第一篇：醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文：2013病歷管理規(guī)定調(diào)查表

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)尊敬的病案科（室）領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

2013年11月20日國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)），要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2014年1月1日起施行。

優(yōu)化病歷管理的目的既是維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也是為了更高效、方便地使用病歷，同時(shí)滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要。為了解各級(jí)醫(yī)院病歷管理現(xiàn)狀以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)新規(guī)定的意見，現(xiàn)就該規(guī)定與《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（2010年版）》不同之處作相關(guān)調(diào)研，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)將根據(jù)調(diào)研情況匯報(bào)上級(jí)部門并研究實(shí)施辦法。

1、貴院是否已實(shí)施電子病歷？

A.是B.否（）

2、貴院是否已實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔？

A.是B.否（）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定規(guī)定》（簡(jiǎn)稱規(guī)定）第四條電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

3、貴院能否使用身份證明編號(hào)對(duì)病歷進(jìn)行檢索？

A.能B.否（）

《規(guī)定》第七條已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

4、貴院醫(yī)務(wù)人員對(duì)新規(guī)定中病案排序方式大多持什么意見？

A.贊成B.不贊成（）

5、貴院是否已按新要求進(jìn)行病案排序？

A.是B.否（）

《規(guī)定》第九條病案應(yīng)當(dāng)按以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄等

6、死亡患者法定繼承人是否較難鑒定審核？

A.是B.否

《規(guī)定》第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù):

（二）死亡患者法定繼承人或者代理人。

7、代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料、代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料是否較難審核鑒定？

A.是B.否

《規(guī)定》第十八條受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

8、貴院是否封存的均為復(fù)制件？

A.是B.否

《規(guī)定》第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

非常感謝您在百忙之中抽空填寫這份調(diào)查問卷，謝謝您的合作，祝您工作順利，萬事如意！

醫(yī)院名稱：地址：郵政編碼：

填表人簽名：

聯(lián)系方式：電話EmailQQ

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)

病案管理專業(yè)委員會(huì)

2014年3月31日

第二篇：病歷管理規(guī)定

西安市第一醫(yī)院 病歷管理規(guī)定

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，提高病歷書寫質(zhì)量，保障病歷（案）安全，特制定本規(guī)定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關(guān)病人健康情況的文獻(xiàn)資料，包括患者本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄與之相關(guān)的具有法律意義的文件。病歷是病情發(fā)展的記錄，是確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療措施是否正確，有無醫(yī)療過失的重要依據(jù)。同時(shí)，病歷在健康保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴(yán)格的規(guī)定，才能具有科學(xué)性和真實(shí)性。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供”。

二、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

病歷質(zhì)量的監(jiān)督和質(zhì)控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質(zhì)量考評(píng)為標(biāo)準(zhǔn)。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病因的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

（二）醫(yī)務(wù)處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》，并定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》；書寫的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本書寫規(guī)范》。

（三）各臨床科室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)達(dá)100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。

（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9—CM—3，對(duì)出院病歷進(jìn)行分類編碼。

（六）病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。

（七）不合格病歷單項(xiàng)否決內(nèi)容（17項(xiàng)）：

項(xiàng)目 單項(xiàng)否決內(nèi)容

一、病案首頁

1、首頁醫(yī)療信息未填寫

2、傳染病漏報(bào)

二、入院記錄 缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代號(hào)視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計(jì)劃

2、缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案

6、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)

7、缺手術(shù)記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質(zhì)控室每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查、考評(píng)，將檢查結(jié)果反饋科室，科室對(duì)存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫(yī)務(wù)處。

（九）每份病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分為100分，考評(píng)結(jié)果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對(duì)病歷書寫者及科室給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰，病歷書寫者脫產(chǎn)到病案室學(xué)習(xí)修改病歷3個(gè)月，發(fā)曲靖市麒麟?yún)^(qū)最低生活保障費(fèi)；內(nèi)出現(xiàn)兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評(píng)優(yōu)（先進(jìn)）資格，每份不合格病歷對(duì)科室主任給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

（十）院科兩級(jí)住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質(zhì)控醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回歸病案室。

1、二個(gè)工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。2、7個(gè)工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰；7個(gè)工作日回歸率達(dá)不到100%，科室給予2000元經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）加強(qiáng)病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

3、建立保護(hù)病案及安全制度和應(yīng)急預(yù)案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責(zé)任人3000元經(jīng)濟(jì)處罰；遺失病歷涉及到醫(yī)療糾紛，將根據(jù)處理結(jié)果，對(duì)責(zé)任人給予嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調(diào)閱權(quán)限。醫(yī)務(wù)處有權(quán)調(diào)用全院病歷，科主任有權(quán)調(diào)用本科室病歷，醫(yī)師有權(quán)調(diào)用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統(tǒng)計(jì)室要積極配合，查閱人員在病案統(tǒng)計(jì)室開設(shè)的查閱室內(nèi)完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時(shí)及交回時(shí)均要進(jìn)行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調(diào)閱或復(fù)印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請(qǐng)復(fù)印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發(fā)票、委托書，按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定執(zhí)行。

（九）病案在調(diào)用、調(diào)閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調(diào)用和查詢者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；病案調(diào)用和查詢者應(yīng)對(duì)患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時(shí)排查出院歸檔病歷，有權(quán)向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統(tǒng)計(jì)匯總向職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第三篇：《完整醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

1.為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

2.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作

4.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

8.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。

9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案

10.在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

11.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

12.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料

（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提

供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

14.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

17.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

18.醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

19.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

20.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

21.病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行。

22.本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋

23.本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

第四篇：住院病歷管理規(guī)定

住院病歷管理規(guī)定

根據(jù)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)病歷管理規(guī)定，同時(shí)參照省立醫(yī)院住院病歷管理辦法，現(xiàn)擬定我院住院病歷管理規(guī)定。內(nèi)容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，（按照病

歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔），遇節(jié)假日順延。

2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時(shí)間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時(shí)

日起3個(gè)工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì)，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的病歷，并及時(shí)查找原因，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評(píng)審、復(fù)印、處方點(diǎn)評(píng)及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外，一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷，需經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰。

二、病歷質(zhì)控管理規(guī)定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級(jí)質(zhì)控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

3、對(duì)質(zhì)控不合格的病歷，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改（如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會(huì)等原因，需提出申請(qǐng)并告知病案室，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長(zhǎng)不能超過10天）。如超時(shí)未改或無法更改則按病歷評(píng)級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

4、病案室工作人員對(duì)質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

三、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2、若患者需要進(jìn)一步治療，請(qǐng)務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

3、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供。本規(guī)定自2014年7月5日起正式執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)院病歷管理規(guī)定

醫(yī)院病歷管理規(guī)定

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科病案室專職人員，具體負(fù)責(zé)病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷，由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷在運(yùn)行過程中，由病區(qū)護(hù)理組保管；患者的檢驗(yàn)報(bào)告、影響報(bào)告、病理報(bào)告等結(jié)果收到24內(nèi)歸病歷中；患者出院后的病案，由病案室收集，經(jīng)登記、分類、統(tǒng)計(jì)后歸案。

4、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批通過后，到病案室登記，現(xiàn)場(chǎng)查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運(yùn)行病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本科專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請(qǐng)人為死亡者近親屬代理的人，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

11、受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，如果是運(yùn)行病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

12、受理復(fù)印運(yùn)行病歷申請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送到病案室，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。首頁12尾頁