第一篇：蘭新線L360次旅客列車火災重大事故分析

蘭新線L360次旅客列車火災重大事故分析

一、事故概況

2000年8月29日17時02分，由烏魯木齊開往阜陽的L360次旅客列車（車輛配屬上海鐵路局蚌埠分局合肥車輛段，蚌埠列車段擔當旅客列車乘務）行至蘭新線武威分局管內七里鋪車站2道通過時，在3道等會的2731次貨物列車司機及車站助理值班員發現L360客車中部的一輛車冒煙，立即用無線列調呼叫L360次司機停車，列車于17時分停于七里鋪站東岔區。經確認系機后第8位YZ2231166起火，因當時刮西北風（4～5級），停車后延燃機后第7位YZ2232592，經救援于18時55分將火撲滅，19時40分區間開通，20時38分L360次客車恢復運行。事故中人員無傷亡；客車燒損報廢2輛；中斷正線行車2小時36分；延誤本列車3小時34分。構成行車重大事故。

二、原因分析

1．有關單位防火意識不強，安全管理疏漏，逐級負責制沒有真正落實到位。在思想意識和安全管理上還存在著重行車輕防火、重正編列車輕臨時列車、重空調客車輕舊型客車的錯誤傾向。

2．全列工作人員為工程部門人員組成的臨時乘務組，始發前未組織“三乘”人員進行防火檢查；運行途中客運乘務人員擅離職守，值乘紀律松弛，照明燈白天長明；乘檢簡化作業，未認真巡檢。

3．作業人員持證上崗要求流于形式。車隊安全管理不力，車隊人員臨時上車值乘，培訓時間短，業務不熟，致使在非正常情況下處理應變能力不強。

三、事故責任

責任單位：合肥車輛段負主要責任，蚌埠列車段負重要責任。

四、采取措施

1．嚴格執行客車檢修制度，加強電氣絕緣檢查和日常維修保養，舊型客車的檢修周期不得延長。

2．加強職工培訓，嚴格上崗制度，定期組織對“三乘”人員的考核。

3．嚴格“兩紀一化”，落實防火制度。

4．盡快開發“電器運行黑匣子”，提高對客車電器火災的防范能力。

第二篇：旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

“5·23”滬昆線K859次旅客列車脫軌重大事故救援案例分析

2010年5月23日凌晨，由上海南開往桂林的K859次旅客列車，運行至江西省境內滬昆鐵路余江縣至東鄉縣間時，遇山體突然滑坡，發生列車脫軌重大事故。事故發生后，胡錦濤總書記高度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組織力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復正常運輸秩序。張德江副總理也作出批示，對事故救援和善后工作提出了明確要求。接到事故報告后，鐵道部門和江西省及有關市縣的各級黨委、政府高度重視，立即啟動應急機制，迅速貫徹落實總書記和張德江副總理的重要批示精神，快速行動，果斷處置，全力救援，實現傷員在第一時間得到救治，旅客在第一時間得到轉移，善后工作在第一時間順利展開，滬昆鐵路在最短時間內恢復通車的目標，最大限度地把損失和影響降到了最低程度。

一、事故概況

1．造成事故的原因。5月23日2時10分，K859次旅客列車(編組17輛，載客568人，總重942噸，換長40.4)運行至滬昆線余江縣至東鄉縣間K698+945處，即東鄉縣孝崗鎮。由于鐵路線路護坡上方簡易道路一側山體因持續強降雨突然下滑，8 000余立方米的坍體越過簡易道路、鐵路三級平臺、兩級護坡，侵入滬昆上行線，列車以108公里的時速剛巧與坍體相撞，造成機車脫軌、機后1-5位車輛顛覆、6-8位車輛脫軌。

2．事故造成的后果。事故造成19名旅客死亡（其中江西9人、湖南8人、廣西2人），旅客及列車工作人員重傷11人，輕傷60人。造成機車大破l臺，客車報廢8輛；損壞P60鋼軌150米、III型砼枕300根、扣件1 200套；損壞接觸網600米、支柱4根；損壞信號電纜接線盒2個，扼流變壓器1個，無源應答器2個，構成重大鐵路交通事故。事故中斷滬昆上行線19小時06分、下行線19小時15分。

（注：事故發生后，胡錦濤總書記離度重視，迅速作出重要批示，要求迅速組力量，搶救受傷人員，妥善處理善后，盡快恢復正常運輸秩序。）

公安消防官兵、當地駐軍、公安干警、醫務人員和鐵路員工展開聯合施救行動。

二、救援過程

1．高度重視，快速反應。事故發生后，中央領導在第一時間作出重要批示，指導事故救援和善后處置工作。鐵道部立即啟動《國家處置鐵路交通事故應急預案》、《鐵路地質災害應急預案》，劉志軍部長在國外對搶救傷員、疏運滯留旅客、搶修線路、事故調查、善后處理等作出了指示，并提前回國，趕赴事故現場指揮救援、搶修線路和善后處理工作。胡亞東、盧春房副部長及南昌鐵路局領導帶領有關人員迅速趕赴事故開展救援工作。與此同時，江西省委書記蘇榮、省長吳新雄在接到事故報告后，立即作出指示并迅速趕赴事故現場，組織指揮搶救。省委副書記王憲魁、常務副省長凌成興、省委秘書長趙智勇、副省長洪禮和也隨同趕赴現場。成立了“5·23”列車脫軌事故救援協調指揮部，由副省長洪禮和擔任現場總指揮，省政府秘書長譚曉林在省政府應急指揮中心調度協調。撫州市、鷹潭市以及東鄉縣、余江縣也相應成立應急救援工作機構。存搶險救援過程中，各級領導自始至終堅守在救援一線，既當指揮員又當戰斗員，為搶險救援工作提供了堅強有力的組織保障，確保了搶險救援工作快速有效地進行。

2．密切配合，通力協作。根據救援現場需要，調集各方力量，合理安排任務，明確責任分工。迅速調集公安消防部隊協助鐵路部門解救被困人員，清理遇難者遺體；衛生部門調集醫務人員和救護車參加現場搶救，沒有一名傷員滯留在現場；調集武警部隊，快速打通救援便道；組織公安干警，清理現場，維護治安秩序；組織交警，疏通車輛，保持道路暢通；組織當地干部、職工和民兵預備役人員，參與搶險救援疏散無關人員和圍觀群眾；通信、電力部門及時調集通訊車1輛、發電車2輛，確保通訊暢通、搶險救援現場電力保障；當地政府組織供應礦泉水、盒飯以及餅干、方便面、牛奶等食品，做好后勤保障工作。通過各方齊心協力，形成部、省、市、縣、鄉救援的3 000余名當地駐軍、武警消防官兵、公安干警和干部群眾迅速集結、積極參與，各級各部門全力配合、通力協作的施救場面，為全面做好搶險救援工作提供了有力的保障，為滬昆鐵路盡快恢復通車創造了有利的條件。

3．緊急疏散，快速搶通。事發當日上午，撫州市政府緊急調用大巴12輛，及時將342名K859次滯留旅客送抵南昌向塘鐵路交通樞紐，次日加開臨客1列，轉運滯留旅客，另安排旅客自行轉乘8人。鷹潭站、上饒站、弋陽東站、橫峰站、玉山站聯系大巴35輛，共疏散滯留旅客2 000余人。鐵道部運輸調度部門組織列車停運、迂回、折返及臨客開行，共安排旅客列車停運53列、折返23列、迂回8列。南昌鐵路局管內共組織旅客退票23 997張。同時，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位投入400名搶險人員，28臺（輛）大巴、中巴、大板車、越野車、挖溝機、裝載機等運輸和設備，組成現場搶險、設備調度、物資調劑、后勤保障等7個搶險小組及3個搶險小分隊，迅速投入搶修線路。經連續奮戰10多個小時，滬昆上行線于當日21時16分開通，下行線于當日21時25分開通，運輸設備恢復正常。

三、善后處理

1．迅速成立應對工作組。為切實做好事故善后處理，南昌鐵路局、江西省衛生廳和撫州市政府迅速成立6個工作組：死亡旅客處置組，負責死亡旅客身份甄別、核查、死亡旅客家屬談判、死者火化、補償金發放等工作；受傷旅客安撫組，負責掌握傷員病情治療變化情況，醫院救治方案，開展理賠談判工作；運輸組織組，負責滯留旅客疏散，遺失行李歸集認領，傷員理賠談判、賠償金發放；治安維穩組，負責車站、住宿、醫院、殯儀館的安全穩控工作，防止群體性事件；后勤保障組，負責事故救援現場和搶通所需日用品和車輛的供給；宣傳報道輿情組，負責媒體采訪報道、輿論引導。通過新華網開通傷亡旅客信息查詢電話，負責接受全國范圍內旅客家屬對傷亡旅客的信息查詢，實行24小時專人值守。

2．全力救護傷員。事故發生后，江西省衛生廳立即啟動醫療救援應急預案，省、市、縣衛生部門共調集救護車53輛，出動醫務人員145名，迅速趕赴現場，將傷員就近送往東鄉、余江、鷹潭和南昌等地的14家醫院，共收治傷員186人，其中住院傷員140人（危重7人，一般傷員133人），門診治療46人。為全力搶救傷員，省、市、縣衛生部門采取“集中患者、集中專家、集中資源、集中收治”的原則，全力做好傷病員收治工作。對危重傷員，集中收治到條件較好、技術力量較強的醫院救治，一般傷員收治到其他醫院。同時，為加強技術支持，省衛生廳及時邀請衛生部4名專家到東鄉縣集中會診，加強重癥傷員救治；并調集南昌大學一附院、二附院、省人民醫院等省內知名三甲醫院的27名專家，迅速抵達傷病員收治醫院，參與救治工作。各有關醫療機構加強救治工作的組織領導，開辟綠色通道，騰出病房，及時成立救治工作領導小組，成立醫療救治小組，制訂救治方案，積極做好傷員救治工作。省衛生廳加強與相關部門和相關設區市為生行政部門的聯系，白5月23日起，實行醫療救治情況每日報告制度，及時了解掌握傷病員救治情況，加強藥械、設備和臨床用血的調度，確保救治工作的有序進行。

3．依法組織理賠。開展事故適用有關法律條款的宣傳，并把相關法律條文復印給傷亡旅客家屬，爭取理解和支持；對談判人員進行速培，要求嚴格遵守談判紀律，講觀點，不爭辯，不激化矛盾；統一政策規定，統一補償標準，消除死傷旅客家屬在談判中瞻前顧后的矛盾心理；分別草擬統一的傷亡旅客親屬補償協議書，制定相關工作標準，依法規范地開展工作。由撫州市政府牽頭，南昌鐵路局有關部門參加，共同處理死亡旅客理賠談判、簽訂協議等事宜；抽調南昌鐵路公安局刑偵、技術干警和鷹潭市有關法醫，對19名死亡旅客的衣著、持有物品、體表特征等情況逐一詳細登記，通過提取DNA等技術認定死者身份，最終全部確認了19名死者的身份，為理賠工作提供了法律依據；多方聯系銀行，指定專人統一協調，確保補賠償金、退票款及時到位。

4．積極維護穩定。在搶險救援和善后處理過程中，始終注重做好死傷旅客家屬接待接訪和宣傳報道工作，及時安置滯留旅客，保證他們有飯吃、有水喝、有賓館休息，認真確認傷亡旅客身份，做好旅客財物登記和傷亡人員家屬的接待安撫工作；對傷亡人員家屬熱情接待，積極溝通，耐心開導，共接待傷亡人員家屬100多批1200多人次；根據國家有關規定，全力做好死亡人員善后工作，并與死者家屬就理賠相關問題進行充分溝通、協商，簽訂理賠協議，家屬情緒比較穩定，未發生過激行為。同時，全力做好宣傳報道工作，第一時間發布《滬昆鐵路山體滑坡造成客車脫線事故》新聞通稿，實事求是地向社會公布事故概況、性質。針對社會、網絡上的種種猜測及質疑，主動聯系新華社、中央電視臺、中央人民廣播電臺3家主流媒體記者，現場介紹事故救援總體情況，澄清事實。共接待媒體39家、記者110多人，保持了正確的輿論導向，贏得了社會的理解和支持。為全力做好維護穩定工作，還調集武警、特警、交警、干警共700余名在事發現場、殯儀館、醫院、賓館加強警戒，防止發生突發性、群體性事件，維護社會治安穩定，確保了各項工作緊張有序推進。

四、幾點啟示

1．加強監測預警巡查。各級氣象部門要切實做好氣象災害的監測、預報，及時發布預警信息，并力爭準確預測氣象災害及其衍生災害對特定區域的人民群眾生命財產造成的威脅和損壞程度，為領導決策和啟動應急預案提供科學依據。各級國土部門要切實做好縣、鄉地質災害調查與區劃工作，當大雨降臨，特別是連降暴雨，山體水量飽和，山體滑坡、泥石流危險性極高，務必做到責任到位，巡查到位，看守到位，在技術人員和有經驗的老同志指導下加強巡查，重點是城鎮、鄉村、中小學校、醫院、集市等人員密集場所，丘陵山區農村切坡建房地段，以及重要鐵路、公路等交通干線沿線和水壩、尾礦壩、灰渣壩等重要工程設施及建設活動區等，及時發現險情，及時報告險情，及時處理險情，確保有險情不成災。

南昌鐵路局迅速組織搶險人員搶修線路，保證了滬昆鐵路在最短時間內恢復通車。

2．抓好設施裝備建設。在“5·23”列車脫軌事故救援過程中，公安消防官兵利用掛鉤梯攀登和鐵鋌打碎玻璃打通營救通道，進入車廂進行偵察、疏散和搜救被困人員，利用撬棍、撐頂器、液壓剪、擴張器、無齒鋸、金屬切割機等工具解救被困人員，這些救援裝備為快捷施救生命贏得了寶貴時間。中斷約19小時的滬昆鐵路能迅速恢復通車，中鐵四、十六工程局和電氣化局等單位出動的15臺大型施工機械發揮了關鍵作用。因此，要高度重視應急設施裝備建設，堅持“防患未然、平戰結合、優化裝備、加強儲備”的原則，對需要建設的應急設施和大型裝備進行合理安排和分工，使有限的財力充分發揮效用。同時，按照國家各類應急救援隊伍裝備配備的有關標準，再根據現場應急處置的需求配置好必備的應急裝備，并且使用好、保養好、更新好、優化好，保證裝備性能始終處于完好狀態，確保裝備調得出、用得上，切實增強應急救援能力。

3．建立健全聯動機制。此次列車脫軌事件應急處置，涉及鐵道部、省、市、縣、鄉五級，從省到鄉每一級涉及幾個甚至十幾個部門，援救工作千頭萬緒，但由于救援方案科學，組級有力，措施得當，行動快捷，各個工作環節銜接緊密，傷員得到及時救治，滯留旅客得到及時疏散，中斷鐵路得到及時修復，善后工作得到妥善安排。這充分說明，對于重、特大突發事件的發生，有效的應急處置涉及各級各有關部門，涉及隊伍、裝備、機制等各個方面，只有通過協調統一的聯合行動，才能做出及時的反應和高效的應對。建立起各級政府之間，政府與部門之間，部門與部門之間，企業與關聯單位之間的應急聯動機制，通過預案聯動、機構聯動、資源聯動、信息聯動，加強跨部門、跨地區、跨行業的應急物資協同保障、監測預警和信息共享，互相支援、互為補充，有利于協調、高效、有序地開展應急處置工作，減少人員傷亡和財產損失。

4．依法快捷組織理賠。事故發生當日下午，新華保險立即啟動重大案件應急預案，事故涉及的江西、上海兩地分公司立即開展查勘、核賠工作。5月27日，江西分公司通過事故善后聯合工作組，了解到有一位在上海工作的江西贛州籍俞姓客戶投保了新華保險，并在此次事故中不幸身亡。考慮到俞家老人失去／L子的痛苦并且不便長途奔波，新華保險啟動異地通賠機制，6月5日在贛州市向俞某家屬支付了50萬元巨額理賠款，成為針對該事故的中國保險業內首筆大額埋賠，也是第一家對該事故進行理賠的保險公司事實證明，突發事件發生后，相關保險公司立即啟動應急預案，主動開通快速應急理賠綠色通道，采取特事特辦、簡化理賠流程、上門賠付等措施，遵照國家有關理賠政策，迅速高效理賠到位，給予在事故中受傷人員或失去親人的家屬極大的撫慰。實踐表明，充分發揮經濟補償和社會管理職能，維護社會穩定具有重要意義。

作者簡介：

喻曉社，江西省人民政府辦公廳黨組成員、副主任。朱希文，江西省人民政府應急管理辦公室應急協調處副處長。楊偉宏，南昌鐵路局應急管理辦公室主任。

（摘自48期）