第一篇：2014年質控科工作思路

2014年質控科工作思路

按照醫院院新領導班子一年做準備、兩年打基礎、三年爭取跨越式發展的部署，2014年是湖南省中醫院很關鍵的一年，在本年度除了盡快完成新住院綜合樓的封頂及周邊門面拆遷的任務外，打基礎、調結構、促改革，早日突破業務規模3個億，這是全院上下努力奮斗的共同目標。

質控科在2014年的工作整體思路將圍繞醫院本年度共同目標，本著職能部門服務臨床的基本要求，解放思想、開拓創新、力爭為臨床科室提供更優質的質控服務，確保醫院2014年發展目標的實現。

具體計劃如下：

一、明確質控目標

本年度質控目標是嚴防丙級病歷的出現、努力提高甲級病歷率（至少超過90%），各種病歷文書書寫符合醫院各級主管部門的其它要求。

二、加強宣傳培訓、提高全院質控意識及質控能力

1、本年度將利用各種機會（如科室交班、病歷質控專題培訓、醫院內刊文章等）與全院各部門尤其是臨床醫務人員加強溝通、讓大家真正認識到醫療文書質控的目的及意義、從而提高質控意識。

2、本年度將利用各種機會（如科室交班、病歷質控專題培訓、醫院內刊文章等）對各級醫務人員在醫療文書書寫中存在的問題進行分析與指導、逐步提高我院醫療文書質控的整體能力。

三、借鑒現代先進管理模式、引進科學管理方法

本年度質控科將參照北京協和醫院質控管理經驗，把PDCA的管理模式引入我院質控管理工作，P（Plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（Do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；C（Check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；A（Action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

協和醫院的做法：

病房病歷由住院醫師書寫，他們是住院病歷質量的執行者；主治醫師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業務學習，督促主治醫師修改，形成了一個PDCA循環。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監控為事前、事中監控，能提高病歷質量，保障醫療安全，提高醫師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環節。

我科共有病床66張，每周由總住院醫師隨機抽檢10%的運行病歷。總住院醫師查病歷后，會根據病歷的不同錯誤情況進行總結并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結合這一特點，我科為住院醫師和進修醫師提供了系統的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關專科教授和病房主治醫師也對住院醫師的工作給予盡心指導，使住院醫師在專業技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養高端人才的重任，每年都有大量的專科培養醫師、輪轉醫師、臨床研究生和進修醫師擔任住院醫師的工作。因為進修醫師、輪轉醫師水平參差不齊，且進入一個新的環境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫師進病房擔負住院醫師責任之前，準備了1個月的實習期，以期讓進修醫師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據和法律證據。所以，優秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹的態度和科學的精神。我科有良好的科研傳統，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹的繪圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺。科室還組織了多次參觀醫院優秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫學大家的病歷風采，使大家對優秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優秀病歷呈現以下特點；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫學依據，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據。

總之，科室病歷質量控制是一個系統工程，它與醫院的病歷傳統、醫院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、專科教授的悉心指導、主治醫師的自查督促、總住院醫師的認真糾核和住院醫師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。

相信通過PDCA管理的引入，將不斷提高我院醫療質控水平。

四、完善我院質控體系、持續改進我院質控組織機構

1、根據醫院人事新變化及新時代對醫院的新要求、及時調整我院醫療質量管理委員會、病案質量管理考核小組成員及機構職能，最關鍵的是按照上級主管部門要求及醫院發展需要，推動醫院切實履行各相關機構職能并積極開展卓有成效的相關工作。

2、完善我院組控、科控、院控三級質控體系，配合醫院總住院制度、責任組長制度及科室綜合績效考核的改革，質控科爭取盡快在今年進一步完善我院組控、科控、院控三級質控體系，改變以往醫院質控就質控科一個部門參與的被動局面為全面參與、各負其責。基本思路是每個科室設總住院1名（由主治醫師或高年質住院醫師擔任、對科主任負責），責任組長1-3名（由副高或高年質主治擔任，下面帶主治、主治下面帶住院醫生，組成一個治療組，治療組對科主任負責），醫療質量的控制首先由治療組完成組控，第二步由科主任及總住院完成科控，最后由質控科在醫療質量管理委員會領導下完成院級質控。

五、完善醫院質控模式

打破以往基本只有終末質控的格局，引入全程質控概念，不但要重視終末質控，更要重視環節質控和基礎醫療質量的問題。

1、在做好終末質控的同時，加強重點科室、重點人員、關鍵環節的環節質控（主要是既往醫療質控中的問題較多科室、問題較多人員、問題較多環節）。

2、在做好形式質控的前提下（及時性、完備性），努力推動醫療文書的內涵質量（合理性及準確性）提高，首先是做沒做，其次是做的怎么樣？如何讓病歷體現患者到我院治療過程的合理性及準確性，這是一個更高層次的要求，必須醫院相關部門加強醫務人員業務培訓，按照循證醫學的要求，參照行業公認的最新診斷治療標準為患者提供規范化醫療服務。在這個問題上，質控科將積極協助醫務部的相關工作。

六、完善質控獎懲制度，確保質控體系的活力

要使三級質控體系真正發揮作用，最關鍵的是醫院必須出臺配套文件并真正落實各級質控人員的責權利關系，獎優罰劣、制度化管理，換句話是說就是質控職能部門以及臨床各級質控人員（關鍵是科主任、總住院、組長、主治、住院醫師、質控科）都要參與醫療質量控制、各級質控人員都要有獎罰措施或制度！做得好重獎、做得差重罰！

建議醫院設立醫療質量管理基金（啟動資金1萬元，以后按醫院每月業務收入的萬分之五每月提取，同時質控罰金也歸入醫療質量管理基金，醫療質量管理委員會授權質控科進行日常管理，質控科按照制度執行獎罰，如果本年達到醫院的質控管理目標，質控科可提取醫療質量管理基金余額的50%作為質控年終獎獎勵相關突出貢獻者，如果質控結果未達到本年目標，扣發相關各級質控人員年終獎的5%，包括質控科）。

第二篇：質控科工作規劃

2013年質控科工作計劃

醫院的醫療質量是醫院生存和發展的生命線，為了提高醫院的醫療質量水平，質控科在院長及分管院長的領導下開展醫療質量監控工作，現將2013年的工作安排如下：

一、加強全員質量意識：

把醫療質量放在首位，加強醫療質量監控。每月定期檢查全院運行病歷書寫情況，今年重點從病歷書寫內容質量著手，提高運行病歷的書寫質量。高質量的病歷要求醫師有縝密的醫學思路、規范的醫學術語、豐富的醫學知識。這就要求臨床醫生不斷學習基礎知識、新的醫學進展，進而不斷提高醫療技術水平。

計劃：

1、對運行病歷質控4次/月，其中分管院長帶領質控2次/月，做到月有小結、季有總結及年有分析總結。

2、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

3、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

二、健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會：每季開展一次醫療質量評議會。

2、病案管理委員會：每季開展一次病案管理工作會。

3、質控科：每月一次全院病歷抽查，發現存在的病歷質量問題，發現醫療安全隱患。形成質控工作報告，將發現的不足之處反饋給臨床一線，為院領導提供醫療質量的動態變化。

4、科室質控小組：進行科室內的質控工作，檢查科室內的全部病歷，做好病歷評分。

三、監測指標及主要措施:

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長，高年資醫生、護士等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，年終有質量控制總結。

2、協調醫院各質控系統的質量控制工作，每月定期召開醫療質量控制例會，匯總各質控系統的檢查總結結果。按醫院的醫療質控標準方案扣分，做到公平公正，責任到人。對存在疑問的提交院質控例會討論，最后由院長做出裁定，并對匯總結果按月予以公布。

3、與醫院各質控系統檢查單病種限價管理工作。定期檢查臨床各科室相關法律法規、醫院的各項規章制度執行情況。

4、根據每月質控考核結果，將醫療質量信息及時反饋到各科室，不斷提高醫療質量水平。

計劃：開展優秀病歷評選活動，每月或每季度對臨床醫師提 交的優秀病歷進行評選，評出當月或當季度的優秀病歷進行獎勵，并在醫學平臺上予以公布。對書寫不合格的病歷，根據病歷書寫規范標準予以扣分，并對相關人員予以扣款處罰，以提高醫院病歷書寫的整體質量。

5、突出中醫特色，增加中醫藥在臨床治療中的使用率。

6、全院臨床科室總醫療指標：抓好服務質量與醫療質量，治愈好轉率為≥95%，手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。其余指標繼續達到二級醫院標準。

7、住院病歷質量由科室、質控科、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳第三版《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。

8、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到質控科；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在 的問題公布于每月的質控匯總中，問題處方點評，以提醒臨床醫師注意；質控科每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

9、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給質控科。

10、為建立新技術、新項目按要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

11、收集門診和各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。

12、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

四、綜合考評及獎懲：

質控科將根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。

市二院質控科 2013年1月4日

第三篇：質控科工作計劃

質控科工作計劃

按照質控辦工作制度及崗位職責，現制定質控科工作計劃：

1、建立全院不良事件及意外事件管理監測工作，進行根源分析后反饋到相應部門，指導下步質量改進工作。

2、每月收集、整合、查實、匯總、上報、編輯各層面質控情況，根據考核情況編寫《信息通報》報送醫院質量管理委員會審核后發送全院，每月一期，達到反饋各層面質控信息、報道記錄醫院本月重大活動、宣傳各科新項目新技術新理念的目的。

3、每季度召開一次質量分析質詢會，由二級質控的各質量考核組對所考核內容、存在問題、整改落實情況向院領導及相關科室進行匯報;對其中存在的主要問題、一些影響醫療質量的關鍵環節和不安全因素進行分析，提出改進意見，防患于未然;對本季度發生的醫療、護理糾紛、缺陷，進行討論、分析、評價，提出整改措施。

4、每年組織 1--2 次質量管理教育培訓活動，進行質量改進和安全理念的職業化培訓，從而引導全員的臨床警訊與風險防范意識，強化質量和安全意識。

5、嚴格按照《病歷書寫基本規范實施細則(試行)》和《醫療機構表格式護理文書書寫規范(試行)》的通知要求，每月對全院歸檔病歷進行逐一審查，對病歷中的及時性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫囑規范及護理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合

理使用等重點環節加大質量管理，并將存在問題向醫務科、護理部及相應科室進行實時反饋和定期反饋。

6、每月收集、審核、計算各臨床科室及行政后勤財務人員的綜合目標考核得分報院長審定后送財務科，作為發放績效工資的依據。

7、完成醫院交辦的各項臨時工作任務，負責配合、協調職能部門對各科室的考評工作。

第四篇：2017質控科工作計劃

2017質控科工作計劃

患者安全是全球關注的重要問題，提高醫療安全必須關注系統改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫療系統，促使全院醫療質量持續改進，按照質控辦三年規劃及質控辦崗位職責，結合2016年質控工作的經驗總結，現制定2017年工作計劃如下：

一、完善醫療質量控制方案。

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系，首先要健全醫院醫療質量管理網絡，如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、醫療質量督導組、科室質控小組。在原有科室的質控成員中篩選出組長，進一步完善院內質控網絡。

二、加強合理用藥，控制藥占比。

針對我院2016藥比超標具體情況，根據各科2016年實際完成的藥比指標數為依據，制定各科各項藥比指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，控制藥比在規定范圍內，與超標科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭2017年能夠達標。

三、加強病歷質量管理與監測。

1、病歷文書書寫質量（包括檢查申請單）。由于2016年7月我院更換信息系統軟件，需要一段時間的調試，期間各科室病歷文書書寫質量明顯下降，特別是醫學檢查申請單書寫的不規范，導致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫學檢查申請單書寫不規范的原因，與各科室開會探討，已經改善大部分不規范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程。

2、病歷首頁填寫質量與編碼錄入。總結中提到該問題是醫療質量管理一個薄弱環節，但在新的一年，質控科將會定期召開科室主任會議，強調病歷質量管理的重要性，更加認真注重病歷首頁的檢查，發現問題將嚴厲批評甚至處罰當事醫生，爭取該板塊工作有所進步。

3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設立科室質控分，對未歸檔病歷的科室醫生扣分，最終會扣到相應醫生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。

四、加強手術及日間手術質量控制。

聯合臨床藥學部門對運行病歷中手術預防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產科剖宮產手術預防用藥進行監督，力爭明年達到規范。查看手術記錄，對病歷上的不規范進行整改，力求手術病歷質量過關。

五、加強臨床路徑質量管理與監測。

對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫生不重視等現象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調臨床路徑的重要性和鼓動醫生上報臨床路徑的積極性。逐漸在科室設立病案管理人員，即監督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關醫師參加，對于有外出學習進修的人員，多注意大醫院臨床路徑的做法思路，多向大醫院學習交流

六、加強重癥病例質量管理與監測。

爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫護人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統知道每天醫院的重癥病人數及具體病情發展，多下臨床學習了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現問題及時解決，找出解決辦法再請示上級院長。

七、加強傳染病報告質量管理與監測。

加強住院部醫生診斷傳染病的意識，要結合臨床和醫技科室如檢驗科、放射科等觀點看法，若醫生與醫技人員判斷不一致，應展開討論，住院病人統一住院部醫生上報，醫技部門負責通知醫生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫生結合臨床定奪。加強醫生上報傳染病的意識，2016年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。

八、加強醫療不良事件監測。

完善相關醫療不良事件監測制度，對于上報的醫療不良事件及時及時組織討論，制動應對措施。加強醫療不良事件監測管理的宣教工作，制定醫療不良事件應急預案，加強醫生上報意識。

九、定期組織開展質量檢查、分析與反饋。

每月定期進行業務查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫生工作。

十、進一步完善質控組織架構，加強質控工作人員的培訓，提升質控人員綜合能力。多關注大型質控講座，聽取多方建議，思考總結出適合本院實際的質控管理。

十一、不斷推進質控信息化管理。

信息系統正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統落實，這極大方便了質控部門工作。擴大信息系統的覆蓋面，是我科必需繼續跟進管理醫療質量的重要渠道。

在新一年年的工作中，質控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數據的收集、分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發現質量改進機會，為優化醫院系統改進，保障醫院醫療安全，提升醫院服務品質而不懈努力!

第五篇：科質控會議記錄

質控會議記錄

時間

地點

主持人 參加人員（簽名）：

主持人發言（總結上一階段質控問題）：

參加人員發言：

主持人總結： 1·整改措施：

2·下一階段的工作重點