第一篇：做銷售為何不成功

做銷售為何不成功

1、首先是努力不夠，缺乏堅持到底的韌性；

2、計劃和準備的不好，“只用嘴巴銷售”；

3、不能很好理解顧客的要求，不會傾聽，也不會向客戶提出問題；

4、功虧一簣，不會成交；

5、對客戶異議處理不好。

第二篇：連鎖餐飲實行標準化為何不成功？

連鎖餐飲實行標準化為何不成功？.txt花前月下，不如花錢“日”下。葉子的離開，是因為風的追求還是樹的不挽留？干掉熊貓，我就是國寶！別和我談理想，戒了！[摘要] 中餐飲要想發展壯大需要走標準化道路，然而這條道路卻對于中餐飲企業來說是個艱辛的歷程，為何西方餐飲的標準建設會如此成功，而中餐飲卻很難實現呢？

A企業是一家新式的餐飲連鎖公司，以中餐為主打，消費檔次在中檔偏上，其地方風味特色很受歡迎，生意也不錯，開了多家連鎖店。這類公司時常要注意的事情是，如果是哪道菜加工的過火了，或是哪批包子的餡咸了，或者是顧客多了上菜慢了，弄不好顧客不滿之下就另投別家，成為其它餐飲企業的食客。于是公司力求塑造一套標準化的操作程序，既要保持本公司餐品的風味特色穩定，又要通過服務贏取顧客的好感和滿意度。

A企業也向一些國外餐飲連鎖巨頭們取過經，也將店面裝修得挺有氛圍，也有詳細的員工手冊，力求將操作和服務標準化。不過這還不夠，因為這一套其它企業也容易做到，A企業決定在餐品的“鮮”字上下功夫，并且提高對顧客的反應速度。比如說，顧客如果可以稍等一下，那么包子、餃子等可以現做；根據提前估算消費量做好的包子必須在三十分鐘內賣出，否則不能再上餐桌；菜必須在顧客下單后的半小時內做好，等等。

改造從后廚開始，引進了一些設備，使烹飪變得“數字化”起來。比如面粉發酵，多少面粉加多少發酵粉加多少水，多少溫度發酵多長時間，都有一個比較準確的數字和配比。甚至包子和餃子的餡都能用機器調好料，人工要做的，就是按每斤餡包多少數量的包子和餃子，以及每斤配好的面粉包多少個包子和餃子這個標準，用一塊面皮包上餡變成成品放在蒸屜里。而以前負責蒸包子的伙計，現在負責看管電蒸柜——比如把一屜屜的生包子端進蒸柜里，然后就是打開開關，靜等若干分鐘后就端上柜臺，也不用再去看火候，看時間，電蒸柜把時間和溫度都設定好了。顧客點餐之后，也不用跑堂的服務員像往日一樣叫號，向后廚下指令，點餐臺直接將菜單下達后廚，各道菜肴自動流向所負責烹飪的廚師。

現在，一切都變得比以前可控，員工們所做的事也變得比以前簡單，以前要憑豐富的經驗和感覺才能做出出色的食品，現在僅靠這套機器就把做出來，而且次品率極低。現在，經驗豐富的廚師們也不再像以前那樣有一兩個伙計打下手，那種感覺讓自己太像個大師傅了，但現在這種感覺沒有了，大家守著一個機器去操作就行。像這樣，一批年紀大些的員工們怎么都有些不適應；而年輕的小伙計們對引進這些半自動化設備感到新奇，特別是他們可以不再給大師傅打下手跑來跑去了，這讓他們感到輕松。

不過，時間長了，連這些十幾二十來歲的90后和80后也有些不適應了。過去是團隊協作，前臺一聲令下，后廚馬上就會熱鬧起來，或盛上套餐為顧客端去，或廚師們馬上就開鍋，彼呼此應之間，氣氛融融。現在，連大家圍著桌子做包子和餃子的場面，也沒以前那么火熱了。那些設備更象是流水線，大家分布在這條流水線上，成為其中某個環節的一個螺絲釘，每天守著機器設備。后廚的一些大師傅們之前的成就感現在一落千丈，因為他感覺餐館不再依靠他的經驗和技術了。年輕人也覺得每天很無聊，操作越簡單，工作越機械，每天重復這樣簡單機械的工作，興趣大大喪失。一位80后員工在博客上感嘆：“以前是自己牽著一條流水線運作，現在自己是一條流水線上的一個零部件；以前每天覺得在這里工作很有氣氛，現在每天完成工作，總是想讓自己能盡快逃離這里??”

在餐飲業，服務和食物質量同等重要，當企業將對顧客需求的快速反應作為競爭力來打造時，服務就顯得更重要了，而員工的積極性和歸屬感則會直接影響服務質量。在員工個人的作用和屬性被削弱的時候，A企業需要怎樣來調和員工們的心態，激發他們的熱情，凝聚他們的歸屬感？

【案例分析】

A企業是一家餐飲企業，在實行技術革新過程中出現了員工對變化的不適，甚至影響到員工的工作心態和熱情，從中我們可以看到企業變革中文化適應性建設的必要性。通過文化建設和有效引導，實現餐飲企業因技術變革給員工帶來的心理調適的順利過渡。

中式餐飲技術革新是大勢所趨

近年來，一大批中式餐飲企業獲得了風投青睞，有些已經成功上市，如小肥羊、味千拉面等。為什么這么多餐飲企業，它們會脫穎而出呢？筆者在從事餐飲企業管理咨詢和研究過程中發現，這些企業都不約而同采用了烹飪技術革新，借助先進的烹飪設備，減少人為控制環節和因素，達到標準化、流程化運作模式，實現“無廚師”操作的后臺加工局面，另外，這些餐飲企業在商業模式上，進一步借助標準化技術手段，連鎖發展自己的經營網點，通過快速復制，形成規模實力。

A企業在烹飪技術革新方面做了許多嘗試和創新，為了實現食物中的營養不流失，保持蒸菜的原汁原味，同時實現快速上餐，達到60秒之內將客人的點餐送達，烹飪技術革新是提升效率同時保證品質的重要法寶。為此，A企業在烹飪設備上不斷研發，一次次試驗，不斷改進菜品加熱技術，減少不必要的流程，以近乎電腦程序化的步驟進行操作加工，打造出了“即營養有快捷”的中國“功夫快餐”。

為了縮短從客人點餐到送餐到手的時間，許多餐飲企業建設了自己的中央廚房和配送系統，將各類食物原料進行了分類、清洗、加工、裝袋、冷藏，做成半成品后再由物流配送到分布在城市里的各個餐廳網點。這樣，餐廳實際上已經變為了整個食物加工鏈的終端。

技術革新的核心是標準化建設

技術革新讓越來越多的餐飲企業嘗到了甜頭，但如果一味地追求技術而忽視了標準化建設，也只能是白費功夫。技術革新的核心就是標準化建設，這主要表現在三個方面：

一是加工設備標準化建設，這是技術革新的基礎。許多企業都是從試驗室里經過一次次的反復試驗后才找到提高運作效率的加工設備的，一旦這個設備被確定為最佳方案，接下來就需要依此作為標準，進行批次制造生產，以保證所有的設備參數都是一致的，確保不管是誰在一套操作程序下都可以做出同樣口味的食物。

二是操作工藝和流程標準化建設，設備標準化容易做到，操作工藝和流程標準化因為要涉及到人的因素，所以在標準化建設上要難得多。有的人認為只要有一本標準化操作手冊就可以搞定了，實際上這只是萬里長城第一步，長期化的標準操作和流程培訓活動才是至關重要的。目前，一些具備長遠眼光的餐飲企業紛紛建立自己的企業大學，來系統培養自己的各層級員工，以滿足企業快速發展的需要。小藍鯨、蒙自源、凈雅、俏江南等餐飲集團企業都紛紛成立了自己的人才培養基地，在這方面先行一步，奠定了企業發展的人才基礎。

三是服務標準化，這方面做得最好的是麥當勞，從他們面對顧客“笑要露八顆牙”可窺見一斑。服務標準化的建設一方面是從細節入手，當一名顧客走進麥當勞的門時，收銀員已經遠遠地在柜臺后向你打招呼了，“歡迎光臨，請到這邊點餐”，在你點餐過程中，她一定會向你推薦最新推出的套餐新品，在收銀機上麻利地完成點餐的同時，她一定還會向你推薦你沒有點到的薯條、可樂，當你表示點完了，她會給你報上餐費金額，收到你的錢時她會報出收到了你的錢數，還會報出找你的錢數，之后就是為你配餐，當你端走餐盤的時候她還會送上一句，“祝您就餐愉快！”這只是一名收銀員的一項工作的標準化服務流程，事實上，麥當勞每一個崗位都有一本厚厚的服務管理標準化手冊，更可怕的是這本手冊已經被所有的員工爛熟于心，通過行為準確地體現出了服務的標準化，確保客戶體驗的一致性。

標準化建設的同時要注重文化建設

餐飲企業標準化建設帶來的是效率的提升，服務的一致，但同時也帶來員工職能的變化，以及企業文化的變化。職能的變化是顯性的，調整起來還是很容易的，但是文化的變化卻并不是一朝一夕就能做到的。一些企業在標準化的時候，并沒有給予企業文化變化給予足夠的重視，期望通過員工自身的適應來慢慢融合到新的文化氛圍中。

A企業出現的問題，恰恰就是沒有給予員工心理調適足夠的重視和干預，造成老員工和新員工都感覺很失落，以致服務水平下降，影響到了企業正常的發展。

通過分析A企業的技術變革引起的企業文化變化，我認為有三個轉變，即由團隊協作文化轉變為了獨立操作文化，由粗放經驗文化轉變為了精細標準文化，由親情家庭文化轉變為了制度約束文化，但A企業顯然并沒有意識到這些變化，沒有給予足夠的重視，在員工行為規范以及考核手段上做出適應性調整，以致于員工把每天要做的事認為是一份“工作”，甚至一位80后的員工表達了自己的失望，“每天完成工作，總是想讓自己能盡快逃離這里??”。一旦員工出現這樣的情緒苗頭，這是具有破壞性的，尤其是餐飲服務企業，有時一個小小員工的工作失誤可能就會給企業帶來滅頂之災。

文化建設需要因勢利導

A企業的技術變革引來的文化變化，需要A企業的領導層給予足夠重視，一方面重新提出適應企業發展的新的文化理念和價值觀體系，另一方面對管理制度進行適應文化變化的及時調整。

對于不同層面的員工，A企業可以采用不同的策略來因勢利導，對于經驗豐富的老員工，需要多做一些思想工作。過去他們靠自己的一技之長，鍋碟瓢勺，自得其樂，而如今與自己原來的下屬變成了一個起跑線，心理的落差可想而知。企業需要讓他們首先要正視技術變革帶來的全新變化，憑經驗打遍天下的狀況已經成為了歷史，要想在企業繼續立足，必須要掌握新的技術，否則只會被企業淘汰，另外企業要給予他們適應的照顧，該給情面的時候還是要給予足夠的情面，以彌補他們的心理落差。對于新員工，企業就可以完成按照新的制度和文化來要求他們，通過入職培訓，系統介紹企業的制度、流程以及標準。如果在文化建設過程中，個別員工始終無法適應，長痛不如短痛，企業可以請其離開，另謀高就。

技術革新是大勢所趨，也是企業做大做強的必由之路，但是在革新的路上，企業的各層領導，尤其是企業一把手要給予變化中的文化建設足夠的重視，系統解決變革中的問題，只有這樣，企業技術變革才能平穩過渡，給予企業發展強大的動力源泉。

第三篇：做直銷不成功的原因

我叫宋帥,經營直銷事業,收獲很大,21世紀選擇直銷選擇不對努力白費,不是任何直銷公司都賺錢的,有一些在中國經營10多年了,市場已經有限,你現在去做想賺錢難,真正賺錢的都是第一批經營的,你也想過更好的選擇直銷嗎？網絡直銷專家張億擁有豐富的直銷運作經驗，市場遍及全國各地，也擁有美國、韓國、馬來西亞等海外市場。打造直銷帝國，幫助更多人在直銷取得成功！一起交流探討！

從1990年雅芳進入中國市場到現在，中國直銷已經走過了20年的風雨歷程。在這20年中，中國直銷變化萬千，直銷人進進出出。許多的直銷人懷著光榮和夢想而來，在經歷了一段時間之后，卻是滿身傷痕，黯然離開。似乎直銷并不像人們所說的那樣，經過奮斗和堅持就可以走向成功。直銷，這個來自于海外的泊來品，留給了中國直銷人太多的心結。

難道直銷真的是個深不可測的怪物么？

仔細思考，其實直銷本身并沒有錯，而是絕大多數的直銷人并沒有真正了解直銷這一銷售模式的內在規律，并沒有認真思考自身如何改變和提升去跟直銷更好地融洽和接軌，并沒有意識到直銷是迄今為止遠比任何一個行業都需要認真思考和不斷校正的一個行業。

成功一定有方法，失敗一定有原因。

這里，就個人經歷幾年直銷的經驗和反思，列舉出做直銷不能成功的一些原因，僅供有志于直銷創業的朋友們思考和借鑒：

第一，缺少一定要成功的精神。

這是個人的態度問題。換句話說：就是懶惰。這是阻礙人生事業成功的四大絆腳石之一。曾經執掌過中國足球隊的一位外籍教練米盧蒂諾維奇說過：“態度決定一切。”雖說這句話也有失之偏頗之處，但確有其很深刻的道理。很多進入直銷的朋友，都有著較為嚴重的投機心態。總想著去找幾個有能力的人，自己就成功了。這就直接導致了很多朋友抱有一種“試試看”的態度，或者是“盡

力而為”。實際上，這是對自己，對事業的一種不負責任的態度。在實際工作中一旦遇到問題和困難，就開始為自己尋找托辭，或者逃之夭夭了。

今天，無論我們要在哪一個領域里面取得成績，都需要有全力以赴的拼搏精神和頑強的斗志。這也是事業成功的前提和條件。唯有滿懷信心，充滿熱情，抱定必勝的信念，堅定不移地沿著自己設定的目標前行，才能勇敢地面對問題和挫折，從而尋找解決問題和戰勝困難的有效方法。這一點對于直銷來說尤其如此。

第二，沒有認同直銷的精神。

直銷只不過是眾多銷售模式當中的一種，也是一種較為人性化和個性化的銷售模式。直銷的本質就是整合消費資源，建立消費系統。當然，做為一種新的銷售模式，暫時不被大家所了解也是很正常的。但正因為如此，直銷才有更大更廣闊的空間。

很多進入直銷的伙伴，內心中也確實有創業的激情和夢想。然而，他們沒有從根本上了解直銷及其本質，因此，或多或少對直銷抱有某種想法和成見，這自然不會有什么成績和建樹。要想真正做好直銷，就必須熱愛這個行業，熱愛自己的公司，熱愛自己的產品。直銷是一個帶動人，感染人的事業，你的一言一行，以及從內心迸發出來的熱情，會感染到你身邊的人。因此，要做好直銷，必須清楚地了解直銷及其本質，準確地定位自己。

第三，沒有行動力。

產品是直銷的基石。直銷是以推廣產品為目的的，沒有好的產品，直銷就成了無本之木，無魚之水。但是，要做好直銷，并不僅僅只是做產品的直接銷售那么簡單。直銷的本質是建立消費系統，在這個龐大的系統里，需要更多的人才進行產品的推廣和服務。因此，直銷需要進行人才的開發和培養。只有人才，才能組建和控制系統，只有更多的人才，才能不斷推進系統的發展和完善。真正成功的直銷人，是把自己永遠沉浸在發現并培養人才的工作之中。

然而，相反地，只一味地宣講事業機會，而忽視了產品的作用，也是不明智的。沒有良好的產品做為先導，往往會引起別人的疑慮和誤會，導致事業發展的阻礙和失敗。

一個優秀的直銷人，一定是一個產品專家和事業行家。只有加深對產品的了解，才能服務于消費者，只有懂得事業的優勢，才能更多地整合人才，擴大市場份額。

第四，沒有融入會場。

會議是直銷的發動機。會場的作用遠比個人能力的作用要大很多。首先，會場是學習和提升自己的地方。沒有一個人是生來就有能力的，能力都是通過不斷地學習一點點提升起來的。一個不會學習和思考的人，也就不可能培養和提高自己的能力，也就不可能駕馭千變萬化的市場。其次，會場是大家彼此配合工作的地方。即便是自己沒有伙伴，也要積極配合別人工作，最后別人才會積極地配合自己。再次，會場是彼此真誠溝通的良好場所。一個團隊的作戰能力，來源于平時的默契和理解。經常進行輕松的溝通，有利于消除誤會，增加友誼和信任。最后，會場是反思的地方。通過會議上對同伴工作的觀察，可以矯正自己的言行和修正自己的思想誤差，從而更好地開展工作。

總之，會場所發揮的從眾和感染的作用，可以使團隊感受到激勵，并能夠使大家的步調整齊，工作努力，起到很好的帶動團隊的作用。一個經常不參加會議的人，是不可能成功的。

第五，沒有處理好領導和被領導的關系。

一個好的領導者，首先是一個好的被領導者。直銷是一個團隊合作的事業，彼此尊重，彼此信任，彼此配合才能發揮更大的威力。直銷也是一個復制的行業，任何好的和不好的東西，都會不斷地被復制下去。因此，一個優秀的直銷人，一定要學會配合領導的工作。我們所做的每一點，團隊的人都會看到，他們都會效仿。一個領導者，不僅僅是一個團隊的領航人，更是一個團隊的榜樣和標

桿。榜樣的作用是無窮大的。

在直銷團隊中，每個人都有自己該做的事。做好自己該做的事，協助別人做好工作，這是良好人格和高貴品德的體現。

善于做綠葉的人，一定也能做好紅花。

第六，不會處理階段性的成功。

不會處理階段性的成功要比失敗更加可怕。取得一點小的成績就沾沾自喜，目中無人，對別人或上級領導妄加評判，對團隊伙伴不夠尊重，天是王大，我是王二的思想對自己是有百害而無一利的。

毛主席在黨的七屆二中全會上強調：“奪取全國勝利只是萬里長征走完了第一步，以后的路程更長，斗爭更艱巨，工作更偉大。。。”言猶在耳。

直銷的事業之路更是任重而道遠。從無到有，從弱小走向強大，從勝利走向更大的勝利，需要不斷總結和完善，更需要戒驕戒躁，謙虛謹慎的作風。

第七，沒有持續地學習和成長。

停止學習就是組織萎縮的開始。一個成功的直銷人，一定是一個永遠不斷學習的人。尤其是做為一個領導人，不斷超越自我，提升自我，才能使自己更加充實和完善，也才能更好地強化自己的團隊，提高團隊的素質和作戰能力。堅持不斷地學習和成長自己是直銷事業成敗的關鍵。

第八，沒有做良好的財務規劃。

尤其是剛開始做直銷的人，合理規劃和支配自己的財務是非常重要的。很多的直銷人為了沖業績，上聘位，過多地壓貨，過多地使用財務支出，結果還沒有實現自己的財務目標，就搞得捉襟見肘，囊空如洗。更有很多的朋友，反過來責怪直銷是如何如何的不好，讓自己賠了夫人又折兵。這些都是沒有規劃好自己初期的財務計劃造成的。

第九，過度地迷戀領導權和舞臺。

直銷是一個需要領導者和舞臺的地方。然而，過度地迷戀領導權和舞臺卻是非常有害的。

每個人都需要成長，每個人地需要得到別人的認同，這是人的共性。沒有一個人喜歡將自己置于別人的光環之下。

因此，一個優秀的領導人，應該給別人更多的機會去展示自己。

做為領導人，首先必須從平凡走向優秀，只有自己足夠優秀，才可能吸引更多優秀的人才和自己共同協作，共同奮斗。但對于一個領導人而言，只是優秀是遠遠不夠的。必須讓更多的人更加優秀，自己才能超越優秀，走向卓越。而只有卓越的領導人，才能取得更大的成就。

領導人的真正價值就是把追隨者培養成為領導人。

第十，沒有用心經營人際關系。

有句話說的很對：財富不是終身的朋友，而朋友卻是一生的財富。

“讀萬卷書，行萬里路，交四方友。”這是每一個個人想要出類拔萃的必經之路。要想成就一番事業，個人的力量是很渺小的。只有團結更多的人，發揮更多人的聰明和才智，才能創造輝煌的事業。

真誠待人，用心經營自己的人脈資源，是現代社會成就事業的必要前提和條件。小成功靠自己，大成功靠眾人。因為眾人劃槳才能開大船。

不善于經營人際關系的人，也是一個不善于經營事業的人。總之，直銷事業的成功與否，有賴于每個直銷人不斷地思考和總結。只有善于從失敗中總結經驗和教訓，并實際地運用到自己的工作中，才能不斷修正錯誤，完善自己，也才能避免失敗的厄運，走向更大的成功。業精于勤，荒于嘻；行成于思，毀于隨。

第四篇：不成功汽車銷售案例分析

案例

某天，一雙夫婦來到了某品牌汽車的4S店，在與銷售人員寒喧后，雙方進入了銷售的環節： 銷售人員：（將這對夫婦帶到車庫，用手指著停在車庫內的各款轎車向客戶介紹）這是59800元的標準型，這是69800元的舒適型和實用型。客戶：59800元和69800元這二款車有什么不同？

銷售人員：59800元這款車沒有方向助力、ABS、電動后視鏡等。客戶：裝一個方向助力要花多少錢？ 銷售人員：××××元

客戶：如果我定下來款怎么付？

銷售人員：可以分期付款也可以銀行按揭。客戶：按揭一個月要付多少？

銷售人員：如果按揭的話，先付40%，余下的分三年付清，每個月只要付XXXX元。如果你們的經濟情況可以一次話付款的話，只合算買69800元的。如果采用分期付款的貸款方式，就沒有必要買69800元，而應該買59800元。分析與說明：

1）當客戶問“如果我定下來款怎么付”的時候，銷售人員應該問這樣的問題：“您是指59800元這款車呢還是69800元這款車？”目的只有一個，讓客戶明確自己會選哪款車。因為客戶離開時的理由就是我要考慮選哪款。同時，問清楚客戶準備采取什么樣的付款方式。

2）何種方式付款不是確定車型的條件，車型確定的條件只有一個：客戶真實的投資目標。該銷售人員不知道應該先明確客戶的購買目標后再作產品展示的道理，他們不會主動詢問客戶將選哪一款車，這是現階段汽車銷售中存在的共性問題，尤其是銷售人員銷售的汽車有多種款式時更容易出現這樣的情況。當客戶已經明確要買某個品牌的車時，首要的任務就是將客戶的需求明確化，即洽談之前就要弄清楚客戶傾向性最強的車是哪一款，然后圍繞客戶的需求目標不斷強化購買會給他們帶來的好處，如果不買會給他們未來的生活和工作帶來的不利，這樣才有可能將整個銷售引向成功。

3）當客戶問“裝一個助力要增加多少錢時”，銷售人員應該了解方向助力對客戶是否重要，可以這樣問：“你要買的車是否要帶方向助力”，并根據客戶的回答進行下一步的銷售。如果客戶的投資不足以購買裝備方向助力的車，就要向客戶強調該車車身重量只有890kg，沒有方向助力駕駛也相當輕巧。如果客戶的投資足以支付增加方向助力的費用，此時應該強調裝有方向助力的轎車更容易操控，特別是在狹小的空間調頭時的便利性。

在這個案例中，這對夫妻下午4：30左右來到展廳，5：30以后他們的朋友趕到，這是一個典型的當天可以成交的銷售案例。但到了7：30他們離開時，這對夫婦只留給銷售人員一句話：“讓我們考慮一下是買59800元的還是買69800元的那款。” 這是一個10分鐘就可以完成的銷售，但該銷售人員卻花了那么長時間也沒有成交。經過分析，發現失敗的原因除了沒有能把握成交時機外，就是這位銷售人員始終忽視了顧客來店的原因，花了大量時間在展示自己對汽車產品的熟悉和了解，特別是當顧客談到競爭產品千里馬時，該銷售人員非但沒有作轉化的工作去弱化顧客對競爭產品的認同，反而進一步強調競爭產品優于自己產品的地方，即“千里馬的外形與這款車的外形沒得比”。客觀來講，銷售人員介紹的那款車的外形屬于中庸的那一類，雖有部分客戶不認同，但因為其優異的發動機性能和最低的油耗贏得了客戶的贊譽。此時，該銷售人員所說的那句話是汽車銷售的大忌。其實，該客戶為什么會在千里馬、羚羊、夏利和優利歐中比較后選擇這款車，最主要的原因是投資的問題。他們不是不知道千里馬好，但78800元的車價與他們的投資目標有一定的差距。這一點這位銷售人員始終不明白，在銷售中一直還在拼命介紹69800元這款車，如果改變一下銷售的方式讓客戶確認售價59800元的標準型，那么當天的銷售真不用10分鐘就可以完成。

第五篇：中國分級診療體系建設為何不成功

中國分級診療體系建設為何不成功

2016-04-12阿拉蕾醫盟網信息化聯盟

資源對接 | 人脈引薦 | 招聘求職

醫盟網，醫療行業高效人脈共享平臺

大規模增加財政投入的根本目標是解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是，這一目標未能實現。一個直接原因就是在過去五年多的時間中，三級醫院高速膨脹，形成了對醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應，加劇了城鄉居民的“看病難、看病貴”困境。

朱恒鵬/文（中國社科院經濟所研究員）

原標題：醫療體制行政等級使我國分級診療非常失敗

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匯總 | 全國各地分級診療推進日程表落地

2009-2014年全國財政醫療衛生支出累計超過四萬億元，其中一部分投入基層醫療機構建設，意在強基層以建立分級診療體系，一部分投入城鄉居民醫保以降低居民自費負擔。大規模增加財政投入的根本目標是解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是，這一目標未能實現。一個直接原因就是在這五年多的時間中，三級醫院高速膨脹，形成了對醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應，加劇了城鄉居民的“看病難、看病貴”困境。

習總書記2014年12月視察鎮江世業鎮衛生院時指出，大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀，一語點中要點。

以北京為例，2013年醫院診療人次占比為67%，其中三級醫院占比高達45%，社區衛生服務中心占比不足22%。2013年北京市醫保統籌基金支出中65%用于門診補償支出，其中只有12%流向了社區醫療機構，88%流向了醫院。在流向三級醫院的醫保資金中，高達58%用于門診。

與之類似的還有上海。2013年，上海的醫院診療人次占比為56.8%，社區衛生服務中心診療人次占比為33.6%，基層醫療衛生機構的服務量占比同樣表現不佳。值得指出的是，上海市的社區衛生服務中心體量巨大，其醫生和病床規模基本相當于中西部地區的縣級醫院，實際上并非基層醫療機構。

我們再看看國際上幾個主要國家和地區的數據。在英國，90%的門急診由家庭醫生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診，由全科醫師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫生開出。美國每年12億人次的就診量，其中81%發生在醫院外的醫生診所（Physician offices）澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區，這個比重也均超過80%。毋庸諱言，我們的分級診療做得非常失敗。

一、既有政策無助分級診療

目前控制三級醫院規模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功，還浪費了大量行政資源，下面我們來具體分析：

（1）目前的供給格局下，醫保無法有效管控三級醫院

醫保是引導分級診療體制形成的重要一環，發揮著引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫院，目前醫保所能起到的作用大打折扣。

中國三級醫院的規模之大，全球罕見。美國著名的大醫院，例如麻省總醫院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國三級醫院的病床數平均達到905張，其中三甲綜合醫院病床數更高，國內一二線城市很多三甲醫院病床數超過3000張，目前全國最大的公立醫院鄭大一附院的床位數更是預計將達到驚人的一萬張。這些大醫院在區域內占據壟斷地位，老百姓就醫幾乎別無他選，醫保部門既無法以取消醫保定點為威懾要求其規范診療及收費行為，也難以找到合適的參照樣本對其進行監督考核。而且這些大醫院內部運行狀況復雜，不同的醫療服務適合于不同的付費方式，醫院內部能通過交叉補貼、轉移成本等方式應對醫保部門，所以復雜的醫保付費方式也難以發揮作用。因此，面對巨無霸式的三級醫院，僅僅就技術層面而言，醫保就嚴重缺乏管控手段，而從這些三級醫院在當地的市場地位和政治地位看，醫保更是缺乏有效的談判能力，所以醫保并沒有能力管控三級醫院，說實話，目前三甲醫院已經養成挾患者以令醫保和政府的局面。

也就是說，對于這些消耗了大部分醫保資金的三級醫院，醫保毫無管控能力，我們在調研和研究中發現，對于現在的公立醫院特別是三級醫院來說，哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果，在現有供方格局不改變的情況下，只有總額控制方式有效，且由于醫保在區域內缺乏合理的參照系對醫院的績效進行比較管控，所謂的精細化管理基本沒有可能。

換句話說，現在能夠制約三級醫院的唯一硬約束是醫保資金總額和患者自費能力。通俗地講，當地醫保基金的籌資水平和患者的自費能力決定了當地三級醫院的收費上限，目前三級醫院的普遍做法就是用盡醫保分配給自己的基金總盤子且年年超支，同時盡可能增加患者的自費支出。所以一個看似反常實則很正常的現象是，越是經濟發達地區，醫保患者住院費用的實際補償率越低，比如上海市城鎮職工三甲醫院住院的實際補償率僅為60%左右，而貧困地區畢節市參合農民的這一數據卻能超過75%。看似反常是因為發達地區醫保籌資水平高，因此住院實際補償率應該更高才對；實則很正常是因為發達地區患者收入高自費能力強所以醫院可以更多地誘導其使用自費項目，從而最終導致其實際補償率反而低于欠發達地區。

由此帶來的連鎖效應是，患者對三級醫院如此低的醫保補償率強烈不滿，而三甲醫院給患者的解釋是醫保給其的額度太低，從而形成挾患者以令醫保提高額度的局面。

實際上，醫保不僅無法通過停止醫保資格來懲處三級醫院的違規行為，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因為一旦罰款數額較大，這些在區域內擁有壟斷地位的三級醫院往往以退出醫保定點、不接受醫保病人等方式要挾迫使政府和醫保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫保）的現象。例如，2014年浙江醫保開展反欺詐行動，查處了一批套取醫保資金的定點醫院和定點藥店，但從公布的查處名單來看，大部分定點機構只是被責令整改，只有少數藥店和極少數的醫療機構被剝奪了定點資格，且這大部分是不知名的小藥店和門診部。目前國內住院率平均超過14%，存在明顯的過度住院現象，業內均知道這是醫院通過掛床或虛報住院人數等方法套取醫保資金，醫保一方也明明知道實情，卻對醫院無能為力。

另外，醫保本身管理能力較差，支付方式落后也是事實，也制約了其對醫院的管控能力。

（2）醫保引導患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過限制醫保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫院的醫保報銷比例，引導患者留在基層首診，或者不在社區首診、自行到醫院門診的費用不予報銷，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫保引導患者到社區首診，不能改變社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫生看的病人多了，經驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的，沒有優勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫保報銷，全額自費去質量有保障的大醫院看病，基層即使再怎么提高醫保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區衛生服務中心拿轉診單到醫院看病，轉診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫院看病的患者徒增麻煩。

從實際實施情況來看，實施了醫保門診統籌制度的地區，都或多或少地拉開了不同層級醫療機構的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫院報銷比例低，或輔以提高經社區轉診的醫院報銷比例等措施。例如，北京職工醫保的社區報銷比例為90%，醫院報銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫保在一級醫療機構報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫保報銷比例已經拉得非常高，部分地區甚至近乎免費，與上級醫療機構形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

部分地區的做法則更為激進一些，以社區首診為獲得醫院門診報銷的條件，可以說是醫保方面的“強制社區首診”。以東莞為例，職工醫保在社區報銷70%，經過社區轉診的醫院門診報銷70%，不經社區轉診、直接到醫院看病的不予報銷。但從東莞的數據看來，2013年醫院門診量占比為55.1%，高于全國和廣東平均水平；醫院門診和與住院比高達43.2:1，遠超全國平均水平，也超過廣東平均水平。按道理說，經過社區首診的篩選后，到醫院就診的患者平均病情更嚴重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區首診較成功的地區醫院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數高，分級診療做得差與其他諸多原因有關，但上述兩個數據至少說明了強制社區首診的做法完全沒有扭轉這一局面。

有人提出，包括醫保強制轉診在內，更強硬的轉診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計劃經濟時代已經通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系，當時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫院看門診，農民更是少有進城看病的現象。因此，繼續通過計劃手段配置醫療衛生資源，恢復“強制基層首診”制度才能有效恢復分級診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經濟體制的時代變遷。

第一，計劃經濟時代，城鄉居民收入水平很低，負擔不起自費去醫院看病的負擔，當時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結果，而是城鄉居民收入低下的自然結果。建國前沒有什么轉診制度，也沒有出現全國人民蜂擁北京看協和的局面。時至今日，城鄉居民收入水平大幅提高，自費能力越來越強，對醫療服務水平和質量的要求越來越高。事實上，目前大部分地區城鄉居民到三級醫院看門診多是全額自費，異地三甲醫院住院醫保實際補償率也很低，自費率一般在70%以上，即便如此，城鄉居民還是蜂擁到三級醫院看門診，蜂擁到三級醫院住院。這意味著，企圖憑借計劃手段將患者強留在所謂的“基層醫療機構”就醫，企圖通過降低高等級醫院醫保補償率的方式來建立“強制社區首診”制度，是不可能的。

第二，另一個關鍵因素是疾病譜的變化，當時的門診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術要求不高，基層衛生室的醫生就足以診治，的確也不需要去醫院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復雜，初診確診往往需要到高水平醫生，診斷和治療所需技術水平已經大大高于計劃經濟時代診斷感染性疾病的要求。

（3）通過行政手段強令遏制三級醫院擴張無法奏效

2014年6月，國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，要求各地嚴格控制公立醫院床位審批、建設標準和大型設備，嚴禁公立醫院舉債建設。事實上通過直接發文這種行政手段遏制公立醫院擴張基本沒有什么效果：第一，三級醫院普遍財力充足，不需要財政投入也足夠自行擴張。第二，衛生行政部門和三級醫院管辦不分，本就是一家人，三級醫院規模擴張對衛生行政部門尤其是主管領導是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀？而對于地方政府來說，只要不用財政多投入，公立醫院規模擴張是地方政府的政績，自然也沒有嚴格控制的積極性。

從中國改革歷史實踐來看，政府通過行政手段遏制公立機構規模擴張的做法基本是屢戰屢敗。同樣的手段在醫療衛生行業不會有什么不同的結果。

（4）通過行政手段組建醫聯體

通過建立公立醫療機構聯合體的方式促進形成分級診療制度，把優質醫療資源下沉到基層，這是組建醫聯體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫聯體的做法有兩點錯誤之處： 第一，公有制占主體的前提下，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫療聯合體。“分級管理、分灶吃飯”是公立主導體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。從建國至今，中國體制改革的大趨勢是分權，縣區公立醫院和社區醫療機構由縣區政府管理和財政補貼，不可能將其人財物交給三甲醫院來管理和調配。

第二，即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體，這個醫聯體也弊大于利。醫聯體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術、高質量為誘餌，挾患者以令醫保，使其能夠和醫保索取更高的額度。簡言之，醫聯體的寡頭壟斷地位，事實上減弱了競爭、削弱了醫保對醫療機構的控費和引導職能。其次，醫聯體主導方是三甲醫院，主要由專科醫生組成，專科醫生的職業特征是技術至上和質量至上，其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以，三甲醫院領導康復醫院和社區，傾向于高技術、高質量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區機構變成病患抽水機。國際上的經驗亦表明，專科醫生主導的醫療服務體系，醫療費用高，而質量卻并不一定高；以家庭醫生為主導的醫療服務體系，由家庭醫生引導患者和醫保資金流向的醫療服務體系，總體醫療費用低，醫療質量高。這表明，即便我們建成了由三級醫院統領的醫聯體體系，也無助于降低醫療費用。

二、沒有形成分級診療體系原因：醫療體制行政等級制

形成分級診療體系的關鍵在于，社區有患者信任的好醫生坐診，常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區，根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知，我們的醫療服務體系由公立機構主導，時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生，進入不同級別醫療機構，發展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫生，就會向越高級別的醫院集聚，患者就醫當然隨之集聚，分級診療如何可能？

行政等級制的醫療服務體系，形成于計劃經濟時代。當時，一切資源都掌握在公立機構，財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別，嚴格按行政層級分配，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制，以此保證預算的適用性和有效性，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發展空間而言，城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部，醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫生積聚高級別醫院，高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生，其醫生發展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果，為中國大陸所獨有，其他國家和地區并非如此。

高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

國際比較可以讓我們清楚地認識到這一點。其他國家和地區，優秀醫生并不集中在大型醫院，而是分散在社區醫療機構。在這些國家和地區，普通的現象是，醫學生畢業進入醫院做住院醫培訓，通過考試獲得執業醫師資格后，一般繼續留在醫院工作若干年，待醫術和聲譽俱佳時，離開醫院到社區自辦診所，開始獨立或合伙執業，他們通常和醫院保持著合作關系，或者在自家診所和醫院間多點執業。這樣的醫生在社區開診所，自然會得到患者認可。因此這些國家和地區很自然地形成分級診療格局，社區居民看病，很自然地首選診所而非醫院。

相應地，這些國家和地區的醫院基本沒有多少普通門診業務。數據清楚地顯示了這一點，美國，加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區，超過80%的門急診由診所完成，英國90%的門急診在全科醫師診所首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診。

有一個關鍵點需要指出，在這些國家和地區，社區醫療機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所，比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區門診機構90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺灣地區是97.8%，香港私營診所比重也超過90%。英國承擔社區首診業務的全科醫師診所80%以上都是私立的。環顧世界各國，市場經濟國家鮮見社區門診機構以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問，其他國家和地區醫生都是自由執業者，自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式，在醫生自由執業的條件下，分級診療是醫療服務體系的自然結果，無須刻意追求。因為自由執業的醫生很自然地根據社區居民的方便開辦診所，很自然地根據疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局，是公立主導體制必需的行政等級制扭曲了醫療行業自然特征的結果。

和現代市場經濟國家中醫生均為自由執業者截然不同，中國的醫生迄今都不是自由執業者，絕大多數還是擁有所謂國有事業編制身份的國有事業單位職工，通俗說法是“單位人”而非“社會人”。獲得事業編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗”，這一“鐵飯碗”的好處是，除非本人自愿離職或因違規而被開除公職，終身無失業和離職之憂。但與之捆綁的約束是，執業完全聽取單位安排，無法也不可能在醫療機構間自由流動，甚至不能在公立醫療機構間自由流動。而放棄事業編制又存在巨大的職業風險，這一編制身份代表的是事業單位與企業間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。

事實上，我們也正是通過事業單位體制和事業編制身份制度實現和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制，形成了與之配套的人事薪酬制度。我們這里無需一一詳列高等級醫院的各種優勢，僅僅列舉其工資和養老金的優勢已經足矣，而這個優勢，正是醫生最為看重、盡管不是唯一看重的一點，這個優勢正是優秀醫生積聚在高等級醫院最為重要的原因之一。

現行事業單位的工資和養老制度具有明顯的行政等級制特征： 其一，事業編制身份的職工工資和養老金比企業身份員工高。因此，同樣是醫生，工齡、學歷、職稱、崗位相同，在政府辦醫院擁有事業編制身份退休，在崗薪酬和退休金明顯高于企業醫院和民營醫院醫生。其二，事業編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養老金待遇。行政級別越高的事業單位，工資和養老金越高。這是典型的行政等級身份制度，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度，完全不符合市場經濟體制的按勞取酬原則，也完全違背醫療行業的職業特征。醫者，應該是靠醫術和醫德而非編制及單位行政級別吃飯。

如果非公立醫療機構得以充分發展，可以很大程度撼動這一行政等級化的醫療服務體系。問題是，現行政策又通過區域衛生規劃、醫生執業地點限制、醫保定點資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫療機構發展的一扇扇“玻璃門”，大大減少了醫生的執業選擇。《執業醫師法》要求醫生執業必須與固定的機構相綁定，缺乏成熟發展的非公立醫院，同時無法自己開設診所執業的情況下，醫生執業資質與所在公立醫院完全捆綁，離開公立醫院也就失去了執業資格。

醫保定點資格方面，盡管醫保政策明確，符合醫保相關規定的醫療機構均可以成為定點醫療機構，但實際操作中，許多地區基于對非公立醫療機構的歧視，大量滿足條件的非公立醫療機構不能納入醫保定點范圍。這就擋住了醫保患者在非公立醫療機構的就醫之路，從而也就大大限制了醫生的執業選擇。

區域衛生規劃制度是計劃經濟體制下的醫療資源行政配置方式，放棄計劃經濟體制，進入市場經濟體制后，這一資源配置方式已經完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上，從保障醫療服務質量和安全的角度考慮，在對醫生執業實施了執業醫師資格準入制度后，醫生的執業資質已經得到了保障，且擁有合法執業資格的醫生數量業已由這一準入制度進行了規范和限制，從而醫療資源的數量和質量也經由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒有必要也沒有理由再通過對醫療機構的數量設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。換言之，具有執業資格的醫生無論是在公立醫院、還是到民營醫院執業，或者自辦診所，總的醫療資源數量已經經由上述準入制度得以控制。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診，顯然還是醫生們更了解，也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現最優配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規劃進行最優配置。

上述種種制約，剝奪了醫生根據市場需求選擇執業方式和執業地點的自由，使得醫生不能根據患者的就醫需求自由選擇執業地點和執業方式，從而使得以醫生為主體的醫療資源無法和城鄉居民的醫療需求實現最佳匹配，分級診療體系當然無從形成。

前述三級醫院日益膨脹，虹吸基層正是上述體制的必然結果。優質醫療資源集中在高等級醫院，在整個社會已經是市場經濟體制，收入水平顯著提高的城鄉居民具備了不可剝奪的自由擇醫權的情況下，患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫保待遇向高等級醫院集中，從而使得高等級醫院獲得更多的經濟收入和可以自己配置的資源，這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院流動，從而“強者更強、弱者更弱”。本應該在社區（診所）提供常見病、多發病診療服務和健康管理（家庭醫生服務）的優秀醫生、在二級醫院提供常見病住院服務的優秀醫生，以及在社區或康復護理機構提供康復護理的優秀醫生，都被吸引到大醫院工作。而壟斷了優質醫療資源的三級醫院，把本應該在基層解決的小病、常見病、多發病、包括慢病業務也都一把攬過來，形成了三級醫院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中，本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，也被吸入三級醫院，整體醫療費用大幅上漲，各地醫保資金捉襟見肘。

而近年來的基層醫療機構改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來，各地政府都加大了對社區衛生服務中心（站）的投入，社區衛生服務中心（站）在數量和硬件上都得到很大發展。但因為恢復事業單位編制制度，實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經濟體制安排，在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫生嚴重缺乏工作積極性。

與此同時，一刀切的行政指令下，脫離實際的公衛任務盡管花費了大量財政投入，亦耗費了社區醫衛人員大量精力，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財政真掏錢、社區假干活”的局面。這種業務模式的另一個惡果是，社區吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經驗的好醫生，因為這些醫生不愿意陷身于形式主義的公衛業務，荒廢了自己的臨床能力。