)功能障礙，嚴重者需手術治療；12.其他骨折術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。13.關節(jié)僵硬，異位骨化。14.術后傷口感染、深部感染、椎間隙感染。15.引流不通暢，出現(xiàn)血腫，可能需手術清除。16.其他意外，如脂肪栓塞，腦梗塞加重，加重死亡

黔西縣中心醫(yī)院手術知情同意書

姓名: 劉正芬性別：女年齡：71歲床號：47床住院號：15062

可能，功能活動受限。

上述情況醫(yī)生已講明。在此，我經(jīng)慎重考慮，代表患者及家屬對可能的手術風險表示充分理解，愿意承擔由于疾病本身或現(xiàn)有醫(yī)療技術所限而導致醫(yī)療意外及并發(fā)癥，并全權負責簽字，同意手術治療。醫(yī)方當會盡職盡力，積極予以防范及治療。

患者（或被授權人）意見：簽名：與患者關系：

日期：2011年09月28日

家屬意見：簽名：與患者關系：

日期：2011年09月28日

談話醫(yī)師簽名：日期：2011年09月28日

若不同意接受該醫(yī)療措施，請在下方簽字。并聲名我已充分理解實施的必要性及不同意接受醫(yī)療措施可能會延誤診治，導致病情惡化等風險，愿意承擔由此導致的一切后果。

患者（或被授權人）意見：簽名：與患者關系：

日期：2011年09月28日

家屬意見：簽名：與患者關系：

日期：2011年09月28日

談話醫(yī)師簽名：日期：2011年09月28日