第一篇：2011年度住院醫生病案室培訓總結1

2011年度住院醫生病案室培訓總結

為加強我院病歷內涵建設，提高病歷質量，確保醫療安全，根據《黑龍江省病歷書寫基本規范》的要求，我院集中、分批組織全院醫師進行病歷書寫基本規范培訓。在本年度對住院醫師的20名實行輪流到病案室培訓，制定了周密的學習計劃，重申規范化書寫病案的重要性及必要性，學習與病歷相關的法律法規，病歷書寫規范、住院病歷質量評分標準、國際疾病ICD-10分類、國際手術ICD-9分類、病案首頁填寫說明等。在病案質控的指導下參歸檔病案的終末質量檢查，對照《住院病歷質量評定標準》檢查病歷書寫中存在的缺陷和問題，分析病歷中缺陷生成的原因，提出修正意見和依據，并及時反饋情況，督促臨床醫生及時完善，學員們在實踐中親身感受到病案質檢工作的繁重及壓力，并討論如何避免產生這些缺陷的及更好地強化病歷內涵質量都發表了一些看法。在實踐培訓過程中學員們掌握了病歷書寫的基本內容和要求，例如：撐握病案首頁的規范化填寫肚絕漏項、錯填，撐握住院記錄、首次多次入院記錄的格式、內容的規范化書寫、撐握三級查房記錄內容重點等，豐富了醫師的專業知識，促進了病歷由格式質量向內涵質量轉變。了解與醫療相關的法律法規及病歷的法律效力，嚴謹醫療行為，提高醫療素質，促進醫患關系和協。增強了病歷質量意識的同時提高了法律意識，對促進提高我院病歷質量起到重要的作用。通過本年度學習促進了住院醫師擺正病歷書寫質量與醫療質量的關系，樹立了良好的書寫習慣和責任心，充分認識到病歷書寫的重要性，通過本年度學習促進了住院醫師認識到臨床醫師對病歷的責任，必須以高度的責任感和認真負責的態度，客觀、真實、準確、及時、完整規范地書寫病歷。杜絕因病歷書寫問題而引發的糾紛，為

醫療行業樹立良好形象。

通過對住院醫師的培訓，使醫師通過學習國際疾病ICD-10分類、國際手術ICD-9分類、了解對疾病進行科學準確的命名和書寫的必要

性，了解填寫與損傷、中毒的外部原因用于流行病學對影響人類健康的社會環境和性質等因素進行分析。通過對這些醫學邊緣科的基礎知

識的了解和掌握，改變和糾正了疾病診斷書寫不規范的習慣，提高了

臨床醫師的基礎素養和專業技能。同時，通過培訓與臨床醫師的建立

了良好的溝通關系，利于今后在病案終末質量檢查工作中更好地相互

學習有問題時更好地與臨床醫生共同探討磋商，更好地解決臨床病歷

書寫中碰到的實際問題，使病案室工作人員的業務能力也得到一定的提高。

住院醫師通過對病案首頁的微機錄入實踐工作中了解到如何充

分利用醫院病案統計系統中豐富的信息資源，為以后的臨床醫學論

文、科研課題設計、檢索、提取數據資料、提高臨床醫生綜合利用信

息資源的能力也起到了一定的促進作用

通過本次培訓，住院醫師對《黑龍江省病歷書寫基本規范》有

更深刻、細致的理解和掌握，提高了病案室全體工作人員的素質及學習的積極性。將住院醫師的病案室實踐培訓工作做好，做到位，對我院的病歷質量的持續提高尤為重要！本年度我們取得了一定的成績，今后的工作中我們將一如既往,持久不懈地作好住院醫師病案室

培訓工作！

2011年12月1日

第二篇：2011住院醫生病案室培訓總結

縣人民醫院

2011住院醫生病案室培訓總結

為加強我院病歷內涵建設，提高病歷質量，確保醫療安全，使我院醫生能更快、更好的適應新的病歷書寫方式，根據《病歷書寫基本規范》的要求，我院在2011年下半年集中、分批組織全院醫師進行病歷書寫基本規范培訓。在本對住院醫師實行輪流到病案室培訓，制定了周密的學習計劃，重申規范化書寫病案的重要性及必要性，學習與病歷相關的法律法規，病歷書寫規范、住院病歷質量評分標準、國際疾病ICD-10分類、國際手術ICD-9分類、病案首頁填寫說明等。

在病案質控的指導下參歸檔病案的終末質量檢查，對照《住院病歷質量評定標準》檢查病歷書寫中存在的缺陷和問題，分析病歷中缺陷生成的原因，提出修正意見和依據，并及時反饋情況，督促臨床醫生及時完善，學員們在實踐中親身感受到病案質檢工作的繁重及壓力，并討論如何避免產生這些缺陷的及更好地強化病歷內涵質量都發表了一些看法。

在實踐培訓過程中學員們掌握了病歷書寫的基本內容和要求，例如：撐握病案首頁的規范化填寫肚絕漏項、錯填，撐握住院記錄、首次多次入院記錄的格式、內容的規范化書寫、撐握三級查房記錄內容重點等，豐富了醫師的專業知識，促進了病歷由格式質量向內涵質量轉變。

了解與醫療相關的法律法規及病歷的法律效力，嚴謹醫療行為，提高醫療素質，促進醫患關系和協。增強了病歷質量意識的同時提高了法律意識，對促進提高我院病歷質量起到重要的作用。通過本學習促進了住院醫師擺正病歷書寫質量與醫療質量的關系，樹立了良好的書寫習慣和責任心，充分認識到病歷書寫的重要性，通過本學習促進了住院醫師認識到臨床醫師對病歷的責任，必須以高度的責任感和認真負責的態度，客觀、真實、準確、及時、完整規范地書寫病歷。杜絕因病歷書寫問題而引發的糾紛，為醫療行業樹立良好形象。

通過對住院醫師的培訓，使醫師通過學習國際疾病ICD-10分類、國際手術ICD-9分類、了解對疾病進行科學準確的命名和書寫的必要性，了解填寫與損傷、中毒的外部原因用于流行病學對影響人類健康的社會環境和性質等因素進行分析。通過對這些醫學邊緣科的基礎知識的了解和掌握，改變和糾正了疾病診斷書寫不規范的習慣，提高了臨床醫師的基礎素養和專業技能。同時，通過培訓與臨床醫師的建立了良好的溝通關系，利于今后在病案終末質量檢查工作中更好地相互學習有問題時更好地與臨床醫生共同探討磋商，更好地解決臨床病歷書寫中碰到的實際問題，使病案室工作人員的業務能力也得到一定的提高。

住院醫師通過對病案首頁的微機錄入實踐工作中了解到如何充分利用醫院病案統計系統中豐富的信息資源，為以后的臨床醫學論文、科研課題設計、檢索、提取數據資料、提高臨床醫生綜合利用信息資源的能力也起到了一定的促進作用

通過本次培訓，我院的住院醫師對《病歷書寫基本規范》有更深刻、細致的理解和掌握，提高了病案室全體工作人員的素質及學習的積極性。將住院醫師的病案室實踐培訓工作做好，做到位，對我院的病歷質量的持續提高尤為重要！今后的工作中我們將一如既往,持久不懈地作好住院醫師病案室培訓工作！

信息科病案室

二零一一年十二月十五日

第三篇：2014病案室培訓計劃[定稿]

病案室培訓計劃（2014）

為更好的抓好本科室工作人員基礎知識，基礎理論及相關知識的掌握，我科將以病案管理相關法律、法規和規章以及崗位職責培訓為中心內容，認真抓好工作人員培訓工作。具體培訓計劃如下：

一、“三基三嚴”培訓學習

（一）、加強對病案及新近人員的培訓。

病案室經常利用晨會交班時間及采取集中學習的方式對科室人員進行三基培訓，培訓覆蓋率達到100％。

（二）、培訓及考核內容：

1、學習新改版的病案首頁內容的填寫基本要求和項目說明。

2、ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

3、病案管理制度。

4、相關法律法規。

5、病案室崗位職責。

6、醫療統計相關內容。

（三）、培訓方式方法：

采用集中學習及科室培訓相結合的方法。要求病案室人員利用空閑時間進行學習，也可以通過學術會議和科內業務學習的形式進行全員培訓。

（四）、具體培訓計劃：

一月：安排科室人員進行學習新改版的病案首頁內容的填寫基本要求和項目說明和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。二月：安排學習病案安全管理、學習法律法規，《病歷管理辦法》和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

三月：學習病案號管理要求和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

四月：學習病案管理應急預案、法律法規，《侵權法》和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

五月：學習復印病歷流程、法律法規，《醫療事故安全條例》和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

六月：掌握病案的供應工作原則和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

七月：病案的保存與保護、病案的保密制度和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

八月：病案示蹤系統管理和 ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

九月：ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容專項培訓。十月：學習病歷書寫質量要求和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。

十一月：學習醫療統計質量的審核、學習法律法規《中華人民共和國統計法》和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類的相關內容。十二月：學習病案服務流程和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術分類內容。

沭陽縣人民醫院 病案室 2014.01.12

第四篇：病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫學情報，在醫學科研及醫院決策中發揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫學文化遺產。病案的作用，則表現在醫療、教學、科研、醫院管理、醫療統計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫療質量評價、衛生醫療經濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調醫療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關人員調查取證、復印病案。

病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形式符合標準、規范和要求，并與醫療過程和醫療質量相一致的程度。醫院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業務院長的領導下，在醫務處（科）的直接負責下依照相關的法律、規章、規范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫患雙方的合法權益，應實行“病案質量三級管理制度”。一級管理：

病房（專科）主治醫師（質控醫師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內容、病程記錄中的分析、三級醫師查房制度的執行情況、診斷依據、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經主任審簽的病案都應為甲級病案。病房（科）護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫師，限時在允許范圍內予以完善、糾正、修補。病案科（室）質控人員的比例和組成必須規范和合理，質控小組中應有一定數量的高級職稱的醫師參加。

三級管理：

醫務處（科）負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽查一次一定數量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發現并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫護人員的病案質量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據。建立臨床醫護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫務人員及進修、實習人員可在病案科(室)內閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經醫務處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫務處（科）同意書至病案科(室)辦理有關借閱手續，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案科（室）管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室科室崗位職責 病案科（室）技師職責

病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術分類編碼，正確率應達95%。（未設編碼員，應代理其工作）在規定時間內負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責

病案科（室）電腦工程師在醫務處（科）和病案科（室）主任的直接領導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統計源的各項統計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發、網絡建設等工作。負責對病區、收費處、住院處微機操作人員相關知識的培訓工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責

病案科（室）科長在分管院長、醫務處（科）的直接領導下，負責病案科（室）的各項行政管理工作。負責做好與臨床、醫技等各科室的溝通、交流等工作。負責對全科（室）人員的考核和業務指導工作。組織科（室）人員定期學習業務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。認真總結病案管理的經驗，及時向醫院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。完成醫院下達的其他各項工作。

第五篇：病案室個人總結

七個月的時間猶如閃電般剎那迅速，竟是如此匆匆而過。這是我進入中醫院的“瞬間”。回顧這僅有七個月的時間，對我來說，它卻是那么的充實，耐人回味、思考……

2009年5月4日，我來在中醫院開始工作。初次工作對沒有任何工作經驗的我來說，內心有著無比矛盾的心情與壓力。但是我想這對我來說也一種難得的經歷和磨練，于是我信心十足的走上了這段旅程。通過自己不段學習及領導的關心，同事的幫助我漸漸融入到了這個大家庭。在這里我領悟到做人的道理，學會了如何為人處事。我嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，以馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論為指導，嚴格要求自己，不遲到，不早退，踏實工作，按時參加醫院組織的各種活動。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，一個合格的病案室工作人員因具備強烈的事業心，高度的責任感和求真務實的工作態度，具有較強的政治素質和業務能力，嚴謹干練的工作作風，任勞任怨的現身精神。我始終相信只要自己努力、認真的對待一定能夠被認可。

我進入醫院首要的任務是熟悉工作環境，學習電腦病例輸入系統，配合領導將各科室的資料及時復印發放，未完成的病例及時通知送取等。本人始終踐行“服務好領導、服務好部門、服務好患者”的工作理念，認真完成領導安排的各項工作，配合領導圓滿玩成工作任務，培養綜合素質，提高工作能力。不讓領導安排的工作在自己這里耽誤，不讓辦理的事項在自己手里積壓，不讓各種差錯在自己身上發生，不讓復印病歷的患者在自己這里冷落，培養服務意識。正確認識病案管理的重要作用，提高病案管理現代化的認識，遇到打官司病歷及時上報領導。時刻保持清醒的政治頭腦，擺正位置，盡量把工作安排的井井有條。“既來之，則安之”就是懷著這種心情我竭力的學習著。把對事業的滿腔熱情和高度認真負責的態度融入到工作中堅決服從領導和服務患者。嚴格執行醫院各項規章制度和勞動紀律最大程度滿足病人的需求。

我十分喜歡、珍惜這個崗位，它既是一個熔爐，也是一個舞臺，既能鍛煉自己，也能展示自己。回顧這段時間的工作,我基本完成了本職工作，這與領導的支持和同事的幫助是分不開的，在此對各領導和同事表示衷心的感謝！以上是我對半年來思想、工作情況的總結，不全面和不準確的地方，請領導和同志們批評、指正。在以后的工作中，我將做好個人工作計劃，使自己的工作做到更好。不辜負領導對我的期望。