第一篇：長春市社區衛生服務雙向轉診單

長春市社區衛生服務雙向轉診單（上轉）

（由社區衛生服務機構填寫）編號：

患者姓名：性別：年齡：家庭住址：

就診時間：年月日時分科別：病歷號：轉出時間:年月日時分

轉往機構名稱：上轉時診斷：

簡要病史：診治情況：轉診原因：經治醫生簽名并蓋章：

患者或家屬意見及簽名：轉出機構蓋章：

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以下由接收醫院填寫：

接收醫院名稱：接收人員簽字：接收時間：年月日時分

(注：此單一式兩份，轉出和接收醫療機構各存一份，由社區衛生服務機構負責落實。轉診單保存5年時間。)

第二篇：社區衛生服務雙向轉診協議書

雙向轉診協議書

甲方：崤山西路社區衛生服務中心

乙方：

根據國家、省、市有關文件精神，推進社區衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、方便、價廉、連續的社區衛生服務。在自愿的基礎上，經甲乙雙方協商，達成如下工作合作協議：

l、甲方在開展社區衛生服務過程中，凡遇符合社區衛生服務雙向轉診上轉指征的患者，在患方自愿的前提下，應及時轉送到乙方進一步診治。

2、甲方應積極組織具備資質的衛生技術人員參加乙方舉辦的相關業務培訓工作。

3、甲方義務為乙方工作人員開展的義診、巡診、會診等服務創造條件、提供便利。

4、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務雙向轉診指征上轉指征的患者，應優先組織會診處理和安排住院，為病人提供優質、便捷的服務。

5、乙方義務為甲方具備資質的衛生技術人員開展相關業務培訓工作。

6、在患方自愿的前提下，乙方應將居住在甲方服務范圍的符合社區衛生服務雙向轉診下轉指征的患者轉至甲方接受相關治療或服務。

7、雙方應按照城市社區衛生服務雙向轉診規定和要求開展雙向轉診工作，及時向對方提供轉送病人的有關診療資料，下轉病人要提出后續治療方案。

8、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

10、協議時限年月日至年月日。

甲方代表簽字：乙方代表簽字：

年月日年月日

第三篇：社區衛生服務雙向轉診協議書

社區衛生服務雙向轉診協議書

甲方：盱眙縣第二人民醫院

乙方：社區衛生服務站

根據上級有關文件精神，推進社區衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續的服務。在自愿的基礎上，甲乙雙方經過友好協商，達成如下合作協議：

一、甲方在開展社區衛生服務過程中，凡遇符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，在患者自愿的前提下，應及時轉到乙方進一步診治。

二、乙方對甲方轉送的符合社區衛生服務雙向轉診上轉指針的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優先組織會診處理和安排住院，為患者提供優質、便捷的服務。

三、在患者自愿的前提下，乙方將居住在甲方服務范圍的符合社區衛生服務雙向轉診下轉指針的患者轉到甲方接受相關后續治療和服務。

四、雙方應嚴格按照上級主管部門的規定和要求，開展雙向轉診工作。及時向對方提供轉送患者的相關診療資料，下轉患者要提供后續治療方案。

五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。

六、本協議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛生局各一份。

七、本協議雙方簽字后生效

甲方（醫院蓋章）：乙方（服務站蓋章）：

二0一一年元月十日二0一一年元月十日

第四篇：社區衛生服務雙向轉診協議1

社區衛生服務雙向轉診協議書 為進一步加強和規范社區衛生服務機構和縣級醫療機構的雙向轉診工作，真正實現“小病首診在社區，大病轉診到醫院，康復保健回社區”的就醫模式。經甲乙雙方協商決定，建立雙向轉診關系。為了規范各自行為，現簽定協議如下：

甲方（社區衛生服務機構）：

乙方（上轉醫療機構）：

一、甲方（社區衛生服務機構）責任

1、醫生要熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格,協助和指導病人選擇合適的專家和檢查項目；

2、遇有符合轉診指征的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至協議醫院，不得索取任何費用；

3、危急重癥患者轉診時必須謹慎，應第一時間就地搶救處理，轉院時需派專人護送，并向接診醫生說明病人病情并提供相關的檢查、治療資料；

4、遇有職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院；

5、遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫院并按規定上報疫情；

6、上轉病人要填寫《雙向轉診（上轉）單》，詳細填寫患者的基本情況、診療用藥情況，由經治醫師簽字并加蓋公章；

7、對上級醫院轉回社區衛生服務機構進行后續治療和康復的患者，做好相關銜接工作。

二、乙方（醫療機構）責任

1、指定專人具體負責雙向轉診工作，專線電話號碼

實行24小時連續服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；

2、對社區衛生服務機構轉來的病人要認真進行登記，并安排專人及時將患者送至病區或門診；

3、對社區衛生服務機構轉來的患者實行優先就診、檢查、交費、取藥，優先安排住院手術。對社區衛生服務機構轉診來的患者無特殊情況不作不必要的重復

檢查，實行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；

4、對社區衛生服務機構提供及時的會診或急會診，協助甲方處理疑難病癥；

5、對康復期、診斷明確且病情穩等符合下轉條件的患者應及時轉回社區衛生服務機構，下轉病人時，填寫《雙向轉診（下轉）單》，向社區衛生服務機構提供患者治療評估和診斷、預后、輔助檢查，轉回社區衛生服務機構后續的治療、康復方案及診治醫生名、聯系方式等材料，提供后續治療和康復的業務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原社區衛生服務機構，進行下一步的康復治療。

6、將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策編輯印成冊，發至社區醫生手中，方便社區衛生服務機構醫生轉診。積極為社區衛生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題，有些檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，社區機構可按要求留取標本，送往乙方進行檢驗。

7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，主管衛生局一份。

8、本協議有效期：年月日至年月日

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方負責人簽名：乙方負責人簽名：

年月日

第五篇：社區衛生服務中心雙向轉診實施方案

灤平縣中興路社區衛生服務中心

雙向轉診實施方案

為促進我縣醫療衛生事業全面、協調、可持續發展，做到醫療衛

生機構優勢互補、資源共享，實現患者“無縫式”連續化管理，實現大病在醫院、小病在社區的工作目標，解決群眾“看病難、看病貴”的問題，特制定本辦法。

一、雙向轉診原則

（一）患者自愿的原則：從維護病人利益出發，充分尊重患者的選擇權，切實當好的患者“參謀”；

（二）分級診治的原則：小病、常見病在社區，危急重癥在上級

醫院；

（三）就近轉診的原則：根據病人病情和醫療機構服務可及性，就近轉診病人，做到方便、快捷；

（四）針對性和有效性原則：根據患者的病情有選擇地將病人轉

診至專科、專病特色明顯的醫療機構，提高患者診治的有效性；

（五）資源共享原則：做到檢查結果通用，不做不必要的重復檢

查，降低病人的費用；

（六）無縫式管理的原則：建立起有效、嚴密、實用、暢通的上

下轉診渠道，為病人提供整體性、持續性的醫療照護。

二、上、下轉診條件

（一）上轉條件：

1、臨床各科急危重癥，社區衛生服務機構難以實施有效救治的病例；

2、不能確診的疑難復雜病例；

3、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例；

4、疾病診治超出本機構核準診療登記科目的病例；

5、需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例；

6、傳染病病例；

7、精神障礙疾病的急性發作期病例；

8、涉及法律和糾紛的病例;

9、其它因技術、設備條件限制不能處置的病例。

（二）下轉條件：

1、急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例；

2、診斷明確，不需特殊治療的病例；

3、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術治療和臨終關懷；

4、需要長期治療的慢性病病例；

5、老年護理病例；

6、心理障礙等精神疾病恢復期病例；

7、一般常見病、多發病病例。

三、雙向轉診程序

1、社區衛生服務機構按轉診原則將病人轉至簽約醫院或專科醫療機構；

2、轉診病人持“雙向轉診單”到對應的醫療機構就診；

3、轉診病人病情穩定后，上級醫療機構及時將病人轉回社區衛生服務機構，繼續進行康復治療。

四、雙向轉診要求

（一）簽約醫院：

1、簽約醫院要成立雙向轉診組織，建立雙向轉診綠色通道，設立專線電話，指定專人負責雙向轉診工作，實行24小時連續服務；

2、簽約醫院制定具體雙向轉診實施方案，明確服務流程，確保服務質量；

3、簽約醫院下轉病人要填寫《灤平縣中興路社區衛生服務中心雙向轉診單》，注明患者的治療情況及下一步的康復計劃，加蓋公章（或診斷專用章）后轉回原社區衛生服務機構，進行下一步的康復治療；

4、簽約醫院對社區轉來的病人要認真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區或門診；

5、簽約醫院對社區衛生服務機構轉來的患者實行免收掛號費；實行優先就診、檢查、交費、取藥；優先安排住院；

6、實行資源共享，簽約醫院對社區衛生服務機構轉來的患者根據病情合理檢查，不作不必要的重復檢查；

7、簽約醫院的專家要定期到簽定“轉診協議”的責任社區衛生服務機構巡診，協助其處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢，義務對社區醫生進行培訓、咨詢指導；

8、簽約醫院要將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設備擁有情況及優惠政策輯印成冊，發至社區醫生手中，方便社區醫生轉診。

（二）社區衛生服務機構：

1、社區醫生要熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格；

2、協助病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合條件的患者轉往上級醫院，減少患者不必要的奔波和醫療開支；

3、社區衛生服務機構上轉病人時填寫《灤平縣中興路社區衛生服務中心雙向轉診單》，注明初步診斷，由經治醫師簽字并加蓋公章；

4、危急重癥患者上轉時，需派專人護送并向接診醫生說明病人病情并提供相關的檢查、治療資料；

5、遇有傳染病、職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院。

五、保障措施

1、簽約醫院成立以院長為組長的“雙向轉診領導小組”，下設服務部，專門負責此項工作；

2、鼓勵上級醫療機構的衛生技術人員到社區衛生服務機構服務。以加強社區衛生服務機構的技術力量，吸引優秀人才進入社區。同時促進社區醫師和專科醫師的交流與合作，為雙向轉診的順利實施創造良好條件；

3、醫療機構采取長期進修或短期培訓的方式，免費為社區衛生服務機構培訓業務骨干；

4、醫療機構為社區衛生服務機構提供技術支持，幫助解決技術難題。社區衛生服務機構做不了的檢驗項目，患者前往醫院又有困難的，社區可按要求留取標本，送往上級醫院進行檢驗；

5、社區衛生服務機構要和上級醫院簽定“雙向轉診協議”，建立例會制度，加強信息溝通，及時解決工作中的問題；

6、醫療機構對社區轉來的病人，治療結束后不下轉或不提供住院治療情況、沒有下一步治療、康復計劃的，區衛生局將對責任醫院和責任人進行相應考核處理；

7、各社區衛生服務機構遇有符合上轉條件的患者，在征得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至協議醫療機構，并不得向上轉醫療機構索取轉診費用；

8、社區衛生服務機構上轉病人要提供在社區的治療情況以及相關資料，對達不到要求的社區衛生服務機構將進行考核處理；

9、我區指定戚墅堰區人民醫院作為區內各社區衛生服務機構的上轉醫療機構，各社區衛生服務機構與區醫院統一簽定“雙向轉診協議書”。“協議”一旦簽定，雙方必須嚴格履行各自的責任和義務；

10、“協議”有效期為一年，協議到期后，如對上轉醫療機構服務不滿意，可以重新選擇其它醫療機構作為雙向轉診單位。如合作滿意，雙方應在協議到期前20日續簽下一雙向轉診協議。