第一篇：2008年城關街道社區衛生服務中心慢病工作計劃

2008年城關街道社區衛生服務中心慢病工作計劃

慢病管理是社區衛生服務工作的重要組成部分，慢病工作關系到社區居民的健康問題。作為慢病管理組的成員應根據省衛生廳社區慢病工作的考核標準來要求自己，積極全面、有效地開展工作。通過社區慢病健教宣傳及干預，使社區群眾能更加了解慢病的危害，積極參與，使慢病防治工作開展得更快更好。

由于本社區中心成立才半年，社區慢病工作還較薄弱，為提高本中心2008年慢病工作效率，從而更加有目的、有效地開展慢病社區管理工作。本中心2008年的主要工作目標就是積極開展社區慢病的普查及建檔工作，首先是高血壓、糖尿病等社區常見慢病的普查工作，根據省、市、區衛生局的有關慢病管理要求給予隨訪、督導。現特制定本中心2008年慢病工作計劃：

第一季度

1、本部及各社區站積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

2、各社區開展慢病建檔普查工作，并使慢病建檔率達到30%以上。

第二季度

1、中心開展慢病學習培訓2次，各社區站要按時到會參加學習。使中心及各社區站了解省衛生廳對慢病管理的要求，更好地開展工作。

2、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、繼續在各社區開展慢病建檔普查工作，并在第一季度的基礎上給予隨訪、干預、督導。

4、各社區站做好上半年慢病工作的統計。

第三季度

1、各社區站做好工作量的統計工作，并上報中心慢病組，中心慢病組做好工作統計，迎接省、市、區社區工作的檢查。

2、中心慢病組開展下半年慢病學習培訓工作2次，各社區站要按時到會參加學習。

3、繼續在各社區開展慢病建檔普查工作，給予隨訪、干預、督導，使慢病社區管理率達到80%。

4、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。第四季度

1、大力開展社區慢病普查，力爭使建檔率達到50%以上，管理率達到80%以上。

2、積極在各社區開展社區衛生服務講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、各社區做好社區慢病全年統計工作，并上報中心。

4、中心對各社區給予考核。

城關街道社區衛生服務中心慢病組

2007年12月16日

第二篇：社區衛生服務中心慢病管理

花溪區溪北社區衛生服務中心

慢性病管理工作交流材料

各位領導：

按照會議安排，我就溪北社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目慢性病管理工作開展情況作簡要發言。

一、溪北社區衛生服務中心慢性病管理基本情況溪北社區衛生服務中心當前服務溪北社區服務中心和明珠社區服務中心，轄區人口54000余人，其中包含在校大學生25000余人。根據《基本公共衛生服務規范要求》，中心今年轉變服務理念，改變服務模式，組建由醫生、護士、公共衛生人員組成的3人責任醫生團隊，積極開展“衛生進社區”活動，徹底的改變過去以坐堂為主的模式。以團隊走進社區、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下到社區和村，主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座，針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進行計算機管理，今年來中心通過開展門診35歲以上患者

首診測血壓制度（今年1-6月份門診共測血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進行了計算機管理，其中高血壓管理1150人，管理率達100%，規范管理人數888人，規范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數450人，管理率達100%，規范管理人數204人，規范管理率91%，血糖控制率60%，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規范化管理。通過對慢性病病人的規范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現了大病進醫院，小病進社區的服務模式，有效解決了社區群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得了人民群眾的高度贊譽。

二、主要措施及做法

為了加強對轄區內慢性病的管理，中心嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范》（2011版）要求，制定《溪北社區衛生服務中心慢性病管理實施方案》，明確專職人員具體負責此項工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數量”抓起來，對慢病的發現率、管理率、隨訪次數等數量指標適度提高考核權重。

1、健全網絡

合理布局社區衛生服務網點，積極組織醫務人員進行全科醫生培訓，以社區衛生服務中心為核心，社區衛生服務站、村衛生室為支點，組建責任醫生團隊，團隊有一名全科醫生、全科護士、公共衛生醫生組成，并公示到社區、行政村。

2、建立健康檔案，加強對慢性病高危人群的管理 為了加強對轄區內慢性病人的管理，及時發現高血壓及糖尿病患者，中心為村衛生室、社區衛生服務站配備血糖儀、血壓計和聽診器，建立門診測血壓制度，對35歲以上初診病人進行首診測量血壓，篩出慢性病高危人群。對轄區內65歲以上老年人體驗逐步形成常規化工作，通過健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強化對慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對慢性病人健康檔案進行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機，實行動態監管。每季度對慢性病管理病人進行一次面對面或電話隨訪，加強對飲食、運動等行為干預。

4、定期宣傳，培訓慢病知識

我們通過圖片、多媒體、影像等多維方式加強慢性病管理健康宣教，針對不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領居民對慢性病的管理和認識走出“誤區”和“盲區”，給社區的預防保健工作打下了堅實的基礎，同時一定程度上的解決看病難和看病貴的問題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日 溪北社區衛生服務中心

第三篇：xx社區衛生服務中心慢病管理工作自查制度

xx街社區衛生服務中心 慢病管理自查制度

一,自查目的:了解慢病各項工作的進度、缺漏，有利于進一步完善工作,為員工績效考核提供第一手依據,為中心進一步工作措施提供參考。

二,自查主體：包括xx中心及xx站網格化團隊負責慢病管理工作的人員。

三，自查要求：必須遵循認真負責，實事求是的原則。自查工作由中心主任或社區部負責領導監督執行。

四、信息管理項目

1，及時準確收集、整理、統計、分析管理公共衛生、基本醫療、科研及培訓信息。

2．建立健全各種登記、統計制度，健全統計臺賬，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。

3.按要求上報衛生行政部門和相關部門各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

4.根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作。

5.逐步健全網絡信息系統，做好數據錄入及整理工作。6.嚴格執行計算機操作規范，定期對計算機進行保養、維護及數據備份。

五、慢病篩查項目

1.設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立社區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

2.對社區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

5.對本社區已確診的五種慢性病（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6.建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

六、檔案管理

1.加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。

2.做好各類文件資料、醫療文書、人事、科研、財務等檔案的分類管理，件件有登記，卷上有編號。

3.建立專人、專室、專柜保存檔案，檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保檔案安全。

4.借閱檔案需經主管領導批準，并做好登記，閱后及時返還。5.堅持以防為主，切實做好檔案“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。

6.達到保管期限的檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和辦法，禁止擅自銷毀。

xx街社區衛生服務中心

2012-06-23

第四篇：2015年衛生服務中心慢病工作計劃

2015年雙桂路五福衛生服務中心

慢病防治工作計劃

為了切實的實施《成都市錦江區促進基本公共衛生服務均等化指導中心工作計劃文件》（錦衛指），同時隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。

現制定2015年慢性病防治工作計劃如下：

一、落實基本公共衛生服務規范

1、建立慢病基礎信息管理系統。

認真做好基本公共衛生慢病項目的月報工作，對上報的報表進行自我審核，并將慢病工作開展情況上報區疾控中心。

2、規范做好慢病篩查工作。

利用建立居民健康檔案、組織居民進行健康體檢和開展健康教育講座義診活動等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高管理率和規范管理率。高血壓、糖尿病管理率分別不低于95%，血壓、血糖規范管理率分別不低50%、40%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成2015年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。本中心截止目前高血壓患者管理1823名，糖尿病患者管理755人，嚴重精神障礙患者登記85人，2015年將加大篩查力度，高血壓患者管理達到2000人，糖尿病患者達900人，嚴重精神障礙患者管理篩查登記人數達120人。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。

加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、扎實做好評估診斷工作。

社區應完成慢病防治的報告工作，做好自我評估，并上報區疾控中心。

二、居家養老工作

1、中心與街道社區居委會、社區物業等機構進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，2015年將根據“養老計劃”為轄區老人進行免費健康體檢。若發現高血壓、糖尿病等慢病及時轉診，發現其他可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。2、2015年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料，爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：2015年將與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成老年人健康教育活動。

三、家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，全科醫生團隊里的每個團隊要完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作，并加強家庭醫生式服務的宣傳。

四、強化慢病防治人員業務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，參加上次醫療衛生機構的技術指導和培訓會議。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高轄區慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，中心應配合區疾控中心對慢病防治工作的考核評估和督導檢查工作，積極接受和采納督導意見和建議。在完成慢病防治工作的同時，繼續完成疾控中心等上次機構臨時布置的各項工作。

雙桂路五福社區衛生服務中心

2015年1月5日

第五篇：2015年衛生服務中心慢病工作計劃

2015年泉河街道社區衛生服務中心慢病工作計劃

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理：主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1.規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2.宣傳咨詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。

（二）居家養老工作：

1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，2015年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

2、2015年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：2015年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

（三）家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

（四）、高血壓自我管理工作

根據去年衛疾控統一部署，在2013年**創示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。

（五）繼續完成社管中心、疾控中心布置的各種臨時性工作。

趙娟

2013年12月24日