第一篇：傷殘鑒定申請書

申請書

廊坊市人力資源和社會保障局：

本人xxx，男，漢族，1964年6月12日出生；身份證號碼為………；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

本人于2013年5月27日16:30左右，在北京地鐵六號線03標(biāo)項目部工作過程中，本人……..（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請人：（簽字并按手印）年月日

注意：1.此申請書作為一個模板，僅供參考，書寫時需要把紅色字體刪掉；

2.本申請書最好由其本人手寫。

第二篇：傷殘鑒定申請書

傷殘鑒定申請書

申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼：

***036.監(jiān)護(hù)人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼：***310.聯(lián)系電話：***.被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人

地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護(hù)理等級鑒定，護(hù)理期限，誤工時間 申請事實與理由

2010年10日17日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人：彭延華監(jiān)護(hù)人：彭澤慶

二0一一年一月十日

第三篇：2014傷殘鑒定申請書

范例一

申請人：

申請鑒定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)

3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)

4、后續(xù)治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的請求進(jìn)行鑒定。

此致

XXX人民法院

申請人：

申請日期：

范例二

申請人：AAA，女，漢族，生于XX年XX月XX日，住址：XXX路XXX號XX室

請求事項：

請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

事實和理由：

申請人與XXXX交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。

此致

XXX市XXX區(qū)人民法院

申請人：

年 月 日

第四篇：傷殘鑒定申請書范本

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日

第五篇：傷殘鑒定申請書（范文模版）

傷殘鑒定申請書

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日

傷殘鑒定申請書：司法鑒定申請書

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：***。

請求事項：

1、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定；

2、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定；

3、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

事實和理由：

申請人與千毅、(范文網(wǎng)　www.tmdps.cn)陜西東唐運輸發(fā)展有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

2011年10月12日