第一篇：三甲煤礦安全礦長安全生產責任書

三甲煤礦安全礦長安全生產責任書

為了落實安全生產責任，明確工作目標和要求，強化責任心，充分調動員工積極性，確保實現全年工作目標之目的，特簽訂本責任書：

一、安全生產責任

1、對全礦的安全生產負責，貫徹落實安全生產方針，組織落實安全規章制度和安全技術措施，組織落實災害預防措施，防止各類事故發生。

2、抓好職工安全培訓考核工作，全面提高職工安全素質。

3、抓好自查自糾和迎接檢查工作，按“三定”要求及時組織落實隱患整改，消除事故隱患。

4、狠查“三違”，對“三違”人和事，給予嚴肅處理。

5、發生事故時，及時趕到現場組織搶救。

6、其他有關安全方面的工作。

二、工作目標與要求

1、安全目標：消滅重傷以上事故；生產目標：完成董事會下達的各項生產任務。

2、組織落實安全技術措施和“災害預防措施”，抓好“一通三防”措施落實，管理好通風系統、通風設施，防止各類事故發生。

3、每7天組織一次自查自糾，做好迎接上級部門檢查和接待工作，對存在的問題，抓好整改落實。

4、抓好工人安全培訓教育，做到培訓有記錄、有登記造冊、考核、發證，未經培訓不得入井作業。

5、做到“嚴、細、實、勤”，每月下井20次以上，查隱患，反“三違”，抓整改、保安全、促生產。

6、發生事故時，及時趕到現場，積極組織搶救。

7、按時、按質、按量完成礦長交辦的臨時工作任務

三、獎懲

1、安全：全年未發生死亡事故獎勵1萬元；發生死亡事故罰款1萬元。

2、進度：完成年度考核計劃加獎1.3萬元；未完成年度考核計劃罰款1.3萬元。

礦長：安全礦長：

年月日

第二篇：三甲煤礦機電礦長安全生產責任書

三甲煤礦機電礦長安全生產責任書

為了落實安全生產責任，明確工作目標和要求，強化責任心，充分調動員工積極性，做到獎勤罰懶，獎優罰劣，體現責、權、利相一致，達到有效管理，確保實現全年工作目標之目的，特簽訂本責任書：

一、安全生產責任

1、在礦長領導下，負責全礦機電運輸安全生產工作，多分管范圍內的安全工作負直接領導責任。

2、配合礦長貫徹上級有關安全生產方針、政策、法律、法規。主持制定分管范圍內的安全管理規章制度，并組織檢查落實執行情況。

3、根據礦生產計劃安排，及時組織機電運輸設備安裝、調試和維修，保證生產正常進行。

4、經常深入現場，加強現場管理，每月入井15次以上，解決和處理機電運輸工作中的重大問題，堅持不安全不生產，生產服從安全的原則。

5、負責抓好分管范圍內的“一通三防”工作措施、方案的實施，并對分管范圍的“一通三防”工作負責。

6、抓好分管范圍內的質量標準和文明生產工作。

7、按照安全檢查、事故隱患排查制度，每旬定期組織開展安全檢查、事故隱患排查，并進行整改落實。

8、負責組織有關部門研究制定單位雨季“三防”工作，并負責組織實施。

9、配合總工程師搞好安全技術措施工程的實施。

10、發生災害事故時，協助礦長組織事故搶救，組織制定和落實預防同類事故發生的措施。

三、獎懲

1、安全：全年未發生死亡事故獎勵1萬元；發生死亡事故罰款1萬元。

2、進度：完成考核計劃加獎1.3萬元；未完成考核計劃罰款1.3萬元。

礦長：機電礦長：

年月日

第三篇：礦長安全生產目標責任書

礦長安全生產目標責任書

1、礦長是礦山安全生產的第一責任者，對礦山安全生產負全面責任。礦長必須認真貫徹執行《礦山安全法》以及國家有關的安全生產方針政策，牢固樹立安全為天的思想，對安全工作要做到親自檢查、布置、總結、評比。

2、對上級主管部門下達的安全生產措施負責，在生產過程中認真貫徹執行。

3、礦長是事故處理的第一指揮者，對事故處理負全面責任。礦山發生重大事故時，必須親臨救災現場，迅速組織搶救，做到正確指揮，防止災害蔓延擴大，并及時向上級領導匯報搶險救災進展情況。

4、成立安全生產領導小組，親自擔任組長，定期對本礦的安全生產狀況組織檢查，召開安全形勢分析會，研究礦井存在的事故隱患，負責整改措施的實施工作。

5、礦長按照《安全辦公會議制度》定期召開由副礦長、隊長、等負責人參加的安全辦公會議，總結安全情況，安排安全工作，研究部署每月、每周和每天的工作計劃。

6、每月向公司匯報1次礦山安全生產情況。定期聽取礦山重大事故隱患排查匯報，落實責任。

7、按期組織完成安全工程項目，確保資金到位，專款

專用。

8、采取有效措施，改善職工勞動條件，保障礦山安全生產所需的材料、設備、儀器和勞動防護用品的及時供應。

9、負責對各分管副職責任制的監督落實和考核工作。

10、組織礦山開展安全演練等工作。

11、完成公司領導交辦的其它工作或任務。

12、礦長在安全和生產上對公司總經理負責

維西鑫達礦業有限公司菖蒲塘鐵礦

責任人（簽字）：

2013年1月1日

第四篇：xx煤礦礦長安全生產責任書

xx煤礦礦長安全生產責任書

為營造2012年xx煤礦良好的安全生產氛圍，夯實煤礦安全工作，落實安全生產目標，有效防控各類安全事故，確保煤礦安全生產長治久安，為更好地履行主要負責人的職責。法人代表與主要負責人鑒定安全生產目標責任書。

1、杜絕死亡事故，實現事故為零，無限延長安全生產周期；

2、堅決杜絕瓦斯、粉塵、水、火、頂板、機電、運輸等重大事故，控制指標為零；

3、力爭將重傷事故控制在零、輕傷事故控制在1起以下；

4、杜絕一次損失萬元以上的設備事故；

5、加強火工品管理，杜絕火工品丟失、失竊等現象，控制指標為零。

6、杜絕嚴重“三違”、一般“三違”指標控制在三人以內。

7、按天山煤礦計劃保證如期順利完成各項指標。

8、認真履行職責，對全礦安全生產負責，是煤礦安全生產的第一責任人。

9、嚴格履行與行業部門簽罯的目標責任書。

10、嚴格執行國家法規和組織制定本礦的各項管理制度并帶頭執行。

11、對天山煤礦負責，全面管理煤礦安全生產的組織、協調。

12、嚴格按照阜康市煤礦安全生產目標管理責任狀中的目標執行。

13、對全礦的安全生產進行組織檢查、驗收和考核。

14、建立健全煤礦安全生產長效機制，組織制定有效措施，確保各

項指標如期順利完成。

法人代表：年月日 礦長：年月日

第五篇：煤礦安全生產責任書

煤礦安全生產責任書

煤礦安全生產責任書1

為了加強煤礦企業安全管理，進一步落實煤礦企業主體責任，提高煤礦基礎設施和管理水平，防止煤礦發生傷、亡事故。按照四川省人民政府令第216號《四川省生產經營單位安全生產責任規定》，結合我鎮煤礦安全生產實際情況，簽訂《煤礦安全生產責任書》。

一、責任人：

二、承擔的責任

1、全面貫徹執行安全生產的有關法律法規。

2、建立健全各項規章制度，嚴格落實企業主要負責人為第一責任人的安全生產責任制，并落實好各項政策措施。

3、健全完善安全管理機構，配足安全管理人員。足額配齊特種作業人員。

4、嚴格落實《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》，建立健全安全生產隱患排查、治理和報告制度，強化隱患整治。

5、認真落實煤礦業主按規定帶班和管理人員下井跟班制度，加大現場管理力度。

6、認真履行法律法規賦予的權利和義務，依法加強安全生產工作。

7、建立安全投入保障機制，加大一通三防安全投入，落實好國務院關于企業提取安全費用等規定，足額提取安全生產專項經費，專戶存儲，專款專用，并在自有資金內保證安全技術改造和資金投入。

8、自覺按時足額向市安監局繳納風險抵押金。

9、嚴格執行以風定產、監測監控、先抽后采的'方針，全面推進采掘頭面掛牌公示制度，掘進采煤方法和支護方式改革，高瓦斯礦井實現專用回風巷通風。自覺加大尾礦治理力度，確保尾礦有序、規范。

10、對所有工人要依法參加工傷保險，提供必要的勞動防護用品，按時對工人進行身體健康檢查，依法簽訂勞動合同。

11、爆炸物品必須按規定審批，按要求運輸、儲藏、使用。

12、自覺接受相關單位依法組織的各項檢查。

13、證件到期的礦，必須按規定時間到相關部門辦理，在此期間自覺執行相關規定。

14、按時完成質量標準化和安全高效礦井的建設。

15、自覺保護環境衛生，做到辦公樓、宿舍外觀整治、內部干凈，保證礦區清潔衛生達到規定標準。

16、自覺關閉礦區內的設計范圍外井口，并做好日常監督，若有擅自啟封生產，承擔相應處罰責任。

萬源市太平鎮政府 煤礦

鎮長： 法人代表：

年 月 日

煤礦安全生產責任書2

一、安全生產目標

煤礦企業是預防煤礦生產安全事故的責任主體，本礦堅持安全第一、預防為主的經營方針。

本礦生產經營必須遵守《煤炭法》、《安全生產法》、《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》、《煤礦安全規程》等相關的法律法規，加強安全生產管理，建立健全安全生產責任制度，完善安全生產條件，確保安全生產，減少和杜絕安全事故的發生。

煤礦負責人(法人)和經營管理人(礦長)對預防煤礦安全事故負主要責任。

二、安全生產管理

本礦的主要負責人對本單位的下列安全生產工作負責：

(一)建立健全本單位安全生產責任制;

(二)組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程;

(三)保證本單位安全生產投入的有效實施;

(四)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;

(五)組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救護預案;

(六)及時、如實報告安全生產事故。

本礦的生產經營管理人(礦長)對本單位的下列安全生產工作負責：

(一)礦長應當根據《中華人民共和國煤炭法》、《中華人民共和國安全生產法》、《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》之規定，對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

礦長未按照上述規定履行上述職責的，主管部門可以責令礦長限期組織培訓，并依法進行處罰。

(二)礦長應當根據《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定，根據本礦的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查;對檢查中發現的安全問題，應當立即處理;不能處理的，應立即停產，撤出作業人員，研究整改方案，直至整改合格。檢查及處理情況應當記錄存檔。

礦長未按照要求履行上述職責的，主管部門可以責令礦長限期改正，并依法進行處罰;造成嚴重后果構成犯罪的'，依照刑法規定移送司法機關處理。

(三)礦長應當加強對從業人員的管理，對違反安全操作規程的從業人員依照本礦的相關制度予以處理。

主管部門隨時進行檢查，發現從業人員違反操作規程作業的，可以責令煤礦企業限期改正，并依法進行處罰;造成嚴重后果構成犯罪的，依照刑法規定移送司法機關處理。

(四)礦長或安全管理人員應當按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院第446號令)第二十一條的規定，輪流帶班下井，并建立下井登記檔案。

主管部門發現礦長未按規定帶班下井的，可依法對其進行處理。

三、安全生產預防制度

本礦建立健全安全生產隱患排查制度、治理和報告制度。有《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院第446號令)第八條第二款規定的情形之一的，本礦礦長應當負責立即向主管部門報告，并立即采取措施，停止生產，排除隱患。

煤礦企業未按照要求履行上述職責的，有國務院446號令第八條第二款所列情形之一仍進行生產的，主管部門可以責令企業停產整頓，情節嚴重的予以關閉。

四、安全事故的控制

本礦建立起安全生產責任制度，層層落實。目標是：杜絕傷亡事故的發生。

鄉(鎮)礦長：

xxxx年xx月xx日

煤礦安全生產責任書3

為了認真貫徹落實省、市、縣加強礦山企業安全生產管理工作的有關文件精神，結合我礦的實際情況，對安全生產管理人員及特殊工種作業人員簽訂20xx《安全生產責任書》，簽訂安全生產責任書的目的是為了進一步明確各自的`責任，在安全生產管理上做到橫向到邊，縱向到底，事事有人管、層層有人負責，確保20xx安全生產。其崗位安全生產職責如下：

1、具備生產技能和安全知識，嚴格按照“三大規程”指揮生產。

2、必須在未安排工人工作之前，會同瓦檢員一道，先下井檢查安全情況，確認安全無隱患，才能安排工人井下作業。并作好井下檢查記錄，并作好交接班頂板記錄和應填寫好其記錄。

3、值班安全員不得隨意離開礦井，必須跟班作業，發現隱患，及時處理。

4、不違章指揮，對違章作業的工人要立即制止，要按規定給予處罰。

5、有責任傳授工人安全生產知識和教導工人遵章守紀。

6、井下出現異常情況，必須立即停止工作，并及時將井下人員全部撤離到安全地點，待采取措施排除險情后，方能組織生產。

7、遇到發生事故，要積極協助礦長或副礦長進行應急救援搶險工作。

8、有責任隨時將井下安全情況匯報礦長并向礦長提出安全生產合理化建設，必須執行接班制度。

本責任書未盡事宜，按《煤礦安全規程》執行。

責任人：xxx

法定代表人：xxx

煤礦安全生產責任書4

根據《臨滄市經濟委員會關于對臨滄市XX煤礦安全生產責任狀進行考核的通知》文件要求，我縣對XX煤礦安全生產責任狀執行情況進行了認真的自檢自查，現將自檢自查情況報告如下：

一、落實安全生產責任制（滿分10分，自評9分）

（一）“落實安全生產責任目標到部門和各煤礦企業。”依據與市政府簽訂的“責任狀”，結合本縣實際，將煤礦安全生產控制指標和工作職責以 “責任狀”的方式分解到煤礦監管部門（縣經濟局）及各產煤鄉鎮，并責成縣經濟局與各煤礦企業簽定了《滄源縣XX煤礦安全生產責任狀》。此項滿分6分，自評6分。

（二）“上半年對責任狀實施情況進行檢查并在年終進行考評獎懲。”XX年上半年，縣經濟局會同公安、安監、國土等部門在春節、“五一”及狂歡節、六月安全月和雨季期間對各煤礦企業進行綜合性安全生產專項整治檢查，督促落實責任狀。年終對縣域3戶煤礦企業進行安全生產目標管理責任制考核，但由于縣財政困難，獎勵暫緩，目前尚未兌現。此項滿分4分，自評3分。

二、落實“打非”工作責任、制度，強化日常監管（滿分12分，自評12分）

（一）“落實鄉（鎮）、村打擊非法礦井工作責任。”立足大局、強化監管、嚴格執法，努力構建安全生產長效機制。根據縣政府制定下發的`《煤礦重特大事故應急救援預案》（滄政辦發[XX]6號）方案，明確各安全生產成員單位及煤礦礦井所在地鄉（鎮）、村的安全工作職責及承擔義務。此項滿分4分，自評4分。

（二）“落實監管工作組織機構、人員、經費及工作措施。”XX年以來，責成縣經濟局為煤炭行業監管部門，成立了以局長為組長，分管煤礦安全生產副局長為副組長，煤礦安全生產監管股安監人員為成員的安全生產工作領導小組，確保工作經費，制定詳細的工作措施，切實落實監管職責。 此項滿分2分，自評2分。

（三）“加強監管，及時、有效炸封取締關閉非法礦井。”

為進一步將煤礦資源開發管理工作引向深入、鞏固小煤礦關閉成果和防止關閉小煤窯死灰復燃，擴大專項整治成果，制定了加強煤礦安全生產管理和防止非法開采的有力措施，嚴防嚴治以往無證開采和私挖亂采的現象。此項滿分6分，自評6分。

三、控制各類事故（滿分41分，自評41分）

XX，市政府下達我縣煤礦事故總死亡人數控制指標為零，我縣煤礦企業全年無煤礦死亡事故和人員重傷事故發生，事故發生起數和人員死亡數均未突破控制指標。此項滿分441分，自評41分。

四、加強領導、研究解決工作中的重大問題（滿分15分，自評15分）

（一）“召開本煤礦安全工作會議、部署工作。”為貫徹落實省、市煤礦安全生產一系列會議和文件精神，春節前，組織召開了各煤礦企業主要負責人參加的煤礦安全生產工作會議，全面部署了煤礦安全生產工作任務，研究解決煤礦安全生產工作的困難和問題。此項滿分4分，自評4分。

（二）“綜合研究安全工作每年不少于2次并有記錄。”一年來，責成縣經濟局組織各煤礦企業召開綜合性研究會議 3次，研究分析當前煤礦的安全生產形勢，制定措施解決存在的突出問題，并有會議記錄。此項滿分3分，自評3分。

（三）“專題研究安全工作每季度至少1次并有記錄。”一年來，切實做到了每季度專題研究安全生產工作，特別是節假日、雨季和冬季原煤高峰期，對安全生產工作都作了詳細的安排部署。此項滿分4分，自評4分。

（四）“部署重大節日和重大活動的安全生產工作。”在春節、兩會、“五一”及司崗里歡節、六月安全月、國慶節、元旦節等節假日期間，組織縣安全生產成員單位深入各煤礦企業檢查安全生產工作，發現安全隱患及時要求煤礦企業進行整改。此項滿分4分，自評4分。

五、開展安全生產隱患治理工作（滿分13分，自評13分）

（一）“制定本轄區煤礦安全生產隱患排查治理工作方案，并督促部門、企業認真組織實施。”堅持“預防為主，安全第一，綜合治理”的安全工作方針，圍繞“一通三防”（防瓦斯、防煤塵、防火）、頂板管理、水患、運輸、機電設備和人員管理等，研究制定隱患排查治理工作方案并組織實施。此項滿分4分，自評4分。

（二）“綜合性安全大檢查不少于4次。”XX，多次組織煤礦安全生產綜合性大檢查，并要求煤礦企業建立完善消防安全管理制度，做好消防措施和落實工作，制定預防方案并加以落實，督促并避免煤礦企業在產煤高峰期存在超生產能力、超強度、超定員、越界越層生產等情況，保證了煤礦企業生產的安全。此項滿分6分，自評6分。

（三）“對檢查出的安全隱患限期進行整治，突出的重大事故隱患實施“掛牌”督辦。” 在開展煤礦安全生產隱患排查工作和煤礦礦井初步安全生產評估工作檢查落實過程中，發現安全隱患和不符合安全生產要求的企業，勒令其及時排除，限期整改，并跟蹤復查。此項滿分3分，自評3分。

六、開展安全生產宣傳教育活動（滿分5分，自評5分）

（一）“召開會議安排部署“安全生產月”和安全宣傳工作。”XX年6月，召開全縣煤礦企業安全生產專題會議，安排部署了以“治理隱患、防范事故”為主體的安全生產月活動。此項滿分2分，自評2分。

（二）“開展“安全生產月”等宣傳教育活動。”“六月安全生產月”活動期間，切實對煤礦企業職工進行安全生產宣傳教育，認真宣傳《國務院關于預防煤礦生產安全事故特別規定》（國務院第446號令）、《煤炭法》、《安全生產法》等法律法規，共粘貼宣傳標語26條，開展煤礦從業人員安全教育培訓278人次。此項滿分2分，自評2分。

（三）“對‘安全月’活動進行總結。” XX年6月根據省、市相關要求，開展了以“治理隱患、防范事故”為主題的安全宣傳月活動，縣域 3戶煤礦企業及縣經濟局均以書面形式進行了總結。此項滿分1分，自評1分。

七、建立重大特大事故應急救援體系（滿分4分，自評3分）

（一）“建立和完善重特大事故應急救援預案，并報市經委備案。”制定了《煤礦重特大事故應急救援預案》。

煤礦安全生產責任書5

一、簽訂《責任狀》的相關方

甲方：

乙方：

二、雙方的權利和義務

甲方的權利和義務

1、遵守《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全規程》和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制度，完善安全生產條件，確保安全。

2、保證安全生產條件所必需的資金投入，并對由于安全生產所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

3、對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

4、采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備時，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。

5、在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

6、教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

7、為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

8、安全生產中涌現的優秀車間或優秀個人，公司將給予適當的獎勵;發現重大安全隱患者，公司予以特別嘉獎。

9、對違規操作者視情節輕重給予50元到5000元的罰款，屢教不改者公司有權進行勸退。

10、對在生產中因個人過失或違章行為而造成險情或造成小的事故的，公司有權視情節輕重對其作出如下處理：警告、處分、開除并處罰款。

乙方的權利和義務

1、全面負責礦井的安全生產，是公司安全生產的第一責任者。

2、認真貫徹落實黨的安全生產方針、國家有關煤炭生產法律法規及上級安全生產指示、規定，研究制定本公司的安全生產管理制度和安全工作目標，使企業安全生產工作科學化、制度化、規范化、法治化。

3、抓好公司領導班子安全生產方面的學習工作，使班子成員牢固樹立“安全第一”和安全就是效益的思想，用黨的安全生產方針和國家法律法規指導各項工作，推動公司安全生產的`健康發展。

4、全面負責安全生產責任制的落實情況，抓好分管領導安全生產責任的落實，形成層次化管理，堵塞安全管理漏洞，促進安全生產。

5、加強對安全生產的管理工作，主持召開安全生產辦公會，聽取各專業及部門隱患排查、安全管理和質量標準化工作的情況匯報;檢查上次安全辦公會議確定事項的落實情況，分析存在問題，研究制定解決的措施和辦法。召集和主持董事會會議，審議公司安全重大事項、安全機構設置和副科級以上安全管理人員的配備、考核、獎懲、任免。

6、推進技術創新，全面負責組織或布署礦井生產設計及生產系統的優化工作，改善生產環境，促進安全生產。

7、全面負責安全和質量標準化建設工作，每月組織一次由生產礦長、安全礦長、技術總工程師、技術礦長、機電礦長、分管安全生產的副總及有關部門管理人員參加的安全和質量標準化檢查，發現問題，及時落實整改。

8、負責主持研究公司災害預防計劃，保證安全技措資金及時到位，提高裝備水平，提高礦井的防災抗災能力，創造安全生產的良好環境。

9、全面負責員工的安全教育和培訓，按照上級要求，抓好新工人、轉崗工人、區隊長、班組長和特種作業人員的培訓工作，提高員工的安全意識和自主保安能力。

10、全面負責礦井各類事故的搶救工作，分析事故原因，分清責任，確定處理意見;吸取教訓，制定防范措施，防止類似事故發生。

11、積極深入現場，檢查指導礦井的安全生產工作，查找存在問題，落實部門責任，消除各種隱患。

12、全面抓好采煤、掘進生產工作，達到礦每月生產指標。

13、定期向員工代表大會報告安全生產工作，發揮代表大會的監督作用。

三、其他

1、已簽訂《責任狀》并能自覺遵守安全規定的人員可上崗作業，凡未簽訂《責任書》的人員一律不得上崗。

2、已簽訂《責任狀》但未按上述規定權利或義務執行工作的將給予嚴肅的處罰批評，如造成嚴重后果的，公司有權利追究其責任。

3、本《責任狀》一式兩份，自簽字之日起生效，公司委托現場負責人與在職員工簽約并督促執行。

法人(簽字)：

年月日

礦長(簽字)：

年月日

單位(蓋章)：