第一篇：重性精神病例未體檢原因記錄表

重性精神病例未體檢原因記錄表

病人姓名性別聯系電話地址診斷時間服藥情況目前狀態

本年度未完成體檢原因：

1、病人不合作（）

2、家屬協助方面問題（）

3、病人正在住院或（）

4、已經外出或其他原因監護人簽名：

管理醫生簽名：

村社干部簽名：

村委會蓋章衛生院蓋章

年月日年月

日

第二篇：病例報告表記錄標準操作規程

病例報告表記錄標準操作規程

1.目的：為加強對藥物研究的監督管理，保證藥物臨床病歷報告表記錄真實、規范、完整，提高藥物臨床試驗的質量，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《國家檔案法》以及藥物申報和審批中的有關要求，制訂本規程。

2.凡在我機構進行的藥物臨床試驗，其病例報告表記錄均應遵循本操作規程。

3.藥物臨床試驗病例報告表是指按試驗方案所規定設計的一種文件，用以記錄每一名受試者在試驗過程中的數據。每位受試者在試驗中的有關資料均應記錄于病例報告表中。

4.病例報告表記錄的基本要求：真實、及時、準確、完整、規范，防止漏記和隨意涂改。不得偽造、編造數據。為確保達到以上要求，記錄時需注意以下事項：

4.1 病例報告表中的數據來自原始文件并與原始文件一致，試驗中的任何觀察、檢查結果均應及時、準確、完整、規范、真實地記錄于病歷和正確地填寫至病例報告表中，不得隨意更改，確因填寫錯誤，作任何更正時應保持原始記錄清晰可辨，由更正者簽署姓名和時間；

4.2 臨床試驗中各種實驗室數據均應記錄或將原始報告復印件粘貼在病例報告表上，在正常范圍內的數據也應具體記錄。對顯著偏離或在臨床可接受范圍外的數據須加以核實。檢測項目必須注明所采用的計量單位；

4.3 病例報告表必須使用本研究機構統一專用的帶有頁碼編號的病例報告表。病例報告表的幅面，根據需要設定。

4.4 病例報告表中記錄的內容要有必要的依據。計算機、自動記錄儀器打印的圖表和數據資料，臨床研究中的檢驗報告書、體檢表、知情同意書、試驗圖片、照片等應按順序粘貼在病例報告表的相應位置上，并在相應處注明試驗日期和時間；底片裝在統一制作的底片袋內，編號后另行保存。用熱敏紙打印的試驗記錄，須保留其復印件。不宜粘貼的，可另行整理裝訂成冊并加以編號，同時在病例報告表相應處注明，以便查對。

4.5 病例報告表應保持完整，不得缺頁或挖補；如有缺頁、漏頁，應詳細說明原因。

4.6 病例報告表的記錄不得使用容易擦改的記錄工具如鉛筆等，宜用鋼筆或圓珠筆寫。先用鉛筆填寫，最后根據需要再擦去后用鋼筆填寫的做法是不可取的。原始資料記錄應用字規范，字跡工整。

4.7 常用的外文縮寫（包括試驗試劑的外文縮寫）應符合規范。首次出現時須用中文加以注釋。病例報告表中屬譯文的應注明其外文名稱。

4.8 病例報告表記錄應使用規范的專業術語，計量單位應采用國際標準計量單位，有效數字的取舍應符合試驗要求。

4.9 臨床試驗過程中所出現的嚴重不良事件應詳細描述和評價。4.10 入選的未按研究方案完成療程的病例作為脫落病例處理，需說明脫落原因并記錄在案，用于分析研究的質量。脫落病例的數目一般不宜超過10%~15%，比例高時表明隨機性很差，意味著試驗不夠成功。

5.為保護受試者隱私，病例報告表上不應出現受試者姓名。研究者應按受試者的代碼確認其身份并記錄。

6.監查員可在試驗的前、中、后期查訪試驗點和研究者，確認病例報告表中所有的記錄及時、準確和完整。對出現的錯誤或遺漏進行改正、簽名和注明日期。

7.必要時對一些指標的判斷記錄可同時由多個研究者進行判斷，以提高報告表的正確性。

8.病例報告表應由觀察醫生填寫，有時還需患者或其家屬提供記錄。9.病例報告表應妥善保存，避免水浸、墨污、卷邊，保持整潔、完好、無破損、不丟失。

10.病例報告表的簽署、檢查和存檔。

10.1 每次試驗結束后，應由試驗負責人和記錄人在病例報告表后簽名。

10.2 試驗研究負責人或上一級研究人員要定期檢查病例報告表記錄，并簽署檢查意見。

10.3 每項研究結束后，應按歸檔要求將藥物研究病例報告表整理歸檔。

11.藥物臨床試驗病例報告表須按規定保存及管理，作為研究者一般應將病例報告表保存至臨床試驗終止后五年。

第三篇：重性精神病病例管理計劃與方案

重性精神病病例管理計劃與方案

一、對轄區內的重性精神疾病患者納入管理并建立健康檔案

二、隨訪

對納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或家中的征兆，給予相應的處置和轉診并進行緊急處理

三、服務要求

1． 要求接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職

人員，開展相關健康管理工作

2． 與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現重性精神

病患者建立健康檔案并按時更新

3． 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視

等方式

4． 加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，知道患者參與社會活動，接受職業訓練

廟灘中心衛生院2010-2-25

第四篇：國家重性精神疾病防治工作

國家重性精神疾病防治工作

一、服務對象

目前管理的是國家基本公共衛生工作規范（2011版）規定的6種

重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙）。自國家嚴重精神障礙信息管理系統啟動以后，凡是符合精神衛生法第八十三條規定的有嚴重精神障礙的患者，從精神衛生專業機構出院后，要強制納入管理，同意納入社區管理的，精神衛生專業機構要轉入社區，各服務單位從國家嚴重精神障礙信息管理系統接收到出院信息報告后，不需要與患者簽訂管理知情同意書(精神衛生中心要在群里面流轉，檔案中還是需要裝入，必要時也可以自己與患者簽訂一份)，強制納入管理。管理要求除了不簽訂患者管理知情同意書外，其余要求與2011版規范要求一樣。(按系統提示隨訪)對于精神發育遲滯患者：伴發精神障礙者，按照《國家基本公共衛生服務規范》相關要求，每3個月隨訪一次。

對于住院患者：每3個月隨訪一次，填寫隨訪記錄表，（只填寫住院情況為目前正在住院）。

二、服務內容

患者信息管理

1.在將重性精神疾病患者納入管理時：

2.需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息(診斷證明)3.參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書 4.為患者進行一次全面評估

5.為其建立一般居民健康檔案（個人基本信息表）6.并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

7.可以作診斷證明的有精神衛生專業機構出具的出入院證明、病情證明和復核診斷證明

各種考核中重精發現的問題

1.個別檔案無診斷、或無網絡知情同意書，有的診斷只有單位蓋章，沒有專科醫生簽字，個別診斷復核只有醫生簽字，沒有填復核診斷機構等等。2.個別重精檔案存在邏輯錯誤。比如建檔在前、用藥在前、診斷在后、診斷前后不一致、填寫不標準、甚至有的人換新表單就把以前的丟掉，導致檔案無法體現連續性。個別人對基本公衛管理6大重精病種不熟，把酒依賴、癲癇、單純躁狂和抑郁納入管理。

隨訪評估；隨訪對象：應管患者；隨訪次數：至少4次；隨訪內容；危險性評估；精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；軀體疾病；社會功能情況；服藥情況；各項實驗室檢查結果等； 分類干預：危險性分級；精神癥狀；自知力；工作、社會功能；藥物不良反應； 軀體疾病情況；

病情基本穩定；指征；危險性評估1～2級；或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者； 干預要求 1.若無其他異常，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化

2.分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施（個人健康檔案中要附精神專科醫院醫生的處方或自己記錄的調藥記錄單）

3.必要時與患者原主管醫生取得聯系

4.或在精神科執業醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周 5.若情況趨于穩定可維持目前治療方案，每3個月隨訪一次 6.若初步處理無效，建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況

病情穩定 指征； ? 危險性評估0級；且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好；無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩定；無其他異常；干預要求；若無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案； 每3 個月隨訪一次；錯誤！未找到引用源。重精檔案順序建議 1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.體檢知情同意書

4.健康體檢表(附報告單)5.重性精神疾病患者個人信息補充表(附專科醫生診斷依據，時間必須在建信息補充表之前或同步)

6、網絡管理知情同意書（時間在隨訪之前或同步）

7、隨訪表(附用藥記錄、處方、應急處置記錄、調藥記錄等、時間在隨訪時間之后或同步)8.其他醫療衛生服務記錄表

四、社區服務內容 ? 每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育、生活技能訓練等康復指導、心理支持和幫助。? 易肇事肇禍患者管理：重點管理、落實有效監護措施 ? 易肇事肇禍患者：有過肇事肇禍行為、目前病情不穩定。? 現在病情嚴重、管理困難、有肇事肇禍跡象 ? 曾因精神病肇事肇禍而被收治入院，近期剛出院，病情有可能反復的患者。? ? ? 管理措施

做好隨訪工作，準確及時掌握易肇事肇禍患者線索。與精神病防治管理機構、公安部門保持密切聯系，以便隨時對易肇事肇禍患者采取有效的治療措施。? 對需要精神專科醫院收治的患者，要會同有關人員（民警、居委會，家屬等）及時送到醫院治療。

五、應急處置 應急事件指征

1.危害公共安全或者危害他人安全的行為； 2.危險性評估在3級及以上；

3.已經或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失； 4.自傷或者自殺行為（出現下列行為之一的）； 5.有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行為者，可能出現自傷或者自殺行為； 6.已經出現自傷或自殺行為，對自身造成人身傷害有擴大性自傷或者自殺的言語、企7.圖或行為，對他人可能或已經造成人身傷害； 8.急性或嚴重的藥物不良反應； 9.急性藥物中毒（自殺或誤服）；

10.長期服藥過程中出現的需及時處理的嚴重藥物不良反應 ；

應急事件報告

已接受社區/鄉鎮管理的患者

1.家屬或監護人向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告，并由后者報告上級精神衛生醫療機構和同級政府和公安機關。

情況緊急的，家屬或監護人可直接向就近精神衛生醫療機構報告

特別強調程序合法性

2.在精神衛生醫療機構對患者實施應急醫療處置之前，患者家屬或者監護人應在《重性精神疾病應急醫療處置知情同意書》（表1-8）上簽字同意 3.《應急醫療處置知情同意書》不能及時送達患者家屬或者監護人時，由在現場履行公務的公安機關人員簽字證實 處置原則

1.合理：應急醫療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規

2.及時：工作人員應該及時趕到現場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間

3.安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫療處置的醫療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯系當地公安機關協助

注：1.人數：當月發生過某行為/情況則計為1人。2.人次數：當月實際發生該行為/情況的次數之和。

二、國家重性精神疾病防治工作要求

1、每年有專項計劃，明確專人負責重精，確定與村委會、派出所、鄉鎮溝通機制，明確定期開展患者康復指導與家屬護理相關事宜，附重精管理服務工作制度、工作流程和雙向轉診制度（人員無變更，制度、流程無變化可以不每年有）。年終要有專項的工作總結，總結要有數據。

2、與鄉鎮、村委會、派出所互通患者信息、協商管理事宜，并做好會議記錄，最好有照片，至少每季度一次，肇事肇禍病人填寫旺蒼縣三級以上病人報告記錄表。

國家重性精神疾病防治工作要求

3、完善重精健康教育宣傳資料，按基本公共衛生規范要求收集整理資料，每年2次，可利用世界睡眠日和世界精神衛生日作宣傳。

4、定期開展患者康復指導與家屬護理教育，可集中開展，集中開展的要求有通知、日期照片、會議記錄、課件、總結等，并認真填寫個體化健康教育登記表和旺蒼縣重性精神疾病患者家屬護理教育登記本。

5、按照要求完善重精患者的紙質和電子檔案，重點

是裝檔（個人健康檔案）資料種類要齊全，（診斷證明、個人信息補充表，網絡管理知情同意書、每一次隨訪要有

肇事肇禍評估表、體檢知情同意書、出院信息報告單、三級以上病人報告記錄表、重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表、應急醫療處置知情同意書、重性精神疾病應急醫療處置記錄單），內容填寫要完整、準確，基本穩定和不穩定患者的分類隨訪和轉診工作符合國家基本公共衛生服務規范的要求（特別要注意轉診單的正確填寫和粘貼、健康體檢知情同意書和實驗室檢查項目要齊全），國家重性精神疾病的錄入數據（包括國網和縣網）與管理情況要與紙質檔案和登記本符合。

6、肇事肇禍病人、雙向轉診病人、應急處置病人均要登記，并把相應病人的信息報告單、醫療處置知情同意書和處置單收集裝在重精的專卷檔案中。

國家重性精神疾病防治工作要求

7、幾個要求

（1）重精要有管理登記本，登記本中未在管的注明原因（本人不愿納入管理等），在管、非在管、疑似病例要分開登記。（2）每年重精要專項歸卷。（個人健康檔案放在檔案柜中）

（3）積極搜索轄區疑似病人信息，大力發現重性精神病患者，及時報告縣公衛指導中心，以便組織復核診斷。

(4)患者出院信息單現在廣元市精神衛生群共享里面可直接下載打印，經常關注群動態，現在可以直接在國網上下載打印裝檔。

（5）不同意管理的患者每年簽訂一次管理知情同意書，盡量動員納入管理。

第五篇：重性精神疾病相關信息報告制度

重性精神疾病管理相關信息報告制度

各責任報告單位要明確重性精神疾病報告工作的責任人，確保報告信息資料及時、準確、完整，同時必須遵循保護病人隱私的原則。

（一）重性精神疾病排查報告

1、發現線索。通過家屬自報、衛生所報告、精神病收治醫院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮重性精神疾病的線索。

2、確定病例。對于已掌握的線索，調查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行初步診斷。同時，填寫重性精神疾病報告卡，報告精神衛生中心，由專業機構進一步確診。

3、建立患者轉診制度，并及時對確診病例建立健康檔案。

（二）重性精神疾病管理信息報告

1、每月3號由衛生所報告責任人上報本轄區內重性精神病人失訪、死亡情況，5號前由醫院報告責任人向精神衛生中心匯總報告。

2、每季度3號前向精神衛生中心報重性精神病人管理季度報表電子版。

3、按照衛生局及壽光市精神衛生中心要求，做好重性精神疾病相關信息的臨時性報告工作。

臺頭中心衛生院 2012年08月10日