第一篇：重大事故分析

事 故 分 析 報 告

2003年5月19日16時15分左右在人工拆除15層北外立柱時，因錯誤地更改施工工藝造成10～11軸的2根北外立柱及一道連梁，從56米高的15層上向北外側垂直墜落，在結構體重力作用下，將地下停車場頂板及大梁砸壞，主樓北部14層～15層雙排施工腳手架被砸壞，幸虧當時塔吊與樓體拉接支撐位于9～10軸，如果砸壞塔吊支撐，將造成塔吊傾倒的重大事故。因事故發生后影響了周邊各單位的正常工作，給拆除工程造成了極壞的影響，也給本公司蒙受了恥辱。為了下一步的安全拆除，首先要對此次重大安全事故進行細致的分析，以吸取本次深刻教訓，為下一步更有效拆除總結經驗，具體事故發生過程及原因分析如下：

1.原施工方案為用人工、風鎬將外立柱剔鑿，暴露出柱筋，然后用鋼絲繩及倒鏈穩住外立柱，再用吊車穩住外立柱，將鋼筋汽割切斷，后將外立柱吊至地面破碎拆除。因在拆除外立柱前經與塔吊商談拆除工藝時，塔吊司機強調塔吊只吊固定不動的物體，不吊卸不穩定的物體，以防發生塔吊傾倒事故，在此情況下需變更拆除工藝，改為將外立柱向樓內拉倒后再用塔吊吊至地面的作法。將外立柱逐根向樓內拉倒后再拆除的工藝，是傳統拆除工藝，是先用風鎬將立柱的四周內主筋全部剔鑿暴露，然后用鋼絲繩及大噸位倒鏈進行牽引，人工氣割切斷三面立柱主筋，只保留樓內一側的主筋，利用倒鏈的牽引力將立柱向樓內拉倒，此種工藝在以前的樓房拆除中多次使用，從沒有發生過失誤，此次的事故是因為將人工剔鑿，改為機械剔鑿，致使立柱下端形成凌空面，在立柱傾倒的瞬間，立柱在重力作用下使立柱滑出外墻，此次重大事故的直接原因是人工剔鑿改為機械剔鑿。

2.人工剔鑿后立柱中部是實體，而機械剔鑿后使立柱中間形成隔層，凌空高度達0.3m，因立柱斷面尺寸為600×600mm，液壓錘頭從一面進行破碎，造成立柱粉碎創面過大(圖1-

1、圖1-2)。(略)

3.此時在鋼絲繩牽引下，人工汽割東、西及北側主筋，只保留南側的主筋(圖1-3(略))，使用的機械為輪式液壓錘進行牽引，此種機械重量為3.5T，小于立柱的重量(重約8T)，造成牽引時輪胎打滑，傾倒速度過慢，在立柱傾斜450角時，立柱重心向北側偏移，此瞬間因立柱已形成懸空高度過大，立柱下端向北墻外滑出，又因機械打滑無法將立柱牽引住，導致事故發生(圖1-5(略))。

4.此次事故的分析共有幾點：

（1）此次小型機械于樓面對結構體進行拆除是國內首次應用，對小型機械使用性能了解不夠，此次教訓是深刻的，新工藝的采用要考慮周全，主要是在安全方面。

（2）人工剔鑿后用倒鏈拉倒外立柱工藝是正確的，但改為機械剔鑿至使立柱形成懸空，是事故的直接原因，上下立柱無拉接及固定受力點時，上立柱在重力作用下端側滑造成事故。

（3）對原樓房的結構了解不夠，此樓外立柱主筋接頭采用端頭對焊連接工藝，在一

定的重量時，主筋的抗彎及抗撥力很差(目前在規范結構設計中已被廢止)，遠達不到直筋的抗彎及抗拉力要求。此種工藝搭接的鋼筋對接點為鋼筋端頭，相互接觸面很小，當鋼筋彎曲到一定角度時，所有里側的鋼筋從焊接點全部斷開，致使立柱失去控制，發生立柱側滑，事故發生(圖1-4(略))。

以上幾點是事故發生的主要原因，其次是管理及指揮失誤，現場主管時采用新工藝，對新工藝了解不夠，沒能進行細致的分析測算，盲目地使用新工藝來取代舊工藝，在思想上只考慮機械施工的快捷性，并沒有考慮到機械在細微部位拆除時不能取代人工拆除，主觀思想上的麻痹大意,在拆除進行使用新工藝時,現場管理人員沒有經過集中討論，工長盲目服從都是事故發生的根本原因，總結經驗，吸取教訓，為以后的拆除工程創造條件，真正貫徹“安全第一”的方針，確保在以后的拆除施工中不發生任何安全事故。

北京****建筑物機械拆除有限公司

2003年5月20日

第二篇：風電機組重大事故案例分析

風電機組重大事故案例分析

據英國風能機構的不完全統計，截至2009年12月31日，全球共發生風電機組重大事故715起，其中火災事故138起，占總數的19.3%，位列第二位。2010年歐美等國新增火災事故7起，其中2起火災對作業工人造成了嚴重燒傷。因此，火災已成為繼雷擊后第二大毀滅性機組災害。

實際上，風電機組重大事故在國內外都有發生。有的重大事故可以預防，甚至完全可以避免。然而，隨著我國風電機組的不斷增多，部分突發事故是不可避免的，例如部分因雷擊而造成的火災事故，還有在運行過程中，部分因機組部件損壞造成劇烈摩擦起火而引發的火災事故等。在降低和避免重大事故發生的過程中，我們不僅要講科學，還要綜合考慮成本因素，不能采取過度的預防措施。把概率極低的事件當成必然事件加以考慮，將不利于機組度電成本的降低。

僅就完全可以預防、避免的機組燒毀與倒塌事故而言，它不僅與機組本身的質量、性能、運行和維護有關，而且，還與箱變等附屬設施有著密切的關系。本文主要介紹由箱變問題引發的機組故障與事故，通過對某風電場發生的一起機組燒毀事故進行分析，找出行之有效的預防措施，避免類似事故的再次發生。

事故簡介

某風電場1.5MW雙饋空冷風電機組，變頻器布置在塔基，并網開關(斷路器)是ABB生產的。在機組起火大約一個小時后發現，然后對整條線路采取了斷電措施。當人員到達現場時，整個機組如同一個巨大的“火炬”，最后，機艙及輪轂罩殼完全燒毀，三支葉片也不同程度地過火。從主控信息和事故現場兩方面證實，最后一次停機是正常的低風切出，并且，收槳正常，也不存在超速問題。從事故現場來看，位于塔基變頻器的并網開關仍處于合閘狀態，變頻器功率柜嚴重燒毀;與事故機組配套的箱變高壓側斷路器跳閘，且有兩相高壓側保險熔斷。

事故分析

此次機組燒毀事故的原因有：變頻器并網開關在停機時不能脫網是誘因，而箱變低壓側斷路器不具有自動跳閘功能是造成事故擴大的關鍵。變頻器并網開關在脫網時不能分閘屬于偶發事件，本是一般的機組故障，且發生概率較低;而對該風電場來說，箱變的低壓側斷路器不具備自動跳閘功能，違背了關鍵設備的電路分級保護原則。也就是說，在該風電場機組配套時就已經埋下了事故隱患。

從安全方面來說，與此類風電機組相配的箱變，應具有多重自動跳閘功能，以保護機組與人身安全;從現場實踐來看，只要箱變低壓側斷路器具有自動分閘的功能跳閘，就能避免事故擴大，從而避免機組燒毀事故的發生;從系統設計來看，此類機組存在變頻器并網開關無法正常脫開的可能，需要箱變低壓側斷路器具有自動分閘功能，以及時切斷電網給機組的供電，避免惡性事故的發生。

一、監控數據分析

在事故之前，機組多次報低風切出，并在8小時內幾次報變頻器故障，并均是變頻器自動復位，可能由并網開關機械故障引起。

在事故前的一次“低風切出”后，復位啟機，機組的有功功率一直維持正值，說明此時機組運行正常，處于發電狀態;其后機組因風速降低有功功率逐漸下降，于12:37:04觸發“低風切出”停機，因變頻器并網開關不能斷開，隨后觸發“變頻器錯誤”等一系列故障。

該機組在觸發“變頻器錯誤”等故障后，葉片順利收槳到92°，即葉片處于安全位置，主控信息與現場的實際情況相符。首先，說明機組變槳系統正常，事故之前沒有出現高級別剎車和電池檢測，輪轂變槳電機及其供電接觸器是交流供電收槳，且電流不大，機組起火的原因不在輪轂。其次，說明機組的控制系統所報信息真實可靠;另外，在低風切出時，機組高速軸轉速不高，主控沒有主軸剎車器的動作信息。所以，排除由于主軸剎車器動作，或其他部位由于轉速過高導致摩擦起火的可能。

按照所報故障發生的時間順序：變頻器電網故障、暫態電網錯誤、相電壓過低等。由于變頻器并網開關不能脫網，發電機定子線圈與電網直接相連，消耗電網功率不斷轉化為熱能。從后面觸發的故障可以看出，發動機定子溫度在短時間內急劇上升，耗電電流不斷增大。12:40:04，機組主控報“電網掉電”，電網至少有一相斷開;報“低風切出”的3分零2秒后，主控報“交流電源故障”，即：12:40:06，說明機組完全斷電。

二、集電線路及箱變高壓側斷路器跳閘分析

據現場人員反映，機組發生著火事故后，故障機組的箱變高壓側有兩相保險熔斷導致高壓側跳閘。據了解，不少箱變的高壓側開關有保險熔斷跳閘功能，而低壓側斷路器沒有自動跳閘裝置。因此，機組故障時，低壓側斷路器不可能斷開。從風電機組系統設計來看，箱變和風電機組共同組成雙重保護，按風電機組發電負荷從小到大的電流保護順序是：變頻器、箱變低壓側、箱變高壓側。在變頻器斷路器無法正常脫開的情況下，如果箱變低壓側不能及時跳閘，很容易造成事故擴大。

另外，機組主控報“電網掉電”和“交流電源”故障，與箱變高壓側兩個保險斷開的時間相對應，在后一個保險熔斷時，箱變的高壓側開關跳閘，這與現場查看的箱變高壓側斷路器跳閘及箱變高壓側兩相保險熔斷的事實相符。從主控看這兩個故障信息的時間差為2s(主控的最小計時單位為s)。再從升壓站的線路錄波信息來看，事故機組所在線路發生了“三相電流不平衡”故障，時間為1s341ms，這再次與機組監控數據相吻合。

12:40:04，機組主控報“電網掉電”，箱變高壓側第一個保險熔斷;12:40:06，主控報“交流電源故障”，箱變高壓側的另外一個相保險熔斷，同時高壓側跳閘，機組與電網分離。

在事故發生時，事故機組同一線路的8臺機組均處于低風速發電狀態，發電功率不高，而事故機組耗電功率較大，單相耗電電流可能在機組的滿負荷以上，當事故機組高壓側保險有一相熔斷后，另外兩相仍處于耗電狀態，因此，集電線路出現了三相電流不平衡故障。當事故機組的箱變高壓側開關跳閘后，隨著事故機組的切除線路恢復正常。

該風電場箱變高壓側電壓為35kV，使用保險的容量為50A，由此核定出的箱變高壓側的容量值在3000kVA以上。從保險的熔斷狀況來看，在事故發生時，機組發熱耗電功率很高。耗電產生的熱量又主要集中在發電機定子上，發電機外殼的溫升足以達到其附近可燃物，如：潤滑系統、排氣罩等的著火點，從而造成機組起火。

三、變頻器并網開關不能分閘分析

變頻器并網開關有失壓脫扣功能，在失去外界供電時，并網開關就會斷開，然而，當箱變的高壓側跳閘后，并網開關還一直處于閉合狀態，即：在并網開關完全失電的狀態下，也不能使其分閘，變頻器并網開關屬機械卡死的可能性極大。后來對事故機組的變頻器并網開關進一步檢查也證實不能分閘是由機械卡死所致。

究其原因，該風電場的所有機組是同一機型，與其他機組相比，事故機組地處凹地，處于兩山之間，此機位的風速和風向變化極為頻繁，通過主控記錄數據發現，在事故發生前，因風速在切入風速附近頻繁且大幅度地波動，導致機組并網頻繁。平均每4-8分鐘出現一次“低風切出”的觸發與復位：當風大的時候，機組還在啟機階段，而并網之后，風速下降，風能低于機組維持發正電時所需要的能量，機組又迅速“低風切出”，這不僅對機組發電不利，而且，與同一風電場其他機組相比，在同樣時間內變頻器的并網次數增加，合閘后不能斷開的概率大大增加，致使發生分閘脫扣線圈發熱以及脫扣機械機構出現卡塞的概率增加，最終導致變頻器并網開關無法正常分閘。在事故發生時，事故機組并網開關的動作次數為18645次，而同期投入運行的其他機組一般在6000-7000左右，也說明了該機組所在機位風況變化的頻繁程度。

按照事故機組變頻器廠家對所用并網開關(ABB)的使用說明，當并網開關的動作次數達到15000次后要根據具體情況判定是否可以繼續使用，而且，在工作到20000次后，應當作報廢處理。在事故發生時，并網開關工作的次數已達18645次。另據現場了解，該機組在事故前的一次機組維護中，沒有對并網開關進行維護。因此，并網開關維護和檢修不當，是造成此次并網開關不能分閘的重要原因，也是本次事故的原因之一。

四、事故還原

結合機組的相關數據及現場情況還原事故發生過程如下：

機組因風速降低，12:37:04報“低風切出”脫網，此時變頻器的并網開關不能脫網，機組正常收槳，在主控的高速軸轉速信息上了解到，盡管發電機定子產生的旋轉磁場使葉輪有增速的趨勢，但是，順槳角度不斷增大，機組高速軸轉速依然不斷降低，隨著定子旋轉磁場與轉子的轉差率不斷增大，在發電機轉子產生的感生電動勢將IGBT、低電壓穿越的功率元件等擊穿短路，巨大的熱量還使變頻器轉子接線的絕緣皮燒毀、融化，變頻器IGBT燒毀，直至變頻器處的轉子接線開路(事故后，在檢查變頻器時進一步得到證實)。當發電機的轉子接線開路以后，發電機定子的阻抗更小，定子流過電流更大，定子的發熱狀況進一步加劇，定子溫度迅速上升。

發電機定子繞組，先是觸發“定子繞組溫度偏高”溫度為120℃，在5s之后主控報“定子繞組溫度過高”。按照參數設置，此時的溫度應大于140℃;定子溫度繼續升高，在20s后，報“溫度傳感器故障”，應為定子繞組中的Pt100，或Pt100的接線被定子繞組產生的高溫熔斷所致。隨后發電機上的潤滑油管、排氣罩、潤滑油泵著火，機組起火燃燒。

五、因箱變引發的故障與多起事故

風電機組要正常運行，減少故障，避免重大事故的發生，箱變質量、箱變保護功能的完備狀況、箱變與風電機組配套等有著重要的關系。

對于因電起火的火災事故，首先要切斷供電電源，避免事故的擴大和機組燒毀事故的發生。風電機組火災事故應以預防為主，全面考慮，預防和避免惡性事故。

如果變頻器布置在機艙上面，由于機組與箱變之間的線路一直到機艙，如果箱變的保護功能不完善，當電纜出現破損時，更容易造成機組燒毀事故，箱變對機組的保護作用顯得更為重要。

就此次風電機組燒毀事故來看，由于箱變的低壓側斷路器不具有自動跳閘功能，當變頻器不能正常脫網時，箱變就不可能及時斷電，從而致使發電機持續發熱，達到機艙可燃物的著火點而引發機組燒毀事故。從多個風電場的實踐來看，如果箱變低壓側斷路器具有自動跳閘功能，一般只會使變頻器的Crowbar(低電壓穿越)燒毀，功率模塊損毀，其損毀的嚴重程度與箱變低壓側斷路器跳閘及時程度有很大的關系;當箱變的低壓側斷路器跳閘不及時，偶爾也會導致發電機的損壞。

再如：某風電場的1.5MW風電機組，2010年2月26日，風電場值班人員發現59號機組的輪轂、機艙頂部冒黑煙，16時9分到達現場，2月27日凌晨5時20分，火焰熄滅，機組全部燒毀。事故的起因在電控柜下部母排處，由于日常工作和維護時遺留下的短接線或其他導體，引起690V母排發生相間短路。如果機艙電纜線出現短路時，箱變及時跳閘也許能避免燒毀事故的發生。該機組的變頻器布置在機艙上，當機艙上供電線路出現短路、打火現象，而箱變的低壓側斷路器又不能及時跳閘時，必然會造成風電機組燒毀事故的發生。

2010年2月26日，某風電場在機組調試送電時，由于箱變問題，低壓側斷路器不能合閘，加之操作人員操作失誤，致使送電人員遭到電擊、截肢慘劇的發生;2008年，某風電場在機組調試之前，安裝人員在塔筒內緊固變頻器與箱變之間的連接螺釘時，安裝人員被電擊倒，此時，雖然箱變的高壓側已經送電，但是，箱變的低壓側斷路器并沒有合閘，塔筒內不應有電，在此事故發生之后，本應檢查箱變存在的問題，及時排除箱變故障。然而，由于沒有造成人員傷亡，此事并沒有引起業主人員的重視，當機組調試時發現該機組變頻器并網柜已經全部燒毀。像這樣，因箱變故障而造成并網柜燒毀的事例曾在不少風電場發生過，所幸這些變頻器都布置在塔基，沒有引起事故的擴大。如果箱變布置在機艙，還可能造成機組的燒毀。

因箱變問題而造成風電機組故障的事例，在風電場時有發生。對于這種情況，機組一般都能并網，但并網后會報電網故障停機，缺乏經驗的維修人員很難判斷。因故障產生的部位在箱變，而維修人員普遍只是考慮風電機組本身，因此，判斷故障的時間經常長達幾個月，大大影響了機組的利用率和發電量。

總之，確保箱變質量，充分發揮箱變對風電機組的保護作用，是減少機組故障與事故、保證人身安全中重要的一環。

經驗與總結

一、機組參數按機位風況進行優化

同一風電場，不同機位的風電機組因其風況條件不完全一致。對于跟其他機組的風況條件差別較大的機組，其參數的設置可以根據具體機位進行適當調整，即在不影響機組發電量的前提下，根據機位的風況條件對機組的切入、切出相關參數進行調整，以減少機組并網開關的動作次數。在不穩定的低風狀況下頻繁啟停，不僅會增加機組并網開關動作次數，同時，還會提高故障率。

二、注意變頻器并網開關的維護

為了避免出現并網開關的機械卡死故障，在并網動作次數超過一定值時，尤其對并網開關的機械部位進行檢查和維護，以減少并網開關的故障幾率。

在ABB并網開關維護時，需重點檢查儲能連桿兩側鉚接、軸承銷是否松動，銷子是否變形，結合半軸、分閘半軸、鉤塊以及其他傳動部件，儲能電機、齒輪、螺釘有沒有過度磨損、過熱、破損、松動的現象;給運動部件按要求添加潤滑油等。

三、確保箱變低壓側斷路器的自動保護功能完善

風電場業主在安裝機組時，按照國家相關設備技術標準，與生產廠家提供的箱變技術規范選配合適的箱式變壓器，保證箱變的低壓側斷路器具備相關的保護功能。另外，為了保證箱變在必要的時候及時分閘，應定期對箱變進行檢查和維護，包活箱變低壓側斷路器的自動分閘功能進行試驗與參數設置。

此項措施不僅有利保護風電機組與箱變本身，而且，也有利于保護現場人員的人身安全。

四、如何正確對待風電機組燒毀事故

風電機組燒毀事故，雖然損失很大，但不能逃避責任，敷衍了事，采取回避態度。事故發生后，應追尋事故發生的根本原因，有的放矢，才會收到良好的效果。

從絕大部分風電機組燒毀事故來看，大都是由于雷擊、電器、線路起火，或機組在運行過程中，由旋轉部件損壞而造成劇烈摩擦產生的火災。從已發生的眾多機組燒毀事故分析，如果采取每臺機組上都添加一套功能完備的自動消防系統，對絕大部分的燒毀事故而言是無益的，而且在機組維修和維護時，還可能由于消防系統的誤操作而引發人身傷害，即便是這些消防系統能對個別火災事故起到預防作用，但這與所花的機組成本相比，可能得不償失，增加了度電成本。在風電設備價格一路走低的情況下，如果把增加消防系統、在線監測等所花的費用，用到變槳系統、控制系統軟件提升、關鍵部件質量和維護費用上，可能更有利于提高機組安全與降低度電成本。

當機組燒毀事故發生以后，如果采取的預防措施過度，甚至錯誤決策，必然是有害的。例如：某個風電場領導聽說機艙罩殼上的保溫層可能引發火災，為了避免火災事故的發生，該業主把所有機組的保溫層全部去掉。到了冬季，該風電場的機艙外溫度一般都在零下20℃至零下30℃之間，在極端天氣下，該風電場的環境溫度更低，在去掉保溫層后的第一年冬季，由于機艙沒有保溫材料，不能很好地保溫，從而引發了不少因環境溫度低而產生的故障，這種做法未見對防火的作用，而增加機組故障卻極其明顯。

事故發生后，對風電機組的燒毀，倒塌事故所產生的原因還沒有查清，或由于某種因素的作用，事故分析人員在短時間內就匆忙地得出結論，甚至得出錯誤的結論。這樣，投入了大量的人力、物力和財力，增加了不少的成本后，既不能解決問題，而且還隱藏了機組真實的安全隱患。由于事故的根本原因沒有查清，所采取的措施不可能有準確的目標，結果，類似事故在必要的條件下將會再次發生。

結語

為了讓風電機組能夠正常運行，減少機組故障，避免重大事故發生，不能僅考慮風電機組本身，應綜合考慮各種因素，包括機組附屬機構與設施，例如箱變、風況、電網、線路、升壓站等，以達到減少甚至避免極端事故發生的目的。風電機組的運行環境惡劣，是在主控設定的條件下自主運行，因此，我們要以預防為主，不僅要防止風電機組燒毀、倒塌事故的發生，還要考慮到機組的生產、運行和維護成本，最終達到機組在20年內是贏利的，甚至更長時間內達到度電成本最低。

第三篇：重大事故調查報告

該事故為重大設備事故。由于開車時膨脹機有備用機所以沒有對用氣客戶造成影響，但由于備件損失對公司造成一定影響。

原因分析

1、膨脹機設備設計或制造缺陷，經調查，蘇氧生產的膨脹機在金龍也出現過類似故障。

3、軸承損壞原因為軸內端傘形螺母脫落，使膨脹機葉輪送動，轉子失去動平衡導致軸承抱死。

由于格式原因所認以下提供原報告下載:調查報告完整版 href=“/Article/UploadSoft.asp/200712/200712***.rar”>事故調查報告完整版

第四篇：歷史重大事故（范文模版）

二、中國近代重大歷史事件

1839年，中英爆發第一次鴉片戰爭，清政府簽訂《南京條約》，中國開始淪為半殖民地半封建社會。此戰之后，地主階級中的開明分子，林則徐、魏源等“開眼看世界”，后者更提出了“師夷長技以制夷”，但這并沒有引起封建統治者的廣泛重視。

隨著列強對中國侵略的加深，1851年農民階級出身的洪秀全領導了金田起義，建立了太平天國，戰火遍及幾乎整個南中國，沉重打擊了清政府的統治，但是由于農民階級的內部局限性，在1864年最終失敗。與太平天國近乎同時發生的，是1856年-1860年的第二次鴉片戰爭，清政府與英法簽訂了《北京條約》，中國的半殖民地半封建程度進一步加深了。

為了絞殺太平天國并抵御外辱，地主階級中的先進分子主張學習西方的科學技術，建設中國的近代工業，以“自強”“求富”為口號掀起了洋務運動，師夷長技以自強，但是地主階級只學習西方技術，其代表人物張之洞主張“中學為體，西學為用”，改革沒有觸及封建制度的根本，所以很快在1885年中法戰爭和1895年中日甲午戰爭中遭到失敗，《馬關條約》的簽訂，標志著中國的半殖民地半封建程度大大加深了，也標志著洋務運動的破產。

洋務運動催生了中國的近代工業，促進了中國無產階級隊伍的擴大和資產階級的誕生。甲午戰爭失敗后，資產階級改良派第一次走上了歷史舞臺，康有為、梁啟超等人輔助光緒皇帝促成了1898年戊戌變法，由于封建頑固勢力非常強大，變法103天就宣告失敗，故又稱百日維新。

此時第二次科技革命開始，西方國家逐漸進入帝國主義時代，瓜分中國的欲望空前高漲，這也使得帝國主義與人民大眾的矛盾成為了當時中國的主要矛盾。為了反抗帝國主義的侵略，農民階級掀起的1899年-1900年的義和團運動。義和團以“扶清滅洋”為口號，勢力活躍在山東、直隸等地，沉重打擊了帝國主義在華勢力，使得帝國主義瓜分中國的愿望破滅。但仍然由于農民階級的局限性，義和團運動具有很濃厚的封建迷信色彩，盲目排外最終為中國帶來了1900年的八國聯軍侵華戰爭，義和團運動被殘酷鎮壓。隨后簽訂的《辛丑條約》標志著中國完全陷入半殖民地半封建社會的深淵。

地主階級為了挽救自己的統治開始了最后一次努力，1905年清政府宣布實行新政，派遣諸多大臣出國考察，廢除科舉，派遣留學生，編練新軍，修訂新律，但這所有一切的成果就是皇族內閣。皇族內閣的出現，造成了漢族地主的離心離德，大大加速了清王朝的瓦解。

在清政府的墓碑上刻上最后一段話的是孫中山、黃興領導的資產階級革命派。1895年興中會在檀香山成立，1905年中國同盟會在東京成立，1911年爆發武昌起義，最終導致了清王朝的完結和1912年元旦中華民國的成立，中國歷史從此進入一個新的紀元。

第五篇：旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

“5·23”滬昆線K859次旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

2010年5月23日凌晨，由上海南開往桂林的K859次旅客列車，運行至江西省境內滬昆鐵路余江縣至東鄉縣間時，遇山體突然滑坡，發生列車脫軌重大事故。事故發生后，胡錦濤總書記高度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組織力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復正常運輸秩序。張德江副總理也作出批示，對事故救援和善后工作提出了明確要求。接到事故報告后，鐵道部門和江西省及有關市縣的各級黨委、政府高度重視，立即啟動應急機制，迅速貫徹落實總書記和張德江副總理的重要批示精神，快速行動，果斷處置，全力救援，實現傷員在第一時間得到救治，旅客在第一時間得到轉移，善后工作在第一時間順利展開，滬昆鐵路在最短時間內恢復通車的目標，最大限度地把損失和影響降到了最低程度。

一、事故概況

1．造成事故的原因。5月23日2時10分，K859次旅客列車(編組17輛，載客568人，總重942噸，換長40.4)運行至滬昆線余江縣至東鄉縣間K698+945處，即東鄉縣孝崗鎮。由于鐵路線路護坡上方簡易道路一側山體因持續強降雨突然下滑，8 000余立方米的坍體越過簡易道路、鐵路三級平臺、兩級護坡，侵入滬昆上行線，列車以108公里的時速剛巧與坍體相撞，造成機車脫軌、機后1-5位車輛顛覆、6-8位車輛脫軌。

2．事故造成的后果。事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、廣西2人），旅客及列車工作人員重傷11人，輕傷60人。造成機車大破l臺，客車報廢8輛；損壞P60鋼軌150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；損壞接觸網600米、支柱4根；損壞信號電纜接線盒2個，扼流變壓器1個，無源應答器2個，構成重大鐵路交通事故。事故中斷滬昆上行線19小時06分、下行線19小時15分。

（注：事故發生后，胡錦濤總書記離度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復正常運輸秩序。）

公安消防官兵、當地駐軍、公安干警、醫務人員和鐵路員工展開聯合施救行動。

二、救援過程

1．高度重視，快速反應。事故發生后，中央領導在第一時間作出重要批示，指導事故救援和善后處置工作。鐵道部立即啟動《國家處置鐵路交通事故應急預案》、《鐵路地質災害應急預案》，劉志軍部長在國外對搶救傷員、疏運滯留旅客、搶修線路、事故調查、善后處理等作出了指示，并提前回國，趕赴事故現場指揮救援、搶修線路和善后處理工作。胡亞東、盧春房副部長及南昌鐵路局領導帶領有關人員迅速趕赴事故開展救援工作。與此同時，江西省委書記蘇榮、省長吳新雄在接到事故報告后，立即作出指示并迅速趕赴事故現場，組織指揮搶救。省委副書記王憲魁、常務副省長凌成興、省委秘書長趙智勇、副省長洪禮和也隨同趕赴現場。成立了“5·23”列車脫軌事故救援協調指揮部，由副省長洪禮和擔任現場總指揮，省政府秘書長譚曉林在省政府應急指揮中心調度協調。撫州市、鷹潭市以及東鄉縣、余江縣也相應成立應急救援工作機構。存搶險救援過程中，各級領導自始至終堅守在救援一線，既當指揮員又當戰斗員，為搶險救援工作提供了堅強有力的組織保障，確保了搶險救援工作快速有效地進行。

2．密切配合，通力協作。根據救援現場需要，調集各方力量，合理安排任務，明確責任分工。迅速調集公安消防部隊協助鐵路部門解救被困人員，清理遇難者遺體；衛生部門調集醫務人員和救護車參加現場搶救，沒有一名傷員滯留在現場；調集武警部隊，快速打通救援便道；組織公安干警，清理現場，維護治安秩序；組織交警，疏通車輛，保持道路暢通；組織當地干部、職工和民兵預備役人員，參與搶險救援疏散無關人員和圍觀群眾；通信、電力部門及時調集通訊車1輛、發電車2輛，確保通訊暢通、搶險救援現場電力保障；當地政府組織供應礦泉水、盒飯以及餅干、方便面、牛奶等食品，做好后勤保障工作。通過各方齊心協力，形成部、省、市、縣、鄉救援的3 000余名當地駐軍、武警消防官兵、公安干警和干部群眾迅速集結、積極參與，各級各部門全力配合、通力協作的施救場面，為全面做好搶險救援工作提供了有力的保障，為滬昆鐵路盡快恢復通車創造了有利的條件。

3．緊急疏散，快速搶通。事發當日上午，撫州市政府緊急調用大巴12輛，及時將342名K859次滯留旅客送抵南昌向塘鐵路交通樞紐，次日加開臨客1列，轉運滯留旅客，另安排旅客自行轉乘8人。鷹潭站、上饒站、弋陽東站、橫峰站、玉山站聯系大巴35輛，共疏散滯留旅客2 000余人。鐵道部運輸調度部門組織列車停運、迂回、折返及臨客開行，共安排旅客列車停運53列、折返23列、迂回8列。南昌鐵路局管內共組織旅客退票23 997張。同時，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位投入400名搶險人員，28臺（輛）大巴、中巴、大板車、越野車、挖溝機、裝載機等運輸和設備，組成現場搶險、設備調度、物資調劑、后勤保障等7個搶險小組及3個搶險小分隊，迅速投入搶修線路。經連續奮戰10多個小時，滬昆上行線于當日21時16分開通，下行線于當日21時25分開通，運輸設備恢復正常。

三、善后處理

1．迅速成立應對工作組。為切實做好事故善后處理，南昌鐵路局、江西省衛生廳和撫州市政府迅速成立6個工作組：死亡旅客處置組，負責死亡旅客身份甄別、核查、死亡旅客家屬談判、死者火化、補償金發放等工作；受傷旅客安撫組，負責掌握傷員病情治療變化情況，醫院救治方案，開展理賠談判工作；運輸組織組，負責滯留旅客疏散，遺失行李歸集認領，傷員理賠談判、賠償金發放；治安維穩組，負責車站、住宿、醫院、殯儀館的安全穩控工作，防止群體性事件；后勤保障組，負責事故救援現場和搶通所需日用品和車輛的供給；宣傳報道輿情組，負責媒體采訪報道、輿論引導。通過新華網開通傷亡旅客信息查詢電話，負責接受全國范圍內旅客家屬對傷亡旅客的信息查詢，實行24小時專人值守。

2．全力救護傷員。事故發生后，江西省衛生廳立即啟動醫療救援應急預案，省、市、縣衛生部門共調集救護車53輛，出動醫務人員145名，迅速趕赴現場，將傷員就近送往東鄉、余江、鷹潭和南昌等地的14家醫院，共收治傷員186人，其中住院傷員140人（危重7人，一般傷員133人），門診治療46人。為全力搶救傷員，省、市、縣衛生部門采取“集中患者、集中專家、集中資源、集中收治”的原則，全力做好傷病員收治工作。對危重傷員，集中收治到條件較好、技術力量較強的醫院救治，一般傷員收治到其他醫院。同時，為加強技術支持，省衛生廳及時邀請衛生部4名專家到東鄉縣集中會診，加強重癥傷員救治；并調集南昌大學一附院、二附院、省人民醫院等省內知名三甲醫院的27名專家，迅速抵達傷病員收治醫院，參與救治工作。各有關醫療機構加強救治工作的組織領導，開辟綠色通道，騰出病房，及時成立救治工作領導小組，成立醫療救治小組，制訂救治方案，積極做好傷員救治工作。省衛生廳加強與相關部門和相關設區市為生行政部門的聯系，白5月23日起，實行醫療救治情況每日報告制度，及時了解掌握傷病員救治情況，加強藥械、設備和臨床用血的調度，確保救治工作的有序進行。

3．依法組織理賠。開展事故適用有關法律條款的宣傳，并把相關法律條文復印給傷亡旅客家屬，爭取理解和支持；對談判人員進行速培，要求嚴格遵守談判紀律，講觀點，不爭辯，不激化矛盾；統一政策規定，統一補償標準，消除死傷旅客家屬在談判中瞻前顧后的矛盾心理；分別草擬統一的傷亡旅客親屬補償協議書，制定相關工作標準，依法規范地開展工作。由撫州市政府牽頭，南昌鐵路局有關部門參加，共同處理死亡旅客理賠談判、簽訂協議等事宜；抽調南昌鐵路公安局刑偵、技術干警和鷹潭市有關法醫，對19名死亡旅客的衣著、持有物品、體表特征等情況逐一詳細登記，通過提取DNA等技術認定死者身份，最終全部確認了19名死者的身份，為理賠工作提供了法律依據；多方聯系銀行，指定專人統一協調，確保補賠償金、退票款及時到位。

4．積極維護穩定。在搶險救援和善后處理過程中，始終注重做好死傷旅客家屬接待接訪和宣傳報道工作，及時安置滯留旅客，保證他們有飯吃、有水喝、有賓館休息，認真確認傷亡旅客身份，做好旅客財物登記和傷亡人員家屬的接待安撫工作；對傷亡人員家屬熱情接待，積極溝通，耐心開導，共接待傷亡人員家屬100多批1200多人次；根據國家有關規定，全力做好死亡人員善后工作，并與死者家屬就理賠相關問題進行充分溝通、協商，簽訂理賠協議，家屬情緒比較穩定，未發生過激行為。同時，全力做好宣傳報道工作，第一時間發布《滬昆鐵路山體滑坡造成客車脫線事故》新聞通稿，實事求是地向社會公布事故概況、性質。針對社會、網絡上的種種猜測及質疑，主動聯系新華社、中央電視臺、中央人民廣播電臺3家主流媒體記者，現場介紹事故救援總體情況，澄清事實。共接待媒體39家、記者110多人，保持了正確的輿論導向，贏得了社會的理解和支持。為全力做好維護穩定工作，還調集武警、特警、交警、干警共700余名在事發現場、殯儀館、醫院、賓館加強警戒，防止發生突發性、群體性事件，維護社會治安穩定，確保了各項工作緊張有序推進。

四、幾點啟示

1．加強監測預警巡查。各級氣象部門要切實做好氣象災害的監測、預報，及時發布預警信息，并力爭準確預測氣象災害及其衍生災害對特定區域的人民群眾生命財產造成的威脅和損壞程度，為領導決策和啟動應急預案提供科學依據。各級國土部門要切實做好縣、鄉地質災害調查與區劃工作，當大雨降臨，特別是連降暴雨，山體水量飽和，山體滑坡、泥石流危險性極高，務必做到責任到位，巡查到位，看守到位，在技術人員和有經驗的老同志指導下加強巡查，重點是城鎮、鄉村、中小學校、醫院、集市等人員密集場所，丘陵山區農村切坡建房地段，以及重要鐵路、公路等交通干線沿線和水壩、尾礦壩、灰渣壩等重要工程設施及建設活動區等，及時發現險情，及時報告險情，及時處理險情，確保有險情不成災。

南昌鐵路局迅速組織搶險人員搶修線路，保證了滬昆鐵路在最短時間內恢復通車。

2．抓好設施裝備建設。在“5·23”列車脫軌事故救援過程中，公安消防官兵利用掛鉤梯攀登和鐵鋌打碎玻璃打通營救通道，進入車廂進行偵察、疏散和搜救被困人員，利用撬棍、撐頂器、液壓剪、擴張器、無齒鋸、金屬切割機等工具解救被困人員，這些救援裝備為快捷施救生命贏得了寶貴時間。中斷約19小時的滬昆鐵路能迅速恢復通車，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位出動的15臺大型施工機械發揮了關鍵作用。因此，要高度重視應急設施裝備建設，堅持“防患未然、平戰結合、優化裝備、加強儲備”的原則，對需要建設的應急設施和大型裝備進行合理安排和分工，使有限的財力充分發揮效用。同時，按照國家各類應急救援隊伍裝備配備的有關標準，再根據現場應急處置的需求配置好必備的應急裝備，并且使用好、保養好、更新好、優化好，保證裝備性能始終處于完好狀態，確保裝備調得出、用得上，切實增強應急救援能力。

3．建立健全聯動機制。此次列車脫軌事件應急處置，涉及鐵道部、省、市、縣、鄉五級，從省到鄉每一級涉及幾個甚至十幾個部門，援救工作千頭萬緒，但由于救援方案科學，組級有力，措施得當，行動快捷，各個工作環節銜接緊密，傷員得到及時救治，滯留旅客得到及時疏散，中斷鐵路得到及時修復，善后工作得到妥善安排。這充分說明，對于重、特大突發事件的發生，有效的應急處置涉及各級各有關部門，涉及隊伍、裝備、機制等各個方面，只有通過協調統一的聯合行動，才能做出及時的反應和高效的應對。建立起各級政府之間，政府與部門之間，部門與部門之間，企業與關聯單位之間的應急聯動機制，通過預案聯動、機構聯動、資源聯動、信息聯動，加強跨部門、跨地區、跨行業的應急物資協同保障、監測預警和信息共享，互相支援、互為補充，有利于協調、高效、有序地開展應急處置工作，減少人員傷亡和財產損失。

4．依法快捷組織理賠。事故發生當日下午，新華保險立即啟動重大案件應急預案，事故涉及的江西、上海兩地分公司立即開展查勘、核賠工作。5月27日，江西分公司通過事故善后聯合工作組，了解到有一位在上海工作的江西贛州籍俞姓客戶投保了新華保險，并在此次事故中不幸身亡。考慮到俞家老人失去／L子的痛苦并且不便長途奔波，新華保險啟動異地通賠機制，6月5日在贛州市向俞某家屬支付了50萬元巨額理賠款，成為針對該事故的中國保險業內首筆大額埋賠，也是第一家對該事故進行理賠的保險公司事實證明，突發事件發生后，相關保險公司立即啟動應急預案，主動開通快速應急理賠綠色通道，采取特事特辦、簡化理賠流程、上門賠付等措施，遵照國家有關理賠政策，迅速高效理賠到位，給予在事故中受傷人員或失去親人的家屬極大的撫慰。實踐表明，充分發揮經濟補償和社會管理職能，維護社會穩定具有重要意義。

作者簡介：

喻曉社，江西省人民政府辦公廳黨組成員、副主任。朱希文，江西省人民政府應急管理辦公室應急協調處副處長。楊偉宏，南昌鐵路局應急管理辦公室主任。

（摘自48期）